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Clínica y Salud, 1999, vol. 10, nº 3 - Pàgs.

331-376

ARTICULOS
Evaluación neuropsicológica
Neuropsychological assessment
DIONISIO MANGA y FRANCISCO RAMOS

RESUMEN

Se abordan las baterías de tests que con mayor frecuencia se utili -


zan en la práctica de la evaluación neuropsicológica. Las escalas de
Wechsler son los tests más usados por los neuropsicólogos clínicos, a
pesar de su limitada utilidad cuando se emplean como única batería.
Recientemente han surgido alternativas a las escalas de Wechsler; son
baterías de procesos cognitivos que se inspiran, en mayor o menor
grado, en el modelo neuropsicológico de Luria, el cual ha dado origen a
baterías propiamente neuropsicológicas, tanto de adultos como de
niños. Las baterías tradicionales de adultos, Halstead-Reitan y Luria-
Nebraska, poseen versiones para niños, como también se han creado
otras nuevas siguiendo a Luria (v.g., la batería Luria-DNI, en España).
La evaluación de niños en edad escolar se beneficia de baterías neu -
ropsicológicas apropiadas, sin excesiva información redundante, en
general, cuando con ellas se administra también el WISC-R. Un enri -
quecido análisis de perfiles dota a las baterías infantiles de singular uti -
lidad en la práctica clínica e investigadora, especialmente al evaluar
algunos trastornos en ausencia de grave deterioro cognitivo generaliza -
do.

ABSTRACT

This paper is on the set of test most frequently used in neuropsycholo -


gical assessment. Weschler’s scales are the test that clinical neuropsy -
chologist use the most, although they have limited utility when no others
are used. Recently, alternatives to Weschler’s scales have arisen: these
Evaluación neuropsicológica

gical model. This model is the origin of the neuropsychological batteries,


both for adults and for children. The traditional adult’s batteries, Halste -
ad-Reitan and Luria-Nebraska, have versions for children, similary, new
ones have been created following Luria’s model (for example Luria-
DNI’s battery in Spain). The assessment of children in school age
benefits of appropriate neuropsychological batteries, which are usually
not redundant, when the WISC-R is also administered. An enriched
profile analysis makes children’s batteries particulary useful in the clini -
cal and research practice, especially when assessing some disorders
without generalizaed cognitive deterioration.

PALABRAS CLAVE

Tests neuropsicológicos, Evaluación cualitativa y cuantitativa, Tests


de inteligencia, Análisis de perfiles neuropsicológicos, Evaluación neu -
ropsicológica infantil.

KEY WORDS

Neuropsychological tests, Qualitative and quantitative assessment,


Intelligence tests, Neuropsychological profile analysis, Child neuropsy -
chological assessment.
Dionisio Manga y Francisco Ramos

La neuropsicología pretende técnicas en textos de evalua-


definir el papel que corresponde ción psicológica (v.g., Fernán-
al cerebro en cuanto responsa- dez-Ballesteros y León-Carrión,
ble de las capacidades mostra- 1995; Peña-Casanova, Hernán-
das por la gente, en especial dez y Jarne, 1997). A comien-
estudiando los comportamien- zos de esta década se publica-
tos asociados a cambios neura- ba en Clínica y Salud una refle-
les por causa de lesión, enfer- xión sobre la neuropsicología
medad o disfunción del sistema clínica en los Estados Unidos
nervioso en adultos y niños. de América, «naciente discipli-
Más que ofrecer una serie de na científica y profesional»
técnicas, la neuropsicología (Puente y Miguel-Tobal, 1991),
ofrece un paradigma desde el y algo más tarde un informe
que interpretar los datos de los sobre el estado de la evalua-
tests individuales. En la práctica ción neuropsicológica dentro de
clínica de la evaluación, la neu- las perspectivas y avances del
ropsicología permite hacer infe- diagnóstico y la evaluación psi-
rencias sobre el funcionamiento cológica en España (A v i l a ,
cerebral de las personas a par- Blanco, Calonge, y cols., 1994).
tir de la información obtenida de Como continuación de tales
diversas fuentes durante el pro- reflexiones, ésta que ahora
ceso evaluador, pero de forma hacemos aborda sobre todo
más confiable y eficaz si se avances e innovaciones en teo-
cuenta con datos obtenidos de rías, baterías de tests neuropsi-
la aplicación de baterías neu- cológicos útiles e interpretación
ropsicológicas apropiadas, con- de resultados que, en adultos y
tando con que el neuropsicólo- sobre todo en niños, interesan
go clínico responsable posea la a los fines de investigación y
especialización suficiente. diagnóstico de la evaluación
neuropsicológica, con especial
Algunos autores entre noso- dedicación a la influencia con-
tros incluyen la evaluación neu- temporánea del modelo neu-
ropsicológica en manuales de ropsicológico de Luria en el
psicología clínica (v.g., Jiménez ámbito de la evaluación de las
y Rodríguez, 1992) y se ocupan aptitudes cognitivas, en gene-
de describir las principales téc- ral, y en nuestro propio trabajo
nicas empleadas, con adultos y de evaluación neuropsicológica
niños, algunas de ellas aún no con niños, en particular.
disponibles en España. Ta m- ACERCAMIENTOS A LA
Evaluación neuropsicológica

NEUROPSICOLÓGICA ca general, al neuropsicólogo se


le exigen dos niveles de prepara-
La exploración neuropsicológi- ción o profundización, uno básico
ca procede, en buena medida, de que ha de tener por evaluador
manera semejante a la explora - psicológico, y otro exigido por la
ción psicológica convencional en especialización (Fernández-
la que el examinador estudia el Ballesteros y León-Carrión,
rendimiento intelectual del pacien- 1995). Por todo ello, es digna de
te y características de su perso- mención la advertencia de Kolb y
nalidad (Lezak, 1983). Lo que las Whishaw (1990) cuando dicen:
hace diferentes es el énfasis que «La evaluación neuropsicológica
la evaluación neuropsicológica es complicada y requiere gran
pone en la identificación y medida preparación para valorar de forma
de los déficit psicológicos en apropiada los resultados. Para
cuanto vinculados al funciona- comenzar a hacer evaluación
miento cerebral, asumiendo que neuropsicológica, no constituye
el daño y la disfunción cerebrales base suficiente la experiencia en
siempre tienen consecuencias de interpretar tests de personalidad o
deterioro en la conducta. El neu - inteligencia» (p. 756).
ropsicólogo, si está bien prepara-
do, aporta a la exploración misma La finalidad principal de la eva-
una comprensión suficiente de los luación neuropsicológica consiste
procesos neuropatológicos que en hacer inferencias sobre el fun-
pueden estar alterando las funcio- cionamiento cerebral de una per-
nes psicológicas superiores del sona a partir de su conducta en
paciente. Sólo con una buena situaciones definidas de prueba,
base de preparación en neuro- ya que esta evaluación se apoya
ciencias podrá el neuropsicólogo casi por completo en la aplicación
hacer hipótesis diagnósticas, de tests (Benton, 1994). Cuando
valorando de forma apropiada el a veces se asume que los tests
alcance neuropsicológico de neuropsicológicos son de natura-
algún síntoma o trastorno concre- leza diferente a los tests clínicos,
tos. Para este propósito, aún educacionales y vocacionales, se
necesita un marco conceptual, está en una suposición falsa por-
teoría o modelo, de la organiza- que lo único que distingue a los
ción funcional del cerebro a la que diferentes tests es la finalidad con
pueda referir los resultados obte- que se usan. Así, por ejemplo, las
nidos en el proceso de evalua- escalas de Wechsler pueden utili-
ción. Siendo una especialidad zarse como medida de la inteli-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

hacer inferencias neuropsicológi- para la rehabilitación de las fun-


cas. Por otra parte, la evaluación ciones complejas que han sido
neuropsicológica se diferencia del afectadas por lesiones cerebrales
examen neurológico convencio - locales. A esto se debe precisa-
nal, al ser mayores la objetividad mente el que pueda considerarse
y precisión alcanzadas en aquélla a la neuropsicología como un
en comparación con la valoración importante complemento de la
conductual del neurólogo clínico, neurología clínica» (Luria, 1987,
precisamente por la limitación p. 23). Los primeros pasos en
inherente a las técnicas con que neuropsicología, según se lee en
éste aborda los procesos psicoló- la autobiografía de Luria (1979),
gicos superiores; el neurólogo, se dieron ya con dos enfoques
ante el lesionado cerebral, infor- opuestos en el estudio de las
ma de funciones deficitarias, lesiones cerebrales locales, el
motoras y sensoriales, del estado enfoque cualitativo y el enfoque
de los reflejos, actividad básica y cuantitativo. La preferencia de la
perturbaciones del lenguaje, pero neurología comportamental de
lo que no hace es «una valora- Luria por el acercamiento cualita-
ción comprehensiva de la integri- tivo queda totalmente de mani-
dad de las funciones corticales fiesto cuando dice: «Incluso ahora
superiores» (Fernández-Balleste- al encontrarme con el enfoque
ros y León-Carrión, 1995), objeti- superficial, estadístico, me parece
vo que sí persigue la evaluación inaceptable, a pesar de que una
neuropsicológica. parte predominante de los estu-
dios neuropsicológicos modernos
En este sentido se puede decir se basan en él» (Luria, 1979, p.
que la exploración neuropsicológi- 88). En efecto, la era moderna de
ca se caracteriza por ser al la evaluación neuropsicológica
mismo tiempo un refinamiento y cuenta con neuropsicólogos parti-
una extensión de la exploración darios de una evaluación «fijada»,
neurológica (Benton, 1994); o un con la batería de Halstead-Reitan
complemento de la misma, como (Boll, 1981) co-mo la más repre-
había dicho Luria: «La elabora- sentativa, enfrentados a los neu-
ción de métodos ha convertido a ropsicólogos partidarios de un
la nueva disciplina científica de la enfoque más «flexible» en la eva-
neuropsicología en una importan- luación (Luria y Majovski, 1977;
te ayuda para el diagnóstico de Goldstein, 1981; Manga, 1987).
las lesiones cerebrales locales y
ha llevado incluso a una teoría En los procedimientos de
Evaluación neuropsicológica

hay que distinguir, por lo tanto, el psicométrico, habría de venir


entre el acercamiento clínico, o de las posibilidades que la psi-
cualitativo, y el psicométrico, o cología cognitiva ofrecía a la
cuantitativo. En el acercamiento evaluación neuropsicológica.
clínico es esencial observar las En el acercamiento a procesos
características cualitativas de la (Kaplan, 1988) se eligen tests
realización de las pruebas, o estandarizados, según le parez-
cómo las realiza el paciente, ca al neuropsicólogo, a los que
frente a la prioridad que para el se pueden añadir componentes
acercamiento psicométrico t i e- y cambios, o también se prepa-
nen las puntuaciones obtenidas ran tareas específicas para
en las pruebas y su compara- cada paciente. Por ejemplo, el
ción con los datos normativos. grupo de Kaplan ha propuesto
No son excluyentes ambos el WAIS-R, variando su admi-
acercamientos, hasta el punto nistración, calificación e inter-
de que la mayoría de los neu- pretación, como instrumento
ropsicológos clínicos experi- neuropsicológico (Kaplan, Fein,
mentados rehuyen el debate Morris y Delis, 1991).
que los enfrenta y utilizan tanto
métodos clínicos como psico- Por su parte, Peña-Casanova y
métricos en sus procedimien- colaboradores son partidarios de
tos. Así procede el más reciente un acercamiento integrado, ( e l
acercamiento a procesos, acer- propuesto en la aplicación del
camiento cuantitativo y cualitati- «Test Barcelona», Peña-Casano-
vo al caso individual, en el que va, 1990): enfoque de «integra-
el deterioro de los procesos psí- ción de datos cuantitativos y cua-
quicos superiores se evalúa litativos relevantes del paciente»,
más en función de la prepara- en el que «la flexibilidad, creativi-
ción del neuropsicólogo que del dad y experiencia del examinador
empleo de tests formales; tests son características importantes
cuya misión, en la metodología para lograr una evaluación neu-
cognitivo-experimental propia ropsicológica adecuada» (Peña-
de este enfoque, no es tanto la Casanova, Hernández y Jarne,
de proporcionar puntuaciones 1997, p. 450). La integración
sino más bien la de provocar cuantitativa/cualitativa deriva en
conductas observables (Bene- gran parte de las ventajas que
det, 1997). Ya hace unos años Lezak (1983) ve en la combina-
había anticipado Benedet (1986) ción del enfoque psicométrico
que la alternativa a los acerca- con el clínico.
Dionisio Manga y Francisco Ramos

