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Capítulo 31

TERAPIA COGNITIVA
JESSE H. WRIGHT, M.D., Ph.D.
AARON T. BECK, M.D.

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basa- concepto de «hostilidad introyectada» del psicoanálisis y
do en las teorías sobre el procesamiento patológico de la sus observaciones de que las personas deprimidas solían
información en los trastornos mentales. El tratamiento se sostener conceptos negativamente sesgados de sí mismos y
dirige esencialmente a modificar las cogniciones distorsio- de su entorno (A. T. Beck, 1963, 1964). Por ello elaboró
nadas o desadaptativas y las alteraciones conductuales que una terapia cognitiva comprehensiva para el tratamiento
conllevan. Las intervenciones terapéuticas suelen ser siste- de la depresión y este modelo fue ampliado a otras enfer-
máticas y orientadas a los problemas. Aunque la utiliza- medades como los trastornos de ansiedad (A. T. Beck,
ción de técnicas específicas es una de sus principales ca- 1967, 1976). La terapia cognitiva fue descrita con detalle
racterísticas, la aplicación clínica de la terapia cognitiva en Cognitive Therapy of Depression (A. T. Beck y cols., 1979).
permite una considerable flexibilidad y creatividad. Este libro fue la culminación de una serie de manuales
En este capítulo se trazarán los orígenes históricos de la de tratamiento elaborados en el Center for Cognitive
terapia cognitiva, se explicarán las teorías cognitivas bási- Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Las inter-
cas, se comentarán los descubrimientos experimentales so- venciones terapéuticas se diseñaron para ser compatibles
bre patología cognitiva y se expondrán detalladamente las con el modelo cognitivo de la depresión y se extrajeron
técnicas terapéuticas cognitivas más utilizadas. La terapia de distintas fuentes, incluidas las experiencias clínicas de
cognitiva se centra básicamente en el tratamiento de los Beck y cols. y las obras de terapeutas conductistas y ana-
trastornos depresivos y de ansiedad. También se describen listas posfreudianos (A. T. Beck y cols., 1979; Thase y
los procedimientos terapéuticos para tratar los trastornos Beck, 1992).
de la conducta alimentaria, los problemas caracteriales y La terapia cognitiva está relacionada filosóficamente
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otros estados psiquiátricos. Por último se analiza y se resu- con conceptos del estoicismo griego y con escuelas de
me la extensa investigación sobre la eficacia de la terapia pensamiento orientales como el taoísmo y el budismo
cognitiva. (A. T. Beck y cols., 1979). Los escritos de Epicteto en En-
chiridion («A los hombres no les perturban las cosas que
les pasan sino la percepción que tienen de las cosas que
les pasan») capta la esencia de la perspectiva según la cual
ANTECEDENTES HISTÓRICOS nuestras ideas o pensamientos son un factor importante
en el control de nuestras vidas emocionales. Los filósofos
La primera aproximación de la terapia cognitiva al tra- modernos también aceptan que las ideas conscientes son
tamiento de la depresión fue propuesta por Beck a princi- el centro de la experiencia humana y que los significados
pios de la década de 1960 (A. T. Beck, 1963, 1964). Beck que se atribuyen a los sucesos son la fuente principal de
había empezado a estudiar la depresión bajo una perspec- nuestros actos. La aproximación fenomenológica a la filo-
tiva psicoanalítica, pero apreció contradicciones entre el sofía, presente en las obras de Kant, Jaspers, Binswanger y

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1204 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

otros, ha influido significativamente en el desarrollo de la TABLA 31-1. Criterios para un sistema de psicoterapia
terapia cognitiva (A. T. Beck y cols., 1979). La logoterapia
de Frankl (1985) y las teorías de Mahoney (1985) y Guida- Una teoría exhaustiva
Apoyo empírico de la teoría
no y Liotti (1983) sobre el constructivismo también han Una terapia operacionalizada basada en los principios teóricos
tenido un importante papel en la formulación de los mo- Evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia
delos de tratamiento de orientación cognitiva. Estos auto-
res han hecho hincapié en la importancia de los factores Adaptado de Beck (en prensa).
cognitivos para encontrar significado a la vida y para pro-
mocionar el crecimiento personal.
Durante el siglo XX se ha producido un gran desarro- ción cognitiva a pacientes ingresados (Bowers, 1989;
llo en el campo de la psicoterapia que ha contribuido a la Stuart y cols., 1997; J. H. Wright y cols., 1992a) y para apli-
formulación de la terapia cognitiva. Los neofreudia- car la terapia cognitiva a la medicina conductual (Berg-
nos, como Adler (1936), Horney (1950), Alexander (1950) dahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994; Speckens y cols.,
y Sullivan (1953), se centraron en la importancia de la 1995; Payne y Blanchard, 1995; Sensky y Wright, 1992;
percepción del Sí mismo y de la experiencia consciente White y Neilson, 1995).
(Raimy, 1975). Otras contribuciones proceden del cam- En una revisión de la evolución de la terapia cognitiva
po de la psicología evolutiva (Bowlby, 1985; Piaget, 1954) durante las últimas décadas, Beck (A. T. Beck, 1993) seña-
y de la teoría de Kelly (1955) sobre los constructos per- la que se han realizado importantes esfuerzos para que
sonales. Estos autores subrayaron la relevancia de los esta terapia cumpliera los criterios de un sistema de psico-
esquemas (modelos cognitivos) para la percepción, la asi- terapia (tabla 31-1). Estos criterios incluyen: 1) una teoría
milación y la aplicación de la información proveniente del comprehensiva; 2) datos empíricos que apoyen esta teoría;
entorno. 3) una terapia operacionalizada en consonancia con los
La terapia cognitiva también incorpora teorías y méto- conceptos teóricos, y 4) la demostración de la eficacia del
dos terapéuticos de la terapia de conducta. Procedimien- tratamiento (A. T. Beck, 1993).
tos como la programación de actividades, la asignación A continuación se describirán las teorías cognitivas bá-
gradual de tareas, la exposición y el entrenamiento en ha- sicas y sus bases experimentales, la traducción de los
bilidades sociales tienen un papel fundamental (A. T. constructos teóricos a la práctica clínica y la validación
Beck y cols., 1979; Lewinsohn y cols., 1982; Meichenbaum, de la teoría cognitiva mediante la investigación contro-
1977). También la terapia racional emotiva de Ellis (Ellis, lada.
1962, 1973) ha ayudado a promulgar la terapia cognitiva y
los tratamientos relacionados.
Las investigaciones en el campo de la psicología cogni-
tiva han consolidado los conceptos originalmente pro- CONCEPTOS BÁSICOS
puestos por Beck y han conducido al perfeccionamiento
de la terapia cognitiva (p. ej., Dobson y Shaw, 1986; MODELO COGNITIVO
Hollon y Kendall, 1980; LeFebvre, 1981; Nelson y Craighead,
1977; Rizley, 1978). La utilidad del modelo cognitivo tam- El modelo cognitivo de psicoterapia se basa en la teoría
bién se ha demostrado en una serie de ensayos clínicos de que se producen errores característicos en el procesa-
que se analizan posteriormente en este capítulo. Los pro- miento de la información en la depresión, los trastornos
gresos más recientes incluyen la descripción de técnicas de ansiedad, los trastornos de la personalidad y otros tras-
cognitivas y conductuales para el tratamiento de los tras- tornos psiquiátricos (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y Rush,
tornos de la personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; 1992). Por ejemplo, Beck (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y
J. Beck, 1997; Perris, 1994; Shearin y Linehan, 1994), del Rush, 1992) ha propuesto la existencia de tres áreas prin-
abuso de sustancias (Barrett y Meyer, 1993; A. T. Beck y cipales de distorsión cognitiva en la depresión (la tríada
cols., 1992a; Caroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley, cognitiva sobre la visión negativa de uno mismo, del entor-
1996), de pacientes geriátricos (Beutler y cols., 1987; no y del futuro) y que los pacientes que padecen tras-
Steuer y cols., 1984; Wilson y cols., 1995), y de los trastor- tornos de ansiedad suelen sobreestimar los peligros o el
nos de la conducta alimentaria (Agras y cols., 1992; P. J. riesgo en determinadas situaciones. Se considera que dis-
Cooper y Steere, 1995; Fairburn y cols., 1991). Además se torsiones cognitivas como las percepciones erróneas, los
han desarrollado teorías y procedimientos para combi- errores lógicos o las atribuciones erróneas producen afec-
nar la terapia cognitiva y la farmacológica (Rush, 1988; tos disfóricos y conductas desadaptativas. Además, aparece
J. H. Wright y Schrodt, 1989; J. H. Wright y Thase, 1992), un «círculo vicioso» que se perpetúa cuando la respuesta
para aplicar los principios de la terapia cognitiva al trata- conductual confirma y amplía negativamente las cogni-
miento de pacientes psicóticos (Alford y Correia, 1994; ciones distorsionadas (J. H. Wright, 1988). Este punto
Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y queda ilustrado en el caso del Sr. S., un hombre deprimi-
Skagerlind, 1994), para aplicar tratamientos de orienta- do de 45 años y recientemente divorciado. Tras ser recha-
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con otros estudios que han observado cambios neurobio-


Evaluación lógicos asociados al condicionamiento en animales o a la
cognitiva psicoterapia en seres humanos (Baxter y cols., 1992; Kan-
(distorsionada)
Acontecimiento
del, 1979; Kandel y Schwartz, 1983; Mohl, 1987; J. M.
Schwartz y cols., 1996).
El modelo de trabajo de la figura 31-1 postula una rela-
ción estrecha entre cognición y emoción. El supuesto fun-
damental de la terapia cognitiva es que las respuestas emo-
Emoción
(deprimido y/o ansioso) cionales dependen grandemente de las valoraciones
Conducta cognitivas sobre la trascendencia de las claves ambientales.
(desadaptativa)
Tendencia Por ejemplo, es probable que aparezca la tristeza cuando
conductual un acontecimiento (o el recuerdo de un acontecimiento)
(indefensión
y/o evitación)
es percibido de forma negativa (como una pérdida, una
derrota o un rechazo) y la ira es habitual cuando se cree
FIGURA 31-1. Modelo de trabajo de la terapia cognitiva. (Adap- que existen amenazas hacia uno mismo o hacia los seres
tado de Wright, 1988.) queridos (A. T. Beck y Rush, 1992). El modelo cognitivo
también incorpora los efectos de la emoción sobre el pro-
cesamiento cognitivo. Las emociones intensas pueden esti-
mular e intensificar las distorsiones cognitivas (Bower,
zado en su primer intento de pedirle una cita a una mu- 1981; Greenburg y Safran, 1984). Los procedimientos
jer, el Sr. S. presentó una serie de cogniciones disfuncio- terapéuticos de la terapia cognitiva incluyen interven-
nales como «debería haberlo sabido... soy un perdedor... ciones en todos los puntos del modelo de trabajo que se
no tiene sentido seguir intentándolo». Su patrón de con- recoge en la figura 31-1. Sin embargo, la mayor parte del
ducta era consecuente con estas cogniciones: no realizó esfuerzo se dirige a estimular el cambio cognitivo y con-
más contactos sociales y empezó a estar cada vez más solo ductual.
y aislado. El comportamiento negativo le condujo a nuevas
cogniciones desadaptativas (p. ej., «nadie me querrá,... es-
taré solo el resto de mi vida... ¿Qué sentido tiene seguir NIVELES DE COGNICIONES DISFUNCIONALES
adelante?»).
La perspectiva de la terapia cognitiva puede resumirse Beck y cols. (A. T. Beck, 1976; A. T. Beck y cols., 1979;
en un modelo de intervención (fig. 31-1) que amplía el Dobson y Shaw, 1986) han sugerido la existencia de dos
conocido paradigma de estímulo-respuesta (J. H. Wright, niveles principales de procesamiento disfuncional de la in-
1988). La mediación cognitiva ocupa el papel central de formación: los pensamientos automáticos y las creencias
este modelo. Sin embargo, también se reconoce la existen- básicas incorporadas en esquemas. Los pensamientos auto-
cia de una relación interactiva entre las influencias del en- máticos son las cogniciones que se producen rápidamente
torno, la cognición, la emoción y la conducta. Debe hacer- cuando una persona se encuentra en una situación (o re-
se hincapié en que este modelo de trabajo no presupone memorando un acontecimiento). Estos pensamientos no
que la patología cognitiva sea la única causa de los síndro- suelen estar sujetos a un análisis racional y a menudo se
mes específicos, o que otros factores como la predisposi- basan en una lógica errónea. Aunque la persona puede
ción genética, las alteraciones bioquímicas o los conflictos ser subliminalmente consciente de estas cogniciones, los
interpersonales no estén implicados en la etiología de la pensamientos automáticos son accesibles mediante las téc-
enfermedad psiquiátrica. Este modelo se utiliza como guía nicas de interrogación que se utilizan en la terapia cogniti-
de las acciones del terapeuta cognitivo en la práctica clíni- va (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Los
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ca. Se da por sentado que la mayoría de las formas de psi- distintos tipos de lógica defectuosa del pensamiento auto-
copatología poseen etiologías complejas que implican in- mático reciben el nombre de errores cognitivos (A. T. Beck y
fluencias cognitivas, biológicas, sociales e interpersonales, cols., 1979). Las descripciones de los errores cognitivos
y que existen múltiples enfoques potencialmente útiles más típicos como, por ejemplo, la abstracción selectiva, la
para su tratamiento (v. p. ej., Akiskal y McKinney, 1975; inferencia arbitraria y el pensamiento absolutista, se reco-
Engel, 1977; J. H. Wright y Thase, 1992; J. H. Wright y gen en la tabla 31-2.
cols., 1992b). Además, se asume que los cambios cogniti- Los esquemas son estructuras cognitivas más profundas
vos se alcanzan a través de procesos biológicos y que los que contienen las reglas básicas para seleccionar, filtrar y
tratamientos farmacológicos pueden alterar las cognicio- codificar la información del entorno (A. T. Beck y cols.,
nes (J. H. Wright y Thase, 1992). Esta posición es coheren- 1979; J. H. Wright y Beck, 1983). Estos constructos organi-
te con los resultados de la investigación sobre terapia cog- zativos se desarrollan a partir de las experiencias tempra-
nitiva y farmacoterapia (Blackburn y cols., 1981; Imber nas de la infancia y de las influencias formativas posterio-
y cols., 1990; Peselow y cols., 1990; Simons y cols., 1984) y res. Los esquemas pueden tener un papel altamente
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TABLA 31-2. Errores cognitivos para trastornos episódicos como la depresión. En enfer-
medades crónicas (p. ej., trastornos de la personalidad y
Abstracción selectiva (en ocasiones denominada «filtro mental»): trastornos de la conducta alimentaria), los esquemas que
llegar a una conclusión basándose en una parte de la informa-
ción disponible pertenecen al Sí mismo pueden estar constantemente pre-
Inferencia arbitraria: llegar a una conclusión sin evidencias ade- sentes y resultar más resistentes al cambio que en la depre-
cuadas o a pesar de la existencia de evidencias contradictorias sión o en los trastornos de ansiedad (A. T. Beck y cols.,
Pensamiento absolutista (pensamiento «todo o nada»): clasifi- 1990a; A. T. Beck y Rush, 1992).
carse a uno mismo o las experiencias personales en dicotomías
rígidas (p. ej., todo es bueno o todo es malo, perfecto o abso-
El caso de la Sra. C., una maestra de 39 años, casada
lutamente desastroso, éxito o fracaso total) por segunda vez, con un buen funcionamiento hasta que
Magnificación y minimización: sobreestimar o subestimar la im- su marido realizó una inversión financiera poco aconseja-
portancia de un atributo personal, un acontecimiento vital o ble, ejemplifica la relación entre los esquemas y los pensa-
una posibilidad futura mientos automáticos. Cuando la situación económica de
Personalización: relacionar incidentes externos con uno mismo
(p. ej., asumir la culpa, la responsabilidad o criticarse a uno la familia cambió, la Sra. C. empezó a sentirse deprimida y
mismo) cuando existe poca o ninguna base para tal asociación a padecer crisis de llanto durante sus clases. En el trans-
Pensamiento catastrofista: predecir el peor resultado posible ig- curso de la terapia cognitiva se pusieron de manifiesto va-
norando alternativas más probables rios esquemas importantes. Uno era la creencia desadapta-
tiva «lo harás mal, no importa cuánto te esfuerces». Este
Adaptado de Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983.
esquema estaba asociado a numerosos pensamientos auto-
máticos negativos (p. ej., «otra vez lo he estropeado todo...
Lo perderemos todo... No vale la pena esforzarse»). Aun-
adaptativo, al permitir la asimilación rápida de los datos y que hubo una pérdida financiera importante y la situación
la toma de decisiones apropiada (Bowlby, 1985). Sin em- puso en peligro el matrimonio, la aparición del esquema
bargo, en los trastornos psiquiátricos existen grupos de es- subyacente de la Sra. C. condujo a una generalización ex-
quemas desadaptativos que perpetúan el estado de ánimo cesiva de la importancia del problema y a la perpetuación
disfórico e ineficaz o la conducta derrotista (A. T. Beck, de pensamientos automáticos disfuncionales.
1976; A. T. Beck y cols., 1990a). En la tabla 31-3 se presen-
tan ejemplos de esquemas adaptativos y desadaptativos.
Uno de los principios básicos de la terapia cognitiva es PATOLOGÍA COGNITIVA EN LA DEPRESIÓN
que los esquemas desadaptativos suelen permanecer inac- Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
tivos hasta que son desencadenados por acontecimientos
vitales estresantes (A. T. Beck y cols., 1989; Miranda, El papel del funcionamiento cognitivo en la depresión
1992). Los esquemas recién emergidos influyen en el nivel y en los trastornos de ansiedad ha sido exhaustivamente
más superficial del procesamiento cognitivo, de manera estudiado. También se ha evaluado el procesamiento de la
que los pensamientos automáticos son coherentes con las información en los trastornos de la conducta alimentaria,
reglas del esquema. Esta teoría es válida principalmente los problemas caracteriales y otros trastornos psiquiátricos.
En general, los resultados de estas investigaciones confir-
man las hipótesis de Beck (A. T. Beck, 1963, 1964, 1976;
TABLA 31-3. Esquemas adaptativos y desadaptativos A. T. Beck y Rush, 1992; A. T. Beck y cols., 1979; J. H.
Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Rush, 1983). No
Adaptativos Desadaptativos
pretendemos realizar aquí un análisis completo de estas
investigaciones; se ofrece una síntesis de los resultados de
No importa lo que suceda, ya Debo ser perfecto para ser
saldré adelante aceptado los estudios más significativos sobre depresión y ansiedad.
Si me esfuerzo en algo puedo Si elijo hacer algo, debo te- Estos descubrimientos han desempeñado un papel impor-
llegar a dominarlo ner éxito tante tanto en la confirmación como en la configuración
Soy un superviviente Soy un fracaso de los procedimientos terapéuticos que se utilizan en tera-
Los demás pueden confiar en Sin pareja no soy nadie
pia cognitiva. La patología cognitiva en los trastornos de la

