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Suzanne Laroche

Dr Camille Buffet
8/02/2014

Prise en charge initiale et


suivi des cancers
différenciés de la thyroide
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Plan
n  Introduction.

n  Bilan initial, chirurgie.

n  Traitement initial

1.  Stratification du risque

2.  Iode 131

3.  Traitement freinateur.

n  Suivi

1.  Thyroglobuline

2.  Scintigraphie

3.  TEP
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Introduction

n  Cancers endocriniens les plus fréquents. Augmentation de la fréquence aux


dépends des formes à faible risque (échographie, cytoponction)

n  Cancer de bon pronostic (5% de mortalité)

n  10-20% de récidive: Suivi prolongé.

n  Cancers différenciés qui dérivent des cellules folliculaires:

ü  Cancers papillaires (85-90%)

ü  Cancers folliculaires ou vésiculaires (5-8%)

n  Les principales décisions doivent être prises dans le cadre de réunions de
concertation pluridisciplinaire en accord avec des protocoles écrits
.
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Problématique du traitement

n  Identifier les formes graves, dépister précocemment les


récidives et les traiter de manière appropriée.

n  Ne pas imposer aux patients porteurs de formes de bon


pronostic des traitements lourds avec des risques d’effets
secondaires, de l’inquiétude alors que le taux de récidive est
faible.

n  Importance de stratifier le risque.


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Facteurs pronostics

n  Type histologique

n  Taille de la tumeur

n  Degré d’extension


SCORE TNM
n  Présence d’adénopathies.

n  Présence de métastases.

n  Résidu tumoral.

n  Age du patient

n  Anomalies génétiques.


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Classification UJCC
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Niveau de risque
FAIBLE:
- N0 M0
- R0 0-10 % de récidive ou
-  Pas d’ext. extrathyroidienne persistance.
- Pas de variant histologique
aggressif.

INTERMEDIAIRE:
- Ext extrathyroidienne
microscopique 15-20% de récidive ou
- N1 persistance
- Variant histologique aggressif
ou embols vasculaires.
ELEVE
- Ext. Extrathyroidienne (pT4)
30-60% de récidive ou
- Résection incomplète (R1)
persistance.
-  M1

Cooper, ATA, 2009


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n  512 patients suivis pour un


cancer thyroidien différencié.

n  Restratification du risque, en


accord avec les données
cliniques, 8-12 mois après
traitement initial.

n  50% des patients


intermédiaires/élevés
deviennent faible risque

n  10% des patients à faible risque


deviennent haut risque.
Permet d’adapter le suivi.
n  VPP significativement plus
élevée.

Castagna et al. EJE, 2011


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Traitement initial

n  Totalisation isotopique par 131I

ü  Généralités

ü  En pratique

ü  Patients à faible risque

n  Traitement freinateur par LT4


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Totalisation isotopique par 131I

n  Destruction de résidus tumoraux.

n  Détruit les reliquats thyroidiens normaux.

n  Permet suivi par dosage de Tg.

n  Examen scintigraphique du corps entier de haute sensibilité


qui vérifie l’absence de foyers de fixation en dehors de
l’aire thyroidienne.

n  Indications: Patients à risque intermédiaire et élevé.

n  Intérêt controversé pour les patients à faible risque.


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Récurrence:

n  Pas de différence significative


de mortalité.

n  Diminution significative des


récurrences, sauf chez les
patients à faible risque.

n  Diminution significative des


récurrences et des métastases
à distance à 10 ans.
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Totalisation isotopique

n  Régime sans surcharge iodée pendant 4 semaines.

n  Stimulation des thyréocytes par défreinage ou TSH


recombinante humaine (rhTSH)

n  Administration de l’iode 131 (gélule)

n  Scintigraphie post-thérapeutique 1 à 8 jours après prise


d’iode.

n  Recommandations de radioprotection.


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I: Effets indésirables.

n  Court-terme

ü  Douleurs cervicales.

ü  Diminution salive et larmes.

n  Moyen et long terme:

ü  Diminution théorique de la fertilité. Aménorrhée secondaire


chez la femme, hypospermie transitoire chez l’homme. Pas
de surrisque d’infertilité mis en évidence.

ü  Risque théorique de cancer radio-induit mal documenté.


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Chez les patients à faible risque?
n  Essai ESTIMABL , Schlumberger et al (NEJM, 2012)

n  30 mCi défreinage vs 100 mCi défreinage

n  30 mCi rh-TSH vs 100 mCi rh-TSH

Taux ablation
complète

30 mCi 100 mCi 30 mCi 100 mCi

Rh-TSH défreinage

n  Echographie normale, Tg < 1 ng/mL à 8 mois.