Cualquiera que sea el acerca- Desde una perspectiva históri-


miento seguido, tampoco pode- ca, la evaluación neuropsicológi-
mos dejar de plantearnos en ca se ha centrado hasta épocas
evaluación neuropsicológica lo recientes en las alteraciones que
que significa hacer inferencias el daño cerebral produce en el
sobre el funcionamiento cerebral cerebro adulto. Tradicionalmente
en sujetos adultos y lo que, por ha formado parte de la práctica
comparación, tiene de diferente en neuropsicología clínica. Puede
hacerlas en niños, cuando el decirse, como hemos apuntado
cerebro se halla en desarrollo y antes, que esta práctica implica la
todavía se están formando en él aplicación científica de procedi-
los sistemas funcionales que mientos de medida psicológicos y
actúan en plenitud en los adul- psicométricos en la evaluación de
tos; o en ancianos, cuando exis- conductas relacionadas con el
te el riesgo de atribuir deterioros sistema nervioso central. Desde
cognitivos o de conducta a da- el famoso hallazgo del área de
ño cerebral, en vez de hacerlo al Broca en la tercera circunvolución
normal declive neuropsicológico frontal del hemisferio izquierdo,
que conlleva la edad avanzada. en 1861, la neuropsicología inci-
De los dos acercamientos, el clí- piente de los países occidentales
nico y el psicométrico, Lezak se ocupaba sobre todo de la fun-
(1986) se inclina por la combina- ción global del cerebro. La prime -
ción de ambos, lo que a su juicio ra mitad del siglo XX fue, en Esta-
es más necesario en la evalua- dos Unidos, una etapa en la que
ción neuropsicológica de los el interés principal consistía en
ancianos que en ningún otro poder discriminar pacientes con
campo. Por una parte, dice, los daño cerebral de otros sin daño
datos estandarizados son abso- cerebral (ya fueran éstos pacien-
lutamente esenciales para la tes psiquiátricos o sujetos norma-
valoración apropiada de los les). No existía un empeño decidi-
cambios mentales en personas do en distinguir un daño cerebral
ancianas, mientras que, por otra, de otro (v.g., por traumatismo o
el examinador tiene que ser fle- accidente cerebrovascular, o por
xible para ir más allá de los tests diferentes tumores...). En el diag-
estandarizados. nóstico dominaba la idea de
EN EL ORIGEN DE LAS BATERI- acción de masa del cerebro sobre
AS NEUROPSICOLOGICAS. la concepción del localizacionis-
mo estricto. En consecuencia,
Los comienzos de la evaluación interesaba el estudio del daño
Evaluación neuropsicológica

o global, interés que todavía se aportación de Halstead con su


mantiene cuando se usan algu- batería de tests estuvo en diferen-
nos tests con esa finalidad, v.g., el ciar el daño cortical frontal de
test de Bender, o el test de Reten- otros daños, como los subcortica-
ción Visual de Benton. les y corticales no frontales. Fue
en 1955 cuando un estudiante
En tiempos coincidentes con la con Halstead, Ralph M. Reitan,
segunda guerra mundial fueron modificó la batería de Halstead
dos las fuerzas que contribuyeron (Reitan, 1955) y relacionó algu-
a un importante avance y refina- nos patrones, encontrados en los
miento de la neuropsicología. Por tests psicológicos, con daño cere-
una parte, el gran número de heri- bral lateralizado; a partir de enton-
das en la cabeza originadas por ces, con la batería modificada y
la acción militar requería un diag- llamada desde aquellos años
nóstico y tratamiento adecuados. batería de Halstead-Reitan, reali-
El conflicto bélico, desgraciado zó otros muchos hallazgos de
por lo demás, aportaba muchos funciones cerebrales discretas
pacientes para estudio. Por otra que se alteraban como conse-
parte, estaba apareciendo por cuencia de diferentes lesiones
entonces la psicología clínica cerebrales. La batería de Hals-
como profesión; ésta tenía espe- tead-Reitan sirvió de instrumento
cial interés en medir condiciones fundamental a la evaluación neu-
anormales de los pacientes, lo ropsicológica durante los 20 años
que contribuyó a un entrenamien- siguientes, aproximadamente.
to de profesionales dedicados a
evaluación de veteranos de gue- La base neuropsicológica de la
rra con problemas relacionados inteligencia en el origen de la
con la neurología. Entre las per- batería de Halstead-Reitan.
sonas interesadas en trabajar en
este campo estaba Ward Halste- Halstead (1947) diferenciaba
ad, quien en 1947 publicó sus entre inteligencia biológica e inteli-
observaciones sobre varios cien- gencia psicométrica; esta última
tos de casos, sobre todo de lesio- era la medida por los tests de
nados en los lóbulos frontales inteligencia y la biológica era la
(Halstead, 1947). Trabajó con 10 verdadera aptitud innata de los
tests para identificar diferencias individuos. Consideraba que
entre pacientes con lesión cere- ambas formas de inteligencia
bral y sujetos normales, con dife- estaban estrechamente relaciona-
rencias claramente significativas das, sin que fueran independien-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

punto de que la batería derivada lóbulos frontales; (2) la estructura


de su teoría de la inteligencia bio- de la inteligencia biológica abarca
lógica (la batería Halstead-Reitan) en lo esencial cuatro factores
suele conllevar la aplicación de básicos que, de modo unificado,
alguna batería estandarizada de entran a participar en todas las
la inteligencia, como son las esca- actividades cognitivas; (3) tales
las de Wechsler. Conviene apun- factores pueden sufrir algún tipo
tar que Halstead, interesado de disfunción por daño cerebral,
sobre todo en desarrollar una teo- en especial si el daño afecta a los
ría amplia de la biología de la lóbulos frontales.
conducta dentro de la cual tenían
singular cabida las relaciones Influencia de la neuropsicología
cerebro-conducta, estaba prepa- de Luria y cuantificación de sus
rado como psicólogo fisiológico y métodos.
experimental. En cambio, Reitan
fue más partidario del empleo de En Goldstein (1981) puede
métodos eminentemente empíri- verse un análisis pormenorizado
cos para la modificación de la de la influencia, teórica y práctica,
batería original de Halstead, pro- que la obra de Luria ha tenido en
cediendo de un modo más bien la neuropsicología fuera de Rusia,
ateórico, a diferencia de Halstead. debido sobre todo a sus dos prin-
Reitan nunca desarrolló una teo- cipales libros (Luria, 1973 y
ría comprehensiva de la base bio- 1980). Un indicador de esa in-
lógica de la inteligencia, aún fluencia está en que esos dos
cuando sus contribuciones al libros de Luria han figurado entre
campo aplicado de la neuropsico- los 7 textos básicos más reco-
logía clínica han sido muchos y mendados para estudiantes y pro-
de gran importancia (Reynolds, fesionales “que desean adentrar-
1981). se más ampliamente en la neu-
ropsicología clínica” (Ryan, Prifite-
La teoría de la inteligencia bio- ra y Cummins, 1982, p. 675); esta
lógica de Halstead (1947) se recomendación procede de 34
resume en los siguientes puntos: centros con enseñanza de neu-
(1) La inteligencia biológica es ropsicología clínica según progra-
una función básica del cerebro, mas aprobados por la APA en
esencial para muchas formas de Estados Unidos. Si se tiene en
conducta adaptativa, y que, cuenta que Luria es citado en dos
estando representada en todo el libros, el total de veces citado le
córtex cerebral, tiene su represen- situaría en cabeza de los textos
Evaluación neuropsicológica

A mediados de los años 70 ción, sí existe un considerable


apareció la batería que se pre- acuerdo entre los que practican
sentaba como alternativa a la evaluación neuropsicológica res-
batería dominante, es decir, a la pecto a qué capacidades deben
de Halstead-Reitan. Era la batería evaluarse para lograr un perfil
Luria-Nebraska, batería neuropsi- neuropsicológico comprehensi-
cológica basada esencialmente vo. Las causas de las diferencias
en la teoría de los sistemas fun - en el modo de hacer la evalua-
cionales de Luria. Consta de 269 ción podrían estar, en opinión de
ítems que pueden administrarse Hartlage (1987), en factores tales
en unas dos horas, a diferencia como la tradición, la mayor fami -
de la de Halstead-Reitan que liaridad con algún procedimiento,
suele durar de seis a ocho horas. el nivel de entrenamiento y, en
Se compone de 11 escalas en las alguna medida, el tiempo dispo-
que se obtiene puntuación inde- nible para cada evaluación neu-
pendiente e interpretable (las ropsicológica. Respecto al tiem-
escalas se corresponden con los po requerido para la aplicación
10 apartados de Christensen, de las baterías, como ya hemos
1975, separando Lectura de dicho, varía desde el invertido en
Escritura). La batería Luria-Ne- la aplicación de la batería de
braska ha llegado a ser la opción Halstead-Reitan que va de 6 a 8
que en evaluación neuropsicológi- horas (no faltan intentos de acor-
ca han tomado el 31% de los neu- tar ese tiempo, v.g., Boyle, 1986)
ropsicólogos de Estados Unidos. a las 2 horas aproximadas que
En 1985, se informó de que frente requiere la administración de la
al 31% que utilizaban la Luria- Luria-Nebraska.
Nebraska en evaluación neuropsi-
cológica, un 34% lo hacía con la En España se están realizan-
Halstead-Reitan y el resto con do diversos trabajos de investi-
instrumentos de medida no clasifi- gación por el grupo encargado
cables como batería estandariza- de la adaptación de la batería
da (Hartlage, 1987). Luria-Nebraska, dirigido por
J.J. Miguel-Tobal, Nosotros mis-
Ni aún entre los expertos en mos, cuantificando también los
neuropsicología clínica, existe métodos de Luria que se hallan
acuerdo en lo que se refiere al en Christensen (1987), hemos
modo más apropiado de hacer construido una batería de corta
evaluación neuropsicológica. A duración (su aplicación a indivi-
pesar de la diversidad de instru- duos sanos dura unos 45 minu-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

