DANAUCI

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
Periodo académico Ciclo I 2019 - 2020
ASIGNATURA:
ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS
ESTUDIO DE CASO CLINICO:
ACCIDENTE CEREROVASCULAR HEMORRAGICO
ESTUDIANTE:
DIANA LEONOR LETAMENDI VELASCO
DOCENTE:
LIC. LUZ RODRIGUEZ
LIC. JESSICA NAVAS
GRUPO: 3
SEXTO SEMESTRE
Contenido
Introducción ...................................................................................................................... 4
Planteamiento del Problema ............................................................................................. 4
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................ 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................... 5
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA .................................................................................. 5
CONCEPTO BÁSICO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
HEMORRÁGICO ......................................................................................................... 5
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD............................................................. 7
CUADRO CLINICO .................................................................................................... 9
FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 10
COMPLICACIONES ................................................................................................. 13
DIAGNÓSTICO ......................................................................................................... 14
TRATAMIENTO........................................................................................................ 15
Bases teóricas para enfermería ................................................................................... 18
METODOLOGIA DE ENFERMERIA .......................................................................... 21
APLICACIÓN PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA............................. 21
Descripción Caso Clinico: .......................................................................................... 22
Examen físico ............................................................................................................. 24
Examenes de Laboratorio: .......................................................................................... 26
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES ............................................... 28
PATRONES DISFUNCIONALES ............................................................................. 29
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS ................................................................... 30
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE ....................................................................... 30
DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS ................................................................... 32
PLANES DE CUIDADO ............................................................................................... 44
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 49
Bibliografia ..................................................................................................................... 50
ANEXOS ........................................................................................................................ 51
Introducción
El presente estudio de caso aborda la patología accidente cerebrovascular hemorrágico
desde su definición, factores de riesgo , causas, las manifestaciones clínicas, tratamiento,
complicaciones y la identificación de una propuesta de intervención de enfermería
basados en la valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo
al modelo de Maryori Gordon así brindar una atención de calidad del paciente y las
interrelaciones NIC-NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones
sugeridas para la atención del paciente con diagnostico de ACV Hemorragico.
Planteamiento del Problema
Según la O.M.S, la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos
de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten 24 horas o más,
o que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen vascular.
El accidente cerebrovascular hemorrágico constituye una de las causas principales de
muertes en la población adulta mayor de 40 a 90 años por múltiples factores de riesgo
presente en el individuo o en el medio. Aproximadamente más de 16 millones de
accidentes vasculares nivel mundial, la enfermedad cerebro vascular hemorrágico es la
segunda causa de muerte en el mundo y representa la causa más frecuente d discapacidad
permanente en adultos (Federico Rodríguez Lucci, 2013).
En países de América Latina como Perú y Argentina; los casos se registrados se dan más
en personas mayores de 50 años, en EEUU se registra un porcentaje del 58% de casos de
personas que has sufrido estos tipos de eventos a causas de factores asociados ya antes
mencionados como la hipertensión arterial alta, la diabetes, obesidad e inclusive factores
que se hallan presentes en la persona como edad sexo y raza.

En Ecuador se registra casos de estos eventos cerebrovasculares hemorrágicos, el número
de incidencias es más alta de la población en comparación con otros países vecinos. En
los cuales más de 500 casos de eventos cardiovascular de ambos tipos, el 37.4 por ciento
correspondieron a hemorragias y 62.6 por ciento a eventos isquémicos . Esta incidencia
se registra más en personas adultos mayores años como factor predisponentes ACV así
de otros factores como hipertensión, diabetes, obesidad que influyen en estas incidencias.
(María, 2013).
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Determinar cuidados de enfermería específicos orientadas a las necesidades del
paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Valorar al paciente mediante los patrones funcionales de salud, examen físico y
por medio de datos de laboratorio.
 Analizar datos objetivos y subjetivos obtenidos.
 Priorizar diagnósticos de enfermería en el paciente con accidente cerebrovascular
hemorrágico-
 Establecer intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados
esperados en el paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico.
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
CONCEPTO BÁSICO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO
Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando se revienta un vaso sanguíneo
y sangra dentro del cerebro (una hemorragia). Esto daña las células del cerebro y
comienzan a morir. Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular
hemorrágico.
Hemorragia intracerebral. Quiere decir que el accidente cerebrovascular hemorrágico fue
provocado por una hemorragia en su cerebro.
Hemorragia subaracnoidea. Quiere decir que el accidente cerebrovascular fue provocado
por una hemorragia en la superficie de su cerebro en el espacio subaracnoideo (formado
por dos membranas que cubren el cerebro)
Su cerebro controla todo lo que hace el cuerpo, incluyendo si movimiento, habla, visón,
y emociones. Un daño en su cerebro puede afectar cualquier función básica del cuerpo
humano. Según estudios realizados se pronostica que 1 de cada 6 individuos tiene un
accidente cerebrovascular, ya sea hemorrágico o isquémico, por lo general afecta a las
personas mayores de 40 años en adelante.
El ACV hemorrágico, llamado comúnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce
cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio
(hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguíneo
lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano.
Otro tipo de ACV ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando
el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en sí y se denomina
intraparenquimatosa (dentro del parénquima o tejido cerebral).
La hemorragia (pérdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo
en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a
bolsas llenas de sangre con paredes débiles a menudo causadas o erosionadas por la
hipertensión arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el
cerebro se produce un ACV hemorrágico o malformaciones arteriovenosas.

