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Chapitre 7

Approches cognitivo-comportementales
1. Introduction et terminologie de base

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont pour projet de résoudre les


troubles psychologiques ou psychiatriques en utilisant des connaissances scientifiques
acquises de manière empirique. Un des principes de base de la méthode scientifique est de
ne se fonder que sur des faits « réfutables ». Ce qui implique la possibilité de formuler des
hypothèses et de tester des relations de cause à effet entre diverses variables.
Pour ce motif, à l’origine, ces thérapies visaient uniquement les comportements car
c’était le seul fait psychologique qui soit observable et mesurable. Schématiquement, à
l’inverse du modèle psychanalytique, on considérait que le « psychisme » était comme une
boite noire – on ne pouvait attester ce qui s’y produisait de manière scientifique – et seuls
les inputs (stimuli) et les outputs (comportements) pouvaient être étudiés.

Tout au plus pouvait-on déduire ce qui pouvait se produire dans la boite noire en
faisant varier certains stimuli puis en en maintenant d’autres constants et en observant les
variations des outputs.
Par la suite, avec le développement des sciences cognitives, il est devenu possible
d’appliquer la méthode scientifique au « psychisme » grâce aux développements de
nouveaux outils – électroencéphalogramme d’abord, scanner et PetScan ensuite – et à de
nouveaux modèles tentant de cerner comment le cerveau traite l’information : perception,
attention, mémorisation, langage, raisonnement et traitement des émotions.

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Les modèles thérapeutiques ont donc intégré ces nouveaux éléments et la thérapie
comportementale est devenue thérapie cognitivo-comportementale.

Comportement

Un comportement correspond à une manière agir ou de réagir d’un être humain dans
certaines circonstances. Tout comportement – normal ou inadapté – résulte d’un
apprentissage.
Il découle d’interactions entre l’individu et son environnement. Le comportement est
conditionné sous l’effet, en amont de signaux déclencheur (stimuli) et en aval de
conséquences positives qui renforcent (renforcements positifs) ou inhibe (renforcements
négatifs) la réponse de l’individu. Dans cette perspective, un trouble psychopathologique
se traduit par des comportements déviants ou inadaptés par rapport aux conditions
actuelles de l’environnement. La psychothérapie comportementale vise donc à mettre en
œuvre de nouveaux apprentissages (conditionnement) et/ou à faire disparaître les
comportements symptômes gênants (extinction).

Cognition

Le système cognitif désigner l’ensemble des mécanismes de la pensée et recouvre à la


fois des processus élémentaires comme perception et la motricité comme des processus
plus élaborés comme le raisonnement et la mémoire. Le système cognitif inclut également
les circuits émotionnels. Dans cette perspective, un trouble psychopathologique est
considéré come distorsion cognitive.

2. La thérapie comportementale – première vague

L’approche comportementale se voulait strictement scientifique. En conséquence, pour


Pavlov, seuls les phénomènes observables et mesurables méritaient qu’on leur prête
attention. En psychologie, seuls les comportements répondaient à ce critère.

1.1. Conditionnement répondant

Dés 1926, Pavlov développe sa théorie sur base d’expérimentations animales.

On sait que tout chien salive (réponse inconditionnelle) face à de la nourriture


(stimulus inconditionnel). Néanmoins, si on associe le stimulus inconditionnel – la
nourriture - à un stimulus neutre (qui ne produit aucune réponde) – par exemple, le son
d’une cloche, ce dernier finit par déclencher la réponse conditionnelle, même en l’absence

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du stimulus inconditionnel. On dit alors que la salivation est devenue une réponse
conditionnée. Autrement dit, on a conditionné le chien de telle sorte qu’il salive dès qu’il
entend le son d’une cloche.

Selon cette théorie, l’homme effectue des apprentissages similaires, par exemple
lorsque qu’il est exposé à certains stimuli.

1.2. Conditionnement opérant

Dans l’exemple ci-dessus, l’apprentissage est essentiellement produit parce qui se


produit avant le comportement appris. Il existe également, une forme d’apprentissage de
comportements qui découle plutôt de ce qui se produit après.
Dés la fin du 19ème siècle, Edward Thorndike décrit la loi de l'effet qui stipule qu’une
réponse est d’autant plus probable que la situation est suivie d’une état de satisfaction.
Skinner (1938) approfondit cette idée et décrit le conditionnement opérant. Un
comportement est dit opérant si la probabilité d'apparition de la réponse est modulable par
la manipulation des contingences de renforcement.

1.2.1. L’expérience de Skinner

Des rats en cage explorent celle-ci en quête de nourriture. C’est là un comportement


de base naturel et inné chez les rats.

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En début d’expérience, on abandonne de la nourriture dans la cage. Ensuite on retire la
nourriture et on dispose un levier qui délivre une boulette de nourriture à chaque pression.
Au début, le rat appuie sur le levier par inadvertance. Ensuite, il continue à se comporter
comme d’habitude jusqu’au moment où il accroche à nouveau le levier.
Progressivement, le rat commence à appuyer délibérément sur le levier. Dans cette
expérience, la nourriture joue le rôle de renforçateur. Il a appris un comportement, qui n’a
rien de naturel ou d’inné, par conditionnement opérant

Lois de l’apprentissage

Renforcement

On distingue deux types de renforcement :


Renforcement positif : Procédure par laquelle la probabilité de fréquence d'apparition
d'un comportement tend à augmenter soit via une récompense (ajout), soit suite au retrait
d’un stimulus aversif.
Renforcement négatif : Procédure par laquelle la probabilité de fréquence d'apparition
d'un comportement tend à diminuer soit via une punition (ajout d’un stimulus aversif), soit
suite au retrait d’une récompense.
On distingue également les renforçateurs primaires (lié à un besoin vital : nourriture,
sexualité) et les renforçateurs secondaires (résultat d’un apprentissage : argent, diplôme,
décoration, …).

Généralisation – Discrimination - Extinction

Généralisation : Le comportement est adopté ou évité dans d'autres contextes


similaires aux circonstances de l’apprentissage. Dans l’exemple de la cage, on peut
changer la forme ou la couleur de la pédale ou reproduire l’expérience dans une cage
différente, etc.
Discrimination : Une réponse initialement produite n’est plus produite si certaines
circonstances (par exemple, l’aspect de la pédale) sont modifiées. Par exemple, si la
pédale est rouge, le rat reçoit une légère décharge électrique alors que toute autre couleur

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engendre une récompense. Le rat apprendra rapidement à n’appuyer sur la pédale qu’à la
condition que celle-ci soit d’une autre couleur que le rouge.
Extinction : si un comportement n'est plus renforcé ou puni, le comportement finit par
disparaître. Par exemple, si on ne distribue plus de récompense après l’appui sur la pédale,
le rat finit par abandonner un comportement devenu « stérile ».