sicológico de Adultos, la batería inicios de los tests individuales


LURIA-DNA, de próxima apari- por Binet-Terman y posterior-
ción, que cubre, con dos sub- mente aceptada por Wechsler,
tests por área, las áreas visoes- quien empleó un tipo diferente
pacial, lingüística, de memoria y de metodología para medirla.
de procesos intelectuales, ade- Cuando usamos el nivel intelec-
más de control atencional, en un tual general expresado en el CI
noveno subtest adicional. global de las escalas de Wechs-
(Ramos y Manga, 1992; Sanz, ler, hacemos entonces una inter -
1997; Manga y Ramos, en pren- pretación normativa, o por refe-
sa). rencia a los valores medios de
los sujetos de las muestras de
estandarización.
TESTS DE INTELIGENCIA AL
SERVICIO DE LA EVALUACION La segunda etapa predominan-
NEUROPSICOLOGICA. te en la historia de la interpreta-
ción corresponde, según Kamp-
Según Kamphaus, Petoskey y haus et al. (1997), al análisis clíni -
Morgan (1997), se pueden dis- co de perfiles, seguida por la
tinguir al menos cuatro tenden- etapa del análisis estadístico de
cias predominantes en la historia perfiles, para encontrarnos ahora
de la interpretación de los tests en la etapa cuarta y más reciente
de inteligencia. Al principio, lo de la interpretación basada en la
que se buscaba de forma princi- teoría. Se puede afirmar que se
pal era la cuantificación de un hallan actualmente vigentes las
nivel de inteligencia global. Se dos últimas, solapándose en el
sabe que el CI global representa tiempo y con enormes posibilida-
la estimación más robusta de la des de ser útiles clínicamente a
capacidad o competencia inte- los profesionales de la neuropsi-
lectual, por lo que se tiene en cología en su práctica evaluativa.
cuenta como predictor del rendi- Por una parte, en la neuropsicolo-
miento académico y profesional, gía aplicada se utilizan mucho las
así como también en el diagnós- escalas de Wechsler con interpre -
tico de retraso mental, dificulta - tación ipsativa (o intraindividual)
des de aprendizaje y otros tras - de los resultados, basada ésta en
tornos (por ejemplo, el deterioro el análisis estadístico del perfil
intelectual de la epilepsia). Esta obtenido por el paciente: discre-
interpretación procede de la defi - pancia entre escalas, factores,
nición de inteligencia como enti - fluctuaciones entre subtests,
Evaluación neuropsicológica

otra parte, los últimos avances de inferencias, a partir de los resulta-


la investigación permiten interpre- dos, de acuerdo con la teoría
tar las puntuaciones parciales de neuropsicológica. Este es el caso
un test como el Wechsler por de las escalas de Wechsler, los
referencia a las modernas teorías tests más utilizados con mucho
de la inteligencia, con la garantía en evaluación neuropsicológica:
y ventaja de una interpretación los utiliza la casi totalidad, es
basada en la teoría. Además, con decir, el 98%, de neuropsicólogos
la tendencia de los últimos años a en su práctica clínica (ver Sullivan
crear baterías multifactoriales y Bowden, 1997). En adultos, el
para medir la inteligencia y dotar WAIS-R es una de las tres baterí-
de puntuaciones parciales en as estandarizadas de tests neu-
forma de factores a las últimas ropsicológicos más utilizadas
revisiones de las ya existentes (siendo las otras dos la de Halste-
(Daniel, 1997), estamos asistien- ad-Reitan y la Luria-Nebraska),
do a un singular estrechamiento según lo reconocen con Lezak
de lazos entre evaluación de la (1983; 1986) otros muchos auto-
inteligencia y evaluación neurop- res, como, por ejemplo, Benton
sicológica, hasta tal punto que (1994), Spreen y Straus (1991),
algunos de esos instrumentos, al Peck, Stephens y Martelli (1987),
basarse en una teoría neuropsi - Kolb y Whishaw (1990), Crawford
cológica de la inteligencia cuando (1992) y Franzen (1989). Verda-
fueron construidos, pueden pres- deramente, el rápido crecimiento
tarse a una interpretación tanto de la evaluación neuropsicológica
psicológica como neuropsicológi- explica tanto la necesidad como
ca de los resultados. Más adelan- el éxito de un acercamiento a la
te exponemos los instrumentos evaluación tan pragmático como
más promisorios en esta direc- éste” (Gardner, 1987, p. 59).
ción. Cuando los acercamientos tradi-
cionales se basan en procedi-
El uso de las escalas de Wechs - mientos cuantitativos radicales,
ler: Interpretación de resultados. junto a un alto valor de predicción
tienden a mostrar carencias en su
Según lo que llevamos dicho, la interpretación si no tienen una
interpretación de los resultados teoría neuropsicológica acredita-
de los tests de inteligencia da que respalde las inferencias,
adquiere naturaleza propia cuan- algo que puede decirse de los
do tales tests se incluyen en la subtests de las escalas de
evaluación neuropsicológica. Lo Wechsler (Dean y Gray, 1990).
Dionisio Manga y Francisco Ramos

El centro de interés, al evaluar subtests de la escala manipulativa,


la inteligencia, lo constituye la y libertad de distraibilidad (tercer
interpretación normativa a causa factor) que incluye los subtests
del alto valor predictivo de las pun- verbales Aritmética y Dígitos, más
tuaciones globales de las escalas el subtest manipulativo Claves.
(WPPSI/WPPSI-R, WISC/WISC- Según nuestros datos (obtenidos
R/WISC-III, y WAIS/WAIS-R/WAIS con el WISC-R en castellano de
III), valor predictivo que se debe a dos grupos de niños con dificulta-
las adecuadas propiedades psico- des de aprendizaje, uno de 112
métricas que poseen las diferen- sujetos y otro de 61, entre 7 y 11
tes escalas y sus respectivas revi- años de edad), en el tercer factor
siones; pero, cuando esas escalas del WISC no aparecen con pesos
se utilizan en evaluación neuropsi- ni siquiera moderados los subtests
cológica, el centro de interés lo Aritmética y Dígitos, y sí lo hace
constituye la interpretación ipsati - Claves con un peso superior a .80
va: la mayor parte de las evalua- en ambos grupos; también en una
ciones neuropsicológicas comien- solución de tres factores con el
zan con alguna de las escalas de método de componentes principa-
Wechsler, ya que éstas se han les y rotación varimax, se ha infor-
mostrado de inestimable utilidad mado recientemente (Gass,
por aportar, mediante un CI global, Demsky y Martin, 1998) de los
un nivel básico del funcionamiento resultados factoriales de la mues-
cognoscitivo de los pacientes, con tra de 532 americanos cubanos
la ventaja añadida de ofrecer pun- con la que Wechsler adaptó el
tuaciones separadas de subtests WISC-R al español (We c h s l e r,
verbales y manipulativos junto con 1982), diciendo que el peso de
el cociente intelectual global (Kolb Aritmética y Dígitos comúnmente
y Whishaw, 1990). atribuido al tercer factor en las
investigaciones del WISC-R “ha
En la factorización de Kaufman fallado en constituir un factor esta-
(1975) realizada con el WISC-R, dísticamente significativo en 9 de
en la que se sirvió de los 11 gru- los 11 grupos de edad” (p. 112).
pos de edad de la muestra de
estandarización, el análisis de los Cuando se han estudiado las
12 subtests (6 verbales y 6 mani- relaciones del tercer factor del
pulativos) arroja tres factores: com- WISC-R con medidas neuropsico-
prensión verbal (primer factor), que lógicas apropiadas (Ownby y
agrupa cuatro subtests de la esca- Matthews, 1985), se ha descu-
la verbal, organización perceptiva bierto que son muy variadas las
Evaluación neuropsicológica

que pueden asociarse con el ter- de Libertad de Distraibilidad e Indi-


cer factor, como son: organiza- ce de Rapidez Perceptiva. Según
ción visoespacial, operaciones Canivez y Watkins (1998), cuando
mentales sobre material simbólico se puso a prueba la estabilidad
rápidamente cambiantes y aten- del WISC III mediante test-retest y
ción sostenida durante el proce- un intervalo temporal de más de
samiento cognitivo complejo. En dos años y medio, se obtuvieron
consecuencia, se sugiere que el coeficientes de fiabilidad muy
término “distraibilidad” es insufi- satisfactorios: .87 para el CIV y el
ciente para designar la capacidad CIT, y .91 para el CIM (p < .0001).
medida por el tercer factor, por lo
que es preferible llamarle, sin Según Glutting, McDermott y
más, “tercer factor”, que para Konold (1997), las discrepancias
otros refleja procesos ejecutivos y inusuales CIV-CIM encontradas
de memoria a corto plazo implica- por aplicación del WISC III se defi-
dos en la planificación, monitori- nen en sentido clínico como aqué-
zación y valoración de la realiza- llas que ocurren en no más del
ción de tareas. 3% de la población de niños, y
que las diferencias estadística-
El nuevo subtest incluido en el mente significativas son muy
WISC III (Wechsler, 1991), “Bús- comunes y ordinarias en la mues-
queda de símbolos”, forma con tra de estandarización del WISC
Claves un cuarto factor, rapidez III; reconociendo las limitaciones
de procesamiento, como conse- de la significación estadística para
cuencia de que en los primeros las decisiones clínicas, los textos
estudios que se han hecho tiene sobre tests de inteligencia han
un peso factorial en el mismo fac- comenzado recientemente a
tor amplio Gs de Rapidez de Pro- aconsejar que se tengan en cuen-
cesamiento Cognitivo (ver Tabla ta las tasas de base, para compa-
1). El WISC III es la tercera edi- rar las diferencias de un caso
ción del WISC, para ser adminis- dado (se resta la puntuación más
trado a niños entre los 6 años y baja de la más alta) con su ocu-
los 16 años 11 meses. La nove- rrencia en la población normal
dad con relación al WISC-R está (ver, por ejemplo, Kaufman, 1994),
en que aporta, como puntuacio- ocurrencia que viene dada en las
nes adicionales a las del CIV, CIM tasas de base como la prevalen-
y CIT (global), cuatro índices fac- cia real del 10, 5 o 1 por ciento.
toriales opcionales: Indice de Dicotomía verbal/no verbal de las
Comprensión Verbal, Indice de escalas de Wechsler y teorías
Dionisio Manga y Francisco Ramos

contemporáneas de la más acreditadas sobre la estructu-


inteligencia. ra de la inteligencia son la teoría
Gf-Gc de Horn-Cattell (Horn y Noll,
“La interpretación apropiada de 1997), o teoría de la inteligencia
las discrepancias CIV-CIM requie- fluida (Gf) e inteligencia critalizada
re una cuidadosa observación de (Gc), y la teoría de los tres estratos
los niños o adultos mientras ejecu- de Carroll (Carroll, 1997). Ambas
tan las diversas tareas pedidas en coinciden considerablemente en
las escalas de Wechsler, además los factores amplios, los 9 de Horn-
de una visión comprehensiva de Cattell y los situados en el segundo
las teorías contemporáneas de la estrato de Carroll. La teoría de
inteligencia”, decían Reynolds y Carroll “especifica más de 60 apti-
Kaufman (1985, p. 630), cuando tudes mentales primarias, 8 aptitu-
un poco antes admitían, de acuer- des amplias en el segundo orden,
do con Kaufman (1979), que las y una aptitud muy amplia en el ter-
discrepancias entre escalas podí- cer orden. Los factores de segun-
an reflejar diferencias entre la inte-
do orden son los mismos que se
ligencia critalizada y la fluida. Algo
han identificado en la teoría Gf-Gc”
parecido ha venido ocurriendo en
(Horn y Noll, 1997, p. 68). La dife-
los estudios neuropsicológicos
rencia más clara entre los dos
sobre envejecimiento, cuando se
modelos está en la presencia del
han interpretado las puntuaciones
disminuidas de la escala manipu- factor g de orden superior en la
lativa y no de la verbal en el teoría de las aptitudes cognitivas
WAIS/WAIS-R como comproba- de Carroll, en tanto que dicho fac-
ción de la hipótesis del declive tor se encuentra ausente en la teo-
diferencial hemisférico, asumiendo ría Gf-Gc de Horn-Cattell. Existen
que en la vejez normal, a diferen- algunas otras diferencias respecto
cia de la patológica, se deterioran a la inclusión de factores reducidos
las funciones cerebrales sólo del en los factores amplios. Teniendo
hemisferio derecho y, por tanto, la en cuenta que en lo esencial exis-
inteligencia fluida y no la cristaliza- ten coincidencias en los factores
da (v.g., Botwinick, 1981; Manga y amplios, McGew ha realizado inte-
Ramos, 1993). resantes estudios con la intención
de clasificar las baterías cognitivas
Recientes estudios empíricos de la inteligencia dentro del marco
nos permiten una aproximación de los nueve factores de Horn-Cat-
más plausible y actual a la corres- tell. Entre esas baterías se encuen-
pondencia entre las dicotomías tran las escalas de Wechsler, un
verbal-manipulativa y cristalizada- modelo de evaluación verbal-no
Evaluación neuropsicológica

su publicación en 1939 hasta la Wechsler tiene un peso específi-


última década en que se le enfren- co en la inteligencia fluida (factor
tan nuevos instrumentos basados Gf), como también que faltan His-
en teorías y datos más contempo- torietas y Figuras incompletas de
ráneos. la escala manipulativa por mos-
trar un carácter mixto y pesos
La Tabla 1 muestra la clasifica- moderados tanto en el factor Gc
ción de los subtests de Wechsler como también en el Gv. Está
con un peso factorial fuerte en los poco representado el factor Gf en
factores amplios de la teoría Gf- los subtests de las baterías cogni -
Gc de Horn-Cattell: podemos tivas, a pesar de que la inteligen-
observar que ningún subtest de cia fluida (o razonamiento) se