Soy encantador Soy estúpido conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y
La gente me respeta No importa lo que haga, no las psicosis se describe más adelante, en la sección sobre
lo conseguiré aplicaciones de la terapia cognitiva.
Puedo hacer que las cosas No se puede confiar en los
Numerosos estudios han encontrado un sesgo cognitivo
funcionen demás
Si me preparo con antelación, Nunca puedo sentirme cómo- negativo en la depresión. Así, se ha descubierto que los
suelo hacer mejor las cosas do entre la gente pensamientos automáticos distorsionados y los errores
Me gustan los retos Si cometo un error lo perderé cognitivos son mucho más frecuentes en las personas de-
todo primidas que en los sujetos control (Blackburn y cols.,
No hay muchas cosas que El mundo es demasiado ate-
rrador para mí
1986a; Dobson y Shaw, 1986; Hollon y cols., 1986; LeFebvre,
puedan asustarme
1981; Watkins y Rush, 1983). También se ha descrito la
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existencia de un recuerdo selectivo. Las personas deprimi- el desarrollo del trastorno. La importancia de las primeras
das tienden a recordar más información negativa que posi- investigaciones sobre las atribuciones ha sido cuestionada
tiva sobre sí mismas (D. M. Clark y Teasdale, 1982; Gotlib, porque la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo con
1981; Lloyd y Lishman, 1975; Nelson y Craighead, 1977; muestras experimentales no clínicas (Peterson y cols.,
Teasdale y Fogarty, 1979). 1985). Asimismo, algunos estudios sobre pacientes con un
Se han recogido evidencias sustanciales que apoyan el diagnóstico preciso de depresión encontraron pocas o
concepto de la tríada cognitiva negativa (J. H. Wright y ninguna evidencia de distorsiones en las atribuciones
Beck, 1983; Haaga y cols., 1991). Blackburn y cols. (1986a) (Hargreaves, 1985; Miller y cols., 1982). Sin embargo, los
realizaron un estudio particularmente bien diseñado en resultados globales de la investigación sobre atribuciones
este campo de investigación. Utilizaron el Cuestionario de indican que los individuos clínicamente deprimidos son
distorsión cognitiva (Cognitive Bias Questionnaire) para eva- propensos a culpabilizarse por los acontecimientos vitales
luar distorsiones en las tres áreas de la tríada cognitiva ne- adversos, otorgan significados globales a incidentes pun-
gativa (uno mismo, el entorno y el futuro). Las personas tuales y creen que las situaciones negativas durarán indefi-
deprimidas obtuvieron más del doble de puntos en esta es- nidamente. Por el contrario, los individuos que no sufren
cala que los sujetos del grupo control no deprimidos. Un una depresión suelen creer que los acontecimientos nega-
gran número de investigaciones ha establecido que uno tivos son debidos a causas externas (p. ej., el destino o la
de los elementos de la tríada cognitiva negativa, la deses- mala suerte), que su trascendencia se limita al aconteci-
peranza, está muy relacionado con el riesgo de suicidio miento concreto y que se trata de una situación pasajera
(A. T. Beck y cols., 1975, 1985b; Fawcett y cols., 1987; Min- (Deutscher y Cimbolic, 1990; Hammon y cols., 1981; Raps
koff y cols., 1973; Nekanda-Trepka y cols., 1983; Prezant y y cols., 1982; Zautra y cols., 1985; Zimmerman y cols.,
Neimeyer, 1988). Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1985b) 1986).
hallaron que la desesperanza era el predictor más potente Los estudios sobre la forma de evaluar la información
de suicidio consumado en una muestra de pacientes de- del entorno respecto a las consecuencias de una acción
primidos ingresados que fueron controlados durante los ofrecen otra perspectiva del procesamiento disfuncional
10 años siguientes al alta médica. En otro estudio con pa- de la información. Los pacientes deprimidos suelen sobre-
cientes ambulatorios, la desesperanza también demostró estimar la cantidad de información negativa y subestiman
predecir el suicidio consumado con un alto nivel de sensi- la cantidad de información positiva que reciben (DeMon-
bilidad (A. T. Beck y cols., 1990b). breun y Craighead, 1977; Gotlib, 1983; Loeb y cols., 1964;
Las investigaciones sobre los esquemas se han visto limi- Nelson y Craighead, 1977; Rizley, 1978; Wenzloff y Gro-
tadas por los problemas que supone medir las estructuras zier, 1988). En experimentos similares, las personas depri-
cognitivas subyacentes (v. p. ej., Bradley y Mathews, 1982; midas dedicaban menos esfuerzo a los ensayos posteriores
Davis y Unruh, 1981; Derry y Kuiper, 1981). El instrumen- de una tarea que creían haber ejecutado mal (Klein y
to más utilizado, la Escala de actitudes disfuncionales (Dys- cols., 1976; Loeb y cols., 1971). Curiosamente, algunos es-
functional Attitude Scale, DAS) (Weissman, 1979) ha reci- tudios han encontrado un «sesgo positivo favorable» en
bido diversas críticas porque parece medir la tendencia sujetos no deprimidos del grupo control (Alloy y Ahrens,
general al pensamiento negativo y puede que no evalúe 1987; Gotlib y Olson, 1983; Rizley, 1978). La tendencia de
esquemas directamente (Hollon y cols., 1986). Además, los individuos no deprimidos a prestar más atención a la
las teorías de Beck indican que los esquemas permanecen información positiva y/o menos a la información negativa
inactivos durante las remisiones, por lo que no parece que sobre las consecuencias de una acción, y a dedicar mayor
estas creencias nucleares puedan ser fácilmente accesibles esfuerzo a repetir un ensayo si se les indica que no lo han
mediante instrumentos de autoevaluación como la DAS. hecho bien puede constituir un rasgo adaptativo (Rizley,
Sin embargo, varias investigaciones han encontrado pun- 1978).
tuaciones elevadas con este instrumento durante los perío- Aunque la investigación básica sobre las técnicas de te-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos de depresión y una marcada disminución de las pun- rapia cognitiva se centra principalmente en el área de los
tuaciones tras la mejoría de los síntomas (p. ej., Blackburn sesgos cognitivos, los descubrimientos en otras áreas de in-
y cols., 1986a; DeRubeis y cols., 1990; Simons y cols., vestigación como el aprendizaje y la memoria también son
1984). Se ha sugerido que las pequeñas elevaciones resi- relevantes para la práctica clínica (J. H. Wright, 1988; J. H.
duales en las puntuaciones de la DAS que se observan tras Wright y Salmon, 1990). Se ha demostrado que las perso-
la remisión de una depresión pueden indicar que esta es- nas deprimidas presentan déficit significativos en la reali-
cala detecta esquemas subyacentes que determinan la vul- zación de tareas que requieran pensamiento abstracto, ni-
nerabilidad a sufrir una recaída (Blackburn y cols., 1986a; veles profundos de memoria o un esfuerzo prolongado
D. E. Giles y cols., 1989; Riskind y Steer, 1984). (Braff y Beck, 1974; Danion y cols., 1991; R. M. Glass y
Abramson y cols. (1978) proponen que durante la de- cols., 1981; Golinkoff y Sweeney, 1989; Weingartner y
presión las atribuciones sobre los acontecimientos vitales cols., 1981). Uno de los objetivos de la mayoría de las psi-
están negativamente distorsionadas y que las propias atri- coterapias, incluida la terapia cognitiva, es ayudar al pa-
buciones erróneas pueden tener un papel importante en ciente a aumentar su capacidad de introspección. Sin em-
1208 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

bargo, los resultados de las investigaciones sobre aprendi- pacientes con niveles elevados de ansiedad que en aqué-
zaje y memoria indican que las intervenciones terapéuti- llos con baja ansiedad (Ingram y Kendall, 1987; Kendall y
cas excesivamente ambiciosas, en particular al principio Hollon, 1989). En otros estudios sobre sesgos cognitivos
del tratamiento, pueden sobrecargar al paciente. Se ha su- en los trastornos de ansiedad se ha detectado una alta
gerido que las interacciones del tratamiento deben estar frecuencia de autoafirmaciones negativas (C. R. Glass y
adaptadas a la capacidad cognitiva del paciente y que algu- Furlong, 1990), creencias sobre la inadecuación del pro-
nos procedimientos de la terapia cognitiva como estructu- pio comportamiento social o la incapacidad para cumplir
rar, establecer un ritmo, establecer una agenda de trabajo, los requerimientos de los demás (Wallace y Alden, 1991),
la educación e informar al paciente de su situación debe- malinterpretaciones de los estímulos corporales (McNally
rían utilizarse para contrarrestar los déficit de aprendizaje y Foa, 1987) y sobreestimación de desgracias futuras
y memoria (J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Salmon, (Mizes y cols., 1987).
1990). Las comparaciones entre pacientes deprimidos y ansio-
Los estudios sobre el procesamiento de la información sos han puesto de manifiesto diferencias entre los dos gru-
en los trastornos de ansiedad ofrecen una confirmación pos y características comunes de los trastornos (D. A.
adicional del modelo cognitivo de la psicopatología. Se ha Clark y cols., 1990; Ingram y cols., 1987). En la depresión
demostrado que los pacientes ansiosos presentan un sesgo son más frecuentes las cogniciones sobre desesperanza,
atencional hacia los estímulos potencialmente amenaza- baja autoestima y fracaso, mientras que en la ansiedad los
dores (Mathews y MacLeod, 1987). Las personas con nive- temas cognitivos suelen estar más relacionados con la anti-
les elevados de ansiedad son más propensas a incorporar cipación del sufrimiento o el peligro (D. A. Clark, y cols.,
información sobre una amenaza potencial que las no an- 1990). Asimismo, es más probable que los pacientes de-
siosas. Por otra parte, los individuos con trastornos de an- primidos tengan pensamientos absolutistas sobre temas
siedad tienden a interpretar las situaciones como excesiva- negativos, mientras que los que padecen trastornos de an-
mente peligrosas o arriesgadas (Fitzgerald y Phillips, 1991; siedad tienden a cuestionarse la incertidumbre de los
Mathews y MacLeod, 1987). acontecimientos futuros (D. A. Clark y cols., 1990; Ingram
También se ha demostrado que los pacientes ansiosos y Kendall, 1987; Kendall y Hollon, 1989).
recuerdan más y mejor las situaciones amenazantes o los Aunque el contenido de los pensamientos puede ser
estados de angustia pasados (Cloitre y Liebowitz, 1991; In- distinto, tanto los pacientes depresivos como los ansiosos
gram y Kendall, 1987). Por tanto, el pensamiento disfun- presentan desmoralización, ensimismamiento, predomi-
cional en los trastornos de ansiedad abarca varias fases del nio del procesamiento automático de la información y re-
procesamiento de la información, como la atención, la ducción de la capacidad cognitiva necesaria para la solu-
elaboración y la inferencia, y la recuperación del material ción de problemas y la realización de tareas (D. A. Clark y
almacenado en la memoria. cols., 1990; Ingram y Kendall, 1987; Ingram y cols., 1987).
Los pensamientos automáticos relacionados con temas Los hallazgos de los estudios sobre patología cognitiva en
de dolor, amenaza, incontrolabilidad o anticipación de la depresión y en los trastornos de ansiedad se resumen en
falta de competencia aparecen en mayor medida en los la tabla 31-4.

TABLA 31-4. Procesamiento patológico de la información en la depresión y en los trastornos de ansiedad

Predominante Predominante en los Común a la depresión y


en la depresión trastornos de ansiedad a los trastornos de ansiedad

Desesperanza Temor al sufrimiento o al peligro Desmoralización


Baja autoestima Elevada sensibilidad hacia la información Ensimismamiento
sobre amenazas potenciales
Visión negativa del entorno Pensamientos automáticos sobre el peli- Incremento del procesamiento automáti-
gro, el riesgo, la falta de control y la co de la información
incapacidad
Pensamientos automáticos sobre temas Sobreestimación del riesgo Esquemas desadaptativos
negativos
Atribuciones erróneas Incremento del recuerdo de situaciones Reducción de la capacidad cognitiva para
amenazantes la solución de problemas
Sobreestimación de la información nega-
tiva sobre la propia ejecución
Incremento del recuerdo de aconteci-
mientos negativos
Alteración de la ejecución de tareas cog-
nitivas que requieran esfuerzo, pensa-
miento abstracto
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1209

PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS po de investigación que desarrolla hipótesis sobre la vali-


dez de los pensamientos automáticos y de los esquemas o
sobre la eficacia de determinados patrones de conducta.
PROCEDIMIENTOS GENERALES Se diseñan una serie de ejercicios o experimentos para
evaluar la validez de las hipótesis y, en consecuencia, mo-
La terapia cognitiva es un tratamiento a corto plazo, dificar las cogniciones o las conductas. Beck y cols. (A. T.
que suele durar 4-20 sesiones (J. Beck, 1995). En algunos Beck, 1979) han denominado este tipo de relación tera-
casos se utilizan tratamientos muy cortos para los pacientes péutica empirismo colaborativo. Los métodos para la cons-
con problemas leves o muy concretos, o series más largas trucción de una relación de colaboración y empirismo
de sesiones para aquellos pacientes con enfermedades cró- quedan reflejados en la tabla 31-5.
nicas o especialmente graves. Sin embargo, el paciente tí- En la terapia cognitiva el terapeuta suele ser más activo
pico, con una depresión mayor o con un trastorno de an- que en la mayoría de las psicoterapias. El grado de activi-
siedad, puede ser tratado eficazmente mediante el formato dad del terapeuta varía según la fase de la terapia y la gra-
a corto plazo. Tras finalizar la fase inicial del tratamiento, vedad de la enfermedad. Generalmente, al principio del
pueden ser útiles unas sesiones intermitentes de segui- tratamiento, cuando los síntomas son más graves, se utiliza
miento, sobre todo para los pacientes con antecedentes de un enfoque más directivo y estructurado. Por ejemplo, un
enfermedades recurrentes. Estas sesiones ayudan a mante- paciente gravemente deprimido que está empezando el
ner los resultados positivos, afianzar lo que se ha aprendi- tratamiento puede beneficiarse más de la dirección y la es-
do durante la terapia cognitiva y reducir las posibilidades tructuración, ya que es probable que presente síntomas
de recaída (Thase, 1992). como indefensión, desesperanza, baja energía y deterioro
Aunque la terapia cognitiva aborda principalmente el de la capacidad de concentración (J. H. Wright y Salmon,
«aquí y ahora», el conocimiento de los antecedentes fami- 1990). A medida que el paciente mejora y entiende los
liares del paciente, sus experiencias evolutivas, su red social métodos de la terapia cognitiva, el terapeuta puede mos-
y su historial médico ayudan a guiar el curso del tratamien- trarse menos activo. Hacia el final del tratamiento el pa-
to. La recopilación meticulosa de un historial completo es ciente debería ser capaz de utilizar las técnicas de autorre-
un componente esencial de la fase inicial del tratamiento. gistro y autoayuda con poco reforzamiento por parte del
La recogida de la historia suele ampliarse pidiendo al pa- terapeuta.
ciente que escriba una breve «autobiografía» como una de Durante toda la terapia se promueve el empirismo cola-
las primeras tareas que se le asignan. Este material se revisa borativo, incluso cuando se requiere un trabajo directivo.
en sesiones posteriores. Aunque el terapeuta puede sugerir estrategias específicas
En la terapia cognitiva la mayor parte del esfuerzo tera- o asignar tareas diseñadas para combatir las depresiones
péutico se dedica a trabajar problemas específicos o cues- graves o la ansiedad, siempre se solicita que el paciente ex-
tiones de la vida actual del paciente. Se hace hincapié en prese sus ideas e impresiones y se hace hincapié en el
un tipo de abordaje orientado a los problemas por varias componente de autoayuda. También se aclara que la tera-
razones. En primer lugar, dirigir la atención del paciente pia cognitiva no pretende convertir todos los pensamien-
a los problemas actuales estimula la elaboración de planes tos negativos en positivos. De hecho, a las personas les
de acción que pueden ayudar a contrarrestar los senti- ocurren sucesos negativos y algunas presentan conductas
mientos de indefensión, desesperanza, evitación u otros ineficaces o contraproducentes (Krantz, 1985). Se pone
síntomas disfuncionales. En segundo lugar, los datos sobre
las respuestas cognitivas frente a acontecimientos vitales
recientes son más accesibles y verificables que los que se TABLA 31-5. Métodos para intensificar el empirimismo colabo-
refieren a acontecimientos pasados. En tercer lugar, el tra- rativo
bajo práctico sobre problemas actuales ayuda a prevenir el
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

desarrollo de una dependencia excesiva o de una regre- Trabajar conjuntamente como un equipo de investigación
sión en la relación terapéutica. Por último, los problemas Ajustar el nivel de actividad del terapeuta a la gravedad de la
enfermedad y a la fase del tratamiento
actuales suelen ofrecer oportunidades únicas para enten- Fomentar el autorregistro y la autoayuda
der y explorar el impacto de las experiencias pasadas Obtener una valoración exacta de la validez de las cogniciones y
(J. H. Wright, 1988). de la eficacia de la conducta
Desarrollar estrategias para el afrontamiento de las pérdidas y
los déficit reales
Promover variables esenciales y «no específicas» del terapeuta
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (p. ej., amabilidad, empatía, ecuanimidad y actitud general
positiva)
La relación que se establece en la terapia cognitiva se Ofrecer y pedir información con regularidad
caracteriza por el alto nivel de colaboración entre el pa- Reconocer y manejar la transferencia
Individualizar las intervenciones terapéuticas
ciente y el terapeuta y por el tono empírico del trabajo te- Utilizar un sentido del humor suave
rapéutico. El terapeuta y el paciente actúan como un equi-
1210 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