Apprentissages complexes

Façonnement

Cette procédure est indiquée lorsqu’on souhaite apprendre un nouveau comportement


complexe au sujet. Une des difficultés réside dans le fait qu’on part de « rien ». Comment
procéder ?
On renforce d’abord toute ébauche, même très approximative, du comportement que
l’on souhaite faire apprendre. Ensuite, on cesse de renforcer l’ébauche et on renforce les
comportements plus proches du comportement souhaité. Et ainsi de suite par
approximation successives avec des comportements de plus en plus proches. C’est ainsi
par exemple qu’un individu apprend à écrire ou que l’on apprend à un jeune enfant à jouer
du piano ou du violon.

Guidances

S'il n'existe pas de comportement approximant le comportement cible, il est nécessaire


d'utiliser des guidances. Ensuite, on retire progressivement ces guidances afin que le
comportement soit contrôlé uniquement par les stimuli de l'environnement.

Chaînage

Certains apprentissages nécessitent la maîtrise d’une séquence de plusieurs sous-


comportements. Le chaînage consiste en l'enseignement de ces séquences. Dans une
séquence, chaque sous-comportement de la chaîne agit comme stimulus discriminatif pour
le sous-comportement qui suit et comme récompense du sous-comportement qui précède.
On distingue le chainage avant - on enseigne les comportements dans leur ordre
d'apparition – du chainage arrière - on commence l'apprentissage par la dernière étape.

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Imitation – identification - Intériorisation

Ces trois processus correspondent à une progression conduisant à des comportements


de plus en plus stables :
S’agisssant de l’imitation, nous savons qu’un comportement peut être appris par
observation. Le sujet « fait » parce que l’autre « fait ». Les lionceaux apprennent à chasser
groupe en observant les adultes opérer. Les singes sont connus pour leur don d’imitation.
De nombreux apprentissages complexes se réalisent de cette façon. Les enfants réalisent
bon nombre d’apprentissage par imitation, comme apprendre à parler par exemple.
Dans processus d’identification. Le sujet « fait » parce qu’il veut ressembler à l’autre.
Le petit garçon veut ressembler à son père, le cadet à ses aînés, l’apprenti à son maître
d’œuvre, le jeune artiste à ses idoles … le fanatique à son gourou !
Dans processus d’Intériorisation, le sujet « fait » parce qu’il est convaincu que c’est
ainsi qu’il faut faire.

3. Apport des sciences cognitives – la seconde vague

3.1. Sciences cognitives

Les sciences cognitives visent à étudier la manière dont l’homme pense et appréhende
le monde. A cette fin, l’homme se construit un système de croyances dont certaines
viennent perturber l’équilibre mental.
Albert Ellis élabore la « thérapie rationnelle-émotive début des années 50. Elle vise à
modifier les croyances erronées qui perturbent le patient. Il propose des exercices de
rationalisation en se focalisant sur le présent au lieu de revenir sur le passé et les causes du
trouble !

3.2. Apprentissage social (Bandura)

Apprentissages vicariants

Bandura (1977) intègre la dimension sociale dans les apprentissages. Pour lui, certains
apprentissages se base s’acquièrent par l’observation et l’imitation de modèles
(apprentissages vicariants). Egalement appelé apprentissage par observation, il consiste en
la modification de l'acquisition d'une réponse par l'individu observateur, suite à
l'observation d'un individu pris comme modèle.

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A ce titre, l’apprentissage vicariant se distingue de l’observation par imitation en ce
que l’observateur n’effectue pas la séquence comportementale (imitation) et ne reçoit
aucune « récompense ». Le sujet vicariant apprend uniquement en observant le
comportement et la « récompense » qui en résulte.

Théorie de la cognition sociale

Pour Bandura, les humains ne répondent pas seulement à des stimuli, ils les
interprètent (1980) Cette théorie stipule que « le fonctionnement humain est le produit
d’une interaction dynamique et permanente entre des cognitions, des comportements et des
circonstances environnementales (causalité triadique réciproque).

Pour reprendre l’exemple de la personne dépressive, si celle-ci a un sentiment d'auto-


efficacité très affaibli, il y a peu de chance qu’elle agisse. Mais, cette inaction a pour
conséquence d’aggraver le sentiment d'auto-efficacité.
En résumé, pour Bandura, nous sommes à la fois les producteurs et les produits de nos
conditions d’existence. L’interaction doit être comprise comme un déterminisme
réciproque des facteurs personnels, environnementaux et des comportements (schéma ci-
dessous).

Efficacité personnelle

L’efficacité personnelle renvoie aux jugements que les personnes font à propos de leur
capacité à organiser et réaliser des ensembles d’actions requises pour atteindre des types de
performances attendus mais aussi aux croyances à propos de leurs capacités à mobiliser la
motivation, les ressources cognitives et les comportements nécessaires pour exercer un
contrôle sur les événements de la vie.
Si l’efficacité personnelle attendue n’est pas adéquate, un trouble psychopathologique
peut survenir. Par exemple, la personne dépressive a un sentiment d'auto-efficacité très
affaibli. A l’opposé, une personne en phase maniaque aura un d'auto-efficacité exagéré et
s’engagera dans des actions déraisonnables et/ou en surestimant ses capacités et ses
ressources.
En psychothérapie, le meilleur moyen de progresser consiste à développer un sentiment
d’efficacité personnelle, c’est-à-dire de vivre des expériences qu’on maîtrise et réussit.

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Sociologie cognitive

Souvent associé au courant comportementaliste, Bandura s’en est pourtant écarté pour
fonder la sociologie cognitive.
A l’origine, les sociologues percevaient l’individu comme un automate social. Il était
soumis à un ensemble de représentations collectives et de croyances dont la fonction était
de souder le groupe mais dont un des effets était de le mystifier et le garder prisonnier.
Dans cette perspective, la pensée ne sert pas à connaître mais à croire.
Proposé par Harold GARFINKEL1, le concept d’ethnométhode renvoie à l’ensemble
des savoir-faire ordinaires qui gouvernent nos façons d’être et de faire : comment se
comporter en homme ou en femme ; en membre loyal de telle famille ; en digne
représentant de sa corporation professionnelle, etc. Ces savoir-faire sont si ordinaires
qu’on n’y prête plus attention au point qu’ils apparaissent comme naturels alors qu’ils sont
le résultat d’un long apprentissage intériorisé. Les ethnométhodes ne sont pas éloignées
des habitus de BOURDIEU2. La sociologie cognitive s’inscrit dans le sillage de ce
concept tout en se centrant davantage sur le rôle du langage en tant que régulateur des
mécanismes de décision et de la communication dans les interactions quotidiennes.

3.3. Les travaux de BECK

Beck3 a développé un modèle cognitif des troubles de la personnalité à partir de son


modèle sur la dépression (Cottraux et Blackburn, 2001). Ce modèle repose sur une
optique éthologique et évolutionniste qui suppose que les types de personnalité résultent
des stratégies sélectionnées au cours de l’évolution pour assurer la survie et la
reproduction.