Cuando ocurre una hemorragia subaracnoidea la pérdida de sangre en forma constante
perjudica la función de las células cerebrales. Además, la sangre acumulada perdida por
la arteria puede comprimir y aumentar la presión del tejido cerebral interfiriendo así en
sus funciones. Síntomas leves o severos pueden resultar de acuerdo con la cantidad de
presión generada.
La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos
casos el paciente con hemorragia cerebral muere por aumento de presión de las células
cerebrales. Los que sobreviven a la hemorragia cerebral, sin embargo, tienden a recuperar
más que aquellos que tienen ACV isquémico. La razón de esto es que cuando se ocluye
un vaso, parte del cerebro muere. Pero cuando se rompe un vaso la presión de la sangre
comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presión gradualmente se normaliza y el
cerebro puede recuperar sus funciones.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
El evento o accidente cerebro vascular hemorrágico sucede cuando un vaso sanguíneo se
rompe dentro del cerebro, el cerebro es muy sensible al sangrado y el daño se puede
presentar con mayor rapidez, ya sea por la presencia de la sangre en si o debido a que el
líquido aumenta la presión en el cerebro o lesiona al comprimirlo contra el cráneo.
La hemorragia irrita los tejidos cerebrales causando inflamación, los tejidos circundantes
del cerebro se resisten a la expansión del sangrado, el cual es contenido finalmente
formando un hematoma, tanto la inflamación como el hematoma comprimen y desplazan
el tejido cerebral normal.
El evento cerebro vascular hemorrágico se asocia con la presión arterial elevada, la cual
tensiona las paredes arteriales hasta cuando se rompe, otra causa del accidente cerebro
vascular es un aneurisma que puede romperse y provocar la hemorragia. Cuando mayor
es el aneurisma, existe mayor probabilidad de que se rompa.
El evento cerebrovascular también puede ser provocado por la acumulación de amiloide
dentro de las paredes arteriales, particularmente en los ancianos. Ésta hace que las arterias
sean más frágiles y por lo tanto más propensas al sangrado.
Algunas personas con hemorragia cerebral presentan conexiones anómalas entre arterias
y venas, lo cual constituye una malformación arteriovenosas. Dado que la presión
sanguínea dentro de la arteria es mucho mayor que en la vena, esta última se puede romper
provocando sangrado dentro del cerebro. Además, la hemorragia cerebral puede ser
causada por coagulopatia, Ya sea por déficit en los factores de coagulación o por
trombocitopenia. (Enfermería, 2017)
El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan
en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda
alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna.
Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa,
y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa
sanguínea.
La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos
procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematológicos que causan
la reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y de
otra, las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la
necrosis y muerte neuronal.
El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gm de tejido por
minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una región específica
puede ser mayor. Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17 ml/100 gm de tejido minuto
alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener su
metabolismo oxidativo normal.
Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden la
capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son
repletadas.)
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico del accidente cerebrovascular hemorrágico se deriva de los siguientes
signos y síntomas:
síntomas del accidente cerebrovascular hemorrágico pueden incluir:
 Dolor de cabeza intenso y repentino
 Pérdida de conocimiento (si es prolongado, se llama coma)
 Vómitos
 Tortícolis
 Entumecimiento, debilidad o imposibilidad de mover la cara, brazo o pierna de
un lado del cuerpo
 Dificultad para hablar y que lo entiendan
 Mareos y vértigo
 Dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
 Fiebre
 Sensibilidad a la luz
 Inquietud y confusión (delirio)
 Ataques o convulsiones
Si la persona presenta algunos de estos signos o síntomas deberá llevarlo inmediatamente
a un centro de salud para su respectiva evaluación y tratamiento con el fin de evitar la
muerte e la persona.
Cuando el aneurisma se rompe, el paciente puede presentar:
 Un terrible dolor de cabeza
 Rigidez de nuca .
 Vómitos
 Alteración del nivel de conciencia  Los ojos pueden quedar fijos en una
dirección o perder visión
 Puede producirse apatía, rigidez y coma.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de puede categorizar en dos tipos:
Factores de riesgo modificable
Factores de riesgo no modificable
Factores de riesgo modificable
 Hipertension Arterial
 Arritmia cardiaca
 Tabaquismo
 Dislipidemia
 Obesidad y sedentarismo
 Diabetes Mellitus
Factores de riego no modificable

Raza
Sexo
Edad
FACTORES MODIFICABLES
La hipertensión cerebral: La HTA es el factor principal del accidente cerebrovascular
causando también el deterioro cognitivo y demencia.
Existe una gran relación entre presión arterial y la mortalidad causada entre la
enfermedad cerebrovascular. La HTA genera alteraciones estructurales en los vasos del
cerebro, causando la formación de plaqueta ateromatosas, lo cual produce una oclusión
progresiva con la lesión por isquemia también provoca una necrosis fibrinoide de las
arterias penetrantes que irrigan la sustancia blanca del encéfalo, causando pequeños
infartos lacunares y hemorragias.
Arritmia cardiaca: La arritmia más peligrosa para el desarrollo de un ECV es la
Fibrilación Auricular, ya que lleva a un flujo irregular de sangre y principalmente a la
formación de trombos, los cuales pueden salir del corazón y trasladarse al cerebro.
Tabaquismo: El tabaquismo es el principal agente responsable de ECV en adultos
jóvenes. Las personas fumadoras tienen 6 veces más riesgo de sufrir un ECV que los no
fumadores. El hábito de fumar es el factor de riesgo modificable más significativo que
contribuye a la enfermedad cerebrovascular. Este duplica el riesgo de una persona de
sufrir ECV isquémico, y aumenta el riesgo de un ECV hemorrágico en un 3.5%
Dislipidemia:
Numerosas investigaciones han demostrado que el consumo de alimentos ricos en
colesterol constituye un factor de riesgo muy importante en el desarrollo de enfermedades
cardiocirculatorias y ECV.
Obesidad y sedentarismo: La obesidad central o abdominal es un factor de riesgo muy
importante en las enfermedades vasculares, ya que causa aumento de la masa del
ventrículo izquierdo, además del síndrome metabólico.
Diabetes Mellitus:
Las personas que sufren de esta patología tienen riesgo 3 veces mayor de sufrir un ECV
a lo largo de su vida que las personas que no la padecen.
Además, vale recalcar que el riesgo es aún mayor en hombres en edades más tempranas
y en mujeres en edades más avanzadas. Una vez establecido un ECV, la hiperglicemia
empeora en gran manera la mortalidad.
FACTORES NO MODIFICABLES
No modificable
Edad: La edad es considerada unos de los mayores factores de riesgo de esta enfermedad
cerebrovascular debido a que las personas mayores de 40 son más vulnerables. en los
grupos de mayor edad, los estudios son variados al respecto de los ACV hemorrágico
según el sexo. Las mujeres pueden tener un riesgo mayor de ACV hemorrágico que los
hombres.
Sexo: Estudios revelan que un 19% de esta enfermedad cerebro vascular se presentan en
hombre a diferencias de las mujeres que a partir de los 65 años son vulnerables a padecer
de esta enfermedad aunque en su mayoría sobreviven si es tratado a tiempo.

Raza: Según estudios revelan que la raza afroamericana tiene mayor riesgo de sufrir de
accidente cerebrovascular que la raza blanca, debido a que esta raza afro presentan otros
factores asociados como hipertensión arterial diabetes u obesidad, lo que los hace más
vulnerables a padecer de este mal.
COMPLICACIONES
Las complicaciones que nos podemos encontrar en los pacientes que han sufrido un
accidente cerebrovascular, de las cuales, muchas derivan de dicha lesión, son:
Problemas provocados por la inmovilidad: Contracturas, rigidez articular, úlceras por
decúbito, además de la pérdida de movimiento.
Pérdida del movimiento o sensibilidad en una parte del cuerpo de forma permanente.
Fracturas óseas, y espasticidad muscular.
Disminución de la comunicación o interacción social y de la habilidad para actuar por sí
mismo o cuidar de sí mismo.
Disminución de la calidad y esperanza de vida.
Aspiración (llegada de comida, líquido a saliva a los pulmones) y desnutrición.
Existe múltiples complicaciones de los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos que
pueden ser leve y efectos solo temporales, mientras que otros pueden ser más graves y
provocar daños duraderos. Las complicaciones del accidente cerebrovascular incluyen:
 Debilidad o parálisis
 Falta de conciencia
 Perdida de la sensibilidad
 Dificultar para deglutir los alimentos
 Cansancio extremo y problemas al dormir

 Problemas para leer, escribir, hablar
 Visión doble o ceguera
 Dificultad de concentración
 Dificultad de controlar su vejiga y estreñimiento
 Cambios de comportamiento
 Problemas tales como ansiedad, depresión y convulsiones ya antes mencionadas,
 Escaras ulceras por presión
 Trombosis venosa profunda
 Neumonía
 Posición alterada de las partes del cuerpo, mano, pies, brazos, piernas debido a la
rigidez muscular.
DIAGNÓSTICO
Se puede evaluar un buen diagnóstico oportuno y preciso por medio de pruebas y
exámenes como:
Tomografía computarizada: Esta técnica puede mostrar los tipos de accidente
cerebrovascular que presenta el paciente, si es isquémico o hemorrágico.
Resonancia magnética: Este procedimiento provoca un cambio en el comportamiento de
las células cerebrales que reaccionan al campo de energía, proyectando en la computadora
una imagen precisa del cerebro, revelando así si el paciente presenta aneurisma,
malformaciones en las arterias cerebrales que causen un accidente cerebrovascular.
Angiografía: Técnica que permite ver el interior de los vasos sanguíneos, por medio de la
inyección de colorante para estudiar la circulación de la sangre y demostrar si existe
alguna obstrucción en las arterias cerebrales.