especial énfasis en que la terapia cognitiva persigue la ob- objetivos. También se hacen preguntas de vez en cuando
tención de una valoración precisa y objetiva de la validez para determinar si el paciente ha entendido bien un con-
de las cogniciones y la naturaleza adaptativa de las con- cepto o si ha captado la esencia de la intervención tera-
ductas frente a la desadaptativa. Si se producen distorsio- péutica. Dado que gran parte de la naturaleza de la tera-
nes cognitivas, el paciente y el terapeuta trabajan juntos pia cognitiva es educativa, el terapeuta actúa, en cierto
para desarrollar una perspectiva más racional. Por otra sentido, como un maestro. Por ello, se realiza un discreto
parte, si se identifican experiencias o características actua- elogio de las tareas bien realizadas, para estimular y re-
les negativas, se intentará encontrar formas de afrontarlas compensar los esfuerzos del paciente por aprender. Sin
o de cambiarlas. embargo, como precaución, el terapeuta cognitivo debe
El desarrollo de una relación de trabajo colaborativa de- evitar el adoctrinamiento o efectuar elogios incorrectos o
pende de diversas características del terapeuta y del pacien- exagerados. Este tipo de acciones suele entorpecer el de-
te. Las variables «no específicas» del terapeuta que son sarrollo de una buena relación de colaboración.
componentes importantes de todas las psicoterapias efica- También se anima a los pacientes a que expresen sus
ces (Barret y Wright, 1984; Davis y Wright, 1994; Truax y impresiones durante las sesiones. Al principio del trata-
Mitchell, 1971) también son significativas en la terapia cog- miento se comunica al paciente que el terapeuta querrá
nitiva (tabla 31-6). Los profesionales amables y comprensi- que le explique sus impresiones sobre la marcha de la te-
vos que consiguen transmitir una empatía adecuada pue- rapia. ¿Cuáles son las reacciones del paciente hacia el tera-
den llegar a convertirse en buenos terapeutas cognitivos. peuta? ¿Qué cosas van bien? ¿Qué le gustaría modificar?
Otros factores significativos son la capacidad del terapeuta ¿Qué temas están claros y tienen sentido? ¿Qué le parece
para generar confianza, demostrar un alto nivel de compe- confuso?
tencia y mostrarse ecuánime en situaciones de presión Una relación terapéutica de colaboración con frecuen-
(A. T. Beck y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright y tes oportunidades para el intercambio de impresiones sue-
Davis, 1992). Los terapeutas cognitivos también deben ser le evitar la formación de una neurosis de transferencia. La
capaces de mantener un ritmo enérgico y concentración metodología y la naturaleza a corto plazo de la terapia
durante toda la sesión terapéutica. cognitiva promueven una relación de trabajo pragmática
Otra característica que puede influir en la relación tera- que se resiste a las recapitulaciones de relaciones disfun-
péutica es la actitud general del terapeuta. Los clínicos cionales tempranas. De todas maneras, pueden producirse
que tienen una perspectiva razonablemente positiva de la significativas reacciones de transferencia, que son más
vida y que creen que los esfuerzos individuales consiguen probables en pacientes con trastornos de la personalidad
cambios significativos pueden formar relaciones terapéuti- u otras enfermedades crónicas que requieren tratamientos
cas más adecuadas que los que se muestran abiertamente de mayor duración. La formación de reacciones de trans-
desanimados o son demasiado pesimistas. Si están presen- ferencia problemáticas o negativas es poco frecuente en la
tes estas últimas características, quizá el terapeuta necesite terapia cognitiva convencional y a corto plazo de personas
terapia personal para ser capaz de formar la relación em- con depresiones o trastornos de ansiedad no complicados.
pírica y colaborativa que requiere la terapia cognitiva para Cuando se produce una reacción de transferencia, el tera-
ser eficaz. peuta aplica los procedimientos de la terapia cognitiva
Otros procedimientos que los terapeutas cognitivos uti- para comprender el fenómeno e intervenir. Por lo gene-
lizan en el empirismo colaborativo son: 1) ofrecer infor- ral, se identifican los pensamientos automáticos y esque-
mación sobre la ejecución durante las sesiones; 2) reco- mas que pertenecen a la relación terapéutica, se exploran
nocer y manejar la transferencia; 3) individualizar las y, si es posible, se modifican.
intervenciones terapéuticas, y 4) utilizar un sentido del Otra característica de la terapia cognitiva que incre-
humor suave. El terapeuta informa de la ejecución al pa- menta la naturaleza colaborativa de la relación terapéutica
ciente a fin de mantener la relación terapéutica centrada es la individualización de las intervenciones para ajustarse
en el «aquí y ahora» y reforzar el aspecto activo del proce- al nivel de funcionamiento cognitivo y social del paciente.
so terapéutico. Durante la sesión se realizan frecuentes co- Una persona profundamente deprimida o ansiosa con un
mentarios para resumir los puntos más importantes, esta- nivel de inteligencia bajo puede requerir básicamente un
blecer una dirección y mantener la sesión dentro de sus abordaje conductual y limitar la comprensión de concep-
tos como pensamientos automáticos y esquemas, en parti-
cular al principio del tratamiento. Por el contrario, un pa-
TABLA 31-6. Procedimientos para la estructuración de la tera-
pia cognitiva
ciente menos sintomático, con buen nivel de inteligencia y
capaz de entender conceptos abstractos puede ser capaz
Establecer una agenda para las sesiones de terapia de aprovechar la evaluación de los esquemas al principio
Ofrecer información constructiva sobre la ejecución del paciente de la terapia. Si los procedimientos del tratamiento se
para dirigir el curso de la terapia ajustan al nivel adecuado, es más probable que el paciente
Utilizar técnicas de terapia cognitiva de forma regular
comprenda el material terapéutico y establezca una rela-
Asignar tareas para establecer un vínculo entre las sesiones
ción de colaboración con el terapeuta.
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1211

La relación terapéutica también puede intensificarse Los procedimientos de provisión de información sobre
utilizando un sentido del humor suave durante las sesio- las acciones descritos anteriormente también se utilizan
nes. Por ejemplo, el terapeuta puede estimular el sentido para estructurar las sesiones de terapia cognitiva. Por
del humor del paciente ofreciéndole la oportunidad de ejemplo, el terapeuta puede observar que el paciente se
reírse juntos de una situación muy improbable o de una está desviando de la agenda establecida o que está dedi-
cognición graciosamente distorsionada. En ocasiones, el cando demasiado tiempo a la discusión de un tema de es-
terapeuta puede utilizar cuidadosamente hipérboles que casa relevancia. En estos casos, se informa al paciente de
permitan señalar una inconsistencia o una conclusión iló- una forma constructiva a fin de dirigirlo hacia un área de
gica. Es necesario que el humor sea introducido cuidado- análisis más provechosa. Hay que evitar proporcionar in-
samente en la relación terapéutica, ya que, aunque algu- formación de forma negativa o con excesiva dureza. El
nos pacientes responden bien, otros quizá no puedan terapeuta debe hacer comentarios estimulantes que in-
utilizarlo durante la terapia. Sin embargo, un uso apropia- diquen al paciente las cuestiones que le pueden propor-
do del humor puede fortalecer la relación terapéutica si cionar oportunidades significativas para el cambio.
consigue que paciente y terapeuta sean capaces de reírse Las técnicas más utilizadas en terapia cognitiva (p. ej.,
juntos y lo utilizan para suavizar cogniciones exageradas o programación de actividades, registro de los pensamientos
distorsionadas. y asignación gradual de tareas) también facilitan la estruc-
turación de la terapia. Estas intervenciones, y otras de
naturaleza similar, constituyen un método claro y com-
ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA prensible para reducir los síntomas. El uso repetido de
procedimientos como el registro, la etiquetación y la
La tabla 31-6 recoge diversos procedimientos de estruc- modificación de pensamientos automáticos ayuda a esta-
turación que suelen utilizarse en la terapia cognitiva. Una blecer un vínculo entre las sesiones, en especial si los pro-
de las técnicas más importantes es la utilización de una cedimientos son introducidos durante la terapia y poste-
agenda terapéutica. Al principio de cada sesión, el tera- riormente asignados como tareas.
peuta y el paciente elaboran juntos una pequeña lista de
temas, que suele estar compuesta por 2-4 elementos. Es
aconsejable configurar una agenda que: 1) pueda ser PSICOEDUCACIÓN
abordada dentro de los límites de tiempo de una sesión
individual; 2) recoja material de la sesión anterior; 3) per- Los procedimientos psicoeducativos son un componen-
mita la revisión de las tareas asignadas y la proposición de te rutinario de la terapia cognitiva. Uno de los principales
nuevas asignaciones, y 4) contenga temas específicos que objetivos del tratamiento es enseñar a los pacientes una
sean relevantes para el paciente pero que no sean dema- nueva forma de pensar que pueden aplicar para resolver
siado globales o abstractos. tanto sus síntomas actuales como los problemas futuros. El
El establecimiento de una agenda ayuda a contrarrestar esfuerzo psicoeducativo suele empezar con el proceso de
los sentimientos de desesperanza e indefensión mediante la socialización del paciente a la terapia. En la fase de aper-
reducción de problemas aparentemente abrumadores a tura del tratamiento, el terapeuta explica los conceptos
segmentos abordables. También ayuda a que los pacientes básicos de la terapia cognitiva y presenta el formato de las
adopten enfoques orientados a la solución de sus proble- sesiones de terapia. Al principio, el terapeuta explica la
mas. La mera articulación de un problema de forma especí- naturaleza de la relación terapéutica y se comentan las ex-
fica suele iniciar un proceso de cambio. Asimismo, la agen- pectativas del terapeuta y del paciente. También se suele
da mantiene al paciente centrado en las cuestiones más proporcionar material de lectura para reforzar el aprendi-
importantes y estimula la utilización eficiente del tiempo. zaje y profundizar en la comprensión de los principios de
Tanto el establecimiento de la agenda como las decisio- la terapia cognitiva (A. T. Beck y Greenberg, 1974; Burns,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes que se derivan de ella se realizan de forma colaborativa. 1980, 1990; A. T. Beck y cols., 1985a).
Cuando el trabajo sobre la agenda genera información rele- La mayor parte del trabajo psicoeducativo en la terapia
vante sobre un tema que no había sido previsto al principio cognitiva consiste en explicaciones o ilustraciones breves
de la sesión, el terapeuta y el paciente discuten las ventajas que van acompañadas de la asignación de tareas. Estas ac-
de modificarla. La utilización de la agenda no debe ser ex- tividades se realizan de forma entrelazada durante las se-
cesivamente rígida, sino lo suficientemente flexible para siones a fin de promover un aprendizaje colaborativo y ac-
permitir la investigación de nuevos caminos que parezcan tivo. Algunos terapeutas cognitivos han descrito el uso de
prometedores o la expresión, por parte del paciente, de miniconferencias (Epstein y cols., 1988), pero suele evitar-
pensamientos o sentimientos importantes e inesperados. se un enfoque estrictamente didáctico. En algunos casos
Sin embargo, comprometerse con el establecimiento y se- se utiliza material educativo audiovisual. También se han
guimiento de la agenda posibilita la estructuración que ne- practicado sesiones de grupo para educar a los pacientes
cesitan los pacientes incapaces de definir claramente los sobre la terapia cognitiva (Covi y Lipman, 1987; Covi y
problemas o de pensar formas de afrontarlos. cols., 1982; Freeman y cols., 1992). Uno de los métodos
1212 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

psicoeducativos más interesantes y potencialmente útil es TABLA 31-7. Métodos para la identificación y modificación de
la utilización de terapia cognitiva mediante ordenador (v. los pensamientos automáticos
apartado sobre terapia cognitiva asistida mediante orde-
Interrogatorio socrático (descubrimiento guiado)
nador).
Utilización de los cambios de humor para demostrar los pensa-
mientos automáticos en vivo
Ejercicios de visualización
TÉCNICAS COGNITIVAS Role-playing
Registro de pensamientos
Generación de alternativas
Identificación de pensamientos automáticos Examen de las evidencias
Descatastrofización
La mayor parte de la terapia cognitiva se destina al re- Reatribución
conocimiento y posterior modificación de pensamientos Ensayo cognitivo
automáticos distorsionados negativamente o ilógicos (ta-
bla 31-7). La forma más eficaz de enseñar al paciente el efecto
de los pensamientos automáticos es encontrar un ejemplo nitivo aprovecha los estados afectivos que aparecen de for-
concreto que ilustre cómo estos pensamientos pueden in- ma espontánea durante la entrevista y persigue una línea de
fluir en las respuestas emocionales. Los cambios del estado interrogación que pueda producir una respuesta emocional
de ánimo durante la sesión terapéutica son una buena oca- intensa. Uno de los mitos acerca de la terapia cognitiva es
sión para hacer una pausa e identificar los pensamientos que se trata de un tipo de terapia excesivamente intelectua-
automáticos. Cuando el terapeuta observa que aparece una lizada. De hecho, la terapia cognitiva, tal y como fue formu-
emoción intensa como tristeza, angustia o ira, pide al pa- lada por Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1979), intenta in-
ciente que describa los pensamientos que «le pasaron por crementar el afecto y utiliza las respuestas emocionales
la cabeza» justo antes de que se produjera la variación del como ingredientes fundamentales (J. H. Wright, 1988).
estado de ánimo. El ejemplo del Sr. B., un hombre de Una de las técnicas más habituales de la terapia cogniti-
50 años de edad deprimido, que recientemente había sufrido va es el interrogatorio socrático (también denominada des-
diversas pérdidas y cuya autoestima había experimentado cubrimiento guiado). No existe un formato establecido o un
un serio revés, ilustra la utilización de esta técnica. protocolo de utilización. El terapeuta debe confiar en su
experiencia e ingenuidad para formular preguntas que
Terapeuta: ¿Cómo reaccionaba ante las críticas de su esposa? ayuden al paciente a cambiar una «mente cerrada» por la
Sr. B.: (De repente parece mucho más triste y ansioso): No podía curiosidad y el afán de exploración. El interrogatorio so-
soportarlo. crático promueve el reconocimiento de cogniciones desa-
Terapeuta: Veo que eso le entristece. ¿Puede retroceder hasta re- daptativas y el desarrollo de disonancia cognitiva sobre la
cordar lo que pasó por su cabeza justamente después de que validez de creencias firmemente asentadas.
le hiciera la última pregunta? Trate de explicarme todos los El interrogatorio socrático suele consistir en una serie
pensamientos que le vinieron a la mente. de preguntas de carácter inductivo capaces de revelar pa-
Sr. B.: (Hace una pausa y explica): Siempre meto la pata. No trones de pensamiento desadaptativos. El caso de la Sra.
hago nada bien. No hay forma de contentarla. Debería dejar- W., una mujer de 42 años con un trastorno de ansiedad
lo correr. ilustra la utilización de esta técnica para la identificación
Terapeuta: Entiendo por qué se siente tan triste. Cuando este de pensamientos automáticos:
tipo de pensamientos se agolpan en su mente de forma auto-
mática, usted no se detiene a pensar si son correctos o no. Por Terapeuta: ¿Qué diría que desencadena su ansiedad?
eso los denominamos pensamientos automáticos. Sra. W.: Todo. Da igual lo que haga, estoy nerviosa todo el tiem-
Sr. B.: Imagino que tiene razón. No era consciente de que había po.
tenido estos pensamientos hasta que usted me pidió que los Terapeuta: Imagino que «cualquier cosa» puede desencadenar
dijera en voz alta. su ansiedad y que usted no tiene control sobre ello. Pero de-
Terapeuta: Reconocer que tiene pensamientos automáticos es tengámonos un momento y veamos si existen otras posibilida-
uno de los primeros pasos de la terapia. Ahora vamos a ver des. ¿Qué le parece?
qué podemos hacer para ayudarle con sus pensamientos y con Sra. W.: Muy bien.
su esposa. Terapeuta: Trate de pensar en una situación en la que esté muy
ansiosa y otra en la que lo esté muy poco.
Beck ha descrito la emoción como el «camino regio ha- Sra. W.: Bueno, un momento de mucha ansiedad es aquél en el
cia la cognición» (A. T. Beck, 1989). El paciente suele ser que intento ir a sitios donde hay más gente, como ir de com-
más accesible durante los períodos de activación emocio- pras o a una fiesta. Y un momento de poca ansiedad es aquél
nal, y las cogniciones como los pensamientos automáticos y en el que estoy en casa mirando la televisión.
los esquemas son más potentes cuando están asociadas a Terapeuta: Es decir, existen diferencias que dependen de lo que
respuestas emocionales intensas. Por ello, el terapeuta cog- esté haciendo en ese momento.
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1213

Sra. W.: Supongo que sí. TABLA 31-8. Registro de pensamientos en dos columnas
Terapeuta: ¿Le gustaría averiguar qué se esconde detrás de estas
Situación Pensamientos automáticos
variaciones?
Sra. W.: Supongo que sí, pero imagino que simplemente es por- No puedo hacerlo. No sé qué
Llamada del jefe para que le
que salir con gente me pone nerviosa y estar en casa me hace presente un informe hacer. No lo haré bien
sentir segura. Mi esposa me pide que la Por mucho que haga nunca
Terapeuta: Es una explicación. Me pregunto si puede haber otras ayude más en las tareas es suficiente. Ella piensa
domésticas que no lo intento
que le faciliten alguna pista sobre cómo superar el problema.
El coche no arranca Fui un estúpido al comprar
Sra. W.: Estoy dispuesta a probar. este coche
Terapeuta: Bien, intentemos averiguar algo más sobre los pen- Nunca funciona nada. Sólo
samientos que le vienen a la cabeza sobre estas dos situacio- me faltaba esto
nes. Cuando usted piensa en ir a una fiesta, ¿qué le viene a la
mente?
Sra. W.: Que me sentiré incómoda. No sabré qué decir o qué ha-
cer. Probablemente tendré mucho miedo y saldré corriendo. visualización y se adapta mejor a las situaciones terapéu-
ticas en que la relación de colaboración es excelente y,
Este ejemplo describe la utilización de preguntas socrá- por tanto, es improbable que el paciente responda al ejer-
ticas al principio del proceso terapéutico. Posteriormente cicio con una reacción de transferencia negativa o distor-
será necesario formular más preguntas para ayudar a la sionada.
paciente a comprender que las cogniciones desadaptativas El registro de pensamientos es uno de los procedimien-
están relacionadas con sus respuestas de ansiedad y cómo tos más utilizados para identificar los pensamientos auto-
cambiar estas cogniciones podría reducir su ansiedad y máticos (J. Beck, 1995). Existen varias formas de registrar
promover un mejor nivel de funcionamiento. los pensamientos. El método más simple es la técnica de
Cuando las preguntas directas no consiguen poner de las dos columnas, que suele utilizarse cuando el paciente
manifiesto un supuesto pensamiento automático, pueden aprende a reconocer los pensamientos automáticos. La ta-
utilizarse la visualización y el role-playing como métodos al- bla 31-8 ilustra este tipo de técnica. En este caso se pidió al
ternativos (A. T. Beck y cols., 1979). Estas técnicas tam- paciente que escribiera los pensamientos automáticos que
bién se utilizan cuando el interrogatorio socrático sólo tuvo en momentos de tensión o malestar. De forma alter-
permite obtener una cantidad limitada de pensamientos nativa, el paciente podría intentar identificar las reaccio-
automáticos y el terapeuta sospecha que existen otros más nes emocionales en una columna y los pensamientos auto-
importantes. Algunos pacientes pueden utilizar procedi- máticos en otra. El mismo ejercicio con tres columnas
mientos de visualización con pocas guías o directrices. En incluye una descripción de la situación, una lista de los
este caso, el clínico solamente necesita pedir al paciente pensamientos automáticos y el registro de la respuesta
que se remonte a una situación problemática o que le pro- emocional. Este registro ayuda al paciente a reconocer el
voque emociones intensas y que describa los pensamientos efecto de los pensamientos automáticos subyacentes y a
que tuvo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, en comprender cómo se aplica el modelo cognitivo básico (es
particular en las primeras fases de la terapia, suelen bene- decir, la relación entre las situaciones, los pensamientos,
ficiarse de una «composición de lugar» que facilite la vi- los sentimientos y las conductas) a su propia experiencia.
sualización (J. H. Wright, 1988). Se pide al paciente que Este procedimiento también pone en marcha el proceso
describa los detalles de la situación. ¿Cuándo y dónde tuvo de modificación de las cogniciones desadaptativas.
lugar? ¿Qué sucedió inmediatamente antes del incidente? El registro de pensamientos se explica durante la sesión
¿Cómo aparecieron los personajes en escena? ¿Cuáles de terapia y posteriormente se asignan tareas adicionales
eran las principales características físicas de la situación? para casa. Según la conceptualización del caso, el terapeu-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Preguntas de este estilo ayudan a rememorar la escena y ta puede sugerir que el paciente preste especial atención a
facilitan el recuerdo de las respuestas cognitivas frente a la determinadas cuestiones o situaciones (p. ej., claves am-
situación. bientales que provocan la aparición de ansiedad, proble-
El role-playing se utiliza para evocar pensamientos auto- mas interpersonales recurrentes o respuestas conductuales
máticos. El terapeuta realiza una serie de preguntas inicia- desadaptativas). También se pueden asignar ejercicios es-
les para establecer una situación concreta en la que se pecíficos a fin de disponer una experiencia in vivo capaz
produzca una relación interpersonal o cualquier otro tipo de generar la aparición de pensamientos automáticos. Al-
de intercambio social capaz de provocar la aparición de gunos ejemplos serían discutir una situación problemática
un pensamiento automático desadaptativo. A continua- con un miembro de la familia, afrontar una situación que
ción, y con el permiso del paciente, el terapeuta adopta el provoca ansiedad o realizar una conducta que suele ser
papel de la persona de la escena y facilita la ejecución de evitada. Los pensamientos automáticos registrados duran-
un conjunto de respuestas típicas. El role-playing se utiliza te estos ejercicios se analizan y se discuten durante la si-
con menos frecuencia que el interrogatorio socrático o la guiente sesión terapéutica.
1214 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS La evaluación de las evidencias es uno de los principales


