HISTORIA CLINICA

DATOS DEL ESTRABLECIMIENTO:

Hospital: Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico “Daniel Alcides Carrión”

Servicio: Medicina Interna N° H.Cl.: 19859824 N° Cama: 614-A

I ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis : Indirecta

1. DATOS DE FILIACIÓN:
●Nombre completo del paciente: Maximilia Corilloclla Cuyutupa
●Sexo: Femenino
●Edad: 78 años
●Ocupación: Ama de casa
●Estado civil: casada
●Fecha de nacimiento: 20/01/1965
●Lugar de Nacimiento: Huancayo
●Grado de instrucción: Primaria completa
●Lugar de Procedencia: Huancayo
●Domicilio: av capillar- Huancayo
●Religión: Católica
●Raza: Mestiza
●Nº Documento de Identidad: 19859824
●Persona responsable (Teléfono): Rosario Orellana Corilloclla
●Fecha y hora de ingreso: 15/04/2019
●Modo de ingreso: Emergencia
●Fecha y hora de elaboración de HC.: 03/05/2019
●Tipo de anamnesis: Indirecta
●Nivel de confiabilidad: Alta
●Elaborado por: Meza Espinoza Gabriel
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 mes Episodio actual: 21 días
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales:
✔ Dolor Abdominal
✔ Hiporexia
✔ Nauseas

Relato cronológico:

Familiar refiere que el cuadro clínico inicio hace 21 días, presentando ligero dolor abdominal, de tipo ardor en la
región epigástrica que fue incrementando al paso de los días, en las mañanas y noches con una intensidad
de 7/10 sin irradiación, hace 16 días presento hiporexia seguida del dolor abdominal y sensación de llenura
acompañada de nauseas motivo por el cual hace 7 días acude a una consulta privada donde se le receta
bismutol para aliviar los síntomas sin mejoría por lo que deja de tomar el medicamento hace 3 días; familiar
refiere que el cuadro se exacerba hace un día motivo por el cual es traída a emergencia.
 3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Disminuida
- Sueño: Disminuido
- Diuresis: Turbia
4. ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: Tapia
- Alimentación: Variable, a predominio de carbohidratos y carnes rojas.
- Vestido: En adecuado estado de conservación
- Hábitos nocivos:
*Alcohol: Niega
*Tabaco: Niega
*Café: Niega
*Coca: Niega
*Drogas: Niega
-exposición a biomasa: cocina a leña

Antecedentes Personales Fisiológicas:

- PRENATALES: Sin complicaciones

- NATALES: No refiere

*HALLAZGOS FISICOS: no refiere

- CRECIMIENTO Y MADURACION: No refiere haber tenido alguna patología.

- INMUNIZACIONES: Completas de acuerdo a la edad

- DESARROLLO SEXUAL

*EDAD DE APARICIÓN DE VELLOS PUBIANOS Y AXILARES: No recuerda

*ACTIVIDAD SEXUAL:

✔ EDAD DE INICIO: No recuerda

✔ FRECUENCIA: no refiere
✔ PAREJAS: no refiere

*ALTERACIONES: No refiere

*TACTO RECTAL (RESULTADOS):

Antecedentes Personales Patológicos:

A. No transmisibles:

● Hipertensión Arterial (HTA): Niega

● Diabetes Mellitus (DM): Diagnosticado hace 8 años
● Tuberculosis (TBC): Niega
● Asma: Niega
 B. transmisibles:

● TBC: Niega
● VIH: Niega
● HVB: Niega
● HVC: Niega
C. quirúrgicos: Niega
D. Traumatismos: Niega
E. Transfusiones previas: Niega
F. Alergias o hipersensibilidad:
● Alimentos: Niega
● Medicamentos: Niega
● Otros: Niega
G. Hospitalizaciones previas: Niega
H. Medicamentos frecuentes: Niega

b. ANTECDENTES FAMILIARES:
- Madre: Fallecido, se desconoce causa
- Padre: Fallecido, se desconoce causa
II EXAMEN FíSICO:

1. EXAMEN FíSICO GENERAL:

a. FUNCIONES VITALES:
PA: 115/70 mmHg SATURACIÓN: 82
FR: 24 rpm PESO:
FC: 86 lpm TALLA:
Tª: IMC:
b. ASPECTO GENERAL:
Paciente mujer de 78 años con fascies compuesta, en aparente buen estado de nutrición e hidratación; con uso de
cánula binasal.
c. PIEL Y FANERAS:
Paciente que a la inspección presenta piel de color trigueña, normotérmica, hidratada, semihúmeda, tiene una
turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original.
A la palpación presenta piel normotérmica de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica, mucosas semihúmedas.
Llenado capilar <2 segundos.
d. TCSC:
Tejido adiposo conservado homogéneamente según características de edad y sexo, prominencias óseas visibles, signo
de Godet negativo a la presión.
e. HUESOS, MÚSCULOS Y ARTICULACIONES:
A la inspección el paciente presenta una actitud mesomorfa, forma y tamaño normal. A la palpación se mantiene
eutonía, trofismo y las contracturas musculares.
f. SISTEMA LINFÁTICO:
A la inspección y palpación del paciente no se evidenció la presencia de adenopatías.
2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