Electroencefalograma: Se coloca sobre el cuello cabelludo un electrodo para registrar los
impulsos eléctricos del cerebro, registrando la intensidad y duración de la frecuencia
suministrando información sobre la función cerebral.
Examen de respuesta evocada: Esta técnica mide la capacidad del cerebro para procesar
y reaccionar de los estímulos del medio ambiente, debe producir una respuesta inmediata
a la luz, sonido, y proyecciones visuales.
Ultrasonido Doppler: Esta técnica emplea ondas sonoras para estudiar el flujo sanguíneo
en las arterias carótidas, cuando se coloca el transductor obre la arteria carótida, las ondas
sonoras atraviesan el cuello y rebotan en las células sanguíneas en movimiento, volviendo
al transductor en forma de ecos.
Fonoangiografia carótida: En esta técnica se coloca sobre el cuello un micrófono sensible
que graba los sonidos del flujo sanguíneo de las arterias carótidas, si existe obstrucción
se registrara turbulencia.
TRATAMIENTO
Cuando vaya a un hospital, puede recibir tratamiento en una sala general o en una unidad
especializada en accidentes cerebrovasculares.
Si no puede tragar, se le administrará líquido a través de un suero en el brazo para evitar
que se deshidrate. Le pondrán un tubo en la nariz para recibir todos los nutrientes y
medicamentos que necesita. Si es necesario, también le administrarán oxígeno a través de
una máscara facial para ayudarle a respirar.
Tan pronto pueda, le ayudarán a sentarse y moverse. Si no puede moverse, le ayudarán a
cambiar de posición en la cama con regularidad, para disminuir las posibilidades de tener
escaras y trombosis venosa profunda.

Medicamentos
Los medicamentos que tome dependerán del tipo de accidente cerebrovascular
hemorrágico y de los medicamentos que ya esté tomando.
Por ejemplo, si tiene una hemorragia intracerebral y está tomando anticoagulantes, puede
necesitar medicamentos para contrarrestar los efectos. Esto permitirá que la sangre
coagule y ayudará a detener la hemorragia en su cerebro.
También puede tomar algunos de los siguientes medicamentos.
• Los anticonvulsivos se usan para prevenir las convulsiones.
• Los antihipertensivos se usan para controlar la presión arterial si es muy elevada. Esto
ayuda a evitar más hemorragias.
• Los diuréticos como manitol pueden ayudar a reducir la inflamación del cerebro.
Cirugía
Si tiene un accidente cerebrovascular hemorrágico, existe el riesgo de que la hemorragia
a veces forme un bloqueo a medida que coagula se forma hematoma. Esto puede detener
el flujo normal del líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro y provocar una
acumulación de presión (una enfermedad conocida como hidrocefalia). Si esto sucede, su
médico puede sugerir que se haga una cirugía para drenar el líquido excedente.
Si tiene una hemorragia subaracnoidea provocada por un aneurisma intracraneano, es
posible que necesite cirugía para reducir el riesgo de más hemorragia. Es posible que le
hagan un tratamiento endovascular. En este procedimiento, su cirujano pasa un tubo a
través de un pequeño corte en su ingle para llegar al aneurisma en su cerebro. Se colocan
pequeños espirales dentro del aneurisma para detener la hemorragia. Como alternativa,
es posible que le hagan cirugía abierta. En este procedimiento, su cirujano abre el cráneo
para llegar al aneurisma. Su cirujano le indicará cuál procedimiento es el indicado para
usted.
Rehabilitación
Después de tener un accidente cerebrovascular, es posible que deba volver a aprender
habilidades y destrezas, o aprender nuevas habilidades y adaptarse al daño que causó el
accidente cerebrovascular. Esto se conoce como rehabilitación de accidente
cerebrovascular. La recuperación de un accidente cerebrovascular puede ser difícil de
predecir. La mayoría de las personas se recupera mayormente en las primeras semanas y
primeros meses después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, a veces, la
recuperación puede tardar más tiempo.
El equipo de accidente cerebrovascular del hospital diseñará un programa de
rehabilitación para usted según sus necesidades particulares. Esto continuará después de
salir del hospital.
Su programa de rehabilitación puede involucrar a fisioterapeutas, terapeutas del habla y
del lenguaje, terapeutas ocupacionales, oftalmólogos y psicólogos, así como médicos y
enfermeros.
Tratamiento del ACV HEMORRÁGICO
 Reposo en cama con la cabecera levantada a 30 grados.
 Oxigenoterapia si Sat 02 inferior a 94%.
 Aspiración de secreciones y colocación de SNG en caso de posible bronco
aspiración.
 Dieta absoluta.
 Vía venosa periférica y administración de suero fisiológico isotónico a dosis de
1500-2000/24h. El suero glucosado favorece el edema cerebral, por tanto, no debe
usarse.
 Colector o empapador o sondaje vesical en caso de no control de esfínteres.
 Medidas antiescara.
 Tratar hiponatremia e hiperglucemia ya que aumentan la mortalidad.
 Revisión de la medicación de base del paciente.
 Pantoprazol de 40 mgr/24h en prevención de hemorragia digestiva de estrés.
 Tratamiento de la hipertermia que empeora el pronòstico : Paracetamol 1gr/6h iv
y Metamizol magnésico 2gr/6h iv.
Bases teóricas para enfermería
El desarrollo del proceso de atención de enfermería se fundamenta en la Teoría de
enfermería Virginia Henderson y las 14 necesidades; se trata de una teoría sobre la
definición de la enfermería clínica, en el cual se ve reflejado el paradigma de
integración. Es un modelo considerado de tendencia humanista y de tendencia de
suplencia o ayuda, ya que en pacientes con accidente cerebro vascular hemorrágico
no podrán realizar los autocuidados correspondientes; causando independencia total
y el soporte vital básico dependiendo del grado de complejidad patológica.
El modelo de Henderson abarca los términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno desde
una perspectiva holística dirigida a la persona en la satisfacción de las 14 necesidades
fundamentales para un adecuado cuidado integral de la salud:
1º.- Respirar con normalidad.
2º.- Comer y beber adecuadamente.