AUTOMÁTICOS componentes de la colaboración empírica de la terapia
cognitiva. Se formulan como hipótesis los pensamientos
En la terapia cognitiva no existe una división clara en- automáticos específicos o los grupos de pensamientos
tre las fases de obtención y las de modificación de los pen- automáticos relacionados entre sí, y el paciente y el tera-
samientos automáticos. De hecho, los procesos que se uti- peuta buscan evidencias a favor y en contra. En el caso de
lizan para identificar los pensamientos automáticos suelen la Sra. D., el pensamiento «si no vuelvo a estudiar, estaría-
ser suficientes para iniciar un cambio sustancial. A medida mos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a ninguna
que los pacientes empiezan a reconocer la naturaleza des- parte ni objetivo ninguno» fue seleccionado para un ejer-
adaptativa de sus pensamientos, aumenta el grado de es- cicio de evaluación de las evidencias. El terapeuta pensa-
cepticismo sobre la validez de los pensamientos automáti- ba que volver a estudiar era una conducta adaptativa. Sin
cos. Aunque los pacientes pueden empezar a cuestionar embargo, también pensaba que ver los estudios como la
sus cogniciones distorsionadas sin necesidad de interven- única forma de cambiar cargaría excesivamente esa activi-
ciones terapéuticas específicas, la modificación de los pen- dad con la creencia de «tener que hacerlo a toda costa» y
samientos automáticos puede acelerarse si el terapeuta provocaría que no se tuvieran en cuenta otras modifica-
aplica el interrogatorio socrático y otros procedimientos ciones que podrían incrementar la autoestima y la auto-
básicos de la terapia cognitiva (tabla 31-7). eficacia.
Las técnicas que se utilizan para la revisión de los pen- La descatastrofización consiste en redefinir las consecuen-
samientos automáticos incluyen: 1) generar alternativas; cias temidas de manera que se estimule el afrontamiento y
2) examinar las evidencias; 3) descatastrofizar; 4) reatri- la solución de problemas. Esta técnica puede ser eficaz in-
buir; 5) utilizar un registro diario de pensamientos distor- cluso en los casos en los que existe una probabilidad razo-
sionados, y 6) aplicar el ensayo cognitivo (A. T. Beck y nablemente alta de que suceda la predicción negativa. Por
cols., 1979; J. H. Wright, 1988; J. Beck, 1995). En todos es- ejemplo, un hombre puede pensar acertadamente que su
tos procedimientos se utiliza el interrogatorio socrático. El matrimonio está tan deteriorado que es posible que su mu-
caso de la Sra. D., una mujer de 32 años con una depre- jer pida el divorcio. En ese momento, el terapeuta ayudaría
sión mayor, ilustra la técnica de la generación de alternativas. al paciente a reconocer las cogniciones distorsionadas so-
Las preguntas del terapeuta pretendían ayudar a la Sra. D. bre su capacidad para hacer frente a una posible ruptura
a apreciar una gama más amplia de posibilidades de las matrimonial. Es posible que el paciente piense: «no podré
que originalmente consideraba: vivir sin ella» o «lo he perdido todo». El procedimiento de
descatastrofización consistiría en evaluar la validez de los
Sra. D.: Cada vez que pienso en volver a estudiar, me entra un pensamientos automáticos negativos; buscar cualidades, in-
miedo terrible. tereses o mecanismos de afrontamiento no reconocidos
Terapeuta: Cuando usted piensa en volver a estudiar, ¿qué pensa- previamente; revisar las estrategias de afrontamiento de
mientos le vienen a la mente? pérdidas que el paciente utilizó en el pasado, y ayudarle a
Sra. D.: Que no lo haré bien, seré incapaz de hacerlo y me senti- pensar más allá de la situación inmediata. La utilización de
ría muy avergonzada si tuviera que dejarlo. técnicas de reatribución se basa en los descubrimientos de los
Terapeuta: ¿Qué más podría ocurrir? ¿Algo incluso peor, o existe estudios sobre el proceso de atribución en la depresión ex-
alguna posibilidad mejor? plicado anteriormente en este capítulo. Se ha descubierto
Sra. D.: Bueno, no podría suceder nada peor, excepto si no lo in- que las personas deprimidas realizan atribuciones negativa-
tento. mente sesgadas en tres dimensiones: global frente a especí-
Terapeuta: ¿Por qué sería tan malo no intentarlo? fico, interno frente a externo y perdurable frente a pasaje-
Sra. D.: Estaríamos en las mismas, atrapada en la rutina, sin ir a ro (Abramson y cols., 1978). Existen varias técnicas de
ninguna parte ni objetivo ninguno. reatribución: la psicoeducación sobre el proceso de atribu-
Terapeuta: Podemos analizar esta conclusión más tarde, me refie- ción, el interrogatorio socrático para provocar la reatribu-
ro a que no volver a estudiar significaría que usted no pudiera ción, los ejercicios escritos para reconocer y reforzar las
salir de la rutina, pero de momento observemos las otras posi- atribuciones alternativas, y la asignación de tareas para eva-
bilidades relacionadas con lo que pasaría si usted intentase luar la exactitud de las atribuciones.
volver a estudiar otra vez. El registro diario de pensamientos distorsionados (A. T. Beck y
Sra. D.: Bien. Imagino que existe alguna posibilidad de que pu- cols., 1979) y otros registros similares son las herramientas
diera ir bien, pero me será muy difícil hacerme cargo de los estándar que se utilizan para la modificación de los pensa-
estudios, de la casa y de todas las responsabilidades familiares. mientos automáticos. Este registro consiste en un panel de
Terapeuta: Cuando usted intenta distanciarse de la situación y no 5 columnas diseñado tanto para la identificación de las cogni-
escuchar sus pensamientos automáticos, ¿cuál es el resultado ciones desadaptativas como para su modificación. Suele aña-
más probable de su vuelta a los estudios? dirse una cuarta (pensamientos racionales) y quinta (resulta-
Sra. D.: Sería complicado adaptarse, pero es algo que quiero ha- do) columnas al registro de pensamientos de tres columnas
cer. Tengo la capacidad suficiente para hacerlo si me esfuerzo. ya descrito. Se enseña al paciente a utilizar este instrumento
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1215

para identificar y cambiar los pensamientos automáticos. En El ensayo cognitivo se utiliza para ayudar a poner de ma-
la primera columna se registran los acontecimientos estre- nifiesto pensamientos automáticos y enseñar al paciente
santes o el recuerdo de un acontecimiento o situación estre- nuevas formas de desarrollar cogniciones más adaptativas.
sante. En la segunda se registran los pensamientos automáti- En primer lugar, se pide al paciente que utilice la visuali-
cos y se les asigna un grado de veracidad (en qué medida zación o el role-playing para identificar cogniciones distor-
piensa el paciente que son ciertos en el momento en que se sionadas que podrían aparecer en una situación estresan-
producen) en una escala de 0 a 100. En la tercera columna te. Después, el paciente y el terapeuta modifican juntos
se describe la respuesta emocional frente a los pensamientos las cogniciones desadaptativas. A continuación, se utilizan
automáticos. La intensidad de la emoción se puntúa de 0 a nuevamente la visualización o el role-playing para practicar
100. La cuarta columna, la de los pensamientos racionales, el patrón de pensamiento más adaptativo, y finalmente, se
es la parte fundamental del registro. Se pide al paciente que asigna como tarea practicar in vivo los patrones cognitivos
se distancie de los pensamientos automáticos, evalúe su vali- recién adquiridos.
dez y piense y escriba cogniciones más racionales y realistas.
Existe una gran variedad de procedimientos que pueden fa-
cilitar la aparición de pensamientos automáticos susceptibles IDENTIFICACIÓN Y MODIFICACIÓN
de ser identificados y modificados mediante el registro dia- DE LOS ESQUEMAS
rio de pensamientos distorsionados.
La mayoría de los pacientes pueden aprender los dife- El proceso de identificación y modificación de esque-
rentes tipos de errores cognitivos para clasificar la lógica mas es más complejo que cambiar los pensamientos auto-
errónea de sus pensamientos automáticos, lo que suele ser máticos negativos, porque estas creencias nucleares están
el primer paso hacia la adopción de un patrón más racional más profundamente enraizadas, pueden ser subliminales
de respuestas cognitivas frente a los acontecimientos vitales. o inconscientes y suelen haber sido reforzadas por años de
El caso del Sr. E., un hombre de 58 años con una depresión experiencias vitales. Sin embargo, muchas de las técnicas
mayor que utilizaba el registro diario de pensamientos dis- descritas para los pensamientos automáticos también son
torsionados durante la fase intermedia de la terapia cogniti- eficaces cuando se trabaja sobre los esquemas (A. T. Beck
va, ilustra el proceso (tabla 31-9). El Sr. E había aprendido a y cols., 1979; Thase y Beck, 1992; J. H. Wright, 1988). Pro-
utilizar el registro diario de pensamientos distorsionados cedimientos como el interrogatorio socrático, la visualiza-
durante las sesiones terapéuticas previas y se había familiari- ción, el role-playing y el registro de pensamientos automáti-
zado con el concepto de errores cognitivos gracias a las ex- cos también pueden utilizarse para descubrir esquemas
periencias terapéuticas y a la lectura del libro Sentirse bien desadaptativos (tabla 31-10).
(Feeling good, Burns, 1980). El Sr. E. detectó los errores cog- A medida que el paciente adquiere experiencia en el
nitivos que caracterizaban sus pensamientos automáticos y reconocimiento de los pensamientos automáticos, sur-
escribió varias cogniciones alternativas más racionales. gen patrones repetitivos que sugieren la presencia de es-
La asignación del registro diario de pensamientos quemas subyacentes. En ese momento el terapeuta dis-
como tarea para realizar fuera de la consulta también per- pone de varias opciones. Puede utilizar una estrategia
mite que el paciente aplique por sí mismo las técnicas de psicoeducativa para explicar el concepto de esquema
generación de alternativas, examen de las evidencias y re- (que puede ser denominado como «creencia nuclear» o
atribución. Por su parte, el terapeuta puede ayudar al pa- como «suposición básica») y su relación con los pensa-
ciente a precisar o añadir pensamientos alternativos a la mientos más superficiales y automáticos (Dobson y Shaw,
lista, revisando el registro en la siguiente sesión. El intento 1986). A continuación, los pacientes pueden empezar a
constante de generar pensamientos racionales alternativos reconocer los esquemas por sí mismos. Sin embargo,
es de gran utilidad para romper patrones desadaptativos cuando el paciente aprende a identificar las suposicio-
de pensamientos automáticos negativos. nes básicas, el terapeuta debe sugerir que ciertos esque-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La quinta columna del registro, que recoge el resulta- mas pueden ser operativos e iniciar una serie de ejerci-
do, se utiliza para anotar cualquier cambio que se haya cios en colaboración con el paciente para evaluar estas
producido como consecuencia de revisar y modificar los hipótesis.
pensamientos automáticos. En el caso del Sr. E. se produjo La modificación de esquemas requiere una atención
una significativa disminución del afecto disfórico. Aunque constante, tanto dentro de las sesiones de terapia como
la utilización del registro diario de pensamientos distorsio- fuera de ellas. El procedimiento que suele utilizarse con-
nados suele conllevar el desarrollo de cogniciones más siste en pedir al paciente que escriba una lista de todos los
adaptativas y la disminución del sufrimiento, en ocasiones esquemas que se han identificado hasta ese momento. La
los pensamientos automáticos iniciales resultan ser correc- lista de esquemas puede ser revisada antes de cada sesión.
tos. En estos casos, el terapeuta ayuda al paciente a utilizar Esta técnica permite mantener un elevado nivel de con-
estrategias de solución de problemas que incluyan la ela- ciencia sobre los esquemas y suele conseguir que el pa-
boración de un plan de acción para hacer frente al acon- ciente anote las cuestiones pertenecientes a los esquemas
tecimiento estresante. en la agenda de la terapia.
1216 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

TABLA 31-9. Ejemplo de registro diario de pensamientos disfuncionales

Situación Pensamientos automáticos Emoción Respuesta racional Resultado

Describa: Escriba los Especifique si es Identifique los errores Puntúe de nuevo la


Acontecimientos reales pensamientos tristeza, ansiedad, cognitivos creencia en los
que provocan una automáticos que ira... Escriba una respuesta pensamientos
emoción negativa precedieron a la Puntúe la emoción de racional a los automáticos de
o emoción; puntúe el 1 a 100 pensamientos 0 a 100
Un flujo de grado en que cree en automáticos Especifique y puntúe la
pensamientos, el pensamiento Puntúe la creencia en la emoción
fantasías o recuerdos automático de respuesta racional de subsiguiente de
que provocan 0 a 100 0 a 100 0 a 100
emociones negativas
o
Sensaciones fisiológicas
molestas

Fecha: día/mes/año
Nada más levantarme No puedo enfrentarme Triste: 90 Magnificación. Aunque Triste: 30
empiezan los a un nuevo día (90) Ansioso: 80 me ha costado, he Ansioso: 40
problemas. Me sido capaz de ir a
preocupo por el trabajar cada día.
trabajo Tómate una ducha y
desayuna, eso hará
que las cosas
empiecen a
funcionar (80)
Hay que presentar Catastrofización,
el proyecto dentro pensamiento todo o
de dos semanas; nada. Tengo hecha
nunca conseguiré casi la mitad del
acabarlo (100) trabajo. No hay que
asustarse. Lo dividiré
en partes más
pequeñas. Hacer una
cosa cada vez puede
facilitar la tarea (95)
Todo el mundo sabe Generalización
que estoy a punto de excesiva,
derrumbarme (90) magnificación.
Algunas personas
saben que tengo
problemas, pero
nadie me ha
criticado. Yo soy el
único que me critica
(95)
Todo esfuerzo es inútil Magnificación. Sé hacer
(85) bien mi trabajo y
tengo un historial
solvente. Si
persevero,
probablemente
podré hacerlo (90)

Adaptado de Beck y cols., 1979.

Entre las intervenciones cognitivas particularmente úti- dos columnas. Esta técnica suele provocar que el paciente
les para la modificación de esquemas se incluyen exami- dude sobre la validez del esquema y empiece a pensar en
nar las evidencias, elaborar una lista de ventajas e inconve- explicaciones alternativas. El caso de la Sra. R., una mujer
nientes, generar alternativas y utilizar el ensayo cognitivo. de 24 años con depresión y bulimia, ilustra una interven-
Tras la identificación de un esquema, el terapeuta puede ción basada en el examen de las evidencias (tabla 31-11).
pedir al paciente que realice un análisis de los pros y los En el transcurso de la terapia cognitiva, la Sra. R. identifi-
contras (examinar las evidencias) mediante un registro de có un importante esquema que alimentaba tanto la depre-
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1217

TABLA 31-10. Métodos para identificar y modificar esquemas TABLA 31-12. Modificación de esquemas mediante la elabora-
ción de una lista de ventajas e inconvenientes
Interrogatorio socrático
Visualización y role-playing Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
Registro de pensamientos
Identificación de patrones recurrentes de pensamientos automá- Ventajas Inconvenientes
ticos
Psicoeducación He intentado ser la mejor con Nunca me siento aceptada
Elaboración de una lista de esquemas en un cuaderno todas mis fuerzas porque nunca he alcanza-
Examen de las evidencias do la perfección
Elaboración de una lista de ventajas e inconvenientes He obtenido las mejores no- Siempre estoy excesivamente
Generación de alternativas tas de la escuela pendiente de mí misma.
Ensayo cognitivo Tengo bulimia. Estoy obse-
sionada con el tamaño de
mi cuerpo
Participo en muchas activida- Tengo problemas para acep-
des y he ganado varias tar mis éxitos. Me exijo
sión como el trastorno de la conducta alimentaria («Para competiciones de baile demasiado y no puedo dis-
que se me acepte debo ser perfecta»). Tras examinar las frutar de las cosas coti-
evidencias, la Sra. R. fue capaz de ver que su esquema se dianas
basaba, al menos en parte, en una lógica equivocada.
La Sra. R. también utilizó la técnica de elaborar una lista
de ventajas e inconvenientes como parte de la estrategia
para modificar este esquema desadaptativo (tabla 31-12). expectativas, a una baja autoestima o a otros resultados
Algunos esquemas parecen tener pocas ventajas, si es que perjudiciales. La elaboración de una lista de ventajas e in-
tienen alguna (p. ej., «Soy estúpido»; «Al final siempre convenientes ayuda al paciente a examinar toda la gama de
pierdo»), pero muchos poseen características positivas y efectos del esquema y a menudo estimula modificaciones
negativas (p. ej., «Si decido hacer algo debo hacerlo bien»; que pueden hacer que el esquema sea más adaptativo y
«Tengo que esforzarme más que los demás o fracasaré»). menos exigente. En el caso de la Sra. R., este ejercicio sen-
Este último grupo de esquemas puede ser mantenido a pe- tó las bases para el siguiente paso en la modificación del es-
sar de su vertiente desadaptativa porque estimula el trabajo quema, la generación de alternativas (tabla 31-13).
duro, la perseverancia y otras conductas adaptativas. Sin El listado de esquemas alternativos suele incluir varias op-
embargo, la naturaleza absoluta y exigente de los esquemas ciones, que van desde pequeños ajustes a amplias revisiones
conduce finalmente a un estrés excesivo, al fracaso de las del esquema. El terapeuta utiliza el interrogatorio socrático
y otras técnicas de la terapia cognitiva, como la visualización
y el role-playing para ayudar al paciente a reconocer esque-
TABLA 31-11. Modificación de esquemas mediante el examen mas alternativos. Se promueven estrategias del estilo de la
de las evidencias
«tormenta de ideas». En vez de pretender que la revisión del
Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
esquema sea absolutamente precisa al primer intento, el te-
rapeuta suele sugerir la proposición conjunta de una gran
Evidencias a favor Evidencias en contra variedad de esquemas modificados sin considerar inicial-
mente su validez o pragmatismo. Este tipo de planteamiento
Cuanto mejor hago las cosas, Los demás también aprecian estimula la creatividad y motiva al paciente para que abando-
más parezco gustarle a los y respetan a los que no ne los esquemas rígidos y perdurables.
demás son «perfectos». ¿Por qué
debería ser distinto en mi
caso?
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las mujeres que tienen una Las demás no tienen una fi-
figura perfecta son más gura perfecta. Casi nadie TABLA 31-13. Modificación de esquemas mediante la genera-
atractivas para los hom- la tiene, sólo las modelos ción de alternativas
bres de la televisión
Mis padres tienen unos obje- Mis padres quieren que haga Esquema: «Para que la gente me acepte debo ser perfecta»
tivos muy elevados, siem- bien las cosas, pero proba-
pre me presionan para que blemente me aceptarían si Alternativas posibles
haga las cosas mejor intento dar lo mejor de mí Los demás suelen aceptar más a las personas que tienen éxito
misma, incluso si no consi- Si intento hacer las cosas lo mejor posible (aunque no sean per-
go alcanzar sus expectati- fectas) es probable que los demás me acepten
vas. Esta forma de pensar Me gustaría ser perfecta, pero eso es imposible. Puedo seleccio-
es absolutista y me predis- nar algunas áreas en las que intentar sobresalir (escuela, tra-
pone al fracaso porque na- bajo, carrera) y no pretender hacerlo todo de modo perfecto
die puede ser siempre per- No necesitas ser perfecto para que te acepten
fecto Merezco ser aceptada y apreciada sin tener que ser perfecta
1218 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

