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Cas clinique

Glaucome

Angle étroit : un iris plateau Glaucome • Angle fermé • Iris


Angle closure glaucoma: plateau iris plateau • Iridoplastie.

H. Bresson-Dumont, X. Zanlonghi Angle closure glaucoma


(Clinique Sourdille, Nantes) • Plateau iris • Iridoplasty.

U ne femme, âgée de 60 ans, consulte pour un renouvellement de ses lentilles.


Elle se plaint de fatigue visuelle et de quelques céphalées le matin au réveil.
Elle présente un astigmatisme de 2 dioptries et une hypermétropie de 6,5 dioptries
au niveau des deux yeux.

Examen
À l’examen biomiscropique, la chambre antérieure est de profondeur normale au
centre mais étroite avec un signe du limbe positif en périphérie. La pression intra-
oculaire est normale (pachymétrie : 510 µm). Les nerfs optiques ne sont pas excavés,
mais de petite taille, comme souvent chez les hypermétropes.
L’examen gonioscopique montre un angle très étroit, pratiquement fermé sur 360° et
un aspect de double bosse à la gonioscopie dynamique.
Les fibres visuelles à la tomographie par cohérence optique (Optical Coherence Tomo-
graphy [OCT]) et le champ visuel sont normaux.
La biomicroscopie ultrasonore (Ultrasound BioMicroscopy [UBM]) confirme l’iris
plateau. En effet, le corps ciliaire se trouve en avant par rapport à la ligne perpen- Légendes
diculaire à la cornée passant par l’éperon scléral. L’angle a de plus tendance à se
fermer en mydriase. Figure 1. Diagnostic différentiel : blocage
pupillaire. L’iris est convexe, le corps ciliaire
Traitement en position normale (a, b). L’angle est
La patiente présente un syndrome d’iris plateau mais sans retentissement sur le nerf fermé mais l’iris est en contact avec le cris-
optique, elle ne présente donc pas de glaucome chronique secondaire à des blocages tallin uniquement au niveau du sphincter.
itératifs. Le traitement doit éviter les blocages et ainsi la constitution de synéchies La fermeture de l’angle sera résolu par une
angulaires qui entraîneraient une hypertonie oculaire et un glaucome chronique à iridotomie périphérique.
angle fermé, potentiellement très évolutif.
Figure 2. Diagnostic différentiel : les kystes
Nous réalisons donc dans un premier temps une iridotomie périphérique au laser, du corps ciliaire peuvent mimer un iris
qui permet de lever le blocage pupillaire très souvent associé. Cependant, l’angle plateau, à l’examen clinique. Les kystes sont
se ferme encore en dilatation à l’UBM dynamique, caractéristique de l’iris plateau. multiples, étendus au corps ciliaire et à la face
Une iridoplastie au laser argon de la base de l’iris est donc réalisée pour rouvrir postérieure de l’iris (a).
l’angle et le rigidifier. La patiente ne se plaint d’ailleurs plus de céphalées nocturnes. Il
Le kyste est isolé, limité au corps ciliaire
faudra continuer la surveillance gonioscopique car la situation pourrait se déstabiliser
et peut être moins parlant, de découverte
lorsque le cristallin grossira.
systématique (b). Les kystes isolés sont en
fait assez fréquents.
Discussion
L’aspect de double bosse à la gonioscopie dynamique évoque un obstacle rétro-irien Figure 3. Biomicroscopie ultrasonore de l’œil
à l’ouverture de l’angle. Un angle étroit par blocage pupillaire simple (figure 1) [sans droit : iris plateau. Le corps ciliaire se trouve
synéchie périphérique] se rouvrira de façon harmonieuse à la dépression du verre de en avant d’une ligne imaginaire perpendicu-
gonioscopie. En revanche, en présence d’un obstacle rétro-irien (kystes [figure 2], laire à la cornée passant par l’éperon scléral.
iris plateau ou tumeur, par exemple), l’aspect de l’iris à la dépression évoque une Dans cet exemple, la racine de l’iris forme un
double bosse car l’obstacle postérieur périphérique empêche la réouverture péri- angle qui vient s’accoler en dilatation.
phérique. Il est donc possible de suspecter un iris plateau dès l’examen clinique
(figures 3 et 4).

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L’UBM permet de confirmer l’iris plateau devant une position très antérieure des
procès ciliaires par rapport à l’éperon scléral. Il faut se repérer par rapport à une ligne
imaginaire perpendiculaire au limbe et passant par l’éperon scléral. Dans un œil sans
iris plateau, le corps ciliaire reste en arrière de cette ligne (figure 5). Dans l’anatomie
d’iris plateau, les procès ciliaires sont en grande partie en avant de cette ligne (1). Le
mécanisme d’iris plateau est défini par un angle fermé en mydriase physiologique,
avec appui très marqué des procès ciliaires sur la racine de l’iris, cette situation ne
se modifiant pas après réalisation d’une iridotomie périphérique.
Le traitement doit toujours commencer par une iridotomie afin d’éliminer le facteur
“blocage pupillaire” qui est très souvent associé. Par définition, cette iridotomie est Légendes
insuffisante, la réouverture de l’angle n’étant que partielle ; il faudra réaliser en plus
une iridoplastie périphérique qui a pour but de modifier la forme de la racine de Figure 4. Autre exemple d’iris plateau où le
l’iris, afin qu’elle ne vienne plus s’accoler dans l’angle en dilatation (2). Il faut donc corps ciliaire est très en avant, plaqué sur la
rétracter, rigidifier (figure 6), à l’argon, la base de l’iris (impacts longs sur 270° infé- face postérieure de l’iris, et avec un angle
rieurs : 0,4 s, de 350 µm et 350 mW, en évitant le méridien 3 H-9 h). L’iridoplastie doit fermé malgré l’iridotomie périphérique.
souvent être répétée au bout de quelques mois, mais surtout la situation évolue au fur
et à mesure que le cristallin grossit. Malheureusement, dans un vrai syndrome d’iris Figure 5. À comparer avec un angle normal
plateau, l’extraction du cristallin ne permet pas de résoudre le problème puisque la dont le corps ciliaire se trouve en arrière d’une
racine de l’iris et le corps ciliaire restent très antérieurs, contrairement à ce qui se ligne imaginaire perpendiculaire à la cornée
passe dans un blocage pupillaire où la concavité de l’iris disparaît après chirurgie de passant par l’éperon scléral.
la cataracte (3).
Figure 6. Avant iridoplastie (a) ; après irido-
Lorsque le diagnostic de blocages intermittents est trop tardif, au stade de glaucome plastie, la racine de l’iris est plus rigide et ne
chronique secondaire (les blocages successifs ont entraîné des épisodes d’hyper- se ferme plus en mydriase physiologique (b).
tonie et des synéchies antérieures angulaires), la chirurgie hypotonisante perforante
devient nécessaire, avec le risque de glaucome malin par blocage ciliaire en post-
opératoire. II

Références bibliographiques
1. Rauscher FM, Parrish RK 2nd. Atypical angle closures. Curr Opin Ophthalmol 2008;19(2):107-14.
2. Ritch R, Dorairaj S. Plateau iris syndrome in younger patients. Clin Experiment Ophthalmol 2007;
35(5):409-13.
3. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau iris syndrome persists after cata-
ract extraction. Am J Ophthalmol 2003;135(1):40-3.

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