Vous êtes sur la page 1sur 3

HISTORIA CLINICA DE INGRESO CONSULTA EXTERNA

PROTECCION SALUD VITAL lPS SAS


CARRERA 7 N° 57-89
TELEFONOS:3102756484
NIT:900862766-6
IDENTIFICACIÓN:RC -1105472816 FECHA HISTORIA:03/08/2019 16:38:18 HISTORIA Nº1105472816
PACIENTE: RAMIREZ MONTALVO SANTIAGO
FECHA NACIMIENTO: 06/07/2012 EDAD:7 AÑOS SEXO:M
RAZA: MESTIZA OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO (A)
DIRECCION: R 4 SUR #26-105 BARRIO LIBERTADOR TELEFONO:3157498046
ENTIDAD: SALUDVIDA EPS
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE:
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE: DIANA PATRICIA MONTALVO
TELEFONO DE LA PERSONA RESPONSABLE:3157498046 PARENTESCO DE LA PERSONA RESPONSABLE:

DATOS DE INGRESO
MOTIVO DE LA CONSULTA:
VALORACION MEDICO DOMICILIARIO
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 7 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES MEDICOS DE EPILEPSIA, ESCOLIOSIS,
ASMA MIXTA, RDSM SEVERO, ESTREÑIMIENTO, REFLUJO GASTROESOFAGICO Y MICRODELECCION
2Q31Q32, EN MANEJO INTEGRAL POR GENETICA, ORTOPEDIA, GASTRO, NEUMOPEDIATRIA,
ENDOCRINOPEDIATRIA, FISIATRIA, EN MANEJO CON SOMATROPINA AMPOLLA POR 10 MG 1.2/ DIA
FORMULADA POR ENDOCRINO HASTA SEPTIEMBRE.
MADRE NO REFIERE SINTOMAS AGUDOS O NUEVOS.
TIENE PENDIENTES VALORACIONES POR FISIATRIA EN BOGOTÀ.
ANTECEDENTES
1.MEDICOS: REFERIDOS EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
2.QUIRURGICOS: AMIGDALAS Y ADENOIDES
3.TRAUMATICOS: NIEGA
4.E.T.S: NIEGA
5.TOXICOS-ALERGICOS: NIEGA
6.MEDICAMENTOS: NIEGA
7.FAMILIARES: NIEGA
8.GINECO-OBSTETRICOS: PARTO PRETERMINO VAGINAL EUTOSICO EN HFLLA
REVISION POR SISTEMAS DATOS POSITIVOS:
ULTIMA HOSPITALIZACION EN ENERO DE 2019 EN HFLLA
HALLAZGOS DEL EXAMEN FISICOS:
TA: FC: 80 FR:16 TALLA: Metros PESO:24 Kg TEMPERATURA:37 IMC:
1. CABEZA Y CUELLO:
HIDRATADO NO PALIDEZ
2. TORAX:
NO SDR NO SOPLOS NO AGREGADOS PULMONARES
3. ABDOMEN:
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
4. EXTREMIDADES:
NO EDEMAS
5. GENITO URINARIO:
SE OMITE
6. TACTO RECTAL:
SE OMITE
7. SISTEMA NERVIOSO:
ALERTA INTERACTUA CON EXAMINADOR RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR SEVERO
MEDICO: T.P.N.
XIOMARA STELLA NIETO SILVA 1110447254