Tras la elaboración y discusión de esquemas alternati- técnicas conductuales, la programación de actividades y la


vos, la terapia aborda las posibles consecuencias del cam- asignación gradual de tareas.
bio de actitudes básicas. Para evaluar la modificación de La programación de actividades es un método estructu-
un esquema puede utilizarse el ensayo cognitivo durante rado de aprendizaje sobre los patrones conductuales del pa-
la sesión terapéutica. A continuación debe asignarse la ciente mediante el autorregistro, el incremento del estado
puesta en práctica del esquema revisado in vivo. El tera- de ánimo positivo y el diseño de estrategias para el cambio
peuta y el paciente trabajan conjuntamente para elegir la (A. T. Beck y cols., 1979; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase y
modificación de los esquemas subyacentes más razonable Beck, 1992). Se utiliza un registro de actividades diarias o
y para reforzar el aprendizaje de nuevos constructos me- semanales en el que se pide al paciente que escriba lo que
diante múltiples sesiones prácticas durante las sesiones te- hace en cada hora del día y que clasifique el grado de domi-
rapéuticas y en las experiencias de la vida real. nio y placer de cada actividad en una escala de 0 a 10. Cuan-
do se propone el registro de actividades por primera vez, se
indica al paciente que apunte las actividades que realiza ha-
TÉCNICAS CONDUCTUALES bitualmente (línea base) sin intentar hacer ningún cambio.
Los datos se revisan en la siguiente sesión terapéutica.
Las intervenciones conductuales se utilizan en la terapia Casi siempre el paciente clasifica algunas actividades
cognitiva para cambiar patrones de conducta desadaptati- por encima de otras en cuanto al grado de dominio y pla-
vos (p. ej., indefensión, aislamiento, evitación fóbica, inacti- cer. Por ejemplo, el Sr. G., un hombre de 48 años depri-
vidad, atracones y purgas), reducir síntomas problemáticos mido que había dicho a su terapeuta que «ya no disfruta-
(p. ej., tensión, ansiedad somática y psíquica, pensamientos ba con nada», describió varias actividades en su registro de
intrusivos) y ayudar en la identificación y modificación de actividades diarias que contradecían esta afirmación. La
cogniciones desadaptativas (v. tabla 31-14 para una relación lectura era puntuada con un 6 en dominio y con un 8 en
de técnicas conductuales). Como ya se dijo, el modelo cog- placer, e ir a un concierto del coro en el que cantaba su
nitivo de terapia (fig. 31-1) sugiere la existencia de una rela- hijo era puntuado con un 7 en dominio y con un 10 en
ción interactiva entre cognición y conducta. Por tanto, las placer. Por el contrario, ir a trabajar a la oficina era pun-
técnicas conductuales pueden influir sobre las cogniciones tuado con un 1 en dominio y con un 0 en placer. La discu-
tanto como las intervenciones cognitivas sobre la conducta. sión del registro de actividades le ayudó a ver que todavía
Las preguntas socráticas utilizadas en los procedimientos de era capaz de realizar relativamente bien ciertas activida-
orientación cognitiva son parecidas a las que se efectúan des y de disfrutar considerablemente con otras. También
cuando el énfasis recae en el cambio de conducta. El tera- se utilizó el registro para identificar áreas problemáticas
peuta formula una serie de preguntas para ayudar a di- (p. ej., trabajar en la oficina) que requerían un abordaje
ferenciar los déficit de conducta reales de las percepciones terapéutico adicional. Finalmente, el registro de activida-
negativamente distorsionadas sobre el propio comporta- des proporcionó datos útiles para ajustar la rutina diaria
miento (J. H. Wright, 1988). Los pacientes deprimidos o an- del Sr. G. de manera que pudiera promoverse una mayor
siosos suelen magnificar sus síntomas de malestar o las difi- sensación de dominio y placer.
cultades para hacer frente a determinadas situaciones. A Cuando el paciente afronta una situación que parece
menudo las preguntas bien enmarcadas pueden revelar dis- excesivamente difícil o abrumadora puede utilizarse otro
torsiones cognitivas, y si consiguen que el paciente se plan- procedimiento conductual, la programación gradual de ac-
tee el impacto negativo de la conducta desadaptativa, pue- tividades. Cada objetivo conductual es dividido en peque-
den promover el cambio. A continuación se explican dos ños pasos que el paciente puede llevar a cabo de forma es-
calonada. Cuando se utiliza la asignación gradual de tareas
para facilitar la exposición a un objeto o una situación te-
TABLA 31-14. Procedimientos conductuales utilizados en la te- midos, el procedimiento es bastante similar al de los proto-
rapia cognitiva colos de desensibilización sistemática utilizados en la tera-
pia conductual tradicional (Wolpe, 1969). Sin embargo, se
Formulación de preguntas para identificar patrones de conducta
Programación de actividades con registro del dominio y la satis-
añade un componente cognitivo a la metodología. Se hace
facción mayor hincapié en la mejoría de la autoestima y la autoefi-
Autorregistro cacia y en contrarrestar la indefensión y la desesperanza, y
Programación gradual de actividades se utiliza la programación gradual de actividades para refu-
Ensayo conductual tar pensamientos y esquemas desadaptativos. En personas
Prevención de respuesta
Distracción depresivas, la programación gradual de actividades suele
Ejercicios de relajación utilizarse como una técnica de solución de problemas. Este
Control de la respiración abordaje mediante pasos sucesivos, combinado con técni-
Entrenamiento en asertividad cas cognitivas como el interrogatorio socrático y el registro
Modelado
Entrenamiento en habilidades sociales
de pensamientos, puede reactivar al paciente y hacer que
utilice sus energías de forma más productiva.
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1219

El caso del Sr. G., el hombre de 48 años descrito ante- va para afrontar la depresión. Un estudio demostró que los
riormente, ilustra la técnica de la programación gradual pacientes con depresión leve a moderada respondían bien
de actividades. Una de las cuestiones especialmente pro- al programa informático (Selmi y cols., 1991). Las personas
blemáticas que puso de manifiesto la programación de ac- que recibieron tratamiento informático mejoraron tanto
tividades fue la dificultad del paciente para ir a trabajar. El como los que recibieron terapia cognitiva convencional y
interrogatorio socrático reveló que hacía 6 semanas que el ambos tratamientos fueron superiores a la no intervención
Sr. G. era incapaz de acudir a la oficina. Cartas, facturas y en lista de espera. Colby y Colby (1990) han elaborado un
correspondencia personal se apilaban en su mesa hasta el programa informático que incorpora algunos de los princi-
punto de percibir la situación como imposible de resolver. pios de la terapia cognitiva, pero no abarca en profundi-
Las cogniciones relacionadas con este problema incluían dad las principales intervenciones cognitivas. Una de las ca-
pensamientos automáticos como «Es demasiado... He de- racterísticas más interesantes de este programa es que
jado pasar demasiado tiempo... Estoy totalmente desbor- incorpora una opción de diálogo, en la que el ordenador
dado... No puedo manejarlo». intenta mantener una conversación terapéutica con el pa-
El terapeuta y el paciente elaboraron una serie de pasos ciente utilizando un «lenguaje natural». Aunque es un diá-
sucesivos que consiguieron que el Sr. G. retomara sus ta- logo ingenioso, es distinto de la entrevista terapéutica que
reas y finalmente consiguiera resolver el problema. La se utiliza en la terapia cognitiva. Además, el estudio empíri-
asignación gradual de tareas consistió en llevar a cabo los co que se efectuó para poner a prueba el programa detec-
siguientes pasos: 1) entrar en la oficina y sentarse en su tó problemas de comprensión de las respuestas que escri-
mesa durante al menos 15 minutos; 2) dedicar al menos bía el paciente y de las que emitía el programa (Stuart y
20 minutos a clasificar el correo; 3) abrir y descartar el co- Larue, 1996). Un grupo de investigación (Bowers y cols.,
rreo comercial; 4) abrir y leer cualquier carta personal y 1993) encontró que el programa de Colby y Colby no era
escribir una lista de las que requerían respuesta; 5) abrir eficaz para el tratamiento de pacientes ingresados graves,
y clasificar todas las facturas; 6) ordenar la oficina; 7) res- pero Colby (1995) informa de un elevado nivel de satisfac-
ponder por escrito al menos a una de las cartas; 8) hacer ción entre el gran número de usuarios de su programa.
un balance del talonario de cheques; 9) pagar todas las Tanto el programa de Selmi y cols. como el de Colby y
facturas actuales y las atrasadas, y 10) responder al resto Colby presentan el inconveniente de que están basados en
de las cartas que lo requirieran. textos y requieren que el paciente escriba las respuestas y
Se discutieron los objetivos razonables para cada inter- lea una gran cantidad de material escrito. J. H. Wright,
valo de tiempo y el terapeuta utilizó la tutoría, el interro- Salmon, Wright y Beck (1995a, 1995b, 1996) han presen-
gatorio socrático y otras técnicas cognitivas para ayudar al tado una modalidad multimedia de terapia cognitiva asisti-
Sr. G. a llevar a cabo la tarea. da mediante ordenador diseñada para ser fácil de utilizar
Otras técnicas conductuales que se utilizan en la tera- y adaptarse a una amplia variedad de pacientes, incluidos
pia cognitiva son el ensayo conductual (un procedimiento los que carecen de experiencia informática. J. H. Wright y
que suele combinarse con el ensayo cognitivo descrito an- cols. (1995b, 1996) sugieren que el aprendizaje asistido
teriormente), la exposición gradual al estímulo temido, la mediante ordenador puede ser utilizado para ayudar a los
prevención de respuesta (un ejercicio de colaboración en pacientes a adquirir habilidades en terapia cognitiva, prac-
el que el paciente accede a interrumpir una conducta dis- ticar las instrucciones de autoayuda y recuperar la autoes-
funcional, como las crisis de llanto prolongadas, y a con- tima. Entre las posibles contribuciones de la terapia cogni-
trolar las respuestas cognitivas), la distracción (alternar ac- tiva asistida mediante ordenador se encuentran disminuir
tividades que pueden distraer temporalmente al paciente el coste del tratamiento, aumentar la accesibilidad a la te-
de los pensamientos intrusivos, las rumiaciones depresivas rapia, facilitar una adaptación más rápida a los procedi-
u otras cogniciones disfuncionales), los ejercicios de rela- mientos y técnicas terapéuticas y disminuir el número
jación, el control de la respiración, el entrenamiento en de horas que debe dedicar el terapeuta a enseñar los con-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

asertividad, el modelado y el entrenamiento en habilida- ceptos básicos de la terapia cognitiva (Colby, 1995; J. H.
des sociales (D. M. Clark y cols., 1985; Meichenbaum, Wright y cols., 1996). Las presiones de la gestión sanitaria
1977; J. H. Wright, 1988; J. H. Wright y Beck, 1983; Thase para incrementar la eficacia y disminuir los costes del tra-
y Wright, 1991; Young y Beck, 1982). tamiento, así como los avances en el diseño de programas
informáticos, pueden propiciar un rápido crecimiento de
la terapia cognitiva informatizada en la práctica clínica.
TERAPIA COGNITIVA ASISTIDA MEDIANTE
ORDENADOR
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TERAPIA
Existen varias modalidades de terapia cognitiva asistida COGNITIVA
mediante ordenador que pueden ser utilizadas clínicamen-
te. Selmi y cols. (1990, 1991) elaboraron un programa ba- Se han descrito varios tipos de terapia cognitiva para el
sado en textos que enseña cómo utilizar la terapia cogniti- tratamiento de una amplia gama de categorías diagnósticas
1220 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

(A. T. Beck, 1993; Freeman y Dattilio, 1992; Freeman y rencian entre los pacientes que responden y los que no
cols., 1989; F. D. Wright y cols., 1993). La terapia cognitiva responden a la terapia cognitiva (Corbishley y cols., 1990;
no suele utilizarse para tratar pacientes con enfermedades Jarrett y cols., 1990; Simons y Thase, 1992; Thase y cols.,
mentales orgánicas graves (p. ej., retraso mental, demencia 1994a). Un amplio estudio realizado en 90 pacientes que
o delirium), aunque, de hecho, no se han descrito con- recibieron terapia cognitiva encontró que las anomalías
traindicaciones para ello. Ludgate y cols. (1992) sugirieron en el EEG durante el sueño se relacionaban con una peor
que la terapia cognitiva debía ser considerada tratamiento tasa de recuperación y mayor riesgo de recaídas (Thase y
de elección para los trastornos en que se haya demostrado cols., 1996a). Aunque algunos estudios sobre marcadores
su eficacia en investigaciones controladas (p. ej., la depre- biológicos sugieren que los niveles de cortisol o los hallaz-
sión unipolar [no psicótica], los trastornos de ansiedad, los gos en el EEG pueden ayudar a predecir la respuesta al
trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos psico- tratamiento, los datos globales obtenidos en la investiga-
fisiológicos) y otras enfermedades para las que se haya de- ción de esta área no apoyan la selección de pacientes para
sarrollado un método de tratamiento claramente detallado la terapia cognitiva mediante pruebas de laboratorio.
(p. ej., los trastornos de la personalidad y el abuso de sus- La experiencia clínica sugiere que son pacientes espe-
tancias), para las que exista alguna evidencia de su efectivi- cialmente adecuados para la terapia cognitiva los que no
dad y para las que no haya evidencias sustanciales que apo- presentan patologías graves de la personalidad (especial-
yen la superioridad de otros tipos de tratamiento. La mente rasgos límites o antisociales), que han formado pre-
terapia cognitiva debería ser considerada un método com- viamente intensas relaciones de confianza con otras perso-
plementario para el tratamiento de las depresiones mayo- nas significativas, que creen en la importancia de confiar
res con síntomas psicóticos, los trastornos bipolares y la es- en uno mismo y que son de naturaleza curiosa (Thase y
quizofrenia, ya que existen evidencias claras de la eficacia Beck, 1992). Un nivel de inteligencia medio o por encima
de los tratamientos biológicos y no se ha estudiado el efec- de la media también puede ser de utilidad, pero los proce-
to de la terapia cognitiva comparada con la farmacote- dimientos de la terapia cognitiva pueden simplificarse y
rapia. adaptarse a aquellos pacientes con un nivel intelectual
Varios estudios han evaluado posibles predictores de re- inferior a lo normal o con deterioro de la capacidad
sultados de la terapia cognitiva. Simons y cols. (1985) ob- de aprendizaje o de la memoria (Casey y Grant, 1992;
servaron que la obtención de puntuaciones elevadas en un Thompson, 1996; J. H. Wright y Salmon, 1990). Por su-
cuestionario de autocontrol predecía una mejor respuesta puesto, la mayoría de los pacientes no presenta todas estas
a la terapia cognitiva en comparación con los antidepresi- características ideales. Por tanto, debe utilizarse un abor-
vos tricíclicos. No obstante, estudios posteriores (Jarrett y daje flexible que individualice los procedimientos de la te-
cols., 1991; Wetzel y cols., 1992) no han podido reprodu- rapia cognitiva para adaptarlos a las características espe-
cir estos resultados. Miller y cols. (1989) encontraron que ciales del paciente, relacionadas con sus antecedentes
los niveles elevados de alteración cognitiva en pacientes sociales, su nivel intelectual, su estructura de personalidad
depresivos hospitalizados se asociaban con una mejor res- y su trastorno clínico (Freeman y Dattilio, 1992).
puesta a la terapia cognitiva. Otro grupo de investigadores
informaron de que los pacientes con depresiones crónicas
o muy graves responden menos a la terapia cognitiva que
las personas con síntomas más leves (Thase y cols., 1993, APLICACIONES DE LA TERAPIA
1994b). Sin embargo, estas investigaciones no utilizaban COGNITIVA
grupos control. Cuando se comparan la terapia cognitiva y
la farmacoterapia, la mayoría de los estudios no encuentra Los procedimientos básicos descritos hasta ahora se uti-
relación entre la gravedad o la pertenencia al subgru- lizan en todas las aplicaciones de la terapia cognitiva. Sin
po de depresión endógena y los resultados del tratamien- embargo, los objetivos del cambio, la selección de las téc-
to (v. apartado sobre eficacia de la terapia cognitiva). nicas y el ritmo de las intervenciones pueden variar en fun-
Las investigaciones sobre predictores biológicos obtie- ción de la enfermedad que se trate y del modelo de la tera-
nen resultados contradictorios. La falta de supresión de la pia. La discusión detallada de las múltiples aplicaciones y
dexametasona se ha asociado con una peor respuesta tan- modelos de la terapia cognitiva supera el alcance de este
to a la terapia cognitiva como a la farmacoterapia (Cor- capítulo. El lector interesado en una explicación más deta-
bishley y cols., 1990; McKnight y cols., 1992). En un estu- llada de las modalidades de este tipo de tratamiento para
dio, Thase y cols. (1996b) encontraron que el test de los distintos trastornos clínicos puede dirigirse a los ma-
supresión con dexametasona no discrimina de manera fia- nuales de terapia cognitiva (Freeman y Dattilio, 1992;
ble entre los pacientes con un trastorno grave que respon- Freeman y cols., 1989; Salkovskis, 1996; F. D. Wright y cols.,
den y los que no responden a la terapia cognitiva. Sin em- 1993). Los métodos de la terapia cognitiva se han utilizado
bargo, en este mismo estudio, los niveles de cortisol libre para varios trastornos clínicos que no se mencionan en
en orina se relacionaron con una peor respuesta a la tera- este capítulo, como el abuso de sustancias (Barrett y Me-
pia cognitiva. Los estudios de EEG sobre el sueño no dife- yer, 1992; Carroll y cols., 1994a, 1994b; Fisher y Bentley,
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1221