3º.- Eliminar los desechos del organismo.
4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5º.- Descansar y dormir.
6º.- Seleccionar vestimenta adecuada.
7º.- Mantener la temperatura corporal.
8º.- Mantener la higiene corporal.
9º.- Evitar los peligros del entorno.
10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio.
14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal
de la salud.
Todos estos cuidados acordes a las necesidades permitirán suplir el déficit de vital del
sujeto hospitalizado en área crítica y permitirle poder actuar de modo independiente
en la satisfacción de las necesidades fundamentales durante la estadía hospitalaria y
posteriormente en su hogar.
Los factores externos que tienen un efecto positivo o negativo de la persona en estos
casos se observa el estímulo continuado y la participación tanto del equipo
multidisciplinario como de la familia en pleno. Por último, cabe resaltar que Virgina
Henderson planteo que la enfermera no solo debe valorar las necesidades del paciente,
sino también las condiciones y los estados patológicos que lo alteran, puede modificar
el entorno en los casos en que se requiera y debe identificar al paciente y familia como
una unidad.
Virginia establece tres tipos de niveles en la relación que establece el enfermero/a con
el paciente en el proceso de cuidar:
1. Nivel sustitución: la enfermera sustituye totalmente al paciente.
2. Nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo sólo aquellas acciones que el paciente
no puede realizar.
3. Nivel de acompañamiento: la enfermera permanece al lado del paciente
desempeñado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independencia
del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonomía.
Metaparadigma
a. Salud:
La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico
y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y
alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.
Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda
los catorce componentes de los cuidados de Enfermería. Equipara salud con
independencia.
b. Enfermería:
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como: " La única
función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización
de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte
tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el

conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser
independiente lo antes posible "
c. Paciente:
Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una
muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad.
La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por
componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.
La mente y el cuerpo son inseparables.
Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia .Tiene
una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita fuerza, deseos,
conocimientos para realizar las actividades necesarias para una vida sana.
d. Entorno:
Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las responsabilidades
de la comunidad de proveer cuidados.
METODOLOGIA DE ENFERMERIA
APLICACIÓN PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. FASE DE VALORACIÓN:
Datos de filiación:
Nombre del paciente : Olga Graciela Guerrero Analuisa
Sexo : Femenina
Etapa de vida : Adulto
Edad Cronológica : 55 años
Lugar de nacimiento : Guayaquil

Fecha de nacimiento : 5 de enero de 1964
 Grado de Instrucción : Primaria Completa
 Ocupación : Ama de Casa.
 Estado Civil : Viuda
 Religión : Católico
 Número de H.C.: 0909278137
 Cama : “6”
 Fecha de Ingreso : 7 de julio del 2019
 Antecedentes Patológicos Personales:
 Esguince de tobillo desde hace un año.
 Artritis en tto. Con infiltraciones.
 Antecedentes Patológicos Familiares:
Hipertensión Arterial (padre)
Diabetes Mellitus (madre)
Artritis ( Abuela)
 Motivo y relato de Ingreso:
Deterioro del estado de Conciencia
Diagnósticos Médicos Actuales:
 Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico .
Descripción Caso Clinico:
Paciente de 55 años de edad en su 5 día de internación en el área de observación clínica
en estado de somnolencia con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular hemorrágica,

fascies pálidas, mucosa oral seca, estado caquéctico, pérdida severa de masa muscular
generalizada, úlcera por presión en nivel del coxis más calcáneo bilateral grado II acude
el 7 de julio por cuadro de larga duración de deterioro progresivo del estado de conciencia,
poco responde a estimulos. Actualmente con condiciones clínicas delicadas con sonda
nasogástrica y sonda vesical funcional con vía periférica permeable.
Familiar refiere cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por periodos de
desorientación, pérdida de peso marcado, astenia hiporexia, dificultad para articular las
palabras, dificultad para mantenerse erguida por lo que deciden traerla al hospital.
En el mes de abril cefalea severa de intensidad pulsatil por lo que se inicia estudio sin
diagnóstico indicando familiar luego presenta mayor impotencia , ya se desplaza con
muletas , presentando luego encamamiento , ya no habla, difícil su alimentación.
Datos Subjetivos:
Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar, espacio y
persona. Con Glasgow: 5
Datos Objetivos:
A) Aspecto general:
 Posición semifowler
 Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona
 Glasgow = 5
 Sonda nasogástrica para alimentación
 Mucosa oral seca
 Halitosis
 Pérdida de peso ( estado caquectico)
 Sonda Foley
 Vía periférica permeable miembro superior izquierdo.

 Úlcera por presión a nivel del coxis y calcáneo bilateral grado II.
B) Control de funciones vitales:
 Tº = 38.9ºC
 FC = 87 puls.xl
 FR = 20 resp xl
 PA = 90/40 mmHg
 Saturación de oxígeno = 95%
 Altura = 1.68cm
 Peso = 54 kg
Examen físico
1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente aparenta su edad, somnoliento, asimetría facial, mal estado
nutricional(caquéctico), en decúbito lateral, presencia de úlcera de presión en
el miembro inferior izquierdo y a nivel del coxis, con limitación motora con
sonda nasogástrica y sonda vesical funcional..
2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso = 1.68 kilos
Talla: 54 kg.
Examen Físico:
PIEL:
Piel seca, caliente, no hay edema, úlcera por presión a nivel de coxis y cálcaneo bilateral
grado II.
CABEZA:
Normo cefálica, simétrico, de tamaño regular, cabello negro, con buena implantación y
distribución, de regular cantidad. No lesiones en cabeza.
CARA:
Asimétrica, de tez trigueña, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie integra, no
lesiones en cara, desviación de comisura labial.
OJOS:
Ojos de regular tamaño. Estupor de ojos abiertos., miosis, Cejas con buena implantación
y distribución. Parpados asimétricos, paresia de mirada conjugada horizontal a derecha,
estrabismo convergente ojo derecho, no lesiones en cara.
OIDO:
Pabellón auricular integro, simétrico con buena implantación, no lesiones en oído.
NARIZ:
De tamaño pequeño, con sonda nasogastrica para administración de medicamentos,
permeable, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique pequeño íntegros, en
posición central, integro.
CAVIDAD ORAL U OROFARINGE:
Desviación de comisura labial, labios gruesos, resecos. No lesiones en labio. Mucosa
integra, reseca. No lesiones.
Cuello:
Simétrico, tamaño regular, piel integra, no lesiones, rigidez marcada, no ganglios
linfáticos inflamados. Cuello con limitación al movimiento, pulso carotideo presente.