Schéma

Au cours de son existence, chaque individu développe des schémas. Un schéma est une
façon stable de percevoir l’expérience (attention & perception) et de traiter l’information
tant sur le plan cognitif qu’émotionnel. Ces schémas déclenchent des stratégies
comportementales qui peuvent être adaptées ou non. Un schéma se présente comme une
« mémoire » constituée de sensations corporelles, d’émotions et de cognitions.

1
Cité par WEINBERG (2001)
2
Cité par WEINBERG (2001)
3
Cité par COTTRAUX et BLACKBURN, (2001)

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Plus prosaïquement, le concept de schéma recouvre la façon dont nous évaluons les
événements, ce que nous ressentons et comment nous réagissons. Un schéma est constitué
de croyances qui peuvent être implicites ou explicites. Dans ce dernier cas, l’individu
pense et agit comme s’il se formulait des énoncés du type : «Les gens sont des
adversaires » (cf. ci-dessous). Dans le cas où il s’agit de croyances implicites, le modèle
prévoit néanmoins qu’il est possible de les rendre explicites.

Aspects phylogénétiques et ontogénétiques des schémas

Sur le plan phylogénétique, certains schémas stables et récurrents se seraient


développés. Si ces schémas ont pu avoir une fonction adaptative dans une période
primitive, certains ne le sont plus dans l’environnement social et culturel donné (cf.
chapitre 3). Ainsi, des comportements de prédation, de rivalité, de sociabilité, de fuite
devant le danger pouvaient apparaître adaptés à l’époque de la civilisation des chasseurs-
cueilleurs alors que ces mêmes comportements sont devenus obsolètes, voire handicapants
du moins à l’état brut dans certains contextes sociaux.
Sur le plan ontogénétique, les schémas sont influencés par l’expérience phylogénétique
et les expériences propres à la personne. Les schémas contiennent tous les savoirs et
l’expérience d’un individu. Ce savoir a trait à soi-même, aux autres et au monde qui nous
entoure. Ils concernent tout autant la famille, la société, la culture, la religion, etc.

Schémas dysfonctionnels

Les schémas deviennent dysfonctionnels dès lors qu’ils apparaissent comme inadaptés
au contexte, excessifs, rigides, sans exception, définitifs ou non maîtrisés. Ils prennent la
forme de croyances péremptoires.

Schémas conditionnels et inconditionnels

Selon BECK, les schémas sont constitués de croyances conditionnelles (par exemple,
«Si je n’essaie pas de toujours faire plaisir aux gens, ils ne m’aimeront pas ») et
inconditionnelles (par exemple, «Je ne suis pas assez bien pour qu’on m’aime »).

Stratégies

Par stratégie, il faut entendre l’ensemble des comportements stéréotypés qui résultent
des schémas. Une stratégie peut devenir dysfonctionnelle pour les mêmes raisons que les
schémas. Beck et Freeman (1990) ont détaillé les principales stratégies liées aux
principaux troubles de la personnalité décrits dans le DSM.
Les schémas dysfonctionnels peuvent être activés par certains événements de vie.
Lorsque ce processus se répète, l’expérience vient confirmer un schéma dysfonctionnel qui
peut se trouver de la sorte renforcé.

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Trouble Schéma Stratégie
Paranoïaque Les gens sont des
adversaires potentiels Etre sur ses gardes/attaque

Antisocial Les gens sont là pour Prédation


être dupés

Histrionique Je dois faire impression Théâtralisme


(mais suis pas sûr de moi)

Narcissique Je suis exceptionnel Inflation du Soi


(et je suis sûr de moi)

Evitant Je pourrais être blessé Evitement

Dépendant Je ne peux rien faire seul Attachement à tout prix

Obsessionnel- Les erreurs sont


Compulsif catastrophiques Perfectionnisme

Activation – Persistance - Prépondérance

Certains schémas devenus actifs bloquent les autres schémas (même si ceux-ci sont
fonctionnels) et deviennent dès lors prépondérants.

Attention sélective, fausses perceptions, et erreurs cognitives

Les schémas engendrent des biais liés à l’attention sélective, de la fausse perception et
des erreurs cognitives. Par exemple, chez les déprimés, les situations sont vues comme
systématiquement négatives.
L’Attention sélective consiste à centrer volontairement ses mécanismes de perception
sur un stimulus particulier et de traiter cette information en négligeant les stimuli pertinents
et/ou en accordant trop d’attention aux stimuli non pertinents. Par exemple, les anxieux
sont perpétuellement à l’affut d’indices susceptibles d’annoncer une agression, une
rupture, une difficulté. Des faits anodins peuvent alors prendre des proportions exagérées
alors que d’autres indices suggérant que la situation évolue normalement, voire
favorablement sont négligés.
La perception consiste en la prise de conscience de soi et des objets environnants à
partir des données sensorielles. Sous l’emprise de certains schéma, la perception peut être
altérée et conduire à des phénomènes d’illusion, voire d’hallucination. Une hallucination
est une perception sans objet (par exemple, entendre des voix alors qu’il n’y a personne
dans la pièce) alors que l’illusion part bien d’un « objet » réel, mais dont la perception est
distordue.
Les erreurs cognitives se présente sous la forme d’erreur de jugement. Ces erreurs
cognitives se manifestent également sous la forme de « pensées automatiques ». Celles-ci
surgissent de façon rapide et apparaissent au sujet comme inéluctables.
Les erreurs cognitives plus courantes sont :
- Les inférences arbitraires : conclusion arbitraire déduite à partir d’éléments
manquants.
- L’abstraction sélective : la personne se focalise sur un détail qu’il a détaché
de son cadre général.
- La surgénéralisation : une conclusion générale est déduite sur la base d’un
seul fait.

206
- L’amplification ou la minimisation : l’importance relative d’un évènement
précis est mal évaluée. L’aspect négatif est amplifié, l’aspect positif est
minimisé.
- La personnification : la personne a tendance à s’attribuer les évènements
extérieurs alors que les évènements existants soutiennent le contraire.
- La pensée dichotomique : la personne a tendance à penser de façon absolue,
de type tout ou rien (noir / blanc par exemple).

Perception et traitement de l’information

Les travaux de Ellis et de Beck, ainsi que les apports de sciences cognitives,
déboucheront plus tard sur une meilleure compréhension dont le cerveau traite
l’information (schéma ci-dessous).

In Disner, S.G., Beevers, C. G., Haigh, E. A. P. & Beck A. T. (2011), Neural mechanisms of the cognitive
model of depression. Nature Reviews Neuroscience 12, 467-477.