a. CABEZA:
● CRÁNEO:
Normo céfalo, tamaño normal de acuerdo a la edad, simétrico, con conservación de los movimientos de flexión–
extensión, rotación y lateralización, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo, ausencia de
lesiones ni cicatrices. A la palpación de la cabeza confirma inexistencia de las lesiones, no se palpan
nodulaciones, ni hundimientos craneales.

● CARA:
✔ REGION FRONTAL:
Tamaño normal, simétrico, sin lesiones y cicatrices.

✔ REGION ORBICULAR:
Cejas palpables, completas, con altura del canto ocular, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y/o
enoftalmos, sin rasgos mongólicos, con movimientos oculares sin limitaciones.

✔ REGION PALPEBRAL:
Párpados íntegros acordes con la coloración el cuerpo, no presenta ptosis, ni lesiones aparentes.

✔ CONJUNTIVA VULVAR:
Pupilas reactivas, isocoricas, escleróticas normales, hidratadas, sin lesión, reflejos corneales y fotoreactivos
presentes. Hay disminución de la agudeza visual y responde a reflejos de acomodación, pupilar y
fotomotor.

✔ REGION NASAL:
Nariz simétrica, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, no presenta moco y de coloración
típica, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa huesos
propios de la nariz, indoloro, cartílago hialino integro, narinas permeables y senos paranasales
también, humedad conservada. Aleteo nasal no alterado.

✔ REGION AURICULAR
Pabellones auriculares íntegros y simétricos, conducto auditivo externo permeable, glándulas sebáceas y
ceruminosas conservadas, no hay signos de lesiones como forúnculos, laceraciones. A la palpación se
encuentran estructuras integras, sin quistes, ni tofos y sin dolor.

✔ REGIÓN ORAL:
Boca con labios lisos, asimétricos, continuidad conservada de labios, son color rosado oscuro. Mucosa
eucrómica semi-hidratada, superficie lisa, encías de color rosado e íntegro. Lengua central, eucromica,
lisa en la región dorsal, papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal,
central y pequeña. Los paladares duro y blando tienen color rosado y no hay alteraciones.

✔ OROFARINGE:
Velo del paladar normal, úvula central, sin limitaciones a los movimientos, amígdalas de tamaño y color normal,
sin lesiones ni alteraciones.

b. CUELLO:
 ● Inspección: A la inspección se hace notorio la presencia de un cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin
lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones.
● Palpación: A la palpación no se encuentran ganglios, la tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor
a la palpación, desplazable. Presenta conservada fuerza muscular.
● Percusión: Sin particularidades
● Auscultación: Sin particularidades

c. TÓRAX Y APRATO RESPIRATORIO

● Inspección: A la inspección, el tórax se nota simétrico, expansión pulmonar normal. La frecuencia
respiratoria de 24 por minuto, con amplitud y ritmo regular. No se evidencia lesiones o deformaciones en
la piel. Diámetro transversal y anteroposterior adecuados a la edad y sexo.
● Palpación: A la palpación, la expansión de las bases y vértices son conservadas, simétricas, las vibraciones
vocales normales. No hay dolor a la palpación
● Percusión: La sonoridad pulmonar hipersonora en ambos hemitórax, frémito normal.
● Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, respiraciones bronquiales presentes,
con ritmo normal, de intensidad normal. Sin presencia de crépitos bibasales, ni moviliza secreciones.

d. CARDIOVASCULAR:
● Región del cuello:
Vasos arteriales y venoso con latidos normales, no hay ingurgitación yugular, ni frémitos, ni soplos.
● Región precordial:
✔ Inspección: A la inspección, el tórax se nota simétrico, expansión pulmonar normal. La frecuencia
cardiaca: 86 latidos por minuto. La presión arterial: 115/70. Se evidencia un tipo normo líneo, simétrico,
con buen estado de superficie, choque de punta no visible.
✔ Palpación: A la palpación, no se evidencia choque de punta, no presenta frémito.
✔ Percusión: Matidez cardiaca conservada.
✔ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin presencia de ritmos agregados,
ni soplos ni desdoblamiento. Focos aórticos, pulmonares y accesorios presentan 1er y 2do ruido cardiaco
audibles, con mayor precepción del 2do ruido. Focos tricúspide y mitral presentan 1er y 2do ruido
cardiaco audibles. Ningún de los focos presenta soplos asociados.
✔ PULSO: Palpables, de frecuencia, ritmo, tensión, amplitud normal.