Tórax: simétrico, esternón en posición central. Columna en posición central, no
deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones, ligera presencia de
estertor basal derecho. Ritmos cardiacos normales. No presencia de soplos.
Abdomen globuloso blando depresible no doloroso a la palpación, no masas tumorales.
Extremidades
Extremidad superior: vía periférica permeable, no edema, pulso distal presente, fuerza
muscular disminuida, hemiplejia fascio braquial derecho.
Extremidad inferior: no edema, pulso distal presente, úlcera por presión calcáneo
bilateral grado II.
Sistema Nervioso:
Escala de Glasgow 5 pts, desorientada en tiempo, espacio y persona.
Examenes de Laboratorio:
Biometria
Leucositos: 13.600
Neutrófilos: 80%
Linfocitos: 11%
Plaquetas: 267
Hb: 13.7 g
Htto: 41%
Funcion Renal
Creatinina: 1.13 mg
Urea de 109 mg
Amilasa : 100
Lipasa: 54 mg
Perfil Hepatico
Ast_ 39
Alt : 22
Na: 138 mg
Osmoralidad Plasmatica : 369 mosm hipovolémica
BT: 0.60
BD: 0.30
Tiempo de TP: 15 SEG
TTP: 44
IRRN:1.32
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Percepción Manejo Asténico, rigidez en tabla, paciente con descuido personal encamado.
de la Salud
Nutricional- Caquéctico, Mucosa oral seca, desviación comisura labial, paresia de mirada
metabólico conjugada horizontal a derecha, estrabismo convergente ojo derecho.
Piezas dentales incompletas, disfagia, sonda nasogástrica,
Piel seca, caliente ( T:38.9), úlcera por presión a nivel de coxis y cálcaneo
bilateral grado II.
Eliminación Sonda vesical.
Actividad - ejercicio Es completamente dependiente para su autocuidado. Presenta estertores.
Dismimución de fuerza muscular, hemiplejia fascio braquial derecho.
Cognitivo Escala de coma de Glasgow: apertura ocular: 3, respuesta verbal: 1, respuesta
perceptual motriz: 1.
PATRONES DISFUNCIONALES
Patrones disfuncionales Etiqueta diagnostica Escala
1 2 3 4 5
NUTRICIONAL DESEQUILIBRIO x
METABOLICO NUTRICIONAL:
INFERIOR A LAS
NECESIDADES
CORPORALES
NUTRICIONAL DETERIORO DE LA X
METABOLICO INTEGRIDAD
CUTANEA
ELIMINACION RIESGO DE x
MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
ACTIVIDAD - DETERIORO DE LA X
EJERCICIO MOVILIDAD FÍSICA

COGNITIVO DETERIORO DE LA X
PERCEPTUAL COMUNICACIÓN
VERBAL
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
1. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES
CORPORALES relacionado con disfagia e/p palidez de mucosa, estado
caquéctico, tono muscular disminuido.
2. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factor mecánico (presión,
inmovilidad física) evidenciado por alteración de la integridad de la piel.
(ulceras por presión a nivel de coxis y calcáneo bilateral grado II) e hipertermia.
1. Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular e/p
hemiplejia fascio braquio crural derecho, respuesta motora 1.
2. Deterioro de la comunicación verbal r/c accidente cerebrovascular
hemorragico e/p desorientación en tiempo , espacio, persona, , respuesta verbal
1 (escala de Glasgow).
MEDICAMENTOS DEL PACIENTE
MEDICAMENTOS DOSIS ACCIÓN INDICACIÓN
Lactato De Ringer+ 1000ml Reposición Deshidratacion
Soletrol k 83ml/h+ hidroelectrolítica del Shock
Sol K:10 ml fluido extracelular hipovolemico
IV
Acidosis
metabolica
OMEPRAZOL 40 MG Antiulceroso y Protector gástrico
IV antiácido
QD
AMPICILINA + 1,5 g Antibacteriano. Tratamiento de
Sulbactam c/8h Asociación de derivado infecciones de la
IV de penicilina con piel, infecciones
inhibidor de intraabdominales.
betalactamasas.
PARACETAMOL 1GR Analgesico antipiretico fiebre; dolor de
PRN cualquier
IV etiología de
intensidad leve o
moderado.
METOCLOPRAMIDA 10 MG Bloqueante Profilaxis de
C/8H dopaminérgico. náuseas y vómitos
Antiemético.
Estimulante
peristáltico.
HEMOGLUCOTEST C/8H El Hemoglucotest es un Diabetes Mellitus
CAPILAR Procedimiento que Control de
consiste en la glicemia
determinación del nivel
de glucosa en la sangre
mediante un dispositivo
electrónico.
Agua libre 260ml c/6 h
DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS
AMPICILINA - SULBACTAM
Antibacteriano. Asociación de derivado de penicilina con inhibidor de
betalactamasas.
Presentaciones : Vial Polvo liofilizado: Sulbactam 500 mg; Ampicilina 1000 mg
(Como sales sódicas).
Indicaciones : Tratamiento de infecciones de la piel, infecciones intraabdominales,
infecciones ginecológicas, infecciones causadas por S.aureus, H.influenzae, E.coli,
Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter y anaerobios.
Contraindicaciones : Hipersensibilidad a los componentes o a las penicilinas.
Almacenamiento : Temperatura ambiente.
Reconstitución : Se reconstituye en 5 - 10 ml de agua para inyectable.

La concentración de ampicilina no debe exceder de 100 mg/ml.
Dosis : Usual: 100 - 200 mg/kg/día en base a ampicilina en dosis divididas cada 6
horas. Dosis máxima: 400 mg/kg/día en base a ampicilina en dosis divididas cada 6
horas.
Dilución : La concentración a administrar debe ser de 2 - 30 mg/ml de ampicilina.
Se calcula por Ampicilina.
Administración : EV directa: SI
EV infusión intermitente: SI
EV infusión continua: NO
IM: SI
Otras vías: NO
Estabilidad de Solución :
Vial reconstituido: 1 hora.
Soluciones para administración en infusión intermitente: Hasta 30 mg/ml en API. 8
horas a temperatura ambiente y 48 h si se refrigera. Hasta 30 mg/ml en SF. 8 horas
a temperatura ambiente y 24 h si se refrigera. 10 a 20 mg/ml en G5%. 2 horas a
temperatura ambiente y 4 h si se refrigera. Se recomienda diluir inmediatamente el
vial reconstituido por mayor estabilidad.
Velocidad de Administración : EV directa: Administrar en 10 - 15 minutos. No
exceder la infusión de 100 mg de ampicilina/minuto. EV infusión intermitente:
Administrar lentamente en 30 - 60 minutos.

Sueros Compatibles : Suero glucosado al 5%, suero fisiológico (es más estable).
Observaciones - RAM :
Puede producir dolor de pecho, fatiga, dolor de cabeza, disnea, rash, urticaria,
nausea, vomito, diarrea, candidiasis, flatulencia, colitis pseudomembranosa, disuria,
hematuria, tromboflebitis, vasculitis, dolor en el sitio de inyección, Sd. de Stevens
- Johnson. La administración muy rápida puede provocar convulsiones. Puede
aparecer falso positivo en glucosuria. En aclaramientos de creatinina bajo 50
ml/minuto se debe ajustar la dosis. En pacientes con infección por CMV, virus
Epstein - Barr o con leucemia linfoblástica aguda la posibilidad de rash por
ampicilina es más alta que en la población normal. Usar con precaución en pacientes
con antecedentes de alergia general (asma, eccema, urticaria, fiebre del heno),
enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada
con antibióticos).
Incompatibilidades : Clindamicina (se inactiva). Anfotericina B, amikacina*,
ciprofloxacino, clorpromazina*, dopamina*, epinefrina, Eritromicina
lactobionato*, fluconazol, gentamicina*, hidralazina, idarubicina, kanamicina*,
lincomicina*, metoclopramida*, midazolam, ondansetron, proclorperazina*,
sargramostim, verapamilo, vinorelbina. * Incompatibilidades en mezcla en el
mismo disolvente.
METOCLOPRAMIDA
Bloqueante dopaminérgico. Antiemético. Estimulante peristáltico.
Presentaciones : FA de 2 ml: 10 mg.

