Vous êtes sur la page 1sur 29

COMPRENSIÓN DE CASOS DESDE LA PSICOLOGÍA

A PROPÓSITO DE UN CASO DE CONDUCTA SEXUAL COMPULSIVA

Sabrina Sánchez Quintero Psicóloga Clínica

Caso clínico

Varón nacido en 1989.

AF: tía paterna con diagnóstico de esquizofrenia. 2002: psicología

2012: atendido en PSQ del HGUGM

Aislamiento y desconfianza

Ideas persistentes e invasivas, egodistónicas de carácter sexual

Uso compulsivo de pornografía en internet (7h/día)

Ideación autorreferencial: “llegué a creer que la gente sabía lo que me

pasaba”

Diagnóstico: TOC y TCI

Historia biográfica

Sufrimiento fetal al hacer. Cuatro años con hipoacusia (otitis serosa reiterada)

Mediano de fratria de tres (dos hermanas).

Diplomado universitario (nunca ha ejercido). Varios empleos que acaba abandonando.

Padres y hermanas licenciados universitarios, buen nivel socioeconómico.

Fuertes creencias religiosas. Valores familiares de rectitud y moral.

A los trece años comienza con un amigo a ver pornografía en ciber-cafés,

aumentando progresivamente el consumo hasta volverse compulsivo.

Poco después es descubierto por la hermana mayor, abusando sexualmente de

su hermana pequeña.

Personalidad: tímido, inhibido, rígido. Adaptado hasta la adolescencia.

Relaciones sociales: dos amigos de la infancia, poco contacto. Relaciones sentimentales: no ha tenido.

Relaciones familiares:

Madre: sobreprotección hacia él, “demasiado cariñosa conmigo”.

Siempre con él por las tardes, hasta 2000.

Padre: distante, frío, rechazante

Hermana mayor (independizada): buena relación

Hermana menor (en casa): relación rechazante, se siente incómoda. No hay relación con la F.O. del padre, sí con la de la madre.

Desde la adolescencia, relación problemática con la sexualidad y el

deseo:

Descubrimiento de la pornografía en internet y aumento progresivo de

la frecuencia y duración del consumo, con escalada. Todo lo sexual es vivido con culpa y fobia de impulsión. Afrontamiento

evitativo.

En la universidad, se enamora de una compañera de características

“normativas” por la que no siente deseo sexual. Es rechazado.

Recae en consumo de pornografía en situación de aislamiento.

Preocupación excesiva ante la posibilidad de que los demás puedan

saber lo que ha hecho y juzgarle. Ideación autorreferencial (sin llegar al delirio sistematizado)

Inicia seguimiento en PSQ en 2012, mejora con tratamiento

farmacológico y control estimular.

Comienza a estudiar ciclo superior, con alto absentismo.

Afrontamiento evitativo del estrés.

Episodios de aislamiento, apatía y autoabandono. Periodos de

recaída

En 2016 comienza a acudir a asociación. En 2017 abandona empleo e ingresa voluntariamente en

Psiquiatría para contención (descontrol en consumo de

prostitución; piensa en prostituirse para financiarlo)

Derivación a psicología clínica en septiembre de 2017

Situación en primera consulta psicológica:

Tratamiento farmacológico (09.17): oxcarbazepina 600 mg/d; risperidona 3

mg/d; clomipramina 150 mg/d; clorazepato 30 mg/d

Control externo (no tiene acceso a internet ni maneja dinero).

Disforia, culpa por las consecuencias de sus conductas; poca actividad,

evitación conductual.

Familia no disponible para abordaje familiar. El padre ha cambiado su percepción a raíz del ingreso (toma más en serio el problema).

Evolución: Dos recaídas (prostitución). Episodios ocasionales de autorreferencialidad

Terminología

Conducta sexual compulsiva

Adicción al sexo no parafílica

Adicción sexual

Trastorno por deseo sexual hiperactivo

Hiperfilia

Hipersexualidad

Comportamiento sexual fuera de control (Out-of-control SB)

Conducta sexual impulsiva-compulsiva

Allen y Hollander, 2010

Clasificación de la adicción al sexo

DSM V (APA, 2013): no incluido.

CIE-11 (OMS, 2018): trastornos del control de impulsos

Piromanía

Cleptomanía

Trastorno por conducta sexual compulsiva

Trastorno explosivo intermitente

Traducción personal. Fuente: https://icd.who.int

Conducta sexual compulsiva (CIE-11)

La CSC se caracteriza por un patrón persistente de fracaso al controlar impulsos o

deseos sexuales, dando lugar a comportamiento sexual repetitivo. Los síntomas

pueden incluir las actividades sexuales repetitivas como foco central de la vida de

la persona, hasta el punto de abandonar el cuidado personal, la salud u otros

intereses; numerosos intentos fracasados para reducir el comportamiento sexual

repetitivo, y el mantenimiento de la conducta sexual pese a las consecuencias adversas o sin obtener placer sexual de la misma. El patrón de fracaso en controlar

impulsos o deseos sexuales intensos se manifiesta a lo largo de un extenso periodo de tiempo (p.e. 6 meses) y causa malestar o deterioro significativo en el área

personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras áreas importantes de

funcionamiento. El malestar enteramente asociado a los juicios morales, o

desaprobación sobre los impulsos, deseos o conductas sexuales no es suficiente

para cumplir este criterio.