e. ABDOMEN:
● Inspección: A la inspección, el abdomen se observa simétrico, globuloso, piel con coloración normal,
además no hay presencia de circulación colateral.
● Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaéreos y matidez visceral
conservada. Signo de Bazuqueo ausente.
● Palpación: El paciente no presenta dolor a la palpación, reflejos abdominales presentes y de buen tono, no
hay presencia de masa ni hernias o masas hígado palpable (hepatomegalia), bazo no palpable, no se llega
a palpar riñones.
● Percusión: Matidez hepática conservada.

f. GENITOURINARIO:
● APARATO URINARIO
✔ Inspección: No se realizó
✔ Palpación: No se realizó
✔ Percusión: No se realizó
✔ Auscultación: No se realizó

● GENITALES:
✔ Inspección: no se realizó
✔ Palpación: No se realizó
✔ Percusión: No se realizó
 ✔ Auscultación: No se realizó

g. ANO Y RECTO:
No se realizó evaluación

h. EXTREMIDADES:
Miembros superiores e inferiores: moviliza activa y pasivamente, tono, fuerza y muscular conservada en ambas
extremidades, hay simetría en brazos y piernas la coloración de la piel es igual al resto de cuerpo, no hay
presencia de cicatrices.

i. SISTEMA NERVIOSO:
FUNCIONES CEREBRALES:
● Escala Glasgow 15/15, el paciente se mantiene en vigilia, lucidez y colabora durante el interrogatorio.
● El paciente está ubicado en espacio, tiempo y persona.
● El paciente se observa con aparente buen estado de ánimo
● Memoria: No hubo pérdida de memoria en el trascurso de su llegada al nosocomio ni durante su
permanencia en el mismo.
● Coordinación: Prueba índice nariz realizada sin dificultad
● Signos meníngeos y reflejos patológicos: no presenta rigidez de nuca, reflejo de Babinski negativo
● Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa conservada.
● Sensibilidad profunda: de presión, de peso, de posición conservado.

PARES CRANEALES:
- I par (olfatorio): Reconoce los olores con facilidad y mantiene la capacidad del olfato.
- II par (óptico): Disminución de la agudeza visual y campo visual.
- III, IV, VI par (oculomotores): Conserva los movimientos oculares extrínsecos. La aducción, supra versión, infra
versión y abducción normales, la elevación de parpado no tiene alteraciones, hay miosis sin alteración. Reflejo
fotomotor, consensual y de acomodación conservados. Convergencia conservada.

- V par (trigémino): Responde bien a las sensaciones táctiles, también a la sensibilidad térmica, conserva el reflejo
corneal.
- VII par (facial): Cara simétrica, surcos normales, gestos sin alteración, conserva la fuerza muscular,
reacciona a la sensibilidad correctamente. Mantiene el sentido de gusto en los dos tercios anteriores.

- VIII par (vestíbulo-coclear):

*Componente vestibular: El paciente conserva la función vestibular
*Componente coclear: Responde bien a la prueba de chasquido y reloj, prueba de Weber y Rinne no alterado.

- IX par (glosofaríngeo): La úvula mantiene su posición en reposo y fonación, conserva el sentido de gusto
en el tercio posterior.

- X par (vago): Voz con buen tono e intensidad, la paciente deglute bien, también se evidencia el reflejo
nauseoso.
-XI par (espinal): Los músculos esternocleidomastoideos y trapecio no presentan alteración, mantienen su
tono, la paciente realiza movimientos voluntarios de hombro lateralización de cabeza de manera normal y
sin dificultad.

- XII par (hipogloso): La paciente saca la lengua y moviliza normalmente, se mantiene el tono muscular de la
lengua.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
 ● Lenguaje: El lenguaje es coherente, en la compresión de los mandatos no hay alteración, expresa sus
emociones sin ningún obstáculo y/o problema.
● Praxia: Presenta movimiento transitivos e intransitivos e imitativos conservados
● Gnosia: Paciente reconoce objetos, logra describirlos y relacionarlo adecuadamente, como también
reconoce sonidos, su origen y su localización.

III IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

● SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

● SINDROME HIPOREXICO
● SINDROME EMETICO

2. DIAGNÓSTICO NOSOLOGICO:

● GASTRITIS

3. DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO:
● INFECCIOSO: Helicobacter pylori
● INMUNOLOGICA: Anemia perniciosa
● QUIMICA: AINES

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
● Ulcera péptica
● ERGE
● Pancreatitis
● Cáncer gástrico
● Indigestión

IV PLAN DE TRABAJO:
● Endoscopia
● Hemograma
● Cultivo para Helicobacter Pylori

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un
síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido
con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante
o a una embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación intestinal en < 6 horas desde el
comienzo de los síntomas. El dolor abdominal preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy
mayores, y en aquellos con infección por HIV o medicados con inmunosupresores (incluidos corticosteroides).

Síndrome doloroso ambominal