1996; Oei y cols., 1991; Thase, 1997), la depresión crónica tienen las técnicas conductuales. En este momento de la
(Scott, 1992; Scott y cols., 1992), la hipocondría (Warwick terapia el paciente debería entender el modelo cognitivo y
y Salkovskis, 1990), el trastorno dismórfico corporal (N. B. ser capaz de utilizar las técnicas de registro de pensamien-
Schmidt y Harrington, 1995), el juego patológico (Bujold tos para modificar los tres elementos de la tríada cognitiva
y cols., 1994; Sharpe y Tarrier, 1993) y los trastornos psico- negativa (el Sí mismo, el entorno y el futuro). Por lo ge-
fisiológicos (Bergdahl y cols., 1995; Dworkin y cols., 1994; neral, se enseña al paciente a identificar los errores cog-
Payne y Blanchard, 1995; Speckens y cols., 1994; White y nitivos (p. ej., las abstracciones selectivas, las inferencias
Neilson, 1995). Covi y Primakoff (1988) y Freeman y cols. arbitrarias y el pensamiento dicotómico) y a utilizar proce-
(1992) describen las técnicas de la terapia cognitiva en dimientos como la generación de alternativas y la evalua-
grupo. Por su parte, Beck (A. T. Beck, 1988), Epstein y ción de las evidencias para modificar los pensamientos dis-
cols. (1988) y Wright y Beck (J. H. Wright y Beck, 1993) torsionados.
han descrito los procedimientos de la terapia cognitiva de El trabajo de detección y evaluación de los pensamien-
pareja y de familia. También se han desarrollado estrate- tos automáticos se mantiene durante la parte final del tra-
gias para utilizar este tipo de terapia como modelo com- tamiento. Sin embargo, si se han producido logros en el
prehensivo para el tratamiento de pacientes ingresados funcionamiento y el paciente ha comprendido los princi-
(F. D. Wright y cols., 1993). En esta sección examinaremos pios básicos de la terapia cognitiva, puede abordarse la
brevemente las características distintivas de la terapia cog- identificación y modificación de los esquemas desadaptati-
nitiva para cinco trastornos psiquiátricos: la depresión, los vos. El concepto de esquema suele introducirse al princi-
trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta ali- pio de la terapia, pero la modificación de estas estructuras
mentaria, los trastornos de la personalidad y la psicosis. subyacentes se reserva para fases posteriores del tratamien-
to, en las que es más probable que el paciente comprenda
y retenga las intervenciones terapéuticas complejas. Antes
DEPRESIÓN de que la terapia concluya, el terapeuta ayuda al paciente
a revisar lo que ha aprendido durante el tratamiento y le
En la fase de apertura del tratamiento de la depresión, sugiere que prevea circunstancias que pudieran desenca-
el terapeuta cognitivo se centra en el establecimiento de denar una recaída de la depresión. Se tiene en cuenta la
una relación de colaboración e introduce al paciente en el posibilidad de una recaída y se desarrollan estrategias de
modelo cognitivo. Las sesiones se estructuran mediante la solución de problemas para ser utilizadas en situaciones
agenda, la información continua sobre la ejecución y la conflictivas futuras (Thase, 1992).
psicoeducación. Se hace hincapié en dos tipos principales
de disfunción cognitiva: el pensamiento negativamente
distorsionado y los déficit en el aprendizaje y en el funcio- TRASTORNOS DE ANSIEDAD
namiento de la memoria (Thase y Beck, 1992). Al princi-
pio de la terapia es fundamental centrarse en el alivio de Aunque las técnicas de terapia cognitiva que se utilizan
la desesperanza, ya que existen estrechos vínculos entre en los trastornos de ansiedad son similares a las que se em-
este elemento de la tríada cognitiva negativa y el riesgo de plean en el tratamiento de la depresión, el objetivo tera-
suicidio. Asimismo, la reducción de la desesperanza puede péutico ante los trastornos de ansiedad es la modificación
significar un paso importante para la reactivación del pa- de cuatro tipos principales de cogniciones desadaptativas
ciente depresivo. que provocan ansiedad: 1) sobreestimación de la probabi-
Los problemas de aprendizaje y de memoria se contra- lidad de ocurrencia de un acontecimiento temido; 2) esti-
rrestan mediante los procedimientos de estructuración ya mación exagerada de la gravedad de un acontecimiento
descritos y técnicas para el refuerzo del aprendizaje, temido; 3) subestimación de la propia capacidad de afron-
como notas escritas sobre la terapia, diagramas y asigna- tamiento; 4) subestimación poco realista de la ayuda que
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ción de tareas (Thase y Wright, 1991; J. H. Wright, 1988). los demás pueden ofrecer (D. M. Clark y Beck, 1988). La
El clínico adapta cuidadosamente el trabajo terapéutico mayoría de los autores recomiendan utilizar una combina-
al nivel de funcionamiento cognitivo del paciente, de ma- ción de técnicas cognitivas y conductuales para el trata-
nera que se estimule el aprendizaje y el paciente no se miento de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad
sienta abrumado por el material terapéutico. Las técnicas (Alford y cols., 1990; Barlow y Cerney, 1988; A. T. Beck y
conductuales, como la planificación de actividades y la cols., 1985a; D. M. Clark y Beck, 1988).
asignación gradual de tareas, suelen ser el principal com- En el trastorno de angustia, se insiste en ayudar al pa-
ponente de la fase de apertura de la terapia cognitiva ciente a reconocer y modificar las estimaciones exagera-
para el tratamiento de la depresión (Thase y Wright, das del significado de respuestas fisiológicas o del temor a
1991). un desastre psicológico inminente (A. T. Beck y cols.,
La fase intermedia del tratamiento suele dedicarse a de- 1985a, 1992b; D. M. Clark, 1986). Por ejemplo, una perso-
tectar y modificar los pensamientos automáticos negativa- na con un trastorno de angustia puede empezar a transpi-
mente distorsionados. En la mayoría de los casos se man- rar o a respirar más rápidamente después de cogniciones
1222 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

como «No puedo respirar bien... Voy a perder el conoci- TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
miento... Voy a tener un ataque», lo que, a su vez, puede
aumentar la actividad del sistema nervioso autónomo. El Las personas con trastornos de la conducta alimentaria
círculo vicioso entre las cogniciones catastrofistas y la acti- pueden presentar muchas de las distorsiones cognitivas
vación fisiológica puede romperse mediante dos estrate- que se observan en la depresión. Sin embargo, también
gias complementarias: la modificación de las cogniciones presentan un conjunto adicional de sesgos cognitivos so-
disfuncionales y la interrupción de la espiral de hiperacti- bre la imagen corporal, la conducta alimentaria y el peso
vidad autónoma. Las intervenciones cognitivas más utiliza- (D. A. Clark y cols., 1989; Schlesier-Carter y cols., 1989;
das son el interrogatorio socrático, la visualización, el re- Zotter y Crowther, 1991). Los pacientes con un trastorno
gistro de pensamientos, la generación de alternativas y la de la conducta alimentaria suelen valorar desmesurada-
evaluación de las evidencias. Las técnicas conductuales mente el tamaño del cuerpo como medida de autoestima
como el entrenamiento en relajación y el control de la res- y como requisito para ser aceptado por los demás (p. ej.,
piración, se utilizan para reducir la activación fisiológica «para que se me acepte debo estar delgado», «si estoy gor-
que acompaña a la crisis de angustia (D. M. Clark y cols., do nadie me querrá», «la gente gorda es débil»). También
1985). Asimismo, cuando las crisis se desencadenan en si- suelen creer que cualquier variación de sus estándares
tuaciones específicas (p. ej., conducir, hablar en público, exagerados significa una pérdida total del control.
estar con mucha gente), la exposición gradual puede ayu- Las técnicas de terapia cognitiva se utilizan para some-
dar al paciente a controlar la situación temida y a superar ter estas cogniciones desadaptativas a una evaluación em-
los síntomas de angustia. pírica (Agras y cols., 1992; P. J. Cooper y Steere, 1995;
La terapia cognitiva para los trastornos fóbicos se basa Fairburn, 1985; Garner, 1992; Garner y Bemis, 1985). Los
en la modificación de las estimaciones poco realistas sobre procedimientos más utilizados son la obtención y evalua-
el riesgo o peligro de las situaciones u objetos temidos y ción de los pensamientos automáticos, la evaluación de las
en la exposición gradual. Los procedimientos cognitivos y evidencias, la reatribución y la asignación de tareas in vivo
conductuales suelen utilizarse simultáneamente. Por ejem- (Bowers, 1992). También se utilizan técnicas conductuales
plo, la asignación gradual de tareas para una persona con para promover conductas alimentarias más adaptativas y
agorafobia debe incluir el incremento progresivo de las poner de manifiesto cogniciones significativas relaciona-
experiencias sociales y la utilización del registro diario de das con la alimentación (Bowers, 1992; Garner, 1992). Al
pensamientos distorsionados para registrar y revisar los igual que en el tratamiento de otros trastornos, se enfati-
pensamientos automáticos desadaptativos. Los pacientes zan los procedimientos cognitivos o los conductuales en
con trastorno de ansiedad generalizada suelen presentar función de la gravedad de la enfermedad y de la fase del
distorsiones cognitivas difusas sobre muchas de sus cir- tratamiento. Una persona con anorexia nerviosa que pre-
cunstancias vitales (p. ej., la salud física, la situación eco- senta desnutrición grave y desequilibrio electrolítico pue-
nómica, la pérdida del control, cuestiones familiares) que de requerir su hospitalización durante la fase inicial del
se asocian con una sobreactivación autónoma persistente tratamiento, para que se aplique un programa de control
(A. T. Beck y cols., 1985a; J. H. Wright y Borden, 1992). La de contingencias (Bowers, 1992). Pacientes tan graves sue-
estrategia de la terapia cognitiva en el trastorno de ansie- len presentar grandes dificultades de aprendizaje y de me-
dad generalizada está muy relacionada con los métodos moria que limitan su capacidad para comprender el regis-
que se utilizan para tratar el trastorno de angustia y las fo- tro de pensamientos u otras intervenciones cognitivas. Por
bias. Sin embargo, se presta una atención especial a la de- el contrario, un paciente con bulimia nerviosa no compli-
finición de los estímulos asociados al incremento de la an- cada puede beneficiarse desde el principio de la utiliza-
siedad. La división del estado de ansiedad generalizada en ción de técnicas cognitivas poco exigentes.
partes abordables puede ayudar al paciente a obtener el Uno de los factores críticos del tratamiento de los tras-
control sobre lo que inicialmente parece una situación in- tornos de la conducta alimentaria es el desarrollo de una
controlable. relación de trabajo eficaz. Comparados con las personas
El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo combi- que padecen una depresión o un trastorno de ansiedad,
na técnicas conductuales, como la exposición y la preven- los pacientes con trastornos en la conducta alimentaria
ción de respuesta, y la reestructuración cognitiva (Emmel- suelen mostrarse reticentes a implicarse en la terapia. Con
kamp y Beens, 1991; James y Blackburn, 1995; Salkovskis, frecuencia han ocultado su conducta a los demás durante
1985). Las intervenciones cognitivas incluyen la detención mucho tiempo y han desarrollado elaborados métodos
del pensamiento, cuestionar la validez de los pensamientos para mantener su relación disfuncional con la comida, el
obsesivos, reemplazar las cogniciones desadaptativas por peso corporal y el ejercicio. Por tanto, el paciente con un
afirmaciones positivas sobre uno mismo y modificar los trastorno de la conducta alimentaria plantea un problema
pensamientos automáticos negativos (James y Blackburn, especial al terapeuta cognitivo. La formación de una re-
1995). Salkovskis y Warwick (1985) señalan que los proce- lación empírica y de colaboración suele requerir un me-
dimientos cognitivos pueden ayudar a facilitar el cumpli- ticuloso abordaje psicoeducativo y una paciencia conside-
miento de la exposición y la prevención de respuesta. rable. Por otra parte, si el terapeuta se centra inicialmente
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1223

en áreas problemáticas que el paciente desea cambiar debe insistirse en la relación terapéutica. Durante las se-
(p. ej., la baja autoestima, la desesperanza o la pérdida de siones de tratamiento, las personas con trastornos de la
interés), puede aplazarse el control del trastorno de la personalidad suelen repetir las relaciones alteradas que
conducta alimentaria hasta que se haya obtenido algún han vivido con otras personas significativas en el pasado.
éxito en el trabajo terapéutico conjunto. El tratamiento cognitivo de los trastornos de la perso-
nalidad puede ser más prolongado que la terapia dirigida
a problemas más concretos como la depresión o los tras-
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD tornos de ansiedad. Los pacientes con trastornos de la per-
sonalidad tienen esquemas profundamente arraigados
Beck y cols. (A. T. Beck y cols., 1990a) han elaborado una que son difícilmente modificables mediante el modelo a
modalidad de terapia cognitiva para los trastornos de la per- corto plazo utilizado en otros trastornos (J. Beck, 1997;
sonalidad basada en una conceptualización cognitiva de los Perris, 1994; Young y Lindemann, 1992). Cuando el curso
trastornos del carácter. Sugieren que cada tipo de persona- de la terapia se alarga, existen más probabilidades de que
lidad presenta cogniciones idiosincrásicas en cuatro áreas se desarrollen reacciones de transferencia y contratransfe-
principales: creencias básicas, visión de sí mismo, visión de rencia. La terapia cognitiva considera que la transferencia
los demás y estrategias de interacción social. Por ejemplo, es una manifestación de los esquemas subyacentes, por lo
un individuo con personalidad narcisista puede creer: «Soy que los fenómenos transferenciales se utilizan para exami-
especial... Soy mejor que los demás... Las reglas ordinarias nar y modificar las creencias nucleares.
no me conciernen». Este grupo de cogniciones conduce a Es importante conceptualizar el caso de forma indivi-
estrategias conductuales como la manipulación, romper con dualizada. Esta formulación incluye hipótesis sobre el pa-
las normas y abusar de los demás (A. T. Beck y cols., 1990a). pel de los esquemas desadaptativos en la producción de
Por el contrario, una persona con un trastorno de la perso- síntomas. También se tienen en cuenta los conflictos en-
nalidad por dependencia puede presentar creencias nuclea- tre padres e hijos, las experiencias traumáticas y la red so-
res del tipo «necesito a los demás para sobrevivir... No soy ca- cial del momento. Los pacientes con trastornos de la per-
paz de valerme por mí mismo... No puedo ser feliz estando sonalidad suelen tener graves problemas en la vida real,
solo». Las estrategias interpersonales relacionadas con estas como relaciones interpersonales muy deterioradas y acusa-
creencias incluirían esfuerzos frenéticos para establecer ata- dos déficit en habilidades sociales.
duras con otras personas (A. T. Beck y cols., 1990a). Aunque el objetivo último del tratamiento es modular
Los métodos de la terapia cognitiva que se utilizan para los esquemas ineficaces o desadaptativos, los esfuerzos ini-
el tratamiento de los trastornos afectivos pueden no ser ciales (mediante procedimientos como las técnicas con-
eficaces para los trastornos de la personalidad (A. T. Beck ductuales o el registro de pensamientos) deben dirigirse a
y cols., 1990a; Persons y cols., 1988; Pretzer y Beck, 1992). objetivos más accesibles, como el aumento de la autoefi-
En la tabla 31-15 se resumen las modificaciones de la tera- cacia o la disminución del estado de ánimo disfórico. El au-
pia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de la torregistro, los ejercicios de autoayuda y los procedimien-
personalidad (A. T. Beck y cols., 1990a; J. Beck, 1997; Li- tos de estructuración que utiliza la terapia cognitiva
nehan, 1987, 1993; Shearin y Linehan, 1994). Aunque se ayudan a prevenir una dependencia excesiva. Sin embargo,
mantiene la orientación hacia los problemas, la estructura- los pacientes con trastornos de la personalidad (en espe-
ción y el empirismo colaborativo, cuando se trabaja con cial aquellos con personalidad límite, narcisista o depen-
personas que padecen un trastorno de la personalidad diente) son propensos a tener expectativas demasiado ele-
vadas, ser demasiado exigentes o comportarse de forma
manipuladora. Por tanto, el terapeuta cognitivo debe esta-
TABLA 31-15. Modificaciones de la terapia cognitiva para los blecer límites firmes, aunque razonables, y ayudar a definir
trastornos de la personalidad objetivos terapéuticos realistas (A. T. Beck y cols., 1990a).
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El cumplimiento de las recomendaciones terapéuticas


Prestar una atención especial a la relación terapéutica es otro de los problemas de la terapia cognitiva en los tras-
Atender a las respuestas cognitivas y reacciones emocionales
propias (del terapeuta)
tornos de la personalidad. El terapeuta puede utilizar téc-
Desarrollar una conceptualización individualizada del caso (in- nicas como el interrogatorio socrático o la identificación
cluyendo la evaluación del impacto de las experiencias evolu- de esquemas para poner de manifiesto las razones del in-
tivas, de los traumas significativos y del estrés ambiental) cumplimiento y ayudar al paciente a cumplir con las ta-
Centrarse inicialmente en el aumento de la autoeficacia reas asignadas. La revisión y repetición de las intervencio-
Utilizar técnicas conductuales como el ensayo y el entrenamien-
to en habilidades sociales para modificar los déficit reales en nes terapéuticas es otro componente importante de la
el funcionamiento interpersonal terapia cognitiva en los trastornos de la personalidad. Ayu-
Establecer límites firmes y razonables dar a este tipo de pacientes a modificar una psicopatolo-
Establecer objetivos realistas gía crónica y tan profundamente enraizada requiere que
Anticipar los problemas de cumplimiento de las prescripciones
Revisar y repetir las intervenciones terapéuticas
el terapeuta disponga de una considerable dosis de pa-
ciencia y perseverancia.
1224 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