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Chez les patients à faible risque?

n  Essai ESTIMABL 2 en cours

n  pT1am N0/Nx avec sommes de lésions >1 et <2cm

n  pT1b No/Nx

n  Evaluation de la non infériorité de la surveillance simple, par


rapport à l’ablation par 30 mCi d’iode 131 après rh-TSH puis
surveillance, en termes de taux de patients sans événements
3 ans après randomisation.

n  Essai Iodine or Not (IoN) au Royaume Uni.


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Traitement freinateur par LT4

Réévaluation du risque.
Tg rh-TSH
Chirurgie Echo cervicale
initiale

T0 6-12 mois

Risque faible: Rémission risque faible:


0,1<TSH<0,5 mUI/L 0,3 < TSH < 2 mUI/L

Risque intermédiaire, élevé: Rémission risque élevé :


TSH < 0,1 mUI/L 0,1<TSH<0,5 mUI/L

Persistance:
TSH < 0,1 mUI/L
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Suivi

n  Objectif: Dépistage précoce des rechutes.

ü  Echographie cervicale.

ü  Dosage de la thyroglobuline.

ü  Scintigraphie, TEP

n  Adapté en fonction du risque.


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Echographie cervicale.

n  Réalisée 6 à 12 mois après la totalisation.

n  Opérateur dépendant.

n  Examen du lit thyroidien

n  Examen des compartiments latéraux.

n  Critères de qualité:

ü  sonde, Doppler,

ü  analyse des différents compartiments,

ü  Classification des adénopathies.

ü  SCHEMA , compte-rendu standardisé ETA 2013


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Thyroglobuline (Tg)

n  Produite par les cellules folliculaires de la thyroide.

n  Concentration sérique indétectable en théorie après


ablation totale de la thyroide.

n  Taux de Tg stimulée par rhTSH ou défreinage.

n  Dosage de la TSH sérique, des Ac anti Tg concomitant.

n  Dosée tous les 12 mois.

n  Nouvelles techniques de dosage ultrasensibles.


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Thyroglobuline ultrasensible

n  Seuil de détection à 0.01 ng/mL

n  Directement corrélée à la valeur obtenue après stimulation.

n  Si Tg US très faible ou indétectable, il ne serait pas


nécessaire de doser la Tg sous rh-TSH.
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Scintigraphie à l’131I

n  Indication: Ac anti thyroglobuline +


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Tomographie par émissions de
positons (TEP au 18 FDG)
n  Recommandée chez les patients à haut risque.
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Modalités de suivi.
CHIRURGIE

Très faible risque: Faible risque: Haut risque:


Pas de totalisation. Totalisation? Totalisation

6-12 mois post- 6-12 mois post-opératoires:


chirurgie: Echo cervicale
Echo + Tg US Tg US sous rh TSH

Delayed Risk Stratification

Tg < 2ng/mL
Echo normale.

Faible risque: Haut risque:


- Tg annuelle - Tg annuelle
- Echo cervicale 5-7 ans. -  Echo à 3, 5, 7 ans.
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Bibliographie.
n  Recommandations pour la prise en charge des cancers thyroidiens
différenciés de souche vésiculaire, SFE, 2007

n  Revised American Thyroid Association management guidelines for


patient with thyroid nodules and differenciated thyroid cancer Cooper
et al. , Thyroid 2009

n  Delayed risk stratification has better outcome predictivity in


differenciated thyroid cancer patients, Castagna et al. European
Journal of Endocrinology 2011

n  Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk Thyroid


Cancer, Schlumberger et al. NEJM, 2012

n  2013 European Thyroid association Guidelines for cervical ultrasound


scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative
management of patients with thyroid cancer. Leenhardt et al.
European Thyroid Journal, 2013
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Bilan initial.

n  Echographie: caractéristiques du nodule, extension


locorégionale (adénopathies)

n  Cytoponction à l’aiguille fine.

n  Pas d’autre examen d’imagerie.

n  Pas de dosage de thyroglobuline.

D’après Robbins
(2001)
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Traitement curatif: chirurgie.

n  Exérèse de tout le tissu cancéreux macroscopique

n  Staging de la tumeur.

n  Facilite les traitements post-op, limite leur morbidité.

n  Conditionne la prise en charge ultérieure.


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Radiothérapie externe

n  Radiothérapie externe cervicomédiastinale.

n  50 Gy en 5 semaines.

n  Indications:

ü  Patients âgés de plus de 45 ans.

ü  Invasion tumorale au dela de la capsule thyroidienne.

ü  Impossibilité d’éxérèse du tissu néoplasique cervical.

ü  Pas de fixation de l’iode 131.