Traducción personal. Fuente: https://icd.who.int

Conducta sexual compulsiva (CIE-11)

Fracaso al controlar impulsos o deseos

Papel central

Intentos fracasados de reducir la conducta

Mantenimiento pese a consecuencias negativas

Al menos 6 meses

El malestar clínico no puede restringirse a juicios morales o a la

desaprobación de la conducta sexual

Adaptado de https://icd.who.int

Espectro compulsivo-impulsivo

Espectro compulsivo-impulsivo COMPULSIVIDAD Evitación del riesgo. Sobreestimación del daño. Conducta compulsiva como

COMPULSIVIDAD Evitación del riesgo. Sobreestimación del daño.

Conducta compulsiva como estrategia de

reducción de la amenaza o la ansiedad

(refuerzo negativo)

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno dismórfico-corporal

Anorexia nerviosa

IMPULSIVIDAD

Búsqueda del riesgo. Subestimación del daño. Alteración de la valoración de las contingencias (refuerzo positivo inmediato)

Compulsiones sexuales

Compra compulsiva

Juego patológico

Trastorno por atracón

Cleptomanía

Jaurrieta, 2009

Conducta sexual impulsiva-compulsiva

Componente impulsivo: placer, activación, gratificación. Implicado en el inicio del ciclo

Componente compulsivo: reducción de la ansiedad.

Implicado en el mantenimiento del patrón

Características: recurrente; intenso; implica fantasías, deseos o

acciones, interferente.

Allen y Holander, 2010

El concepto de “compulsión” en adicciones

El concepto de “compulsión” en adicciones Heather (2017)

Heather (2017)

Tipología de la conducta sexual compulsiva

Cruising compulsivo y de múltiples parejas

Fijación compulsiva con una pareja inalcanzable

Autoeroticismo compulsivo

Uso compulsivo de arte erótico

Uso compulsivo de internet (con fines sexuales)

Relaciones amorosas múltiples compulsivas

Sexualidad compulsiva en una relación

Colleman (2003), en Mick y Hollander, 2006

Tipología de la adicción

Adicción a la reacción orgásmica

Habituación, tolerancia y síndrome de abstinencia.

Conducta hipersexual egodistónica

Centralidad: búsqueda de satisfacción permanente; alivio inicial de la ansiedad seguido de culpa, depresión y vergüenza

Invasividad: escalada progresiva

Decisiones basadas en una jerarquía alterada de valores, con consecuencias

relacionales.

Incapacidad para parar

Compulsividad: no se busca el placer sino aliviar la ansiedad

Tolerancia: aumento de la necesidad

Abstinencia: irritabilidad, labilidad emocional

Marazzitti et al., 2014

Epidemiología

Prevalencia: 5-6% de la población general Más frecuente en varones (3:1) Formas más frecuentes: promiscuidad, masturbación,

dependencia de la pornografía, sexo telefónico, uso de

internet para propósitos sexuales.

Unidad de medida: número de orgasmos/ semana

(actualmente cuestionada)

Allen y Holander, 2010

Neurobiología

Mayor activación de la amígdala, estriado ventral y cingulado anterior,

con mayor conectividad funcional en estas áreas asociada al deseo

sexual.

Mayor activación del estriado ventral ante la presentación de señales

predictoras de recompensa erótica que de recompensa monetaria.

Potenza, 2017

Conducta sexual, vivencia del craving y metacognición

Metacognición: proceso cognitivos implicados en el inicio, monitorización y

control consciente de la cognición. “Pensar sobre el pensamiento”. Pensamiento deseante: elaboración cognitiva voluntaria. Compuesto por imágenes mentales y discurso interno. Disrregulado en el abuso de pornografía y en la escalada.

La metacognición refleja la información que el individuo tiene sobre sus

procesos de pensamiento deseante.

Metacognición positiva (utilidad): “pensar en el sexo me relaja”

Metacognición negativa (descontrol): “cuando empiezo, no puedo parar”

Allen, Kannis-Dymand y Katsikitis (2017)

Metacogniciones positivas sobre el

pensamiento deseante

Metacogniciones positivas sobre el pensamiento deseante Imágenes mentales de la conducta Ansiedad Perseveración

Imágenes mentales de la

conducta

pensamiento deseante Imágenes mentales de la conducta Ansiedad Perseveración verbal (discurso interno,

Ansiedad

Perseveración verbal (discurso interno,

planificación mental de la conducta)

(discurso interno, planificación mental de la conducta) Metacogniciones negativas sobre el deseo Craving

Metacogniciones

negativas sobre el

deseo

de la conducta) Metacogniciones negativas sobre el deseo Craving Depresión Adaptado del modelo metacognitivo del
de la conducta) Metacogniciones negativas sobre el deseo Craving Depresión Adaptado del modelo metacognitivo del

Craving

Depresión

Adaptado del modelo metacognitivo del deseo, el craving y la psicopatología en el uso problemático de la

pornografía en internet. Allen, Kannis-Dymand y Katsikitis (2017)

Tratamiento psicológico para CSC

Evidencia limitada: estudios de caso y ensayos no controlados

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

TCC + Entrevista Motivacional

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Terapia de pareja

Grant, 2018

Volviendo al caso…

Adicción al sexo y conducta sexual compulsiva. Rasgos obsesivos.