PSICOSIS La reducción del riesgo de recaídas es otro componen-


te de la terapia cognitiva para los trastornos psicóticos. Las
La terapia cognitiva está indicada como tratamiento intervenciones recomendadas incluyen: 1) la utilización
complementario de los trastornos psicóticos (Ludgate y de técnicas que mejoren el cumplimiento de las prescrip-
cols., 1992). A pesar de que los tratamientos biológicos ciones médicas (v. p. ej., Lecompte, 1995; J. H. Wright y
son los de elección, la terapia cognitiva puede ayudar a Thase, 1992), 2) la identificación de los posibles desenca-
que estas personas entiendan su trastorno, cumplan con denantes de la exacerbación de los síntomas, 3) el desa-
las prescripciones terapéuticas y desarrollen un funciona- rrollo de estrategias conductuales y cognitivas para mane-
miento psicosocial más efectivo (Cochran, 1986; Eckman y jar los acontecimientos vitales estresantes y 4) la extensión
cols., 1992; Fowler y Morley, 1989; Kingdon y Turkington, de la terapia cognitiva a toda la unidad familiar (Scott y
1991; Lecompte, 1995; Perris, 1989; Perris y Skagerlind, cols., 1992).
1994; J. H. Wright y Schrodt, 1989). Informes preliminares
sugieren que la terapia cognitiva puede utilizarse para dis-
minuir los delirios y las alucinaciones (Chadwick y Birch- EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA
wood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Morley,
1989; Garety y cols., 1994; Kingdon y Turkington, 1991;
Tarrier y cols., 1993). DEPRESIÓN: ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS
En los pacientes que presentan síntomas psicóticos, el EN LA FASE AGUDA
terapeuta transmite que las cogniciones desadaptativas y
las reacciones frente al estrés pueden interactuar con los La terapia cognitiva para la depresión se ha estudiado
factores biológicos en la manifestación de la enfermedad en muchos ensayos clínicos cuidadosamente diseñados que
(Scott y cols., 1992). Por tanto, el desarrollo de cognicio- confirman su eficacia. El mayor número de investigaciones
nes más adaptativas o el aprendizaje de mejores estrategias se centra en la terapia cognitiva de la depresión y de los
de afrontamiento frente a las presiones del entorno pue- trastornos de ansiedad. Los metaanálisis sobre numerosos
den ayudar al tratamiento del trastorno. Durante la prime- estudios de terapia cognitiva de la depresión encuentran
ra parte de la terapia con pacientes psicóticos debe poner- que ésta es tan eficaz como otros tratamientos (Dobson,
se una especial atención a la construcción de la alianza 1989; Gaffan y cols., 1995; Robinson y cols., 1990). Por
terapéutica (Alford y Beck, 1994; Scott y cols., 1992). Se ejemplo, Dobson (1989) concluye que la terapia cognitiva
justifica la utilización de la medicación neuroléptica y el es, como mínimo, tan eficaz para el tratamiento de la de-
terapeuta intenta estimular el sentimiento de esperanza presión como la terapia farmacológica y que, si se conside-
mediante la modificación de las cogniciones más negativas ran todos los estudios juntos, existen evidencias de la supe-
sobre la enfermedad o su tratamiento (p. ej., «Yo tengo la rioridad de la terapia cognitiva. En una revisión posterior,
culpa... Nada puede ayudarme... La medicación no funcio- Hollon y cols. (1991) argumentan que algunos de los estu-
na»). Los intentos por desafiar de forma directa las aluci- dios estaban sesgados tanto hacia la terapia cognitiva como
naciones o los delirios suelen posponerse hasta que se ha hacia la farmacológica y que, por tanto, es prematuro sacar
establecido una relación terapéutica sólida. Sin embargo, conclusiones sobre la eficacia relativa de cada una de ellas.
se intentan modificar las cogniciones delirantes autodes- Un metaanálisis de 65 estudios sobre la terapia cognitiva de
tructivas lo antes posible (Ludgate y cols., 1992). la depresión intentó controlar el sesgo debido al investiga-
Las pruebas de realidad se llevan a cabo de forma suave dor puntuando cada estudio mediante una escala ajena a
y sin confrontaciones (Kingdon y Turkington, 1991; Lud- aquél (Gaffan y cols., 1995). Los resultados del análisis ori-
gate y cols., 1992). Los delirios con menor grado de con- ginal de Dobson (1989) se mantuvieron incluso teniendo
vicción suelen ser los primeros que se abordan (Alford y en cuenta estas puntuaciones.
Beck, 1994). El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado Thase (1995) ha revisado detalladamente los estudios
como intervención principal, pero también puede ayudar sobre la terapia cognitiva en la depresión. El primer gran
al paciente a registrar y modificar los pensamientos auto- estudio comparativo entre la terapia cognitiva y la farma-
máticos distorsionados (Scott y cols., 1992). La detección y cológica fue realizado en el Center for Cognitive Therapy
evaluación de pensamientos automáticos y esquemas des- de la Universidad de Pennsylvania (Rush y cols., 1977). En
adaptativos puede ser especialmente útil para los pacien- este estudio se encontró que la terapia cognitiva era supe-
tes crónicos con una alteración del procesamiento de la rior a la imipramina en el tratamiento ambulatorio de pa-
información asociada a baja autoestima o funcionamiento cientes depresivos. Sin embargo, los resultados fueron
social ineficaz (J. H. Wright y Schrodt, 1989). También se cuestionados debido al «efecto Lourdes» y porque se re-
utilizan técnicas conductuales como la programación de dujo la dosis y se interrumpió la administración de imipra-
actividades, la asignación gradual de tareas y el entrena- mina antes de que el ensayo hubiera terminado (Rush y
miento en habilidades sociales. Estos procedimientos pue- cols., 1977). Dos estudios posteriores, ambos en Gran Bre-
den utilizarse para obtener la estructuración necesaria o taña, también encontraron que la terapia cognitiva era un
para enseñar conductas adaptativas. tratamiento eficaz en la depresión (Blackburn y cols.,
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1225

1981; Teasdale y cols., 1984). Blackburn y cols. (1981) tró relación alguna entre la gravedad de la depresión (o
efectuaron el primer ensayo clínico en un entorno distin- que fuera de subtipo endógeno) y los resultados (Black-
to del centro en el que se había llevado a cabo la terapia burn y cols., 1981; Hollon y cols., 1992a; Kovacs y cols.,
cognitiva. Se asignaron al azar los pacientes de uno de los 1981; Teasdale y cols., 1984).
dos entornos, consulta externa hospitalaria o ambulatoria El estudio más reciente sobre la eficacia comparada de
de medicina general, a terapia cognitiva, terapia farmaco- la terapia cognitiva y la farmacológica para el tratamiento
lógica con amitriptilina o clomipramina, o una combina- de la depresión encontró que dos tipos de psicoterapia, la
ción de terapia cognitiva y farmacológica. La terapia cog- terapia cognitiva y la relajación aplicada, fueron superio-
nitiva fue más eficaz que la farmacológica en los pacientes res a la desipramina (Murphy y cols., 1995). Las terapias
ambulatorios de medicina general, pero en esta muestra psicológicas se efectuaron durante 16 semanas y consistie-
surgieron dudas sobre la adecuación del tratamiento far- ron en unas 20 sesiones. La desipramina se administró a
macológico (Hollon y cols., 1991). Los pacientes tratados dosis terapéuticas y se controlaron los niveles plasmáticos.
en las consultas externas hospitalarias respondieron igual- El 82% de los pacientes experimentó una remisión de la
mente bien a los tres tratamientos. Se observó que con el depresión con la terapia cognitiva, el 73% con relajación
tratamiento combinado se presentaba la mayor reducción aplicada y el 29% con desipramina. Los autores sugieren
de los síntomas. Teasdale y cols. (1984) compararon el que el bajo porcentaje de respuesta a la desipramina po-
«tratamiento habitual» (algunos, pero no todos, los pa- dría deberse a la ausencia de psicoterapia en este grupo
cientes eran tratados con antidepresivos) en un centro de tratamiento. Aunque un farmacoterapeuta visitó a estos
familiar con la misma forma de tratamiento más terapia pacientes durante sesiones semanales o quincenales de
cognitiva. Los pacientes que recibían el componente adi- 20 minutos de duración, el médico recibió la instrucción
cional de terapia cognitiva estaban significativamente me- específica de no administrar pautas psicoterapéuticas
nos deprimidos al final del ensayo. (Murphy y cols., 1995). Los resultados del estudio de
Dos importantes investigaciones llevadas a cabo en Es- Murphy y cols. (1995) sugieren que la respuesta óptima a
tados Unidos intentaron reproducir y ampliar el estudio ori- la medicación antidepresiva puede requerir algunos de los
ginal de Rush y cols. (1977). Murphy y cols. (1984), en la elementos de la psicoterapia y que la terapia farmacológi-
Washington University de Saint Louis, asignaron al azar a ca puede funcionar peor que la cognitiva si no se adminis-
pacientes deprimidos ambulatorios a terapia cognitiva, trata- tran pautas psicoterapéuticas. Blackburn y cols. (1981) in-
miento con nortriptilina, terapia cognitiva más placebo o forman también de los escasos resultados de la terapia
terapia cognitiva con nortriptilina. Los resultados de este es- farmacológica sola en pacientes de atención primaria.
tudio indicaron que todos los tratamientos eran eficaces en Las evidencias adicionales sobre la eficacia de la terapia
reducir los síntomas a corto plazo. En un ensayo de la Uni- cognitiva en la depresión provienen de los estudios de la
versidad de Minnesotta se obtuvieron resultados similares. terapia cognitiva en grupo (Covi y Lipman, 1987; Free y
Hollon y cols. (1992a) evaluaron la eficacia relativa de la te- cols., 1991; Zettle y Rains, 1989), en pacientes geriátricos
rapia cognitiva, la imipramina y la combinación de terapia (Beutler y cols., 1987; Riskind y cols., 1985; Steuer y cols.,
cognitiva e imipramina. Como en el estudio de Murphy y 1984; Wilson y cols., 1995) y en pacientes hospitalizados
cols. (1984), no encontraron diferencias significativas entre (Bowers, 1990; Miller y cols., 1989; Stuart y Bowers, 1995;
los tratamientos durante la fase aguda de la investigación. Se Thase y cols., 1991; Whisman y cols., 1991). Los resultados
observó una tendencia no significativa a la superioridad del globales de los estudios indican que la terapia cognitiva es
tratamiento combinado. eficaz en la depresión, comparable a los antidepresivos en
El National Institute of Mental Health (NIMH) Treat- la eliminación de los síntomas agudos. Los estudios que
ment of Depression Collaborative Research Project (Elkin encuentran que la terapia cognitiva es más eficaz que los
y cols., 1989) también examinó la eficacia relativa de la te- antidepresivos han sido cuestionados por posible inade-
rapia cognitiva y la farmacológica. Se efectuaron compara- cuación de los tratamientos farmacológicos. Por otra par-
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ciones adicionales con otra psicoterapia específica para la te, el único estudio controlado que sugirió que la terapia
depresión, con la psicoterapia interpersonal y con placebo cognitiva podría ser menos eficaz que la medicación para
más atención clínica. Los cuatro tratamientos, incluido el el tratamiento de las depresiones graves (Elkin y cols.,
placebo más atención clínica, consiguieron mejorías signi- 1989) ha sido criticado por cuestiones relacionadas con la
ficativas. En los primeros análisis estadísticos no se apre- supervisión de los terapeutas cognitivos y porque obtuvo
ciaron diferencias significativas entre ninguna de las psi- respuestas distintas en los diferentes entornos terapéuticos
coterapias y la imipramina (más atención clínica). Sin (Hollon y cols., 1991; Thase y Beck, 1992).
embargo, cuando los pacientes fueron clasificados según
el nivel de gravedad inicial, la terapia cognitiva resultó
algo menos eficaz (con los pacientes más graves) que los DEPRESIÓN: ESTUDIOS A LARGO PLAZO
otros tratamientos activos. Este resultado no concuerda
con los obtenidos por otros ensayos que comparaban la te- Varias de las investigaciones comentadas medían los
rapia cognitiva y la farmacológica, en los que no se encon- efectos de las terapias a corto plazo —1 y 2 años— después
1226 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

de que se hubiera completado el tratamiento. En general, bitual. En conjunto, los resultados de las investigaciones
los resultados de estos estudios favorecen a la terapia cog- sobre los efectos a largo plazo de la terapia cognitiva apo-
nitiva en prevención de recaídas. Kovacs y cols. (1981) ha- yan su utilidad en la reducción de las recaídas y la recu-
llaron que los pacientes sometidos a terapia cognitiva en rrencia.
el estudio de Rush y cols. (1977) presentaron una tasa de
recaídas del 31% durante el primer año, en comparación
con el 65% de recaídas en los tratados con imipramina. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Blackburn y cols. (1986b) describen una tasa de recaídas
aún mayor. La investigación, con un seguimiento de La terapia cognitiva también es eficaz en los trastornos
2 años de los pacientes tratados en el estudio de Blackburn de ansiedad. Las evidencias más claras provienen de los es-
y cols. (1981), detectó un índice significativamente más tudios sobre el trastorno de angustia. Se han desarrollado
bajo de recaídas en los tratados solamente con terapia dos formas básicas de terapia: el tratamiento de control de la
cognitiva (23%) o con terapia combinada (21%) en com- angustia, una combinación de entrenamiento en relaja-
paración con los que fueron tratados sólo con terapia far- ción, reestructuración cognitiva y exposición (Barlow y
macológica (78%). Aunque se ha cuestionado la adecua- Cerney, 1988), y la terapia cognitiva focalizada, de orienta-
ción de la pauta farmacológica porque algunos pacientes ción más cognitiva, que aunque utiliza la exposición pone
fueron atendidos por médicos de familia, el estudio de menos énfasis en las intervenciones conductuales que el
Blackburn y cols. (1986b) proporciona información sobre tratamiento de control de la angustia (A. T. Beck y cols.,
los resultados en pacientes tratados con una sofisticada 1985a).
modalidad de psicoterapia en comparación con los trata- Barlow y cols. (1989) informan que el 87% de los pa-
dos mediante el modus operandi habitual. cientes que completaron el tratamiento de control de la
Simons y cols. (1986) realizaron un seguimiento de angustia se encontraban sin angustia al finalizar el trata-
1 año de duración en los pacientes de su estudio y encontra- miento y que el tratamiento fue más eficaz que la relaja-
ron que el grupo que presentaba menor tasa de recaídas ción sola o que el control en lista de espera. En una inves-
había recibido únicamente terapia cognitiva (20%) o tera- tigación relacionada se comparó el tratamiento de control
pia cognitiva más placebo (18%). En el grupo con trata- de la angustia y el alprazolam en los trastornos de angus-
miento combinado se observó un 43% de recaídas, y el tia, y se observó que el tratamiento era superior a la lista
grupo que únicamente recibió terapia farmacológica fue de espera o al placebo (Klosko y cols., 1990). Del total de
el que presentó la tasa más alta de recaídas (67%). Los pa- pacientes que completaron el estudio, el 87% de los que
cientes del estudio de Hollon y cols. (1992) mostraron el recibieron tratamiento de control de la angustia se encon-
mismo patrón de respuesta a largo plazo (Evans y cols., traba libre de crisis, en comparación con el 50% en el gru-
1992). La tasa de recaídas en el grupo tratado con farma- po que recibió alprazolam, el 33% de los pacientes en lis-
coterapia (sin medicación de mantenimiento) fue más del ta de espera y el 36% de los que recibieron placebo. El
doble de la que presentó el grupo que recibió terapia cog- protocolo de tratamiento diseñado por Barlow y Cerney
nitiva o un tratamiento combinado. (1988) también fue eficaz en un ensayo terapéutico abier-
La única investigación que no apreció superioridad de to administrado por clínicos de orientación farmacoló-
la terapia cognitiva en la prevención de recaídas fue la del gica que habían recibido formación en este tipo de tra-
NIMH Collaborative Study (Elkin y cols., 1989; Shea y tamiento (Welkowitz y cols., 1991). Shear y cols. (1991a)
cols., 1992). Sin embargo, los pacientes que recibieron te- encuentran que el tratamiento combinado mediante téc-
rapia cognitiva requirieron menos tratamientos en el pe- nicas cognitivas y conductuales, muy relacionado con el
ríodo de seguimiento que cualquiera de los otros grupos y tratamiento de control de la angustia, es altamente eficaz
18 meses después de completado el estudio las tasas de en la práctica clínica y puede revertir la vulnerabilidad a la
recaída fueron más bajas en el grupo de terapia cogniti- angustia inducida mediante lactato sódico (Shear y cols.,
va (36%) que en el de imipramina más atención clínica 1991b).
(50%). Durante la fase aguda de tratamiento del NIMH La terapia cognitiva focalizada descrita por Beck y cols.
Collaborative Study se encontró que la terapia cognitiva (1985a) también ha obtenido buenos resultados. Sokol y
era menos eficaz que la imipramina en las depresiones cols. (1989) hallaron espectaculares disminuciones de la
graves (Elkin y cols., 1989). Durante el seguimiento, por el frecuencia de las crisis de angustia (de una media de 4,5
contrario, no se detectaron diferencias en cuanto a la efi- crisis de angustia a la semana antes del tratamiento a nin-
cacia de los tratamientos en los pacientes más graves guna crisis después del tratamiento) en un estudio no con-
(Shea y cols., 1992). Un estudio que examina la utilidad trolado de pacientes tratados en el Center for Cognitive
de la terapia cognitiva sobre los síntomas residuales de los Therapy de la Universidad de Pennsylvania. Posteriormen-
pacientes que no responden completamente a los antide- te, A. T. Beck y cols. (1992b) estudiaron un grupo de pa-
presivos (Fava y cols., 1996). Durante el seguimiento de cientes con un trastorno de angustia que fueron asignados
4 años de duración, la tasa de recaídas fue del 35% con la al azar a terapia cognitiva o psicoterapia de apoyo. Los re-
terapia cognitiva y del 70% con el tratamiento clínico ha- sultados favorecieron claramente a la terapia cognitiva.
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1227

Después de 8 semanas, el número de pacientes que había Los ensayos más recientes sobre terapia cognitiva en el
recibido terapia cognitiva y no presentaba crisis de angus- trastorno de angustia generalizada utilizan diseños de in-
tia era casi tres veces superior al de los pacientes que reci- vestigación más precisos. Power y cols. (1990) asignaron al
bieron terapia de apoyo. Otro estudio comparó la terapia azar a pacientes con un trastorno de ansiedad generaliza-
cognitiva, el entrenamiento en relajación, la imipramina y da a distintos grupos de tratamiento: diacepam, placebo,
la lista de espera (D. M. Clark y cols., 1994). Los tres trata- terapia cognitiva, diacepam más terapia cognitiva y place-
mientos activos fueron superiores a la lista de espera, pero bo más terapia cognitiva. Los pacientes tratados con tera-
la terapia cognitiva produjo reducciones más importantes pia cognitiva en cualquiera de las tres combinaciones ha-
del nivel de angustia, las cogniciones catastrofistas y la fre- bían mejorado sustancialmente al final del estudio. El
cuencia de las crisis. diacepam mostró efectos terapéuticos significativos en
Otras investigaciones también apoyan la eficacia de los comparación con el placebo, pero menos acusados que los
programas cognitivos y conductuales para el tratamiento observados con la terapia cognitiva.
del trastorno de angustia con y sin agorafobia (Arntz y Butler y cols. (1991) llevaron a cabo un estudio meticu-
Van Den Hout, 1996; J. G. Beck y cols., 1994; Bouchard losamente diseñado sobre la terapia cognitiva en el tras-
y cols., 1996; Craske y cols., 1995; Laberge y cols., 1993; torno de angustia generalizada. Este grupo de investiga-
Ost y cols., 1993; Otto y cols., 1993; Pollack y cols., 1994; ción poseía una extensa experiencia previa en la práctica
Westling y Ost, 1995). Otto y cols. (1993) han demostrado e investigación de la terapia de conducta. Además, recibie-
que la terapia cognitiva es más eficaz que la atención clíni- ron una formación exhaustiva en terapia cognitiva (inclui-
ca estándar para ayudar a los pacientes con trastorno de das supervisiones en el Center for Cognitive Therapy de la
angustia a prescindir de las benzodiacepinas. Asimismo, Universidad de Pennsylvania). La adecuación de los mo-
los estudios que evalúan los efectos a largo plazo del trata- delos de tratamiento (tanto de la terapia cognitiva como
miento del trastorno de angustia encuentran efectos signi- de la de conducta) fue supervisada por investigadores in-
ficativos de la terapia cognitiva sobre la prevención de re- dependientes. Los resultados de este estudio indicaron
caídas (Otto y Whittal, 1995). que la terapia cognitiva era claramente superior a la de
Sólo una investigación ha encontrado evidencias de conducta o al control en lista de espera. Por otra parte, los
que la terapia cognitiva es menos eficaz que otros trata- pacientes tratados con terapia cognitiva presentaban signi-
mientos. Black y cols. (1993) compararon una versión ficativamente más cambios en los instrumentos que me-
abreviada de terapia cognitiva (8 sesiones) con fluvoxami- dían las cogniciones desadaptativas, incluidos pensamien-
na y placebo en pacientes con un trastorno de angustia. tos ansiosos y creencias desadaptativas. Otro estudio bien
Los sujetos que recibieron terapia cognitiva obtuvieron diseñado comparó la terapia cognitiva con la psicoterapia
significativamente mejores puntuaciones que los que reci- analítica y el entrenamiento de control de la ansiedad (un
bieron placebo en algunos de los instrumentos utilizados tipo de terapia basada en la psicoeducación, que enseña
(p. ej., en la Escala de impresión clínica global [Clinical estrategias de afrontamiento frente a la ansiedad) en 110
Global Impression, CGI] o en las escalas de gravedad de las pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (Dur-
crisis de angustia), pero no en todos. Se encontraron evi- ham y cols., 1994). La terapia cognitiva fue claramente su-
dencias de la superioridad de la fluvoxamina en varias de perior al resto de los tratamientos. La respuesta diferen-
las medidas utilizadas. No obstante, la puntuación en el ín- cial entre la terapia cognitiva y la psicoterapia analítica fue
dice de gravedad de las crisis de angustia fue menor al fi- tan espectacular que los autores se preguntaron si la tera-
nal del seguimiento para los pacientes que recibieron tera- pia analítica estaba indicada para las personas con un tras-
pia cognitiva (terapia cognitiva = 6,8; fluvoxamina = 8,1; torno de ansiedad generalizada.
placebo = 15,3). Varios estudios bien diseñados encuentran evidencias
Aunque los estudios iniciales de la terapia cognitiva en de la eficacia de la terapia cognitiva en la fobia social (Ge-
el tratamiento de los trastornos de ansiedad generalizada lernter y cols., 1991; Heimberg y cols., 1990; Hope y cols.,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hallaron evidencias de su eficacia terapéutica (p. ej., Blo- 1995). El método cognitivo y conductual en grupo de
wers y cols., 1987; Durham y Turvey, 1987), no siempre se Heimberg ha sido el más estudiado (Juster y Heimberg,
han encontrado diferencias significativas entre la terapia 1995). Los resultados de la mayoría de los estudios indican
cognitiva y los enfoques conductuales más tradicionales o que la respuesta terapéutica es mejor cuando se combinan
la terapia de apoyo (Hollon y Beck, 1994). Estos estudios las técnicas cognitivas y la exposición (Juster y Heimberg,
presentaban problemas metodológicos, como falta de es- 1995; Taylor, 1996).
pecificidad de las estrategias de tratamiento, utilización de Aunque los tratamientos conductuales han demostrado
formas poco sofisticadas o truncadas de terapia cognitiva y su eficacia sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (James y
presencia de terapeutas cognitivos con poca experiencia. Blackburn, 1995; Salkovskis y Westbrook, 1989), sólo se ha
Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre terapia cog- realizado un ensayo clínico en el que se haya comparado
nitiva (o combinación de terapias cognitiva y de conduc- directamente la terapia cognitiva con la de conducta (Van
ta) para el trastorno de ansiedad generalizada apoyan su Oppen y cols., 1995). Se asignaron al azar 71 pacientes
eficacia terapéutica (Hollon y Beck, 1994). con un trastorno obsesivo-compulsivo que no estaban to-
1228 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