Distorsion cognitive

Une distorsion cognitive est une conclusion sans preuve que tire un individu à partir
d’une expérience donnée. Cette conclusion résulte d’un traitement incorrect des
informations par la personne et gouverne les réponses comportementale du sujet.
Il peut s’agir d’une conclusion à partir d’un détail, sur-généralisation, maximalisation
du négatif, personnalisation, etc.
Le travail thérapeutique consiste en un effort de restructuration cognitive qui conduit à
prendre conscience des distorsions de notre mental et le poids de nos croyances.
Plus généralement, le travail consiste en :
-apprendre aux sujets à observer leurs propres cognitions, émotions et solutions. Les
sujets sont incités à utiliser des fiches d'auto enregistrement des pensées, des
émotions et des situations (Cf. ci-dessous);
-aider le sujet à mettre en question ses systèmes irrationnels de pensée. Des
techniques de questionnement et de recherche de pensées alternatives, divergentes
sont apprises aux sujets;
-proposer au sujet des tâches d'exposition et de prévention de la réponse
stéréotypées.

207
Nous reproduisons ci-après la liste des principales formes de distorsion cognitive.

208
209
3.4. Les travaux de YOUNG

YOUNG4 s’est formé auprès de BECK avant de poursuivre ses propres recherches.
Bien qu’assez proche des conceptions de son maître, YOUNG formule des propositions
originales.

Schémas Précoces Inadaptés (SPI)

YOUNG insiste davantage sur l’origine infantile des schémas. Les schémas sont des
« éléments organisés à partir des expériences et des réactions du passé, qui forment un
ensemble de connaissances relativement cohérent et durable, capable de guider les
perceptions et les évaluations subséquentes ». Les schémas ont été développés pendant
l’enfance et servent à façonner les expériences faites plus tard.
Comme chez BECK, ils se présentent comme des vérités absolues, difficiles à modifier
et ils ont tendance, sous la pression de la répétition des expériences, à se perpétuer
(Schémas Précoces Inadaptés ou SPI).

Une théorie de la persistance

YOUNG décrit trois mécanismes susceptibles d’expliquer pourquoi des schémas


pourtant dysfonctionnels ont tendance à persister.
Un premier processus réside dans la distorsion de l’information. Cette distorsion a pour
fonction de maintenir le schéma intact. Les informations qui confirment le schéma sont
systématiquement retenues alors que celles qui l’infirment sont écartées.
Le deuxième processus de persistance est l’évitement. Dans ce cas, le sujet développe
des procédés pour bloquer toute connaissance concernant le schéma. Cette stratégie a pour
fonction d’éviter les émotions négatives associées à ce schéma. Cette stratégie est donc
clairement auto-protectrice. YOUNG reformule de la sorte dans le langage cognitiviste
des mécanismes de défense décrits par les psychanalystes : clivages, refoulement,
forclusion, déni, etc.
Le dernier processus de persistance s’explique par un phénomène de compensation. La
compensation est en fait une tentative de surmonter un schéma dysfonctionnel. Par
exemple, une personne dépendante, pourra développer un schème compensatoire qui
consiste à renoncer à toute forme d’appui ; un sujet carencé sur le plan affectif,
compensera par un narcissisme exagéré ; une personnes abusée se protégera en se tenant à
grande distance émotionnelle des autres, une personne qui se sent incapable deviendra
perfectionniste.

3.4. Le coping style

Le modèle de Lazarus et Folkman

le coping style est l’ensemble des croyances conscientes et inconscientes et des


stratégies d’un individu pour affronter des situations de stress (Dumont, 2001). La notion
de stratégie de coping se réfère donc à l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux
qui permettent d'éviter, de s’ajuster, ou de minimiser l'effet du stress sur le bien-être

4
Cité par COTTRAUX et BLACKBURN, (2001).

210
physique et psychologique d'une personne (Lazarus et Folkman, 1984). Ceux en donnent la
définition suivante : «l’ensemble des efforts cognitifs et com- portementaux, constamment
changeants, (déployés) pour gérer des exigences spécifiques internes et/ou externes qui
sont évaluées (par la personne) comme consommant ou excédant ses ressources ».
Au sens large, le coping renvoie à l’ensemble des stratégies d’ajustement de l’individu
alors que dans un sens plus restreint, il concerne surtout les réactions à des variations de
l’environnement évaluées comme menaçantes.

Terminologie

Stratégies et ressources

Le dictionnaire Larousse propose les définitions suivantes :


- Une stratégie renvoie à l’« Art de coordonner des actions, de manœuvrer
habilement pour atteindre un but ». Par exemple, faire preuve de créativité,
chercher de l’information, partager ses émotions, chercher du soutien et de l’appui
dans son entourage, etc.
- Une ressource est un ensemble de moyens qui peuvent être de nature intellectuelle,
matérielle ou relationnelle et sur lesquels une action peut s’appuyer. Par
exemple : une famille chaleureuse, une communauté accueillante, dispose des
moyens financiers, etc.
Il est rare qu’une stratégie ne soit pas associée à une ressource. Si on relit la définition
du terme « stratégie », on comprend immédiatement que l’une des premières actions à
mettre en œuvre consiste à mobiliser des ressources.

Stratégies adaptées et inadaptées

Face aux défis de l’existence, les individus mobilisent des stratégies très diverses.
Généralement, plus les difficultés sont importantes, plus ils déploieront de nombreuses
stratégies. Souvent, nous avons constaté que c’était moins la nature de la stratégie que sa
finalité et son coût qui décidaient de sa valeur « adaptative ».
Ainsi, une stratégie se révèle « adaptée » lorsqu’elle contribue au bien-être, à l’ «
affirmation de soi », au sentiment de maîtrise de soi et lorsqu’elle permet au jeune de
protéger son intégrité physique et psychologique à moindre coût. On dira en effet qu’une
stratégie à un coût important lorsqu’elle gêne le développement psychologique du jeune et
qu’elle altère profondément sa qualité de vie. Ce calcul est évidemment une affaire
d’appréciation personnelle et s’évalue au cas par cas.
Par ailleurs, certaines stratégies sont en soi inadaptées. Celles-ci visent souvent à
protéger autrui au détriment de sa propre personne. Elles n’en sont pas moins délétères. Par
exemple : détourner la violence sur soi chez les enfants dans le cadre des violences
conjugales, prendre un rôle actif dans les triangulations dans le cadre des séparations
parentales, dénier la réalité, etc. In fine, ces stratégies font bien plus de mal que de bien. Il
convient de les combattre.
Il peut arriver que certaines stratégies, inadapté ou moins souhaitables dans l’absolu,
soient en fin de compte appropriées dans un contexte précis. Les stratégies d’évitement par
exemple. Elles permettent en effet aux jeunes de se protéger momentanément (par
exemple, en dissimulant leur vécu ou en fuyant, par la pensée ou en sortant avec des amis
afin de s’extraire de la vie de famille lorsque le climat devient trop lourd).
D’autres stratégies permettent également de faire face aux événements stressants.
Cependant, la persistance du stress est nuisible et usante. Ainsi, ces mêmes comportements

211
d’évitement qui peuvent protéger à court terme risquent aussi de favoriser le repli sur soi à
plus long terme et de couper le jeune d’éventuelles ressources environnementales. Certains
rôles, lorsqu’ils persistent, peuvent réduire considérablement son autonomie et entraver
son développement et sa socialisation. Le « coût » en devient alors prohibitif.