TABLA 1
Clasificación de los subtest de Wechsler, K-ABC y KAIT en los factores amplios
de la teoria Gf-Gc de Horn-Cattelll, cuando son indicadores fuertes de los
factores. En la K-ABC, los paréntesis indican subtest de procesamiento
secuencial (sec), simultáneo (sim) o conocimientos (con).
Dionisio Manga y Francisco Ramos

considera a menudo la esencia inteligencia cristalizada, modelo


de la inteligencia. Hay que admitir, desde el que se definen los cons -
según los estudios recientes a tructos que supuestamente miden
que nos estamos refiriendo, que los subtests y escalas por separa -
algunas medidas que tradicional- do; la segunda influencia es la
mente se creían de inteligencia enseñanza clínica recibida de las
fluida, se sabe ahora que miden escalas de Wechsler, en especial
otros constructos. Tal es el caso de la división en escalas y sub-
de Cubos y Rompecabezas, de tests; la tercera influencia, por la
las baterías de Wechsler, subtests que en la construcción de los sub-
que en realidad miden aptitudes tests se han elegido tareas de alto
reducidas dentro del amplio domi- nivel en la toma de decisiones
nio de Gv y no de Gf. orientadas a los adultos (la bate-
ría se aplica desde los 11 años en
La batería KAIT: Neuropsicología adelante), se halla en la conver-
e innovación en evaluación de la gencia de la concepción evolutiva
inteligencia. de Piaget sobre las operaciones
formales con la neuropsicología
El “Test de Inteligencia de Ado- de Luria sobre aptitud de planifi-
lescentes y Adultos”, de Kaufman cación, aptitud ésta que se inclu-
(The Kaufman Adolescent and ye entre las funciones del tercer
Adult Intelligence Test: K A I T; bloque del cerebro y que depende
Kaufman y Kaufman, 1993) e s de las áreas terciarias de la regio-
una batería para medir la inteli- nes prefrontales.
gencia, que sus autores idearon
como una nueva forma que va De los subtests de la e s c a l a
más allá de la tradicional repre- cristalizada, tres son esenciales
sentada por las escalas de para obtener la puntuación de esa
Wechsler. Son tres las principales escala (Definiciones, Compren-
influencias que originaron la KAIT sión auditiva y Doble significado)
y que, en definitiva, cuentan y uno es suplementario (Caras
mucho para la comprensión de la famosas). Igualmente, la escala
organización de la batería e inter- fluida se compone de tres esen-
pretación de los resultados. La ciales para obtener la puntuación
primera es el modelo teórico de de escala (Aprendizaje de jeroglí-
Horn y Cattell sobre la inteligen- ficos, Etapas lógicas y Claves
cia, con las más recientes expan - misteriosas) más uno suplemen-
siones y refinamientos de los fac- tario (Memoria de diseño de
tores amplios entre los que des- cubos). La batería esencial, cuya
Evaluación neuropsicológica

se compone de los seis subtests subtests adicionales, precisamen-


esenciales y permite obtener el CI te con las que se emplean en
de cada escala y el CI compuesto subtests de baterías neuropsico-
o global. Incluyendo además los lógicas para explorar las funcio-
dos subtests suplementarios ya nes de la memoria, es un argu -
citados, la batería extensa de la mento a favor de su interés en
KAIT (cuya aplicación dura unos ese campo. La tarea suplementa-
90 minutos) también se compone ria del subtest “Estado mental” se
de otros dos subtests adicionales propone como forma alternativa y
que miden el recuerdo diferido de bien normalizada del examen del
lo aprendido en dos tests esen- estado mental rutinario que reali-
ciales precedentes (Recuerdo zan neurólogos y neuropsicólo-
diferido de jeroglíficos y Recuerdo gos. Sobre la base de estas con-
diferido auditivo). También cuenta sideraciones, la KAIT extensa
la KAIT con una posible aplica- resulta especialmente recomen-
ción de 10 cuestiones simples dable cuando se trata de evaluar
(sobre el Estado mental), de las el funcionamiento cognitivo en
que al menos 9 se contestan bien sujetos de edades avanzadas. En
por los adolescentes y adultos la muestra de estandarización de
normales, para conocer la aten- la KAIT, entre los 17 y 94 años de
ción y orientación hacia el mundo edad (Kaufman y Horn, 1996), el
de sujetos con notable deterioro. CI de los varones de 45-54 años
La clasificación de los subtests desciende a los 75-94 de 102 a
con peso fuerte en los factores 88 para la escala cristalizada (14
amplios de la teoría Gf-Gc se puntos) y de 102 a 83 para la
encuentran en al Tabla 1. escala fluida (19 puntos); en las
mujeres desciende de 103 a 91 el
Debido al especial interés neu- CI cristalizado (12 puntos) y de
ropsicológico de los dos subtests 102 a 86 el CI fluido (16 puntos).
suplementarios y los dos adicio- La batería extensa KAIT incluye
nales de recuerdo diferido, se una serie de tareas que sirven de
recomienda la batería extensa de lazo de unión entre las baterías
la KAIT para acompañar la eva- tradicionales de la inteligencia y
luación con baterías neuropsico- las neuropsicológicas. Por una
lógicas. Los subtests suplementa- parte, dentro del contexto de
rios (cristalizado y fluido) tienen interpretación Gf-Gc, con los sub-
un parecido con otros que cuen- tests suplementarios y adiciona-
tan con una rica historia de inves- les se evalúa la aptitud de planifi -
tigación neurológica. El parecido cación (toma de decisión, valora -
Dionisio Manga y Francisco Ramos

mientras que por otra se han pos de niños con dificultades de


obtenido normas junto con otras aprendizaje en la batería Luria-
pruebas neuropsicológicas. Nebraska infantil (ver el apartado
5).

PROCESOS COGNITIVOS Y Reynolds y Kamphaus (1986) se


B ATERIAS BASADAS EN EL han mostrado optimistas respecto
MODELO NEUROPSICOLOGI- a la aplicación de la K-ABC en el
CO DE LURIA. campo de la neuropsicología del
desarrollo. La primera meta de
La capacidad intelectual como Kaufman al desarrollar la K-ABC
modo de procesamiento cerebral: fue la de evaluar la inteligencia
La batería K-ABC. desde una fuerte base teórica y de
investigación. Para ello, basó las
Con la batería K-ABC se realiza escalas en un modelo de procesa-
evaluación intelectual en niños, miento secuencial y simultáneo de
pero su interpretación ha de la información, modelo que elabo-
hacerse de acuerdo con el mode- ró aprovechando la convergencia
lo neuropsicológico de Luria. de lo conocido en muy diversas
Como hemos expuesto en otra áreas de investigación y, sobre
parte (Manga y Ramos, 1991), en todo, su valoración e interpretación
la concepción neuropsicológica de las aportaciones de Luria
de Luria se postulan dos tipos de (1980), teóricas y de investigación,
procesamiento para el segundo a la neuropsicología clínica, más
de los tres bloques funcionales otras de especialización hemisféri-
del cerebro. Estos tipos son el ca (de Bogen y Sperry) y de la psi-
simultáneo y el secuencial. Con la cología cognitiva (de Neisser).
intención de hallar un factor de Este modelo de procesamiento,
procesamiento simultáneo y otro que se proponía como superación
factor de procesamiento secuen - de la dicotomía verbal/no verbal de
cial, junto al fundamental de logro las escalas de Wechsler, asumía
escolar, se construyó la Batería K- una dicotomía secuencial/simultá-
ABC (Kaufman y Kaufman, 1983). neo con gran afinidad a la dicoto-
Los trabajos de Kaufman con esta mía analítico/guestáltico (o tam-
batería buscan una base para su bién proposicional/aposicional,
validación de constructo mediante referido a los modos de procesar
el análisis factorial, así como tam- los hemisferios cerebrales, izquier-
bién estudian las correlaciones de do y derecho, respectivamente), y
las puntuaciones obtenidas en la a la dicotomía serial/paralelo (de la
Evaluación neuropsicológica

se al máximo a la dicotomía suce- bimodal de los hemisferios: “Aun -


sivo/simultáneo del modelo Luria- que el subtrato neural específico
Das (Das, Kirby y Jarman, 1975) de la ejecución en la K-ABC tiene
basado en la misma concepción aún que precisarse, la escala
de Luria (1980). parece útil para ir conociendo
mejor la eficacia relativa de los
Los procesos cognitivos dos hemisferios” (p. 210).
secuenciales y simultáneos son
las dos estrategias principales del La K-ABC pone el énfasis en el
procesamiento de información procesamiento dual en la cogni-
propias del segundo bloque fun- ción, de tal modo que se propone
cional (bloque del input) en el medir los puntos débiles y fuertes
modelo de Luria. Las áreas que en el procesamiento de informa-
sustentan estos tipos de procesa- ción (simultánea y sucesiva) de
miento son ante todo las secun- los niños desde los 2 años y
darias y terciarias, sin que se medio hasta los 12 y medio. Tiene
pueda decir que dichos tipos sean escalas para las puntuaciones
específicos de alguna modalidad simultáneas y para las sucesivas,
sensorial o estímulo. Toda clase más un tercer grupo de tests de
de estímulos es susceptible de rendimiento. Esta batería de ren-
ser procesado bien secuencial- dimiento se usa para medir el
mente bien simultáneamente. Sin conocimiento adquirido y la capa-
embargo, algunas operaciones cidad de aprendizaje verbal. Se
dependientes del cerebro son compone en total de dos conjun-
más efectivas cuando el procesa- tos de medidas del procesamien-
miento es de un signo más bien to mental y una de conocimientos:
que de otro (Manga y Ramos, Es decir, se mide el Procesamien -
1991). Para Reynolds, Kamphaus to secuencial y el Procesamiento
y Rosenthal (1989), es más apro- simultáneo (más otra medida que
piado considerar las asimetrías integra las dos anteriores, el Pro -
hemisféricas cerebrales no como cesamiento mental compuesto),
específicas de los estímulos, sino lo que se completa con otra medi-
como específicas de procesos; da de Conocimientos. (Ver algu-
según esto, califican de simplifica- nos subtests clasificados en la
ción excesiva a la dicotomía ver- Tabla 1).
bal/no verbal aplicada a los
hemisferios cerebrales, y conclu- Aunque la batería K-ABC se
yen que la K-ABC es la mejor compone de 16 tests, de ellos
medida disponible de la inteligen- nunca se aplican más de 13. Se
Dionisio Manga y Francisco Ramos