Indicaciones : Profilaxis de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia.
Tratamiento a corto plazo de pirosis y del vaciado gástrico retardado, secundarios a
la esofagitis por reflujo.
Contraindicaciones : Hipersensibilidad al fármaco.
Almacenamiento : Temperatura ambiente. Proteger de la luz.
Reconstitución : No requiere.
Dosis : Reflujo gastroesofágico: 0,15 - 0,3 mg/kg/dosis cada 6 - 8 horas. Nauseas
y vómitos perioperatorios: 0,2 - 0,3 mg/kg/dosis cada 6 - 8 horas.
Dilución : 0,2 mg/ml (Concentración máxima 5 mg/ml).
Administración : EV directa: SI EV infusión intermitente: SI EV infusión continua:
NO IM: SI Otras vías: V.O. Estabilidad de Solución : Soluciones diluidas: hasta 48
horas 24 horas si no se protege de la luz. 48 horas a temperatura ambiente si se
protege de la luz.
Velocidad de Administración : 1 - 3 minutos bolo, preferir infusión intermitente. 15
- 30 minutos infusión intermitente (máximo 5 mg/minuto)
Sueros Compatibles : Suero fisiológico, suero glucosado 5%. Preferir suero
fisiológico.
Observaciones - RAM : La administración rápida puede producir una sensación de
ansiedad con agitación, seguida por somnolencia. Son de incidencia rara la
aparición de signos por sobredosis: confusión, somnolencia severa, espasmos
musculares, tic, efectos extrapiramidales (temblores y sacudidas de las manos).
Hipertensión, hipotensión, bradicardia, Estos últimos se producen en forma más
frecuente en niños y adultos jóvenes. Pueden aparecer constipación, mareos,

cefaleas, rash cutáneo, irritabilidad no habitual. Disminuye la absorción de
digoxina. Aumenta la absorción a nivel gastrointestinal de la ciclosporina. Se debe
ajustar en disfunción renal. En caso de epilepsia, hemorragia, obstrucción mecánica
o perforación en el nivel gastrointestinal, feocromocitoma (contraindicación
relativa) Se evaluará la relación riesgo - beneficio en presencia de insuficiencia
hepática e insuficiencia renal crónica severa.
Incompatibilidades : Bicarbonato de sodio, cefalosporinas, cloranfenicol.
OMEPRAZOL
Antiulceroso. Inhibidor de bomba de protones.
Presentaciones : Vial: Polvo liofilizado 40 mg + Solvente (1 ampolla de 10 ml).
Indicaciones : Está indicado para el tratamiento de úlcera duodenal, úlcera gástrica,
enfermedad ulcerosa péptica con histología antral o cultivo positivo para
Helicobacter pylori, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger - Ellison,
pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico durante anestesia general
(profilaxis de aspiración). Profilaxis de ulceras por estrés.
Contraindicaciones : En pacientes con hipersensibilidad al fármaco.
Almacenamiento : Temperatura Ambiente. Protegido de la luz.
Reconstitución : Disolver con el solvente.
Dosis : 1 - 3 mg/kg /día. Máximo 80 mg/día.
Dilución : No requiere dilución.
Administración :
EV directa: SI
EV infusión intermitente: NO
EV infusión continua: NO
IM: NO
Otras vías: V.O.
Estabilidad de Solución : 4 horas a temperatura ambiente en solvente compatible.
Velocidad de Administración : EV infusión intermitente: Administrar lentamente
en 2,5 minutos, administrar 4 ml/min.
Sueros Compatibles : Suero glucosado al 5%, suero fisiológico. Preferir suero
fisiológico. Observaciones - RAM : Se puede observar raramente erupción y prurito.
En casos aislados, fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia, artralgia,
debilidad muscular y mialgia, cefalea, raramente mareos, parestesia, somnolencia,
insomnio, vértigo, confusión mental reversible, agitación, depresión y
alucinaciones, sobre todo en pacientes con enfermedad severa, diarrea,
constipación, dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia, estomatitis y
candidiasis gastrointestinal, incremento de las enzimas hepáticas, encefalopatía en
pacientes con enfermedad hepática severa preexistente, hepatitis con ictericia o no
y falla hepática. Leucopenia y trombocitopenia, angioedema, fiebre, broncospasmo
y nefritis intersticial, incremento del sudor, edema periférico. No debe utilizarse si
se observan partículas en la solución reconstituida. Su cambio de color es sinónimo
de descomposición.
Incompatibilidades : Es inestable en soluciones acidas, pero mantiene estabilidad
en soluciones neutras y alcalinas. Es preferible no administrar con otras soluciones
o medicamentos de forma concomitante por la misma vía o lavar con suero
fisiológico entre cada medicamento.

Mecanismo de acción
Paracetamol
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura.
Indicaciones terapéuticas
Paracetamol
- Oral o rectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado.
- IV: dolor moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no son
posibles otras vías.
Modo de administración
Paracetamol
Comprimido bucodispersable: deshacer en la boca antes de ser tragado.
Granulado efervescente: disolver en un vaso de agua, tomar cuando cese el burbujeo.
Solución oral: puede tomarse diluida en agua, leche o zumo de frutas o bien directamente.
Polvo para solución oral: tomar disuelto en agua.
Granulado para solución oral: disolver en 1/2 vaso de agua fría y tomar inmediatamente.
Supositorio: introducir profundamente en el recto. Si está demasiado blando para
utilizarlo, enfríelo en la nevera durante 30 min o bajo el chorro de agua fría antes de quitar
la envoltura o, si fuera necesario después, para evitar su reblandecimiento. Debe usarse
el supositorio completo. No fraccionar antes de su administración.
Contraindicaciones
Paracetamol
Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol (profármaco del
paracetamol). Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica. Antecedentes recientes
de rectitis, anitis o rectorragias (solo para forma rectal).
Reacciones adversas
Paracetamol
Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión, hepatotoxicidad,
erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria estéril.
Sobredosificación
Paracetamol
El fallo hepático puede producir muerte.
Mecanismo de acción
Electrolitos con lactato
Solución isotónica de electrolitos con una composición cualitativa y cuantitativa muy
similar a la composición electrolítica del líquido extracelular. Proporciona agua y los 3
cationes de mayor importancia en el organismo (Na, K y Ca). La presencia de lactato
proporciona un efecto alcalinizante a la solución.
Presentación:Bolsa de Polietilenopor100,500y1000mL.
Reposición hidroelectrolítica del fluido extracelular, como en estados de deshidratación
con pérdida de electrolitos o en intervenciones quirúrgicas. Reposición del volumen
plasmático a corto plazo en estados de shock hipovolémico (hemorragias, quemaduras y
otros problemas que provoquen pérdidas del volumen circulatorio) o hipotensión. Estados
de acidosis metabólica leve o moderada (excepto acidosis láctica).