Réponses ou stratégies ?

Nous devons ici relever d’autres mécanismes. Ceux-ci ne sont pas, du moins au départ,
des stratégies mais des « réponses » (somatiques ou comportementales) face au stress :
attitudes provocantes, agressivité, tentative de suicide, divers troubles internalisés comme
la dépression. À ce stade, ces réponses ne sont pas mobilisées de façon consciente.
Cependant, en fonction des réactions de l’entourage et du rapport coût/bénéfice que le
l’individu « mesure », ces réponses peuvent parfois se muer en stratégies.
Les bénéfices attendus peuvent être : attirer l’attention sur soi, se protéger, tirer certains
avantages, reprendre du contrôle sur les adultes ou encore leur faire payer une « dette »
symbolique. Dans l’esprit de certains jeunes, l’inadéquation de certains parents peut
parfois, légitimer ce type de stratégie. Ce qui nous permet de souligner un aspect trop
souvent occulté : Les individus ne sont pas nécessairement que « victimes » et peuvent
parfois contribuer activement à certains dysfonctionnements.

A côté des modèles psychothérapeutiques complexes que certains d’entre vous auront
l’opportunité d’étudier en master (psychologie clinique), il existe des modèles
d’intervention plus simples, adaptés à des situations cliniques pas trop complexes et qui se
fondent sur l’optimisation des stratégies de coping.
Dans les milieux précaires, les ressources manquent cruellemment. Il serait alors vain,
voir cruel, d’optimiser les stratégies de coping sans se préoccuper des ressources. Les
interventions psychologiques doivent alors se doubler d’interventions sociales.

Le modèle de Frydenberg et Lewis

Frydenberg et Lewis (1993) ont raffiné le modèle de Lazarus et Folkman (1984) en y


intégrant les émotions (figure ci-dessous).
Le processus ce déroule en trois étapes.
La première se produit lorsque l'individu est confronté à un événement stresseur. Il
évalue le danger - « Suis-je en danger ? » - (évaluation primaire). Cet événement peut
être menaçant pour une personne et ne pas l'être pour une autre.
Dans un second temps, la personne évalue les ressources (qu’elle pense être) à sa
disposition (évaluation secondaire). Cette évaluation est tributaire de son sentiment
d'auto-efficacité, lequel résulte de ses expériences de stress antérieures et du souvenir
qu’elle a (qui peut être altéré) de sa capacité à les surmonter - Mes ressources personnelles
et sociales sont-elles suffisantes et/ou actuellement disponibles ? Quelle stratégie dois-je
adopter pour faire face ? Etc.
Au terme du processus, l'individu entreprend une évaluation tertiaire visant à apprécier
si la stratégie a été couronnée de succès et si ce n’est pas le cas, comment l’adapter ou en
changer pour d'autres plus productives. Par ailleurs, cette évaluation affecte le sentiment
d'auto-efficacité de la personne.

212
On observera que ce qui permet à une personnes de s’adapter dépend non seulement de
ses capacités objectives, mais aussi de les perceptions subjectives de ses capacités : elle
peut disposer de bonnes stratégies mais avoir un faible sentiment d'auto-efficacité qui
l’empêche de mobiliser ces stratégies ou qui l’incite à ne pas s’engager ou à adoper une
autre stratégie moins appropriée.
Il peut alors en résulter est sentiment de détresse psychologique aigu !

L’appraisal-coping model

L'appraisal - évaluation - cognitive stipule que le sujet procède à une évaluation de la


situation, à une estimation des conséquences pour l'organisme et élabore des stratégies
d'ajustement (coping). Deux classes de stratégies sont possibles : rationnelle (Problem-
focused) ou émotionnelle (Solution focused).
Le résultats de ces stratégies, via une boucle de rétroaction, viennent alimenter le
système de croyances (Beliefs) qui sont tantôt confirmées, tantôt modifiées.
Selon Nugier (2009), les théoriciens de l’émotion s’accordent généralement pour
reconnaître 4 sous-dimensions au moins (Grandjean & Scherer, 2009) :

1. l’évaluation de pertinence : à quel point cet événement est-il pertinent pour moi
? est-ce qu’il va m’affecter directement ou mon groupe de référence social ?
(automatique et inconscient). Ce processus implique que le sujet soit capable de
percevoir des variations de l’environnement, càd de son attention. Or, ces
capacités varient d’un individu à l’autre. Certaines pathologies présentent des
particularités attentionnelles : les autistes et les schizophrènes semblent présenter
des perturbations de l’attention. A l’opposé, les personnes phobiques ont des
seuils d’attention plus bas et sont hypersensibles.

213
2. l’évaluation des implications : quelles sont les implications ou les conséquences
de cet événement et à quel point affectera-t-il mon bien-être et mes buts
immédiats ou à plus long terme ? (automatique et inconscient). La personne se
demande si la situation est agréable ou désagréable et si elle facilite ou contrarie
l’accès à ses ressources (chez l’animal : la nourriture et la reproduction; en outre,
chez l’homme, ses buts, ses valeurs, ses intérêts) ? Les pathologies suivantes sont
vraisemblablement concernées à ce niveau : psychopathie, conduites à risque.

3. l’évaluation du potentiel de maîtrise : à quel point je vais pouvoir m’adapter ou


m’ajuster à ces conséquences ? (traitement cognitif conscient). La personne va
tenter d’identifier la cause et les conséquences du stimulus ou évènement supposé.
Le sujet va évaluer s’il peut influencer le cours des choses et s’il en a les
ressources.

4. l’évaluation de la signification normative : quelle est la signification de cet


événement en ce qui concerne mes standards internes (concept de soi) et les
valeurs et normes sociales ? (traitement cognitif conscient). Il s’agit ici dans la
forme TCC du Surmoi et de l’idéal du Moi. Les pathologies suivantes sont
vraisemblablement concernées à ce niveau : psychopathies et troubles pervers.

4. La « troisième vague »

La thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) (S. C. Hayes), inspirée des pratiques


méditatives, se caractérise par l'idée d’acceptation plutôt que l'évitement des pensées
négatives. A cette fin, la thérapie a recourt aux techniques méditatives. La méditation
consiste à orienter son attention de manière systématique sur ses sensations, sur la
respiration ou sur toute autre phénomène psychologique. Son champ d’application
concerne essentiellement la gestion du stress et la prévention des rechutes dépressives.
Les techniques de méditation - La Pleine Conscience (Mindfulness) – se définit comme
un « état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au
moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie instant après instant » (Kabat-
Zinn, 2003).
L’objectif est de libérer l’esprit des mécanismes automatiques, source de détresse
psychologique, et d’établir une relation différente avec l’expérience vécue. Apparue
récemment, et bien que très en vogue, il semble encore trop tôt pour apprécier l’efficacité
de la troisième vague.