ños, 9 a los de 3 años, 11 a los de bloques funcionales del cerebro


4-5 años, 12 a los de 6 años y 13 según el modelo de Luria, a lo
al resto de edades. La descrip- que se añade un nuevo elemento
ción de cada uno de los 16 tests llamado “fondo de conocimien-
se halla en Forns y Amador tos”. Se puede ver también
(1995). Son muy interesantes los Naglieri y Das (1990) para el
comentarios que estos autores modelo PASS, y Naglieri y Das
hacen sobre las ventajas y limita- (1997) para el sistema de evalua-
ciones de la K-ABC (pp. 334- ción cognitiva CAS (CAS, de Cog -
336), de suerte que deberán nitive Assessment System). Das,
tenerlos muy en cuenta los profe- Kar y Parrila (1998) dicen, a pro-
sionales que ya hoy tienen dispo- pósito del fondo o base de cono-
nible esta batería adaptada al cimientos, que es un componente
español desde el año 1997 (TEA, integral del modelo PASS (Planifi-
1997). cación, Activación/Atención,
Simultáneo y Sucesivo), modelo
El modelo de Luria, el modelo que se describe como una teoría
PASS y el sistema de evaluación moderna de las aptitudes, basada
cognitiva CAS. en los análisis sobre organización
cerebral hechos por Luria y la
La teoría PASS ( P l a n n i n g , incorporación de ideas más
Attention, Simultaneous, and Suc - recientes de la psicología cogniti-
cesive) de la inteligencia (Das, va. El fondo de conocimientos
Naglieri y Kirby, 1994) se ha veni- representa toda la información
do desarrollando desde los años que una persona ha adquirido de
70. Primeramente, sobre la base su entorno cultural, educativo y
del modelo de Luria, se desarrolló social.
por Das el llamado “modelo Luria-
Das”, que recoge el procesamien- El modelo PASS se basa en el
to simultáneo y secuencial de la modelo neuropsicológico de
información por el cerebro, más Luria. Luria (1973; 1980) asume
una unidad de programación que el funcionamiento cerebral se
encargada de la planificación y lleva a cabo con la participación,
toma de decisiones (ver, por conjunta e indispensable, de tres
ejemplo, Das y Varnhagen, 1986). unidades o bloques funcionales
Más tarde, con la participación de básicos del cerebro. El primero es
Naglieri (1989), el modelo PASS el bloque de la activación, encar-
reemplazó al modelo anterior gado del tono cortical o estado
relacionando claramente los com- óptimo de activación de la corteza
Evaluación neuropsicológica

importante de este bloque es la (Das, Kar y Parrila, 1998, pp. 51 y


formación reticular, tanto ascen- 58). En esta traducción del origi-
dente como descendente, sobre nal de 1996, se presenta el mode-
todo a causa de sus conexiones lo aún más elaborado.
con el córtex frontal. El segundo
bloque funcional, o bloque del La planificación puede enten-
input, está al servicio de la recep- derse como un proceso regulador,
ción, elaboración y almacena- que opera en los niveles de la
miento de la información. Ocupa actividad, de la acción y de la
las regiones posteriores de la cor- operación (siguiendo a Leontiev),
teza cerebral, concretamente los y que por tanto es más amplio
lóbulos parietal, temporal y occipi- que la solución de problemas. Se
tal, en los que respectivamente se distinguen tres niveles en la plani-
hallan las zonas táctil-cinestésica, ficación, con un primer nivel de
auditiva y visual. El tercer bloque, actividad, en el que la planifica-
llamado bloque de programación ción puede tomarse por un méto-
y control de la actividad, abarca do de cumplir objetivos en la vida
los sectores corticales situados (autorrealización, educación, rea-
por delante de la cisura de Rolan- lizar una carrera, la forma de jubi-
do (o central). Este bloque cum- lación...). En un segundo nivel se
ple sus funciones mediante rela- halla la planificación de acciones,
ciones bilaterales tanto con las el equivalente a la solución de
regiones posteriores (bloque del problemas. Se orienta a lograr
input) como con la formación reti- una meta particular o a resolver
cular (bloque de la activación). un problema determinado. El ter-
cer nivel es el nivel de las opera -
En el nuevo modelo PASS-CAS ciones, en el que los planes son
se considera a la p l a n i f i c a c i ó n equivalentes a estrategias y tácti-
como el concepto fundamental. cas para la solución de problemas
“Durante los últimos años se ha de una manera y no de otra. “La
formulado, dicen, un modelo planificación de operaciones com-
exhaustivo del procesamiento porta formar una representación
cognitivo que tiene la planificación de la tarea y de las condiciones,
como concepto fundamental... La elegir las operaciones posibles a
planificación es un proceso auto- realizar y regular la conducta en
organizado y reflexivo del que la consecuencia” (Das et al., 1998,
persona es consciente al menos p. 61).
en algún momento de su desarro-
llo y que requiere motivación y La planificación en la evaluación
Dionisio Manga y Francisco Ramos

ejecutivas. tests para probar las capacidades


de planificación, son útiles a juicio
A Luria, y posteriormente a de Lezak los Laberintos de Por-
Lezak, se debe el concepto de teus, la Figura Compleja de Rey y
funciones ejecutivas del cerebro: los dibujos del test de Bender.
las de planificación, programa- (Lezak, 1982; 1987). Al test de
ción, regulación, y verificación de Bender lo considera excelente
la conducta intencional. Cuando para que el examinador pueda
Lezak (1982) planteó el problema observar cómo planifica el pacien-
de evaluar las funciones ejecuti- te sus dibujos en la página en
vas, lo mismo que cuando más blanco. La planificación también
tarde (Lezak, 1987) se ocupó de figura entre los metacomponentes
evaluar las posibilidades que las de la teoría triárquica de la inteli-
funciones ejecutivas tienen de gencia de Sternberg. Los meta -
beneficiarse del tratamiento en componentes de la subteoría
casos de deterioro, se refirió a las componencial (Sternberg, 1985)
técnicas de evaluación para cua- son los llamados procesos ejecu -
tro categorías de capacidades tivos. Los metacomponentes, o
ejecutivas: La formulación de componentes de orden superior,
metas, la planificación, la realiza- son los procesos ejecutivos que
ción de planes dirigidos a metas y se usan para planificar, dirigir y
la ejecución efectiva de las activi- evaluar la conducta, y que pose-
dades dirigidas a metas. El siste- en un carácter interactivo que
ma de funciones ejecutivas puede impide que puedan evaluarse por
romperse en cualquier etapa de la separado.
secuencia de eventos conductua-
les que tienen lugar cuando se En la evaluación que sigue los
lleva a cabo una acción intencio- métodos de Luria, la planificación
nal o planificada. Para la evalua- se incluye entre las funciones que
ción de cada etapa sirve la entre- corresponden al tercer bloque
vista, la observación, los tests y funcional del cerebro, a saber, las
técnicas, que aún tienen que funciones de programación, regu-
mejorarse para uso clínico, en lación y verificación de la activi-
relación con las funciones ejecuti- dad. Los lóbulos prefrontales jue-
vas. La planificación requiere gan un importantísimo papel en la
capacidades de pensar en las formación de intenciones y pro-
alternativas, de sopesar y hacer gramas, así como también en la
elecciones, y de desarrollar un planificación y regulación de las
marco conceptual que pueda ser- formas más complejas de la con-
Evaluación neuropsicológica

nificar, ejecutar y evaluar la con- de los aspectos de la solución de


ducta, los lóbulos prefrontales problemas que se quieren desta-
están implicados en el funciona- car, por ejemplo, la tarea de “Men-
miento de la atención selectiva, la sajes Múltiples” (Shallice y Bur-
concentración, la flexibilidad men- gess, 1991) si se busca validez
tal y la personalidad (Lewandows- ecológica o aproximación a la vida
ki, 1987). real de cada día; o más reciente-
mente el “Test del Zoo”, que repre-
La investigación neuropsicológi- senta en un juego de tablero las
ca de la planificación, la requerida rutas a seguir en la visita al zoo, o
en la solución de problemas, es la tarea del test de “Planificación
un campo al que actualmente Virtual” (Miotto y Morris, 1998) que
dedica especial atención la orien- pretende investigar la planificación
tación clínica de la neuropsicolo- y organización de las actividades
gía cognitiva. La neuropsicología de la vida diaria, como Shallice y
cognitiva (McCarthy y Warrington, Burgess (1991), pero presentando
1990) asume que la aportación los mensajes para actuar como
teórica de Luria es central para juego de tablero y explorando al
afrontar los problemas que plan- mismo tiempo que las funciones
tea la solución de problemas. ejecutivas de memoria.
Según el estudio de Shallice
(1982), las lesiones de los lóbulos Las DAS: Escalas de Aptitudes
frontales originan déficit en el nivel Diferenciales.
del sistema atencional supervisor:
los fenómenos aparentemente Las Escalas de Aptitudes
diversos de la atención sostenida Diferenciales, o las DAS (Diffe -
deteriorada (distraibilidad) y la per- rential Ability Scales) de Elliott
severación se atribuyen a un fallo (Elliott, 1990), también muestran
en el sistema atencional supervi- una visión diferenciada de la
sor. Desde que Shallice (1982) inteligencia al medir seis dimen-
exploró la aptitud de planificación siones de la misma. La batería
con la Torre de Londres, test que DAS se ha desarrollado y estan-
construyó como variante del puzz- darizado en Estados Unidos,
le Torre de Hanoi, en un estudio teniendo por predecesor la bate-
sobre solución de problemas en ría BAS (British Ability Scales),
pacientes con lesiones unilatera- también de Elliott, y significando
les del cerebro, se han venido utili- la D (Differential) de las DAS
zando esos dos tests en estudios que su intención principal es la
más recientes; pero se han ido de centrarse en aptitudes espe-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

cia general. Las DAS se compo- Aptitud Espacial (para el nivel


nen de una batería cognitiva de escolar). Estos tres compuestos
17 subtests repartidos en dos de nivel inferior de la batería
niveles de edad, el nivel de cognitiva de las DAS se corres-
edad escolar más el nivel de ponden con factores amplios de
edad preescolar (con algún la teoría factorial de Horn-Cat-
solapamiento entre los dos nive- tell, así como también con siste-
les entre los 5.0 y los 7.11 mas de procesamiento neuropsi-
años). También incluyen las cológico (véase la Tabla 2).
DAS una corta batería de rendi -
miento de 3 subtests, co-norma- La conceptualización de las
lizados con la batería cognitiva. DAS, a juicio de Elliott (1997),
El rango de edad abarcado por supone un avance al ofrecer los
las DAS va de los 2.6 a los tres compuestos de orden inferior,
17.11 años. porque tales compuestos reflejan
tres sistemas principales del pro-
La batería cognitiva de las cesamiento de la información que
DAS aporta tres clases de pun- se hallan bien documentados en
tuaciones compuestas, o com- la literatura e investigación neu-
puestos, que son: (1) el com- ropsicológicas. Estos tres siste-
puesto de Aptitud Conceptual mas son los que se hallan impli-
General, que abarca aptitudes cados en las funciones verbales,
conceptuales y de razonamien- visoespaciales e integrativas. Son
to; (2) el compuesto No-verbal tres sistemas que también se
Especial; (3) los compuestos de hallan bien documentados en la
nivel inferior, o puntuaciones de investigación sobre la estructura
cluster: Aptitud Verbal, Aptitud factorial de las aptitudes: los fac-
de Razonamiento No-verbal y tores verbal, de visualización o

