suivi des cancers différenciés de la thyroide + Plan n Introduction.
n Bilan initial, chirurgie.
n Traitement initial
1. Stratification du risque
2. Iode 131
3. Traitement freinateur.
n Suivi
1. Thyroglobuline
2. Scintigraphie
3. TEP + Introduction
n Cancers endocriniens les plus fréquents. Augmentation de la fréquence aux
dépends des formes à faible risque (échographie, cytoponction)
n Cancer de bon pronostic (5% de mortalité)
n 10-20% de récidive: Suivi prolongé.
n Cancers différenciés qui dérivent des cellules folliculaires:
ü Cancers papillaires (85-90%)
ü Cancers folliculaires ou vésiculaires (5-8%)
n Les principales décisions doivent être prises dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire en accord avec des protocoles écrits . + Problématique du traitement
n Identifier les formes graves, dépister précocemment les
récidives et les traiter de manière appropriée.
n Ne pas imposer aux patients porteurs de formes de bon
pronostic des traitements lourds avec des risques d’effets secondaires, de l’inquiétude alors que le taux de récidive est faible.
n Importance de stratifier le risque.
+ Facteurs pronostics
n Type histologique
n Taille de la tumeur
n Degré d’extension
SCORE TNM n Présence d’adénopathies.
n Présence de métastases.
n Résidu tumoral.
n Age du patient
n Anomalies génétiques.
+ Classification UJCC + Niveau de risque FAIBLE: - N0 M0 - R0 0-10 % de récidive ou - Pas d’ext. extrathyroidienne persistance. - Pas de variant histologique aggressif.
INTERMEDIAIRE: - Ext extrathyroidienne microscopique 15-20% de récidive ou - N1 persistance - Variant histologique aggressif ou embols vasculaires. ELEVE - Ext. Extrathyroidienne (pT4) 30-60% de récidive ou - Résection incomplète (R1) persistance. - M1
Cooper, ATA, 2009
+
n 512 patients suivis pour un
cancer thyroidien différencié.
n Restratification du risque, en
accord avec les données cliniques, 8-12 mois après traitement initial.
n 50% des patients
intermédiaires/élevés deviennent faible risque
n 10% des patients à faible risque
deviennent haut risque. Permet d’adapter le suivi. n VPP significativement plus élevée.
Castagna et al. EJE, 2011
+ Traitement initial
n Totalisation isotopique par 131I
ü Généralités
ü En pratique
ü Patients à faible risque
n Traitement freinateur par LT4
+ Totalisation isotopique par 131I
n Destruction de résidus tumoraux.
n Détruit les reliquats thyroidiens normaux.
n Permet suivi par dosage de Tg.
n Examen scintigraphique du corps entier de haute sensibilité
qui vérifie l’absence de foyers de fixation en dehors de l’aire thyroidienne.
n Indications: Patients à risque intermédiaire et élevé.
n Intérêt controversé pour les patients à faible risque.
+ Récurrence:
n Pas de différence significative
de mortalité.
n Diminution significative des
récurrences, sauf chez les patients à faible risque.
n Diminution significative des
récurrences et des métastases à distance à 10 ans. + Totalisation isotopique
n Régime sans surcharge iodée pendant 4 semaines.
n Stimulation des thyréocytes par défreinage ou TSH
recombinante humaine (rhTSH)
n Administration de l’iode 131 (gélule)
n Scintigraphie post-thérapeutique 1 à 8 jours après prise
d’iode.
n Recommandations de radioprotection.
+ 131 I: Effets indésirables.
n Court-terme
ü Douleurs cervicales.
ü Diminution salive et larmes.
n Moyen et long terme:
ü Diminution théorique de la fertilité. Aménorrhée secondaire
chez la femme, hypospermie transitoire chez l’homme. Pas de surrisque d’infertilité mis en évidence.
ü Risque théorique de cancer radio-induit mal documenté.
+ Chez les patients à faible risque? n Essai ESTIMABL , Schlumberger et al (NEJM, 2012)
n 30 mCi défreinage vs 100 mCi défreinage
n 30 mCi rh-TSH vs 100 mCi rh-TSH
Taux ablation complète
30 mCi 100 mCi 30 mCi 100 mCi
Rh-TSH défreinage
n Echographie normale, Tg < 1 ng/mL à 8 mois.
+ Chez les patients à faible risque?
n Essai ESTIMABL 2 en cours
n pT1am N0/Nx avec sommes de lésions >1 et <2cm
n pT1b No/Nx
n Evaluation de la non infériorité de la surveillance simple, par
rapport à l’ablation par 30 mCi d’iode 131 après rh-TSH puis surveillance, en termes de taux de patients sans événements 3 ans après randomisation.
n Essai Iodine or Not (IoN) au Royaume Uni.
+ Traitement freinateur par LT4
Réévaluation du risque. Tg rh-TSH Chirurgie Echo cervicale initiale
n Produite par les cellules folliculaires de la thyroide.
n Concentration sérique indétectable en théorie après
ablation totale de la thyroide.
n Taux de Tg stimulée par rhTSH ou défreinage.
n Dosage de la TSH sérique, des Ac anti Tg concomitant.
n Dosée tous les 12 mois.
n Nouvelles techniques de dosage ultrasensibles.
+ Thyroglobuline ultrasensible
n Seuil de détection à 0.01 ng/mL
n Directement corrélée à la valeur obtenue après stimulation.
n Si Tg US très faible ou indétectable, il ne serait pas
nécessaire de doser la Tg sous rh-TSH. + Scintigraphie à l’131I
n Indication: Ac anti thyroglobuline +
+ Tomographie par émissions de positons (TEP au 18 FDG) n Recommandée chez les patients à haut risque. + Modalités de suivi. CHIRURGIE
Très faible risque: Faible risque: Haut risque:
Pas de totalisation. Totalisation? Totalisation
6-12 mois post- 6-12 mois post-opératoires:
chirurgie: Echo cervicale Echo + Tg US Tg US sous rh TSH
Delayed Risk Stratification
Tg < 2ng/mL Echo normale.
Faible risque: Haut risque:
- Tg annuelle - Tg annuelle - Echo cervicale 5-7 ans. - Echo à 3, 5, 7 ans. + Bibliographie. n Recommandations pour la prise en charge des cancers thyroidiens différenciés de souche vésiculaire, SFE, 2007
n Revised American Thyroid Association management guidelines for
patient with thyroid nodules and differenciated thyroid cancer Cooper et al. , Thyroid 2009
n Delayed risk stratification has better outcome predictivity in
differenciated thyroid cancer patients, Castagna et al. European Journal of Endocrinology 2011
n Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk Thyroid
Cancer, Schlumberger et al. NEJM, 2012
n 2013 European Thyroid association Guidelines for cervical ultrasound
scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer. Leenhardt et al. European Thyroid Journal, 2013 + Bilan initial.
n Echographie: caractéristiques du nodule, extension