5. Les traitements spécifiques

Les TCC traitent des problèmes comportementaux actuels des personnes. En outre,
elles ciblent essentiellement les symptômes et visent à faire disparaître la plainte. Dans
cette perspective, les TCC se démarquent de la psychanalyse en évitant de considérer le
passé et l’histoire du sujet comme des déterminants essentiels de leurs difficultés. Le
comportement problématique est analysé en détails en recherchant ses facteurs explicatifs
actuels qui déclenchent, modulent et maintiennent le comportement.

214
5.1. Liens entre diagnostics et traitements spécifiques

Selon les comportementalistes, les troubles psychopathologiques résultent, du moins en


partie, d’un apprentissage. Par exemple, les superstitions – fréquentes dans les troubles
obsessionnels - résultent d'un renforcement qui découle d'une simple coïncidence.

Troubles de nature psychotique

La thérapie cognitivo-comportementale envisage la psychose et la névrose comme le


résultat de distorsions cognitives. Seule l’intensité et l’étendue distorsions permet de les
distinguer. Ainsi, un patient névrosé aura une perception irrationnelle de la réalité dans
quelques domaines seulement, alors qu'un patient psychotique aura une perception
irrationnelle de la réalité dans presque tous les domaines.
Les psychotiques ont malheureusement tendance des capacités métacognitives très
diminuées, ce qui rend inopérante la plupart des stratégies de restructuration cognitive.
C'est la raison pour laquelle la thérapie cognitive est habituellement réservée aux
troubles de nature névrotique et aux troubles de la personnalité.

Troubles de la personnalité

S’agissant des troubles de la personnalité, chaque trouble correspond à une série de


schémas dysfonctionnels qu’il importe de modifier (annexe I).

Troubles de nature névrotique

La phobie social et les personnes souffrant de PTSD adoptent des comportements


peuvent découler de processus de généralisation excessifs. D’un contexte spécifique où il
a appris une réaction de peur, l’individu généralise cette réponse à tous les contextes.
Les phobiques développent également des formes d’hypervigilance. En quête du
moindre indice de la présence d’une menace, ils augmentent leur seuil de vigilance. Qui
cherche trouve et, progressivement, l’individu répond à de plus en plus de stimuli et/ou à
des seuils de plus en plus faible.
En outre, un état d’hypervigilance permanente va se caractériser par des sursauts, des
troubles de la concentration (par conséquent, des troubles mémoire), un état irritable et une
hypersensibilité aux stimuli. Le serpent se mord la queue.
On observe aussi des comportements d'évitement consécutifs à des situations
traumatiques.
S’agissant de la dépression, celle-ci résulterait d’un niveau bas de renforcement positif
reçu par le sujet pour un comportement précis. Trois facteurs essentiels peuvent conduire à
un niveau de renforcement bas face à une expérience aversives (Lewinsohn, 1973) :
- un manque de comportement habile conduisant à des expériences renforçantes,
- un environnement pauvre en renforçateurs,
- une sensibilité accrue aux évènements négatifs.

Ces hypothèses à propos des mécanismes pathogènes conduit à des protocoles de


traitements précis.
Le traitement d’un trouble suit par conséquent un canevas général (valable pour tous
les phobiques, par exemple) qui est complété par des spécificités liée à l’individu traité en
particulier. Ainsi, tous les troubles phobiques présentent des similitudes qu’il importe de
bien connaître, mais aussi des spécificités propres à l’individu qu’il importe d’identifier.

215
Le traitement s’adapte donc à l’individu et varie donc d’un sujet à l’autre même pour un
trouble identique.
Chaque trouble est caractérisé par une émotion centrale encombrante ! Encombrante
parce qu’elle est exacerbée (l’intensité est disproportionnée) et envahissante (l’émotion en
question monopolisé les pensées à l’exclusion d’autres émotions). Il importe donc de
travailler à la fois sur l’intensité (ramener les choses à de plus justes proportions) et la
diversité (exposer le patient à d’autres émotions multiples et positives).

Pathologie Emotion centrale Description


Etat dépressif Tristesse perception d'une perte : Perte d'un être aimé,
de capacités physiques, d'une fonction
sociale
Etat maniaque Euphorie perception d'un gain : nouveaux biens
matériels, nouvelles ressources
Etat anxieux Anxiété perception d'une menace pour les biens
matériels, menace physique (maladie),
menaces psychologiques (humiliation,
critiques négatives)

Troubles alimentaires

Le schéma ci-dessous décrit les paramètres auxquels on est attentif dans les TCC. Ainsi
des facteurs individuels – adolescence, par exemple – et familiaux – préoccupations
particulières autour de la nourriture ou de l’apparence physique – peuvent inciter le jeune
à porter une attention accrue à son aspect physique.
Ces facteurs individuels peuvent aussi traduire une vulnérabilité génétique, laquelle été
démontrée au travers d’études sur de jumeaux homozygotes.
Le fonctionnement familial joue également un rôle important : relations
interpersonnelles, place de chacun dans le système, accès à l’autonomie, règles et rôles
familiaux, etc.
La société propose des modèles qui présentent la minceur comme un critère de beauté et
associe de façon arbitraire le surpoids à des traits psychologiques comme la faiblesse
d’esprit, le manque de maîtrise, etc. La société valorise par ailleurs la course aux
performances et à la réussite qu’elle associé à la jeunesse, la beauté et la minceur.
Une fois la pathologie engagée, d’autres processus peuvent venir atténuer, ou au
contraire, aggraver la situation.
Un analyse approfondie de ces processus permet d’adopter le traitement en mettant
l’accent sur les paramètres qui semblent jouer un rôle plus particulier dans chaque cas
spécifique.
A cette fin, l’analyse fonctionnelle constitue un outil essentiel dans les TCC.

216
Analyse fonctionnelle

Au début du traitement, le comportement problématique est évalué par l’emploi de


questionnaires, d’entretiens structurés et d’observations systématiques. Le thérapeute
réalise une « analyse fonctionnelle ».
Par exemple, la méthode ABC vise à identifier :
- Les antécédents (A) : le stimulus précédant le comportement cible, et le
déclenchant;
- Le Comportement (B comme Behavior) : la réponse du sujet, le comportement
cible;
- Les Conséquences (C): les éléments qui suivent et contrôlent le comportement
cible;
Une autre approche – dite méthode SECCA (Cottraux, 1985), permet au patient, au
travers d’une auto-observation, de comprendre l’interaction entre ses mécanismes de
pensées et ses comportements.
En partant d’une Situation – Stimulus – on demande au patient d’observer et de
consigner ses Emotions, ses Cognitions (pensés, images mentales, croyances), ses
Comportements et ses mécanismes d’Anticipation. On lui fournit généralement un carnet
de bord du type reproduit ci-dessous.