TABLA 2
Correspondencia entre DAS, Gf-Gc y sistemas cerebrales
Evaluación neuropsicológica

espacial, y de razonamiento (Gc, practicada en niños se enfrenta


Gv y Gf en la concepción estruc- necesariamente a las peculiarida-
tural de Horn-Cattell). En un análi- des de la alteración de los siste -
sis factorial conjunto de las DAS mas funcionales del cerebro
con el WISC-R (Stone, 1992), el cuando se están formando. Aden-
factor verbal o de inteligencia cris- trarse en la neuropsicología clíni-
talizada (Gc) se formó con el fac- ca infantil conlleva exigencias de
tor verbal de las DAS y los princi- comprensión de la organización
pales subtests de la Escala verbal cerebral previa a la alteración, así
del WISC-R; el segundo factor fue como de las consecuencias para
el espacial o de visualización (Gv) el desarrollo posterior. (Manga y
que se formó con el espacial de Fournier, 1997). Entre los fines
las DAS y cuatro subtests de la por los que son remitidos los
Escala manipulativa del WISC-R niños a evaluación neuropsicoló-
(sólo Claves quedó fuera de este gica, el más frecuente es el fin
segundo factor); por fin, el tercer diagnóstico. Se trata de niños con
factor fue un factor de Razona- daño cerebral, o disfunción neuro -
miento No-verbal (DAS) o de inte- lógica conocida o sospechada,
ligencia fluida (Gf). Este tercer para los que se intenta confirmar
factor de Razonamiento No-ver- un diagnóstico. Partiendo de que
bal, según Stone (1992), se defi- toda evaluación neuropsicológica
ne sólo por los subtests corres- pretende obtener un perfil de
pondientes de las DAS, sin que capacidades, en dicho perfil apa-
ningún subtest del WISC-R entre recerán puntos débiles y puntos
a formar parte del mismo. Los fuertes según las capacidades
factores cuarto y quinto fueron de deterioradas (en alguna medida)
memoria auditiva a corto plazo y y las conservadas intactas. Un
de rapidez de procesamiento, res- determinado perfil, en el que cier-
pectivamente: Gsm y Gs en la tas capacidades neuropsicológi-
estructura factorial de Horn-Cat- cas (comportamentales y cogniti-
tell. vas) se hallan selectivamente
deterioradas, se espera que
resulte compatible con la altera-
EVALUACION ción neurológica detectada.
NEUROPSICOLOGICA EN NIÑOS.
La finalidad educativa es otra
Lo que pretende este tipo de eva - razón para evaluar neuropsicoló-
luación. gicamente a un niño. Se basa en
el interés por conocer el perfil
Dionisio Manga y Francisco Ramos

escolar, con el fin de adecuar los una fase de pleno desarrollo, no


planes y estrategias de interven- se restringe al estudio de los
ción (educativa, psicológica y aspectos patológicos del compor-
rehabilitadora) a las característi- tamiento, sino que cada vez se
cas propias de cada alumno. Lo interesa más por el estudio del
que importa es obtener informa- funcionamiento normal y evolutivo
ción específica respecto al funcio- de los procesos cognitivos.
namiento neuropsicológico de un
individuo en las áreas más deter- El fin investigador constituye
minantes para conseguir las también una razón, no menos
metas deseadas a medida que poderosa que las anteriores,
avanza el desarrollo. A nuestro para evaluar neuropsicológica-
juicio, la evaluación neuropsicoló- mente a los niños. Quienes se
gica de cada escolar resultará sin- interesan en establecer una
gularmente valiosa a la hora de estrecha relación entre la neu-
encauzar el currículo individuali- ropsicología clínica y la investi-
zado de los alumnos, al margen gación necesitan comparar gru-
de la finalidad propiamente diag- pos de sujetos entre sí, de
nóstica. Es decir, para este propó- donde pueden surgir perfiles
sito o fin evaluador los niños no neuropsicológicos característi-
tienen por qué mostrar conductas cos de algunos trastornos. Se
ni rendimientos escolares atípi- podrían conocer así los aspec-
cos; se trata sencillamente de tos básicos o invariantes de
conocer mejor sus posibilidades algunos trastornos del desarro-
educativas y aprovecharlas en llo, o bien su variabilidad en dife-
cada caso. Si, además, existe rentes sujetos que los padecen.
algún tipo de déficit, sería una Otras veces el investigador
razón añadida para considerar útil deberá repetir la evaluación a la
la evaluación neuropsicológica en misma población de sujetos,
el medio escolar. Advierte oportu- como ocurre en los estudios lon-
namente P. Ortiz (1994) de la gitudinales, lo que permitirá
importancia que actualmente comprobar si el pronóstico y el
tiene la evaluación neuropsicoló- tratamiento han sido los adecua-
gica para el diagnóstico diferen- dos. Los estudios de seguimien -
cial del funcionamiento intelectual to son otro tipo de estudios que
alterado; pero esta vertiente apli- normalmente reúnen afanes clí-
cada de la neuropsicología, surgi- nicos y de investigación; en ellos
da de los “presupuestos concep- se repite la evaluación neuropsi-
tuales” del modelo neuropsicoló- cológica pasado un cierto tiempo
Evaluación neuropsicológica

Son cuatro las áreas que los cológica infantil. En los niños, la
autores consideran indispensa- alteración del sistema nervioso
bles en la evaluación neuropsi- se refleja también en un desarro-
cológica practicada en niños, llo deficiente de las capacidades
además de la exploración de su cognitivas, pero no sólo de ellas.
funcionamiento cognitivo gene- No hay que olvidar que histórica-
ral. Las áreas son motricidad, mente también en evaluación
sensorialidad o percepción, len- neuropsicológica de los niños se
guaje y memoria. Dentro de ha pasado por etapas según el
cada área existen dominios cuya centro de interés predominante:
exploración es muy recomenda- desde cuando con un único test
ble en las edades escolares: ( v.g., el Bender) se buscaba
Motricidad (destreza manual, conocer la existencia o no de
orientación derecha-izquierda, daño cerebral (“organicidad”)
praxias orofaciales, control ver- entre la década de 1940 y la de
bal de la motricidad...); percep - 1960, pasando por la siguiente
ción (visual, auditiva y táctil o etapa de baterías de tests (v.g.,
háptica); lenguaje (capacidades la versión de Halstead-Reitan
receptivas y expresivas del len- para niños) para especificar
guaje oral; aspectos psicoeduca- la lesión cerebral en cuanto a
tivos o capacidades académicas lugar, extensión y otras caracte-
en lectoescritura y aritmética); rísticas, hasta la etapa más
memoria (verbal y no verbal, a reciente de los perfiles funciona -
corto y largo plazo); c o g n i c i ó n les.
general (capacidad intelectual
general; capacidad de atención). Las dos primeras etapas, una
vez que se desarrollaron méto-
Interesa a la neuropsicología dos neurodiagnósticos no inva-
clínica precisar la diferencia sivos y decreció lógicamente el
entre evaluación de la capacidad interés por las inferencias
intelectual y evaluación neurop- sobre las lesiones cerebrales a
sicológica de niños, especial- partir de los tests neuropsicoló-
mente porque el prototipo de las gicos, dieron paso a la fase
pruebas infantiles de inteligencia cognitiva de la evaluación neu-
(WISC; WISC-R, We c h s l e r, ropsicológica, la de los perfiles
1974; WISC III, Wechsler, 1991), funcionales, con los que la eva-
que no fue construido como una luación neuropsicológica asu-
medida del funcionamiento neu- mía el papel principal de espe-
rológico, es el instrumento más cificar los efectos de las lesio-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

es como la evaluación neurop- l988). No obstante, hay autores


sicológica adquirió, entre todos (v.g., Tramontana y Hooper, 1988)
los métodos neurodiagnósticos que reconocen enorme efectividad
disponibles, el único y comple- para la “valoración del funciona-
mentario papel de determinar miento neuropsicológico del niño”
los efectos mentales y compor- a instrumentos estandarizados
tamentales del daño cerebral, como el WISC-R o la batería K-
identificando funciones intactas ABC (disponibles para evaluar
y deficitarias con el fin de plani- capacidades de los niños), a los
ficar el tratamiento y valorar el que creen especialmente útiles en
cambio a él debido (Tramonta- evaluación neuropsicológica cuan-
na y Hooper, 1988); esto signi- do su uso se acompaña de obser-
fica que actualmente se espera vaciones cualitativas cuidadosas
de la evaluación que tenga vali - sobre la realización de las pruebas
dez ecológica, es decir, que los por el niño.
hallazgos neuropsicológicos se
vinculen (mediante la oportuna Para el diagnóstico, cuando se
orientación y actuación con el utiliza una batería neuropsicológi-
niño y su entorno) al funciona- ca apropiada, la información de
miento futuro del niño en su día una prueba no neuropsicológica y
a día, con la pretensión de psicométrica como el WISC-R
maximizar sus posibilidades de resulta sumamente valiosa si el
adaptación al medio en que neuropsicólogo clínico sabe inter-
vive. pretarla como información adicio-
nal, particularmente en neuropsi-
Limitaciones del WISC-R en la cología clínica de la edad escolar
evaluación neuropsicológica (Manga y Fournier, 1997). En todo
infantil caso, la interpretación de las
escalas de Wechsler en neuropsi-
La exploración de las áreas arri- cología clínica con niños ofrecerá
ba indicadas por el WISC o WISC- garantías sólo si se apoya en las
R resulta incompleta desde la teorías contemporáneas acredita-
perspectiva neuropsicológica por- das de las aptitudes intelectuales
que no aporta evaluación directa que vimos anteriormente (ver la
de capacidades específicas moto- Tabla 1). Con respecto a la discre-
ras ni sensoriales, porque sólo pancia verbal-manipulativa, resul-
evalúa parcialmente las capacida- ta útil con frecuencia saber que un
des lingüísticas y, por último, por- niño presenta un déficit que sólo
que no evalúa la memoria con la afecta al CIV o al CIM, como tam-
Evaluación neuropsicológica

si, por predominio relativo, los La exploración neuropsicológica


puntos débiles de su capacidad en el proceso de evaluación.
intelectual corresponden a su
competencia lingüística El proceso de evaluación abar-
(CIV<CIM) o más bien a su com- ca la exploración, el diagnóstico y
petencia perceptivo-espacial el plan de acción terapéutica. El
(CIV>CIM). Podemos decir que modelo neuropsicológico infantil
una discrepancia notable entre el en el que se basa la evaluación
CIV y el CIM tiene una posible confiere unidad a sus tres compo-
aplicación neuropsicológica si, nentes, de tal forma que la explo-
juntamente con el resto de resulta- ración conducirá al diagnóstico y
dos de una evaluación neuropsi- éste guiará el plan de acción. Por
cológica suficientemente amplia y referencia al modelo de organiza-
apropiada, contribuye a un mejor ción del cerebro en desarrollo, los
conocimiento del problema pre- hallazgos obtenidos en la explora-
sentado por el niño y, en conse- ción tendrán una significación
cuencia, a orientar su rehabilita- diagnóstica propia de la edad del
ción. La búsqueda de significación niño y no derivada de la neuropsi-
estadística de una diferencia entre cología del adulto. Aunque es
CIV y CIM para, a partir de tal innegable el valor que para los
información aislada, inferir daño niños tiene la teoría neuropsicoló-
cerebral u otro tipo de disfunción gica de adultos, también es cierto
neurológica, debe desaconsejarse que no aporta suficiente base para
en la práctica clínica infantil; no ha entender las propiedades distinti-
de confundirse la indudable utili- vas del cerebro en desarrollo ni,
dad del WISC-R con su poco con- por ello, para realizar el juicio diag-
cluyente sensibilidad para detectar nóstico más adecuado. Los ingre-
disfunción cerebral (Obrzut, 1981; dientes esenciales de la explora -
Manga y Fournier, 1997). Para ción neuropsicológica de niños en
Sattler (1988), una diferencia esta- edad escolar son: historia clínica o
dísticamente significativa entre el anamnesis, observación y aplica-
CI verbal y el CI manipulativo en ción de pruebas.
el WISC-R puede tener menor
importancia diagnóstica si también La historia clínica del niño es
se da en gran parte de la muestra requisito indispensable para poder
de estandarización, pero no obs- interpretar en ese marco contex-
tante se pueden hacer con ella tual los datos obtenidos por obser-
hipótesis sobre los puntos fuertes vación y aplicación de pruebas. A
y débiles del funcionamiento cog- su vez, la historia o anamnesis
Dionisio Manga y Francisco Ramos