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los principios activos, hiperhidratación extracelular o hipervolemia,
I.H. grave (con oliguria/anuria), fallo cardiaco no compensado, hiperpotasemia,
hipernatremia, hipercalcemia, hipercloremia, alcalosis metabólica, acidosis metabólica
grave, acidosis láctica, insuf. hepatocelular grave o metabolismo de lactatos deteriorado,
edema general o cirrosis ascítica.
Advertencias y precauciones
Edema cerebral o hipertensión intracraneal, enf. cardiacas o condiciones que
predispongan a la hipercalcemia (I.R. o adrenocortical, deshidratación aguda, quemados).
Función renal deteriorada o enf. asociadas con concentraciones elevadas de vitamina D
(sarcoidosis). Evitar en pacientes con cálculos renales o con historia de. Ancianos ya que
pueden tener afectada la función renal, hepática o cardiaca. Concomitante con
corticoides/esteroides, ACTH, digitales.
Interacciones
Disminuye la acción terapéutica de: litio.
Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, altizida, mebutizida, bendroflumetiazida) o
vitamina D, riesgo de hipercalcemia por disminución de la excreción renal de Ca.
Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno) solos o en
asociación riesgo de hipercalcemia grave en I.R.
Fármacos nefrotóxicos como tacrolimús, ciclosporina, riesgo de hiperpotasemia
potencialmente mortal.
Fármacos acídicos como los salicilatos y barbituratos, cuyo aclaramiento renal se
incrementa debido a la alcalinización de la orina que provoca el bicarbonato resultante
del metabolismo del lactato.
Fármacos alcalinos como los simpaticomiméticos (efedrina, pseudoefedrina) y
estimulantes (anfetamina, dexanfetamina), los cuales prolongarán su vida media por
disminución de su aclaramiento renal, pudiendo provocar toxicidad.
Reacciones adversas
Hiperhidratación (edemas), alteraciones electrolíticas (principalmente después de la
administración de un volumen importante de solución), reacciones alérgicas.
Cloruro de potasio
Tto. de los déficits de potasio (tratamientos prolongados con diuréticos deplectores de
potasio, intoxicación por digitálicos, baja entrada de potasio en la dieta, vómitos y diarrea,
alcalosis metabólica, terapia de corticosteroides, excreción renal elevada por acidosis y
hemodiálisis).
Contraindicaciones
Cloruro de potasio
Hipersensibilidad; insuf. adrenal; hipercaliemia; I.R.; tto. con digitálicos, con bloqueo
cardiaco severo o completo; oliguria postoperatoria; shock con reacciones hemolíticas
y/o deshidratación; acidosis metabólica; tto. concomitante con diuréticos ahorradores de
potasio.
Advertencias y precauciones
Cloruro de potasio
Administrar lentamente (10 mmol/h); realizar controles frecuentes del ECG y
monitorización de electrolitos; control del ionograma sérico del paciente, programando
dosis individualizada según sus necesidades.
Insuficiencia renal
Cloruro de potasio
Contraindicado en I.R.
Interacciones
Cloruro de potasio
Acción potenciada por: amilorida, espironolactona, triamtereno, canreonato de potasio,
eplerenona.
Riesgo de hiperpotasemia grave con: IECA, AINE, ciclosporina, tacrolimús, sales
potásicas de penicilina.
Precaución con: quinidina, tiazidas, glucocorticoides, mineralocorticoides, digoxina,
resinas de intercambio iónico.
Datos Subjetivos:
Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar, espacio y
persona.
Datos Objetivos:
 Posición semifowler
 Somnoliento
 Astenico
 Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona
 Escala de Glasgow = 5
 Mucosa oral seca

 Piel Seca
 Halitosis
 Desviación comisura labial
 paresia de mirada conjugada horizontal a derecha
 estrabismo convergente ojo derecho
 Disfagia
 Sonda nasogástrica para alimentación
 Pérdida de peso ( Estado caquéctico)
 Presenta estertores.
 Vía periférica permeable miembro superior izquierdo.
 Disminución de la fuerza muscular, hemiplejia fascio braquial derecho.
 Úlcera por presión a nivel del coxis y calcáneo bilateral grado II.
 Sonda vesical
 Tº = 38.9ºC
 FC = 87 puls.xl
 FR = 20 resp xl
 PA = 90/40 mmHg
 Saturación de oxígeno = 95%
 Altura = 1.68cm
 Peso = 54 kg
Enfermedad Actual
Accidente Cerebrovascular Hemorragico