Le psychologue analyse également les mécanismes de distorsions cognitives qui


affectent notre raisonnement, nos pensées et notre ressenti. Elle précise que l’objectif n’est
pas d’éviter un comportement mais de le faire autrement en repérant ses cercles vicieux
entre pensées automatiques et comportements.

Il s’agit de modéliser l’émergence du comportement problématique en prenant compte


d’autres comportements problématiques co-existants ou d’autres facteurs (actuels ou
passés) pouvant influencer ce comportement.
Dans certains cas, le thérapeute établit une ligne de base (par exemple, le nombre
verres d’alcool consommés, la quantité de nourriture absorbée, le nombre de
comportements compulsif etc.). Cette approche permet de mesurer l’écart entre la ligne
de base décrivant le comportement problématique avant et après le traitement et/ou par
rapport aux objectifs thérapeutiques.

217
Une autre méthtode – SORC – vise à analyser les situations problème en s’appuyant
sur le modèle représenté dans la figure ci-dessous.

S: A la fois stimili et situation problème ou situation déclenchante


O: Organisme, càd pensées, émotions et constitution physiologique
R: Réponse effective de l’organisme
C: Conséquence, càd ce qui se produit après la réponse.

Exemple : La phobie de manger devant les autres

S : Repas collectifs, manger devant les autres. Exemple : être invité au restaurant.
O : angoisse, mains moites, tremblements au moment de porter les aliments à la bouche.
Pensée : les gens vont voir que je suis fragile, vont se moquer ou penser que je suis
faible.
R : crise d’angoisse
C : Ne plus accepter d’invitation

Dans cet exemple, « Ne plus accepter d’invitation » est une réponse d’évitement. Cette
réponse permet certes d’éviter la crise d’angoisse, mais elle a aussi comme conséquence
plus lointainte de ne pas permettre à la personne de « tester » sa croyance « les gens vont
voir que je suis fragile,… » ce qui va avoir poour effet de renforcer sa croyance.

5.2. Rôle et attitudes du thérapeute

Le rôle du thérapeute est d'aider le patient à atteindre les buts réalistes que le patient
s'est lui-même fixé (cf. section suivante).
Le thérapeute adopte une attitude :
- Collaboratif : il détermine les objectifs en concertation avec le patient ;
- Intéractive : le thérapeute pose des questions, répond à celles du patient;
- Didactique : usage d’un langage simple, explique les stratégies thérapeutiques
utilisées, etc

218
Le thérapeute agit avec le patient comme s’ils étaient deux chercheurs en train de
formuler des hypothèses et tentant des les vérifier ensemble en concevant et réalisant des
expériences.

5.3. Définition des objectifs thérapeutiques

L’objectif thérapeutique est précis et établi en accord entre le sujet et son thérapeute.
Le patient apprend à se prendre en charge. Par exemple : limiter la fréquence, la durée,
l’intensité du symptôme. Exemple : augmenter les contacts sociaux d’un déprimé.
L’environnement familial est souvent intégré au traitement. Le rôle éventuel des
proches dans le maintien du problème est analyse. Dans certains cas, la famille bénéficie
d’information à propos de la pathologie (psychoéducation).

5.4. Plan de traitement

Pour changer les comportements problématiques précis du sujet, le traitement se fait


toujours en collaboration étroite avec le sujet, en respectant ses choix. Il faut établir une
« relation thérapeutique de collaboration » (ou « alliance thérapeutique »).
Un agenda est établi sur 10 à 25 séances d’une durée de 30 à 60 minutes. Le thérapeute
est actif et cherche à obtenir une prise de conscience progressive du sujet. Il cherche à
modifier les schémas cognitifs et les comportements à l’origine du problème du patient. Il
s’assure de la compréhension du patient en lui demandant de reformuler ce qu’il a retenu
de la séance. Il lui demande aussi quelle a été sa perception de l’efficacité de son
thérapeute (« feed-back » du patient sur les propos de son thérapeute). Des tâches
cognitives et comportementales sont définies à la fin de la séance pour les appliquer dans
la vie quotidienne.

5.5. Evaluation des résultats

Elle a lieu en cours de programme et peut aboutir à fixer de nouveaux objectifs.


L’appréciation du sujet est prise en compte. Elle exprime souvent la mesure de l’écart entre
la situation actuelle et les objectifs fixés (évaluation interne) ou entre la situation actuelle
et des normes connues (évaluation interne), par exemple des seuils sur des échelles
connues.
Les changements observés permettent ainsi confirmer – ou d’infirmer- la pertinence
des choix effectués ou remanier l’analyse fonctionnelle et le déroulement du programme.
Une nouvelle thérapie peut être considérée suite à cette évaluation.

219
6. La troisième vague – L’émotion

6.1. Le rôle de l’émotion dans l’émergence de comportements-symptômes

Avec les progrès de la recherche, les psychologues appréhendent mieux le


fonctionnement du psychisme. Fondamentalement, certaines « situations » problèmes
(voir schéma ci-dessous) déclenchent en premier lieu une « émotion ». Celle-ci active
toute une série de « croyances » (issues de l’expérience subjective) qui sont associées à des
réponses spécifiques (« comportement ouvert »).

Ce schéma montre en outre que la simple évocation (« Anticipation ») peut suffire à


déclencher ce processus. Il indique aussi clairement le rôle de « l’entourage » dans le
renforcement (ou l’inhibition) des « comportements ». Enfin, il indique que certaines
« croyances » devient si rigides qu’elle se transforment en « pensées automatiques », une
forme de pensée-impensée ou encore de « pensée prête à porter » sans aucun recul critique.
Nous sommes tentés de compléter ce schéma an ajoutant un flèche partant de
« l’entourage » vers les « croyances » : nos familles nous transmettent en effet bon nombre
de ces « croyances » et nous veillons, souvent à notre insu, à nous montrer « loyal » à
celles-ci. Mais cette remarque anticipe le chapitre relatif au courant systémique.

Anxiété et habituation

Il importe ici de savoir que toute crise d’angoisse finit par s’éteindre (point J de la cours
C1 sur le grahique ci-dessous) d’elle-même, même si aucune intervention n’a lieu. En
d’autres termes, quelle que soit la situation anxiogène ou la personne, on observe tôt ou
tard un phénème d’habituation.