tante cuerpo de datos neuro-psico- quienes hacen sus veces) y en el


lógicos. Antecedentes personales, escolar (profesores) aportan infor-
familiares y educativos deben que- mación complementaria que
dar registrados, si son relevantes, resulta crítica para el diagnóstico
para formar uno de los conjuntos de ciertos trastornos y para enten-
de comportamientos que interesan der el solapamiento o asociación
al diagnóstico. Los datos proceden entre trastornos. Para contrarres-
de la entrevista del neuropsicólogo tar la interpretación subjetiva que
con los padres o responsables del los informantes suelen hacer de
niño, y en su caso con el propio las conductas de los niños en las
niño si su edad y capacidad lo per- entrevistas, y ante la dificultad de
miten. También se recaban infor- obtener descripciones objetivas,
mes previos de otros especialistas los métodos indirectos que nos
médicos o del ámbito educativo. aportan información complemen-
Son interesantes, en cualquier taria interesante son las escalas
caso, las referencias a los hitos del de calificación tipificadas; así, por
desarrollo en los que el niño se ejemplo, para obtener información
haya apartado del curso que nor- del comportamiento atencional y
malmente siguen los de su misma de hiperactividad son útiles las
edad. Escalas ECI (Manga, Garrido y
Pérez-Solís, 1997), o el cuestio-
La observación puede aportar nario más extenso CBCL (Achen-
muchos datos sobre un conjunto bach, 1991; hay adaptación es-
de comportamientos útiles para el pañola, en edades de 6 a 11
diagnóstico. Por observación años, de Sardinero, Pedreira y
directa, el profesional de la neu- Muñiz, 1997) para problemas de
ropsicología clínica infantil obtiene conducta y emocionales de los
información valiosa, a lo largo de niños.
toda la exploración, sobre la apa-
riencia, colaboración e interacción Extensión a niños de las baterías
del niño con sus padres y con el neuropsicológicas tradicionales.
propio examinador. A través de
entrevistas o escalas de califica- Nos referimos a las baterías
ción (cuestionarios), se puede fijadas, y más utilizadas en adul-
obtener información de forma tos, de las que se han hecho ver-
indirecta sobre el comportamiento siones para poder ser aplicadas
habitual del niño en contextos no también a niños. A saber, la Hals-
clínicos; en ese caso, los infor- tead-Reitan (en la década de los
mantes que conocen bien al niño sesenta) y la Luria-Nebraska (en
Evaluación neuropsicológica

Reitan y colaboradores prepa- ductuales de los niños, hasta el


raron la Batería de Tests Neurop- punto de que la mayor utilidad clí-
sicológicos Halstead-Reitan para nica de estos instrumentos les
Niños Mayores, una versión para viene de servir para definir la
niños de 9 a 14 años, y la Batería estructura de las aptitudes del
de Tests Neuropsicológicos Rei- niño en términos de puntos fuer-
tan-Indiana para Niños Pequeños, tes y puntos débiles. Con estas
de 5 a 8 años; estas versiones baterías se obtiene gran cantidad
suelen incluir la aplicación de las de información sobre ciertos
escalas de Wechsler correspon- aspectos de funcionamiento sen-
dientes, según las edades, como sorial, aptitudes motoras, proce-
material o test suplementario, samiento auditivo, atención, apti-
junto con tests estandarizados de tudes espaciales, memoria, apti-
rendimiento académico. La ver- tudes visoespaciales, procesa-
sión de niños de 9-14 años es miento conceptual, procesamien-
una extensión de la batería de to secuencial y funcionamiento
adultos a edades inferiores, mien- lingüístico; para obtener tan
tras que para edades de 5-8 se amplia información, las baterías
hizo una versión modificada a pueden usarse en la evaluación
partir de la de niños mayores. comportamental de niños con
Estas versiones de Reitan son daño cerebral conocido, y tam-
dos de las baterías de tests neu- bién para evaluación de la estruc-
ropsicológicos más usadas con tura de aptitudes del niño sin
niños y, aunque a veces tanto la daño cerebral conocido (Nuss-
Halstead-Reitan como la Reitan- baum y Bigler, 1989).
Indiana se han valorado precisa-
mente por ser instrumentos capa- Trabajando con la batería para
ces de detectar daño cerebral en niños mayores, los resultados han
los niños (v.g., Fernández-Balles- hecho pensar a Reitan (1984) que
teros y León-Carrión, 1995), finali- es corriente encontrar entre los
dad para la que por lo demás fue- niños con dificultades de aprendi-
ron originalmente construidas, zaje un factor común que se des-
más tarde se han considerado cubre por evaluación neuropsico-
interesantes por muchos para lógica: el de daño cerebral o fun-
evaluar diversos aspectos del fun- ciones cerebrales deterioradas.
cionamiento puramente compor- La investigación en este campo
tamental (Nussbaum y Bigler, indica que una proporción sor-
1989). En este sentido, resultan prendentemente alta de niños con
de enorme utilidad clínica como dificultades escolares (pero sin
Dionisio Manga y Francisco Ramos

neurológico convencional) mues- capacidad cognitiva general (Tra-


tran claramente déficit neuropsi- montana, Klee y Boyd, 1984;
cológicos. Este hallazgo nos lleva, D’Amato, Gray y Dean, 1988).
a juicio de Reitan (1984), a dos Este es el caso de la Haltead-Rei-
importantes consideraciones: (1) tan para 9-14 años y el WISC-R,
que el niño debe ser evaluado por darse un importante solapa-
con métodos apropiados para miento entre inteligencia general y
identificar la presencia o ausencia rendimiento en la batería de Rei-
de disfunción cerebral, siendo tan (r = .59 en Tramontana et al.,
probablemente los procedimien- y r = .64 en D’Amato et al.). La
tos neuropsicológicos los más mayor influencia del CI se da en
válidos al respecto; (2) lo impor- pruebas de habilidades complejas
tante para el paciente es que se y solución de problemas, funcio-
le examinen sus puntos fuertes y nes lingüísticas y análisis percep-
débiles en todo el rango de las tivo-auditivo, con la mayor inde-
funciones cerebrales superiores, pendencia en las medidas de per-
incluyendo inteligencia general, cepción táctil, fuerza y rapidez
aptitudes y aprovechamiento motoras, diferencias manuales
escolar, funciones del lenguaje, derecha-izquierda. A pesar de
destreza en tareas manipulativas estas limitaciones, hay que reco-
y espaciales, y especialmente nocer con Tramontana y Hooper
destreza en el área de la abstrac- (1988) que la batería Halstead-
ción, del razonamiento, de la for- Reitan para niños ya había sido a
mación de conceptos y del análi- finales de los ochenta la opción
sis lógico. Las aptitudes explora- dominante en la evaluación neu-
das se agrupan en verbales-con- ropsicológica de los niños a lo
ceptuales y perceptivas-manipula- largo de más de 20 años.
tivas, campos en los que las
variables de Wechsler se encuen- También (Golden, 1981b; 1989)
tran entre las más discriminativas. preparó una versión de la Luria-
Nebraska para ser aplicada a
Preocupa a los especialistas el niños de 8 a 12 años de edad. De
posible solapamiento, y en conse- los 269 ítems para adultos, se eli-
cuencia la pérdida de tiempo en minaron aquéllos que resultaban
obtener información redundante, excesivamente difíciles para ser
entre pruebas de capacidad cog- resueltos por los niños normales
nitiva general como el WISC (o entre 8 y 12 años, se introdujeron
WISC-R) y baterías neuropsicoló- modificaciones en administración
gicas que incluyen tareas referi- y puntuación para adaptar la
Evaluación neuropsicológica

los datos normativos para los 5 .7 (Golden, 1989) entre E11 (Inte-
niveles de edad (con una muestra ligencia, o Procesos intelectuales
total de 125 niños, 25 por grupo ) y el CI global del WISC-R, sino
de edad). Quedaron 149 ítems, al contrario, debido a que el pro-
en total, una vez eliminados los pio Golden (1981b, p. 296; 1989,
difíciles y añadidos algunos nue- p. 194) considera que los ítems
vos, distribuidos en las 11 escalas de esta escala cubren contenidos
(E1-11) en que, como en adultos, similares a seis subtests del
está organizada la batería WISC-R (Historietas, Figuras
siguiendo la misma organización incompletas, Vocabulario, Com-
(y prácticamente utilizando el prensión, Aritmética y Semejan-
mismo material de tarjetas) que zas). En la idea de que para ser
en Christensen (1975): (E1) Moto- útil la K-ABC en evaluación neu-
ra, (E2) Ritmo, (E3) Táctil, (E4) ropsicológica debería estar rela-
Visual, (E5) Habla receptiva, (E6) cionada con las medidas existen-
Habla expresiva, (E7) Escritura, tes en ese ámbito de forma
(E8) Lectura, (E9) Aritmética, moderada para que la informa-
(E10) Memoria y (E11) Inteligen- ción no fuera redundante, se han
cia. (A estas escalas hay que comparado sus resultados con los
añadir las tres derivadas o de obtenidos en la Luria-Nebraska
segundo orden, como en adultos: infantil. En uno de los primeros
la patognomónica, sensomotora estudios con niños remitidos por
izquierda y sensomotora dere- dificultades de aprendizaje, las
cha). Los resultados globales indi- correlaciones más altas fueron las
can que en niños esta batería y la de E11 (Inteligencia) con las
de Reitan llegan a un alto grado escalas globales de la K-ABC,
de coincidencia al identificar el Secuencial (-.64), Simultáneo (-
deterioro neuropsicológico en .54) y Compuesto (-.64). Las
lesionados cerebrales (91%) y correlaciones entre las escalas de
con trastornos psiquiátricos habilidades escolares de ambas
(86%), pero su estructura factorial pruebas iban de -.50 a -.58, sien-
es del todo diferente (Tramontana do así que tales escalas de la
y Hooper, 1988). Luria-Nebraska alcanzaban una
correlación mucho más baja o
El solapamiento con el WISC-R nula con Secuencial, Simultáneo
llega ser grande en algunas esca- y Compuesto de la K-ABC (v.g., -
las (en algún estudio el CI ha .01 entre Escritura y Simultáneo).
correlacionado entre -.35 y -.66),
sin que pueda llamar la atención La batería Luria-DNI: Diagnóstico
Dionisio Manga y Francisco Ramos