FIRMA
Página 1 Fecha Impresion 16/08/2019 14:11:19
HISTORIA CLINICA DE INGRESO CONSULTA EXTERNA
PROTECCION SALUD VITAL lPS SAS
CARRERA 7 N° 57-89
TELEFONOS:3102756484
NIT:900862766-6
IDENTIFICACIÓN:RC -1105472816 FECHA HISTORIA:03/08/2019 16:38:18 HISTORIA Nº1105472816
PACIENTE: RAMIREZ MONTALVO SANTIAGO
FECHA NACIMIENTO: 06/07/2012 EDAD:7 AÑOS SEXO:M
RAZA: MESTIZA OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO (A)
DIRECCION: R 4 SUR #26-105 BARRIO LIBERTADOR TELEFONO:3157498046
ENTIDAD: SALUDVIDA EPS
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE:
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE: DIANA PATRICIA MONTALVO
TELEFONO DE LA PERSONA RESPONSABLE:3157498046 PARENTESCO DE LA PERSONA RESPONSABLE:
Dx PRINCIPAL:R620 RETARDO EN DESARROLLO
Dx REL 1:G402 EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS SINTOMATICOS RELACIONADOS CON
LOCALIZACIONES (FOCALES) (PARCIALES) Y CON ATAQUES PARCIALES COMPLEJOS
Dx REL 2:F840 AUTISMO EN LA NIÑEZ
Dx REL 3:K590 CONSTIPACION
CONDUCTA:
MEDICAMENTOS PBS
1. LEVETIRACETAM SUSPENSION 100 MG/ML FRASCO 3 CC MAÑANA - 3 CC AL MEDIO DIA - 4 CC CADA
NOCHE #4

2. MONTELUKAST TABLETA 4 MG 1 CADA NOCHE #30

3. BECLOMETASONA INHALADOR 250 MCG/DOSIS 1 PUFF AL DORMIR #1

4. ACETAMINOFEN JARABE 150/5 ML 12 CC SI TIENE DOLOR O FIEBRE #2

INSUMOS Y MEDICAMENTOS PBS


1. PAÑAL DESECHABLE ULTRA ABSORBENTE ETAPA 6 PARA 5 CAMBIOS AL DIA#150 (TIENE MIPRES
HASTA SEPTIEMBRE)

2. CREMA OXIDO DE ZINC AL 25% POTE 500 GRAMOS #1 APLICAR CON CADA CAMBIO DE PAÑAL (SE
DILIGENCIA MIPRES POR TRES MES)

3. PAÑOS HUMEDOS PAQUETE POR 100 UNIDADES #2 USO A NECESIDAD DE LIMPIEZA (SE DILIGENCIA
MIPRES POR TRES MESES)

4. POLIETILENGLICOL SIN ELECTROLITOS 3350 (EVALAX ®) FRASCO POR 250 GRAMOS DAR 18 GRAMOS
CADA DIA #2 (TIENE MIPRES HASTA SEPTIEMBRE)

TRASLADO NO PBS (SE DILIGENCIA MIPRES PARA TRES MESES)


1. TRASLADO ESPECIAL BASICO PARA PACIENTES REDONDO LOCAL E INTERMUNICIPAL PARA CITAS Y
EXAMENES #4

MANEJO DOMICILIARIO
1. CONTROL MEDICO MENSUAL

MEDICO: T.P.N.
XIOMARA STELLA NIETO SILVA 1110447254

FIRMA
Página 2 Fecha Impresion 16/08/2019 14:11:19
HISTORIA CLINICA DE INGRESO CONSULTA EXTERNA
PROTECCION SALUD VITAL lPS SAS
CARRERA 7 N° 57-89
TELEFONOS:3102756484
NIT:900862766-6
IDENTIFICACIÓN:RC -1105472816 FECHA HISTORIA:03/08/2019 16:38:18 HISTORIA Nº1105472816
PACIENTE: RAMIREZ MONTALVO SANTIAGO
FECHA NACIMIENTO: 06/07/2012 EDAD:7 SEXO:M
RAZA: MESTIZA OCUPACION: ESTADO CIVIL: SOLTERO (A)
DIRECCION: R 4 SUR #26-105 BARRIO LIBERTADOR TELEFONO:3157498046
ENTIDAD: SALUDVIDA EPS
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: TELEFONO DEL ACOMPAÑANTE:
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE: DIANA PATRICIA MONTALVO
TELEFONO DE LA PERSONA RESPONSABLE:3157498046 PARENTESCO DE LA PERSONA RESPONSABLE:

2. AUXILIAR DE ENFERMERIA 8 HORAS DE LUNES A SABADO


3. TERAPIA OCUPACIONAL #30
4. TERAPIA LENGUAJE #30
5. TERAPIA FISICA #30
OBSERVACION:

MEDICO: T.P.N.
XIOMARA STELLA NIETO SILVA 1110447254

FIRMA
Página 3 Fecha Impresion 16/08/2019 14:11:19

Vous aimerez peut-être aussi