220
Si une personne confrontée à des crises d’angoisse décide de faire disparaître celle-ci
par une réponse d’évitement, certes la crise s’estompera plus vite, mais elle n’apprendra
pas à gérer la crise. Soit, l’anticipation de la crise suivante provoquera une crise plus
intense, soit la personne évitera de s’exposer à la situation problème, ce qui rendra sa vie
plus misérable et accentuera davantage les anticipations catastrophiques.
Dès lors, la solution devient évidente : il faut enrayer les réponses d’évitement et, au
contraire, encourager l’exposition à la source anxiogène. Cette technique dit
« d’exposition » a pour effet de résorber le temps nécessaire pour que l’habituation
s’installe. D’exposition en exposition (C2 puis C3 puis C4), ce temps se réduit de plus en
plus.

6.2. L’approche expérientielle/contextuelle

Principes généraux

Pour Hayes (2004)5, cette approche repose sur des principes empiriques et accorde une
attention particulière au contexte des phénomènes psychologiques. Elle s'intéresse
davantage à leur fonction qu'à leur contenu et vise à transmettre des stratégies de fondés
sur des changements contextuels et expérientiels plus que l'élimination de problème précis.
Parmi ces approches, citons : MBCT : Mindfulness-based cognitive therapy – Thérapie
Cognitive Basée en Mindfulness, MCT : Meta-cognitive therapy – Thérapie Méta-
cognitive, MI : Motivational Interviewing – Entretien Motivationnel ou encore ACT :
Acceptance and commitment therapy – Thérapie d’Acceptation et d’Engagement.
L’objectif vise à modifier le contexte afin de soit de flexibiliser les schémas et les
stratégies, soit de créer de nouvelles compétences. En effet, contrairement aux vagues
précédentes, les approches de troisième vague mettent l’accent sur la construction de
compétences : réguler ses émotions, faire face aux pensées d’une manière différente,

5
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and the new behavior therapies:
Mindfulness, acceptance and relationship. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. Linehan
(Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition (pp. 1-29).
New York: Guilford.

221
modifier son attention, etc. Il s’agit donc moins de s’attacher à un syndrome et un
symptôme que proposer de nouveaux apprentissages, des nouvelles compétences et
d’augmenter de la flexibilité psychologique.

L’Acceptation et la Pleine Conscience (ACT)

L’ACT propose d’une part de porter son attention, intentionnellement, au moment


présent et d’autre part d’apprendre à accepter ce qui ne peut être changé. Ceci a pour effet
de dégager les ressources disponibles pour agir là où c’est possible (Hayes et al., 1999;
Harris, 2007).
L’ACT apprend à donner à nos pensées et à nos émotions douloureuses la place qui leur
reviennent. En effet, les efforts pour éviter la souffrance, inévitablement liée à la condition
humaine, jouent un rôle de premier plan dans le développement et le maintien des des
psychopathologiques.

6.3. L’approche transdiagnostique

Cette approche s’inscrit dans la mouvance de la troisième vague.


Kinderman et Tai (2007) ont mis en question le modèle bio-psycho-social des troubles
mentaux qui stipule que ceux-ci sont déterminés par la conjonction de facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux. Ces auteurs proposent que les troubles mentaux soient
déterminés directement par des processus psychologiques. Les facteurs sociaux – y
compris familiaux - ne sont pas niés. Cependant, l’influence de ces derniers sur les troubles
mentaux est nécessairement médiée par les processus psychologiques.

in Kinderman & Tai, 2007

Cette approche est centrale dans la perspective des diagnostics processuels.


Techniquement nous adhérons à cette approche. Il faut toutefois souligner plusieurs
limites à cette approche :
- Elle sous-estime l’importance des facteurs et des processus familiaux
syncrhoniques ;
- Elle risque surtout de faire poser la responsabilité du trouble mental sur les
individus (« processus psychologiques ») et risque de dédouaner la société de
toute forme de responsabilité collective. Or, il faut savoir que cette dérive,
potentielle, correspond à une idéologie bien réelle. Theodore Dalrymple,
médecin, essayiste et philosophe à ses heures a développé la thèse de la faute

222
individuelle. En particulier, la pauvreté et la maladie seraient la conséquences
de mauvais choix délibérés posé par l’individu. Dès lors, Dalrymple trouve
illogique que la société ait à supporter la conséquence de ces mauvais choix.
Tout citoyen – a plus forte raison les malades – est individuellement
responsable de tout ce qui lui arrive ! Une conséquence logique consiste alors
pour la communauté est de renvoyer aux individus à leur propre responsabilité.
Dalrymple est source d’inspiration (et est souvent l’invité) de nombreux
politiciens évoluant dans les cercles ultra-libéraux, voire ceux de l’extrême
droite.
- Kinderman ne s’inscrit pas dans ces dérives, mais ses théories, en minimisant le
rôle des facteurs sociaux et environnementaux, pourraient être facilement
récupéré par certains politiciens irréfléchis ou véreux.

7. Brève discussion

Il paraît clair que l’approche TCC se fonde sur l’hypothèse que tout individu dispose
de capacités intellectuelles et de prise de recul suffisantes pour analyse ses comportements,
ses pensées et ses émotions. C’est un pari humaniste qui paraît sain à la base mais qui
semble parfois trop idéaliste. Cliniquement, ceci n’est pas donné à tout le monde.
En outre, il ne suffit pas d’avoir la capacité de prendre du recul. Encore faut-il le
vouloir. A ce propos, les TCC semblent faire l’impasse sur cette part inconsciente du
psychisme. Sans qu’il soit nécessaire d’admettre l’hypothèse de l’Inconscient freudien, il
est assez évident qu’un part importante des motivation de l’être humain échappe à son
entendement. Certes, il existe des méthodes qui permettent la résurgence d’un matériel
psychique oublié – songeons ici à ces savoirs procéduraux intérioriés -, celles-ci semblent
néanmoins inefficaces lorsque le matériel en question touche à des conflits, des frustrations
ou des traumas précoces.
Pour conclure, les modèles d’analyse lient tout symptôme à une situation délenchante
comptenporaine du symptôme (SORC). De ce fait, elle dénie, dans moins dans sa praxis,
toute possiblité que le symptôme puisse avoir une origine lointaine et une signfication plus
profonde. Une des critiques qui en découle est que les TCC s’acharnent à faire disparaître
le symptôme sans se demander si ce dernier ne véhicule pas une signfication qu’il serait
utile de mettre en évidence.
Dès lors, on peut se demander où se situe l’efficacité ?
S’agit-il de faire disparaître le symptôme rapidement et de produire une amélioration à
court terme et dans ce cas, les TCC sont en effet efficaces. Mais, bon nombre de patients
ayant suivi un tel traitement avec succès admettent aussi assez souvent qu’ils ont le
sentiment que la rechute est possible et qu’ils continuent à lutter contre le symptôme,
même si le combat est très atténué.
S’agit-il plutôt de faire disparaître cette crainte et cette lutte de façon radicale et
définitive ? En ce cas, on se posera davantage la question d’une autre forme thérapie, par
exemple, une thérapie psychanalytique ou systémique.

223
Annexe I
Schémas spécifiques au troubles de la personnalité

224