PLANES DE CUIDADO
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION
Dominio: 2 Nutrición Etiqueta de resultado: Estado nutricional Etiqueta de intervención: 1056 Alimentación
Clase 1: Ingestiòn Dominio: Salud Fisiológica (II) enteral por sonda
Etiqueta: Desequilibrio Nutricional Clase: k Digestión y Nutrición Campo: 1 Fisiológico básico
inferior a las necesidades corporales Escala: Desviaciòn grave del rango normal – Clase: D Apoyo Nutricional
Sin desviación del rango normal
Diagnostico enfermero: Indicadores: Actividades:
1 2 3 4 5 1. Observar si la colocación de la sonda es
Desequilibrio Nutricional inferior a las 100401-Ingesta de alimentos 1 3 correcta.
necesidades corporales relacionado con 100402-Ingesta de líquidos 1 3 2. Vigilar el estado de liquidos y electrolitos.
disfagia e/p palidez de mucosa, estado 140405-Relación Peso/Talla 1 3 3. Elevar el cabecero de la cama a 30 grados
caquéctico, tono muscular disminuido. 050304- Hidratación durante la alimentación.
1 3
4. Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la
La paciente Olga Graciela Guerrero llevará alimentación continua y después de cada
su estado nutricional de desviación grave del alimentación intermitente.
rango normal a desviación moderada del 5. Comprobar si hay residuos cada 4 a 6
horas.
rango normal en un periodo de 1 mes.
6. Comprobar si la ingesta de hidratos de
carbono, proteínas, grasas , vitaminas y
minerales , es la adecuada por lo menos 2
veces a la semana.
7. Observar si hay síntomas de edema o
deshidratación.
8. Comprobar el peso como mínimo tres
veces por semana.
9. Lavar la piel alrededor de la zonade
contacto del dispositivo.
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCION
Dominio: 4 Actividad / Reposo Etiqueta de resultado: Etiqueta de intervención: Cuidados del paciente
Clase 2: Actividad / Ejercicio Dominio: Salud Fisiológica (I) encamado.
Etiqueta: Clase: C Movilidad Campo: 1 Fisiológico básico
Escala: Grave a Ninguno Clase: C Control de Inmovilidad
Diagnostico enfermero: Indicadores: Actividades:
Deterioro de la movilidad física 1 2 3 4 5 1. Cambiarlo de posición según lo indique el
020401-Úlcera por presión 1 4 estado de la piel.
relacionado con deterioro 020411- Fuerza Muscular 1 4 2. - Girar al paciente inmovilizado al menos
020412 Tono Muscular 1 4 cada dos horas, de acuerdo con un
neuromuscular e/p disminución de la programa específico.
1 4
3. Colocar al paciente con una alineación
fuerza muscular, hemiplejia fascio La paciente Olga Graciela Guerrero llevará corporal adecuada.
su movilidad de grave comprometido a leve 4. - Evitar utilizar ropa de cama con texturas
braquio crural derecho, respuesta motora comprometido en un periodo de 15 dias.. ásperas.
5. - Vigilar el estado de la piel.
. 6. Realizar ejercicios de margen de
movimiento pasivos y/o activos.
7. - Ayudar con las medidas de higiene (uso
de desodorante o perfume).
8. - Ayudar con las actividades de la vida
diaria.
DIAGNÓSTICO (NANDA) RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
Etiqueta diagnóstica: Etiqueta de resultado: integridad tisular: piel y membranas Etiqueta de intervención: Cuidados de las
Deterioro de la integridad mucosas ulceras por presión
cutánea Dominio II: Salud fisiológica Campo 2. Fisiológico complejo
Clase L. Control de la piel/heridas
Dominio 11. Código: 1101
Seguridad/protección. Clase L- Integridad tisular Actividades:
Clase 2. Lesión física 2 sustancialmente 3 4 levemente 5 no  Controlar color, la temperatura, el edema,
1 gravemente
Código: 00046 comprometido
comprometido moderadamente comprometid comprometido la humedad y el aspecto de la piel.
comprometido o
 Describir las características de la ulcera a
Diagnóstico Enfermero: Indicadores: 1 2 3 4 5 NA intervalos regulares, incluyendo tamaño
Integridad de la piel X X (longitud, anchura, profundidad), estadio
Hidratación X X (I-IV), posición, exudación, granulación o
Deterioro de la integridad Transpiración X X tejido necrótico y epitelización.
cutánea relacionado con Temperatura de la piel X X  Cambiar de posición cada 1- 2 horas para
factor mecánico (presión, evitar la presión prolongada.
inmovilidad física)  Utilizar camas y colchones especiales,
evidenciado por alteración de según corresponda.
la integridad de la piel( ulcera  Aplicar pomadas según corresponda.
por presión a nivel de coxis y  Observar si hay signos y síntomas de
calcaneo bilateral grado II y infección.
temperatura de 38.9 C
Evaluación: el paciente logrará llevar la integridad tisular de gravemente comprometido (1) a no comprometido (5) en un periodo de 2 horas.
CONCLUSIONES
El ACV es una enfermedad invalidante que afecta gravemente a la población por su gran
morbilidad y mortalidad. Una adecuada atención temprana e individualizada evitará
posibles complicaciones.
Los cuidados de enfermería son imprescindibles en este tipo de pacientes para conseguir
que tengan una buena calidad de vida. Hay que evitar en lo posible los problemas que
puede desencadenar un ACV como alteraciones de la deglución, de la perfusión cerebral,
de la comunicación verbal, de la eliminación urinaria e intestinal y problemas de
inmovilización.
La disfagia es un trastorno de la deglución frecuente en pacientes que han sufrido un
ACV y con gran transcendencia clínica. Se debe realizar una valoración sobre el estado
nutricional y sobre la presencia de disfagia a todo paciente ingresado en el hospital por
este diagnóstico, para evitar complicaciones tanto nutricionales (desnutrición) como
respiratorias (neumonía por aspiración o infecciones respiratorias). El papel de
enfermería es clave en la educación sanitaria tanto a los pacientes como a sus familias.
Bibliografia
Facultad de Obstetricia y Enfermerìa. Recuperado de
https://es.scribd.com/doc/261530440/Pae-Acv-Hemorragico
MUNDO ENFERMERO. NANDA,NIC,NOC- Recuperado de:
https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nic_data.php?codnic=740.
Enfermería, F. d. (2017). Obtenido de https://es.scribd.com/doc/261530440/Pae-Acv-

Hemorragico
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Periodo académico Ciclo I 2019 - 2020

ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS

ESTUDIO DE CASO CLINICO:

ACCIDENTE CEREROVASCULAR HEMORRAGICO

DIANA LEONOR LETAMENDI VELASCO

LIC. LUZ RODRIGUEZ

LIC. JESSICA NAVAS

El presente estudio de caso aborda la patología accidente cerebrovascular hemorrágico

desde su definición, factores de riesgo , causas, las manifestaciones clínicas, tratamiento,

complicaciones y la identificación de una propuesta de intervención de enfermería

basados en la valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo

interrelaciones NIC-NOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones

sugeridas para la atención del paciente con diagnostico de ACV Hemorragico.

Planteamiento del Problema

Según la O.M.S, la enfermedad cerebro vascular es el desarrollo rápido de signos clínicos

El accidente cerebrovascular hemorrágico constituye una de las causas principales de

muertes en la población adulta mayor de 40 a 90 años por múltiples factores de riesgo

presente en el individuo o en el medio. Aproximadamente más de 16 millones de

accidentes vasculares nivel mundial, la enfermedad cerebro vascular hemorrágico es la

segunda causa de muerte en el mundo y representa la causa más frecuente d discapacidad

permanente en adultos (Federico Rodríguez Lucci, 2013).

en personas mayores de 50 años, en EEUU se registra un porcentaje del 58% de casos de

mencionados como la hipertensión arterial alta, la diabetes, obesidad e inclusive factores

que se hallan presentes en la persona como edad sexo y raza.

de incidencias es más alta de la población en comparación con otros países vecinos. En

correspondieron a hemorragias y 62.6 por ciento a eventos isquémicos . Esta incidencia

• Determinar cuidados de enfermería específicos orientadas a las necesidades del

paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico.

 Valorar al paciente mediante los patrones funcionales de salud, examen físico y

por medio de datos de laboratorio.

 Analizar datos objetivos y subjetivos obtenidos.

 Priorizar diagnósticos de enfermería en el paciente con accidente cerebrovascular

 Establecer intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados

esperados en el paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico.

CONCEPTO BÁSICO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando se revienta un vaso sanguíneo

Hemorragia intracerebral. Quiere decir que el accidente cerebrovascular hemorrágico fue

provocado por una hemorragia en su cerebro.

Hemorragia subaracnoidea. Quiere decir que el accidente cerebrovascular fue provocado

por una hemorragia en la superficie de su cerebro en el espacio subaracnoideo (formado

por dos membranas que cubren el cerebro)

humano. Según estudios realizados se pronostica que 1 de cada 6 individuos tiene un

accidente cerebrovascular, ya sea hemorrágico o isquémico, por lo general afecta a las

personas mayores de 40 años en adelante.

El ACV hemorrágico, llamado comúnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce

(hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguíneo

lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano.

intraparenquimatosa (dentro del parénquima o tejido cerebral).

La hemorragia (pérdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo

hipertensión arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el

cerebro se produce un ACV hemorrágico o malformaciones arteriovenosas.

La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos

comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presión gradualmente se normaliza y el

cerebro puede recuperar sus funciones.

El evento o accidente cerebro vascular hemorrágico sucede cuando un vaso sanguíneo se

líquido aumenta la presión en el cerebro o lesiona al comprimirlo contra el cráneo.

del cerebro se resisten a la expansión del sangrado, el cual es contenido finalmente

formando un hematoma, tanto la inflamación como el hematoma comprimen y desplazan

el tejido cerebral normal.

es el aneurisma, existe mayor probabilidad de que se rompa.

El evento cerebrovascular también puede ser provocado por la acumulación de amiloide

sean más frágiles y por lo tanto más propensas al sangrado.