siguiendo a Luria. guaje escrito y aritmética, y de


memoria. Mediante las tareas
La batería Luria-DNI (Manga y propuestas al niño en 195 ítems
Ramos, 1991) se ha elaborado a en total, puntuados con cero, uno
partir de los métodos que Luria o dos puntos, el perfil neuropsico -
(Christensen, 1987) utilizaba en lógico mostrará en qué áreas está
el análisis neuropsicológico de el niño más fuerte o más débil en
los procesos superiores de adul- comparación con quienes a su
tos. La batería Luria-DNI se com- misma edad han alcanzado un
pone de 19 subtests que explo- desarrollo normal en las compe-
ran diversas capacidades y sub- tencias exploradas. Ta m b i é n
capacidades que en el niño de resultan interpretables los puntos
edad escolar pueden ser deficita- débiles o fuertes observados en
rias. Cuatro niveles de edad, cada uno de los subtests, siempre
anteriores al funcionamiento por referencia al sistema (o siste-
cerebral en su forma adulta en mas) funcional afectado de acuer-
torno a los 12 años, cuentan con do con la teoría comprehensiva
baremos: nivel de 7 años cumpli- de Luria y al contexto de toda la
dos, nivel de 8 años, nivel de 9 información obtenida de la perti-
años y nivel de 10 años en ade- nente exploración neuropsicológi-
lante. “La elección de las edades ca. El neuropsicólogo clínico
decisivas en la escolarización de infantil sabe mucho, tanto en su
los niños, como son las de 7-10 empeño idiográfico de la clínica
años a las que se dirige la bate- como en el nomotético de la
ría, dista mucho de ser arbitraria. investigación, de resultados enig-
Por una parte se asegura una máticos (por no aparecer razona-
organización cerebral de las blemente integrados y compati-
capacidades mentales claramen- bles con el resto) para los que no
te diferenciada de los patrones sirven inferencias psicométricas ni
adultos, en tanto que se evita, puntos de corte, y que normal-
por otra parte, la acusada inma- mente sólo en ulteriores estudios
durez de la etapa preescolar” tendrán interpretación apropiada
(Manga y Ramos, 1991, p. 89). y acorde con el contexto. En otra
parte hemos expuesto la concep-
Los 19 subtests de la batería ción de Luria de los sistemas fun-
Luria-DNI se organizan en 9 prue- cionales en relación con cada
bas que, a su vez, exploran cinco subtest explorado (Manga y
amplias áreas de competencias: Ramos, 1991), así como las impli-
de funciones motoras, de percep- caciones de su formación, altera-
Evaluación neuropsicológica

tempranas, junto con la descrip- Luria-DNI, los 19 subtests se


ción de lo que cada subtest pre- agrupan en 9 áreas, a las que
tende medir (Manga y Ramos, en corresponden las 10 primeras
prensa; Manga y Fournier, 1997). escalas de la Luria-Nebraska (ver
Tabla 3), porque en ésta Lectoes-
Por similar base empírica en su critura se ha dividido en dos: E7 y
baremación y partiendo de que la E8; la diferencia verdaderamente
batería Luria-DNI y la Luria- importante, respecto a las áreas
Nebraska infantil coinciden en la exploradas, está en el número de
misma base teórica y organiza- puntuaciones interpretables
ción de las áreas a explorar, tal (dadas en T en ambas baterías,
como Christensen (1975; 1987) pero negativas en la Luria-
describió los métodos de Luria, Nebraska por ser los fallos los
conviene que se conozcan las que suman puntos), 19 en la
principales diferencias entre Luria-DNI frente a 10 en la Luria-
ambas. En primer lugar, a partir Nebraska, lo que concede a la
de la exposición de Christensen batería Luria-DNI mayores posibi-
se han construido empíricamente lidades de análisis en el perfil
195 ítems organizados en 19 sub- neuropsicológico y mayor sensibi-
tests en la Luria-DNI, frente a los lidad para discriminar entre tras-
149 ítems organizados en 11 tornos: el análisis factorial no
escalas en la Luria-Nebraska agrupa nuestros subtests precisa-
(derivadas éstas empíricamente a mente por el área (o escala, en la
partir de la misma división en Luria-Nebraska) a la que pertene-
adultos, eliminando ítems). En la cen por organización.

TABLA 3
Subtest de la batería Luria-DNI, numerados y agrupados los 19 por áreas
de competencias y según se relacionan (flechas) con las escalas de la batería
Luria-Nebraska infantil.
Dionisio Manga y Francisco Ramos

En segundo lugar, las áreas considerarse sólo como ayuda y


exploradas por los 195 ítems de no como sustitución de la más
la Luria-DNI lo son también por completa evaluación neuropsico-
sólo 135 en la Luria-Nebraska, ya lógica.
que el resto (hasta 149) están
incluidos en la E11, escala de Otras baterías y acercamientos
Inteligencia o de Procesos inte- en evaluación neuropsicológica
lectuales. Nosotros consideramos de niños.
que los “procesos intelectuales”
de Luria quedan bien explorados Desde la década de los sesen-
con los subtests del WISC/WISC- ta se ha llevado a cabo una
R y, en consecuencia, la informa- extensa investigación y estandari-
ción adicional de las escalas de zación de instrumentos de eva-
Wechsler sobre el funcionamien- luación neuropsicológica en
to intelectual de los niños resulta niños; ya nos hemos referido a
indispensable en el proceso de las versiones para niños de la
evaluación neuropsicológica con batería de Halstead-Reitan, pero
la batería Luria-DNI, sin que exis- también en aquellos años se pre-
ta la redundancia a la que nos sentaron datos normativos para
hemos referido más arriba cuan- otros muchos tests neuropsicoló-
do se aplican juntamente el gicos (v.g., Spreen y Gaddes,
WISC-R y la Luria-Nebraska; la 1969). Como ocurre en la evalua-
correlación entre el CI global y ción neuropsicológica de adultos,
los subtests de la batería Luria- tampoco en la infantil existe
DNI, en un estudio de 112 niños acuerdo respecto a cómo debe
con dificultades de aprendizaje, llevarse a cabo la evaluación de
nunca pasó de .59 y en una gran las áreas arriba citadas como pre-
mayoría de subtests estuvo por ferentes, o a los instrumentos de
debajo de .40. Además, como medición empleados, e incluso
información adicional, el WISC-R tampoco respecto a la interpreta-
enriquece el contexto interpretati- ción de unos determinados resul-
vo del perfil neuropsicológico tados. Hay autores que no son
obtenido con la batería Luria-DNI; partidarios de baterías fijadas,
estamos de acuerdo con Bigler sino que han optado por acerca-
(1988, p. 87) en que los métodos mientos eclécticos en los que pre-
tradicionales de evaluación inte- valece la libertad de elección de
lectual (i.e., el WISC-R) propor- los tests por parte del neuropsicó -
cionan sólo información neuropsi- logo en el proceso de evaluación
cológica parcial y, en consecuen- (v.g., en España, León-Carrión,
Evaluación neuropsicológica

Los acercamientos eclécticos ción neuropsicológica de niños


en evaluación neuropsicológica tienen un carácter híbrido, al ser-
de niños vienen a coincidir con las virse de métodos tanto cuantitati-
baterías fijadas no sólo en las vos como cualitativos en una
áreas preferentes de exploración exploración similar a la de Luria
en sentido amplio, sino también de comprobación de hipótesis clí-
en el campo prioritario para la nicas. Son éstos los acercamien -
aplicación de este tipo de evalua- tos orientados a procesos (v.g.,
ción: la neuropsicología de las Kaplan, 1988), en los que se eli-
dificultades de aprendizaje. Aun- gen tests estandarizados, que se
que se diferencian por la flexibili- pueden modificar, o también se
dad en la elección de tests, de preparan tareas específicas para
cuyo acierto se responsabiliza por cada paciente. Las posibilidades
completo el profesional que suele en la elección de tests, en estos
fiarse de su propia preparación y acercamientos, se hallan limita-
experiencia, los acercamientos das solamente “por el conoci -
eclécticos intentan salvaguardar miento que el examinador tenga
ante todo la naturaleza cuantitati- de los tests disponibles y su crea -
va de la evaluación neuropsicoló- tividad al diseñar nuevas tareas
gica eligiendo tests estandariza- para evaluar áreas deficitarias
dos capaces de cubrir amplia- particulares” (Tramontana y Hoo-
mente, entre todos, las funciones per, 1988, p. 18). “En general, el
neuropsicológicas que no pueden acercamiento a procesos en eva-
omitirse en ninguna exploración luación neuropsicológica se dife-
de este tipo. En la elección de rencia del de las baterías fijas y
tests específicos disponibles, inte- flexibles en que los tests estanda-
resan tanto las propiedades psi- rizados y experimentales no se
cométricas adecuadas de los mis- puntúan como verdadero o falso,
mos, como también que sean ver- y en mucho casos ni siquiera se
daderamente complementarios administran de manera estándar”
en la batería; la información (Kaplan, 1988, p. 130).
redundante no sería precisamen-
te un acierto de las baterías Dentro de esta tendencia a
eclécticas. Son famosas, en neu- integrar lo cuantitativo y lo cualita-
ropsicología de las dificultades de tivo en el proceso de evaluación,
aprendizaje, las baterías eclécti- inspirado en la concepción de los
cas propuestas por Gaddes sistemas funcionales y su desa-
(1980) y por Rourke (1981). rrollo (según la concepción de
Anojin, Vygosky y Luria) y poste-
Dionisio Manga y Francisco Ramos

organización cerebral en tres ejes información intermodal y procesar


(anterior-posterior, lateral, cortical- estímulos nuevos mientras que el
subcortical), Holmes-Bernstein y izquierdo lo es para utilizar códi-
Waber (1990) han propuesto el gos bien automatizados, en
llamado acercamiento sistémico. suma, dicotomía de procesamien-
Este acercamiento, que no pre- to cuando se maneja la novedad
tende ser excluyente de ningún (de los estímulos y tareas) frente
otro, quiere significarse por el a códigos preexistentes (en el
apoyo en la teoría actual de la repertorio cognitivo del sujeto).
neuropsicología del desarrollo y Esta dicotomía es coincidente en
en todo el contexto de informa- buena medida con las funciones
ción aportada por la exploración atribuidas por Hebb (1949) a la
para llegar a un diagnóstico. La inteligencia del tipo A y a la del
evaluación neuropsicológica, tipo B, respectivamente.
dicen, se entiende mejor como un
paradigma experimental con un N Nos quedan por mencionar
igual a 1, experimento que se aquí baterías de evaluación neu-
lleva a cabo en el contexto de una ropsicológica de niños en edad
teoría específica, neuropsicológi- preescolar. Además de la bate-
ca y evolutiva, con referencia a la ría Reitan-Indiana ya citada, se
cual se formulan hipótesis para han construido otras baterías
cuya comprobación deberán fijadas que asumen el modelo
seleccionarse los tests apropia- de Luria y que, o bien ya apare-
dos. “Los tests se seleccionan cen en publicaciones especiali-
con el fin de que aporten un zadas, por ejemplo, la batería
muestreo suficientemente amplio NEPSY (Korkman, 1988; ver
de conductas para, con ellos, también, Korman y Pesonen,
obtener los datos que permitan la 1994), o bien se hallan en pre -
formulación diagnóstica en térmi- paración bastante avanzada, por
nos de interacción de los tres ejes ejemplo, la batería LURIA-INI -
cerebrales” (p. 347). En la des- CIAL (Manga y Ramos, en pre -
cripción del segundo eje, el de paración); con un número eleva-
lateralidad, se asume la dicotomía do de subtests para estas eda-
del funcionamiento hemisférico, des, se pretende enriquecer al
propuesta por Goldberg y Costa máximo el perfil neuropsicológi-
(1981) como alternativa a las co de los preescolares con el fin
anteriores (verbal/no verbal, analí- de facilitar una intervención edu-
tica/guestáltica, secuen-cial/simul- cativa más efectiva. Entre noso-
tánea), según la cual el hemisferio tros, también se está preparan-
Evaluación neuropsicológica

CUMANIN, para el estudio de la de optimar la intervención tera-


madurez neuropsicológica de péutica u orientadora.
niños desde los 3 a los 6 años
de edad (Portellano y cols.,
1997).

Para concluir, reiteramos que la


preocupación inicial de la evalua-
ción neuropsicológica se centraba
en la sensibilidad de las técnicas,
o su capacidad para detectar
daño cerebral u “organicidad”,
pero esa preocupación ha ido
cambiando y desde hace unos
años lo que prima es el interés
por su utilidad, tanto en adultos
como en niños. Utilidad que signi-
fica enriquecimiento del análisis
de perfiles neuropsicológicos de
los individuos, abarcando una
extensa gama de aptitudes, cog-
nitivas y no cognitivas, con el fin
Dionisio Manga y Francisco Ramos

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