Más cercano al polo compulsivo que al impulsivo.

Escasez de objetivos vitales.

Problemas interpersonales (evitación). Afrontamiento desadaptativo

del estrés

Evitación + conducta sexual compulsiva culpa

Sistema de creencias rígido.

Sistema de creencias

Contacto temprano con la pornografía configuración del deseo sexual.

Pensamiento = acción moral (“pensarlo es tan malo como hacerlo”)

Sexo= pecado mortal deseo= pecado mortal

fobia de impulsión ante pensamiento sexual

evitación del contacto con mujeres

Sexualidad despojada de cualquier componente afectivo

Deseo ≠ amor (se enamora de una chica a la que no desea)

Disonancia entre sus creencias y sus conductas la resuelve con

autoengaños (“me convenzo de que son especiales”)

Plan de tratamiento

1.

Prevención de recaídas

2.

Activación conductual

3.

Abordaje de relaciones familiares: reducir en lo posible

dependencia de su madre, favorecer acercamiento al padre y

hermanas en lo posible, consolidar vínculos saludables.

4.

Favorecer contacto interpersonal saludable (Asociación)

5.

Aceptación y comunicación del malestar

6.

Abordaje de creencias y estilos cognitivos disfuncionales

Prevención de recaídas de la conducta adictiva

Basado en el modelo de proceso de recaída de Marlatt y Gordon (1980)

1. Identificación de estímulos discriminativos de situaciones de alto riesgo

(S.A.R.)

Estados emocionales displacenteros

Contacto o exposición a señales sexuales condicionadas

2. Habilidades de afrontamiento de las S.A.R. (expectativas de autoeficacia)

1.

Procedimientos de automonitorización

2.

Asertividad

3.

Control del estrés

4.

Habilidades de comunicación

5.

Habilidades sociales generales

Métodos: ensayo conductual, autoinstrucciones y autoafirmaciones

constructivas, modelado, role playing

Marlatt, 1993

Intervención cognitiva sobre las obsesiones

Aceptar los pensamientos intrusivos

Aceptar que el temor a las consecuencias es el problema

Combatir la creencia de que las consecuencias pueden ser ciertas

Diferenciar entre pensamiento y acción

Aceptar la ansiedad y tolerar la incertidumbre

Aprendizaje y generalización de estrategias metacognitivas

Gavino (2008)

Conclusiones y asuntos pendientes

Psicopatología de la CSC:

Similitudes con las conductas adictivas

Patología Dual es la norma, no la excepción

Espectro impulsivo-compulsivo

Sistema de creencias

Aspectos a resolver:

Cuestionamiento de creencias (¿cómo evitarlo?)

Instrumentos de medida (percepción subjetiva vs. perspectiva cuantitativa)

Orientación a la abstinencia (como en los TUS) vs. Sexualidad “saludable”

Referencias bibliográficas

Allen A, Hollander E (2010): Impulsive-compulsive sexual behavior. Encyclopedia of Behavioral Neuroscience 2010; pp. 94-99

Allen A, Kannis-Dymand L, Katsikitis M (2017): Problematic internt pornography use: the role of craving, desire thinking and metacognition. Addictive Behaviors 70(2017); pp 65-71

Gavino A (2008): El trastorno obsesivo-compulsivo. Madrid: Pirámide

Grant JE (2018): Compulsive sexual behavior: a nonjudgemental approach. Current Psychiatry 17(2); pp

34-46

Heather N (2017): Is the concept of compulsión useful in the explanation or description of addictive

behavior and experience? Addictive Behaviors Reports 6 (2017); pp. 15-38

Jaurrieta N (2009): Espectro obsesivo-compulsivo: correlatos clínicos y eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Disponible en: http://www.tdx.cat/TDX-1006109-155006

Marazzitti D, Presta S, Baroni S, Silvestri S, Dell’Osso L (2014): Behavioral addictions: a novel challenge for psychopharmacology. CNS Spectrums (2014) 19; 486-495

Marlatt GA (1993): La prevención de recaídas en las conductas adictivas: un enfoque de tratamiento

cognitivo-conductual. En M. Casas y M. Gossop (coords): Recaída y prevención de recaídas. Barcelona:

Citran

Potenza MC (2017): Clinical neuropsychiatric considerations regarding nonsubstance or behavioral addictions. Dialogues in Clinical Neuroscience 2017(19); pp. 281-292