mando medicación antidepresiva a la versión de Beck de muy mejorados (n = 12) o bastante mejorados (n = 8) des-
terapia cognitiva o a exposición más prevención de res- pués de utilizar el manual durante 4-6 semanas. Otro gru-
puesta. Ambos tratamientos consiguieron mejorías estadís- po de investigación informa que un programa cognitivo
ticamente significativas, pero la terapia cognitiva fue su- de 8 sesiones de 20-30 minutos cada una con un trabaja-
perior a la de conducta en la reducción de síntomas dor social más la utilización de un manual de autoayuda
obsesivo-compulsivos. La reestructuración cognitiva y las consiguió una reducción del 80% en la frecuencia de los
técnicas conductuales suelen combinarse en el tratamien- episodios bulímicos (P. J. Cooper y cols., 1996). Aunque
to de los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo estos estudios fueron no controlados, sus resultados sugie-
(James y Blackburn, 1995; J. M. Schwartz y cols., 1996). ren que quizá sea posible disminuir el coste e incrementar
Todavía no sabemos con certeza si un programa de trata- el acceso al tratamiento de la bulimia con métodos de au-
miento completo que combine técnicas cognitivas y con- toayuda.
ductuales es significativamente mejor que cualquiera de
los dos tratamientos por separado.
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
SOBRE OTROS TRASTORNOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA La mayoría de las investigaciones sobre terapia cogniti-
va se centran en la depresión, los trastornos de ansiedad y
Un gran número de ensayos experimentales demues- los trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, un
tran que la terapia cognitiva mejora significativamente los número considerable de estudios han atendido a la efica-
síntomas de la bulimia (Agras y cols., 1992, 1994; P. J. Coo- cia de la terapia cognitiva aplicada a otras enfermedades,
per y Steere, 1995; P. J. Cooper y cols., 1996; Fairburn y como los trastornos psicofisiológicos, el abuso de sustan-
cols., 1991, 1993, 1995; Garner, 1992; Leitenberg y cols., cias o los trastornos de la personalidad. Varios estudios
1994; Thackwray y cols., 1993). Los autores de una recien- evalúan la utilidad de la terapia cognitiva en la medicina
te revisión de 21 estudios sobre la terapia psicológica de la conductual (Sensky y cols., 1993). En uno de ellos, se en-
bulimia concluyen que existen evidencias convincentes de contró que los pacientes con esclerosis múltiple y deprimi-
la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (Mitchell dos que fueron tratados con terapia cognitiva habían me-
y cols., 1996). Agras y cols. (1992) hallaron que la terapia jorado significativamente su funcionamiento psicológico
cognitivo-conductual y la cognitiva combinada con desi- en comparación con las personas del grupo control que
pramina eran mejores que la desipramina sola en el trata- no había recibido tratamiento (Larcombe y Wilson, 1984).
miento de la bulimia nerviosa. En otro estudio, Fairburn y En otro estudio, las pacientes con cáncer de mama que ha-
cols. (1991, 1993) compararon la terapia cognitiva con la bían sido sometidas a una mastectomía se beneficiaron de
de conducta y la psicoterapia interpersonal. Aunque los una reducción del malestar psicológico después de haber
tres tratamientos psicológicos mejoraron los síntomas bulí- recibido terapia de orientación cognitiva (Tarrier y Ma-
micos, la terapia cognitiva y la interpersonal fueron supe- guire, 1984). Varios estudios sostienen que la terapia cog-
riores a la de conducta, y la terapia cognitiva fue la más nitiva puede ser útil en el tratamiento del dolor crónico
eficaz para la modificación del régimen alimentario extre- (Phillips, 1987; Skinner y cols., 1990; Turner y Clancy,
mo, los vómitos y las actitudes disfuncionales (Fairburn y 1986). El modelo cognitivo para el tratamiento del dolor
cols., 1991, 1993). Thackwray y cols. (1993) observaron crónico ha sido descrito en detalle por Turk y cols. (1983).
que los pacientes bulímicos tratados con un programa Otros investigadores han observado que la terapia cog-
completo de terapia conductual y cognitiva presentaron nitiva puede ser útil en trastornos dermatológicos (Horne
una mejoría más acusada a lo largo del tiempo que los que y cols., 1989), la epilepsia (Goldstein, 1990), el asma
recibieron únicamente terapia de conducta. Seis meses (Maes y Schlosser, 1988), los síndromes inflamatorio y de
después del tratamiento, el 69% de los pacientes que reci- colon irritable (Payne y Blanchard, 1995; S. P. Schwartz
bieron terapia cognitivo-conductual se encontraban absti- y Blanchard, 1991), el infarto de miocardio (Friedman y
nentes de atracones y purgas. La tasa de abstinencia con la cols., 1986), los trastornos temporomandibulares (Dwor-
terapia de conducta y el placebo consistente en atención kin y cols., 1994), la fibromialgia (White y Nielson, 1995) y
fue del 38% y del 15%, respectivamente. Por tanto, la los síntomas físicos no atribuibles a enfermedad médica
combinación de terapia cognitiva y de conducta parece (Speckens y cols., 1995). Los intentos de utilizar la terapia
ofrecer ventajas sobre el tratamiento puramente conduc- cognitiva en pacientes con artritis reumatoide han obteni-
tual de la bulimia. do resultados mixtos (Keefe y Van Horn, 1993; Kraimaat
Dos estudios han investigado la utilidad de los manua- y cols., 1995). Aunque existen algunas evidencias de que
les cognitivos de autoayuda para el tratamiento de la buli- la terapia cognitiva posee efectos positivos a corto plazo
mia. Schmidt y cols. (U. Schmidt y cols., 1993) solamente en este grupo de pacientes, el curso degenerativo de esta
administraron un manual de tratamiento cognitivo a 28 enfermedad tiende a reducir las ganancias a lo largo
pacientes bulímicos. De ellos, 20 se consideraron como del tiempo. Generalmente, los resultados de los estudios
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1229

sobre medicina conductual indican que la terapia cogni- sus propios controles, ya que antes de empezar el trata-
tiva puede mejorar el funcionamiento psicofisiológico, el miento fueron situados en lista de espera. Después del tra-
bienestar subjetivo y la capacidad de afrontar la enfer- tamiento se observó una significativa mejoría de los sínto-
medad. mas psicóticos evaluados mediante la Escala de evaluación
Aunque las aplicaciones de la terapia cognitiva en el psiquiátrica breve (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). Ga-
abuso de sustancias, los trastornos psicóticos y los trastor- rety y cols. (1994) realizaron una investigación preliminar
nos de personalidad todavía no se han investigado en con- en pacientes esquizofrénicos que recibían terapia cogniti-
diciones experimentales, se han obtenido importantes ha- va, una media de 16 sesiones, los compararon con un gru-
llazgos y en la actualidad se está llevando a cabo un gran po en lista de espera y obtuvieron resultados mixtos. Las
número de estudios sobre estos temas. Una investigación ideas delirantes y las puntuaciones en síntomas generales
preliminar sobre el abuso de sustancias sugiere que la te- y en depresión mejoraron significativamente con el trata-
rapia cognitiva (junto con el asesoramiento paraprofesio- miento, pero no se observaron cambios en las medidas de
nal sobre las drogas) puede ser superior al mero consejo funcionamiento social. También se observaron resultados
sobre drogas en el tratamiento de individuos adictos a he- contradictorios en un estudio sobre entrenamiento en
roína (Woody y cols., 1983). habilidades que utiliza alguna de las características de la
En una investigación a gran escala sobre el tratamiento terapia cognitiva pero no aborda la modificación de los
del abuso de cocaína, Wells y cols. (1994) encontraron que síntomas positivos ni de los pensamientos automáticos
tanto un programa de prevención de recaídas, basado en negativos (Eckman y cols., 1992). En un ensayo aleatoriza-
parte en métodos cognitivo-conductuales, como el trata- do se encontró que el «entrenamiento modular en habili-
miento en 12 pasos eran igualmente eficaces para reducir el dades» de Liberman fue superior a la terapia de apoyo en
consumo de cocaína y de alcohol. No obstante, los pacien- grupo en la esquizofrenia (Eckman y cols., 1992). Sin em-
tes que recibieron el programa de prevención de recaídas bargo, sólo se observaron efectos significativos en la mejo-
presentaban menor consumo de alcohol durante el segui- ría del nivel de habilidades. No se observaron diferencias
miento que los que realizaron el tratamiento en 12 pasos. significativas entre grupos en las puntuaciones de la BPRS.
Otro estudio sobre la prevención de recaídas basada en La investigación más reciente sobre terapia cognitiva en
la terapia cognitiva encontró que la terapia cognitivo-con- la psicosis encontró una sustancial mejoría de los síntomas
ductual era más eficaz que la desipramina o la atención positivos y una significativa reducción del tiempo de recu-
clínica en la reducción del consumo y el mantenimiento peración (Drury y cols., 1996a, 1996b). Se asignaron al
de la abstinencia (Carroll y cols., 1995). Carroll y cols. azar 40 pacientes con psicosis no afectiva a terapia cog-
(1994a, 1994b) no observaron diferencias inmediatas en- nitiva más atención clínica estándar o a tratamiento con-
tre la terapia cognitiva (prevención de recaídas), la desi- vencional. El 5% de los pacientes que recibieron terapia
pramina o el placebo en sujetos con dependencia de co- cognitiva adicional presentaba síntomas residuales entre
caína. No obstante, los que habían recibido terapia moderados y graves tras el tratamiento, en comparación
cognitiva habían respondido significativamente mejor al con el 56% en el grupo que recibió tratamiento estándar.
cabo de 1 año de seguimiento. Los autores concluyen que Tomados en conjunto, los resultados de los estudios sobre
es probable que este efecto se debiera al «aprendizaje du- terapia cognitiva en la psicosis sugieren que la mejor com-
rante el tratamiento de estrategias de afrontamiento gene- binación terapéutica para reducir los síntomas resistentes
ralizables». Aunque existen pocas investigaciones sobre la de este tipo de trastornos debe incluir estrategias cogniti-
utilización de la terapia cognitiva en el abuso de alcohol, vas y conductuales, así como entrenamiento en habilida-
los estudios preliminares sugieren que las personas alco- des sociales.
hólicas, incluidas las que presentan patología en el Eje II, Uno de los objetivos más importantes de la terapia cog-
pueden responder bien a este tipo de tratamiento (Fisher nitiva en los trastornos mentales graves y crónicos es el
y Bentley, 1996; Longabaugh y cols., 1994; Schonfeld y Du- cumplimiento de las prescripciones terapéuticas (Scott y
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pree, 1995; Sitharthan y cols., 1996). Wright, 1997). Se ha demostrado que la terapia cognitiva
En los últimos años ha aumentado el interés sobre la te- mejora el cumplimiento del tratamiento con carbonato de
rapia cognitiva en los trastornos psicóticos. En varios estu- litio en pacientes con un trastorno bipolar (Cochran,
dios no controlados se ha observado que este tipo de tera- 1986) y parece mejorarlo en un estudio no controlado de
pia reduce los síntomas esquizofrénicos (Chadwick y pacientes esquizofrénicos tratados en pequeños grupos
Birchwood, 1994; Chadwick y Lowe, 1994; Fowler y Mor- (Perris y Skagerlind, 1994). Es necesario un mayor núme-
ley, 1989; Kingdon y Turkington, 1991; Perris y Skager- ro de investigaciones sobre la utilización de la terapia cog-
lind, 1994). Dos grupos de investigadores han comparado nitiva para mejorar el cumplimiento de las prescripciones
la terapia cognitiva con un grupo control en lista de espe- terapéuticas. Los métodos de la terapia cognitiva se han
ra, pero la asignación de los pacientes no fue al azar (Ga- considerado especialmente adecuados para ayudar a los
rety y cols., 1994; Tarrier y cols., 1993). Tarrier y cols. clínicos y a los pacientes a colaborar en el cumplimiento
(1993) estudiaron a 27 pacientes esquizofrénicos que reci- de las recomendaciones terapéuticas (Lecompte, 1995;
bían terapia cognitiva. Los sujetos fueron utilizados como Rush, 1988; Scott y Wright 1997).
1230 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

La investigación de los resultados de la terapia cogniti- Se han realizado pocos estudios sobre la terapia cogniti-
va en de los trastornos de la personalidad se encuentra en va en los trastornos de la personalidad. Dos grupos de in-
un estadio inicial de desarrollo. Los estudios preliminares vestigadores evaluaron la utilidad de la terapia de grupo
indican que la presencia de un trastorno del Eje II puede basada en la terapia dialéctico-conductual (Shearin y Line-
dificultar el tratamiento cognitivo de la depresión, de los han, 1994; Springer y cols., 1996). En un estudio de pa-
trastornos de ansiedad o de los trastornos de la conducta cientes ingresados con varios diagnósticos del Eje II, la te-
alimentaria (T. R. Giles y cols., 1985; Mavissakalian y Ham- rapia dialéctico-conductual no fue más eficaz que la de
mon, 1987; Persons y cols., 1988; Rush y Shaw, 1983). No apoyo en grupo (Springer y cols., 1996). El programa de
obstante, un amplio estudio experimental sobre terapia tratamiento fue más breve que el propuesto por Linehan y
cognitiva en el abuso de alcohol encontró que los pacien- también se utilizaron otros tipos de tratamiento. Por tan-
tes con trastorno antisocial de la personalidad respondían to, el estudio de Springer y cols. (1996) no parece adecua-
bien al tratamiento y, en algunos casos, mejor que los suje- do para evaluar la eficacia de la terapia dialéctico-conduc-
tos sin trastornos de la personalidad (Longabaugh y cols., tual. Shearin y Linehan (1994) describen un pequeño
1994). También se ha observado que los pacientes con un estudio en el que intentan enseñar en grupo el compo-
trastorno dismórfico corporal y un trastorno de la perso- nente de entrenamiento en habilidades de la terapia dia-
nalidad mejoraban sustancial y significativamente tras reci- léctico-conductual y concluyen que este tipo de tratamien-
bir terapia cognitiva (Neziroglu y cols., 1996). to no puede ser llevado a cabo de forma eficaz mediante
La investigación más notable sobre el tratamiento cog- el mero entrenamiento en habilidades.
nitivo-conductual de los trastornos de la personalidad se El modelo de Beck de terapia cognitiva en los trastor-
debe a Linehan y cols. (Linehan, 1993; Linehan y cols., nos de la personalidad no se ha probado en ensayos con-
1991, 1993, 1994; Shearin y Linehan, 1994). Este grupo ha trolados. Se han descrito dos series de casos en los que la
desarrollado un innovador tratamiento para el trastorno terapia cognitiva parece ser eficaz (Davidson y Tyer, 1996;
límite de la personalidad, que incorpora técnicas cogniti- Nelson-Gray y cols., 1996). De hecho, existen muy pocos
vas y conductuales. La terapia dialéctico-conductual de Li- estudios sobre cualquier tipo de terapia psicológica para
nehan utiliza el modelado, técnicas directivas y de apoyo, los trastornos de la personalidad. Este tipo de trastornos es
la tutoría, el entrenamiento en habilidades y el ensayo muy difícil de tratar en condiciones controladas porque
conductual en un programa intensivo de terapia indivi- presentan un déficit global de habilidades interpersonales
dual semanal y asistencia por teléfono (Shearin y Linehan, y suelen requerir un tratamiento a largo plazo. Los nove-
1994). En un ensayo experimental con 44 pacientes con dosos trabajos de Linehan hacen pensar que en el futuro
un trastorno límite de la personalidad que recibieron tera- se realizarán estudios que permitirán definir los métodos
pia dialéctico-conductual o tratamiento convencional, se más eficaces de tratamiento para este desafiante grupo de
observaron reducciones significativas de los gestos suicidas pacientes.
y del riesgo médico de suicidio entre los primeros (Line-
han y cols., 1991). En la evaluación realizada 6 meses des-
pués del tratamiento, la terapia dialéctico-conductual to-
davía era superior al tratamiento convencional, pero estas CONCLUSIONES
diferencias habían desaparecido al cabo de 12 meses (Li-
nehan y cols., 1993). Las personas que recibieron terapia La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia re-
dialéctico-conductual requirieron menos días de hospitali- cientemente desarrollado, relacionado filosóficamente con
zación durante el año posterior al programa terapéutico una larga tradición que considera que la cognición es el
que las personas del grupo control. principal determinante de las conductas y las emociones.
Otro análisis de los estudios de Linehan indica que la te- Los constructos teóricos de la terapia cognitiva están res-
rapia dialéctico-conductual ejerce efectos mixtos sobre el paldados por un gran volumen de descubrimientos expe-
funcionamiento interpersonal y social (Linehan y cols., rimentales relacionados con el procesamiento disfuncio-
1994). En un grupo de 26 pacientes con un trastorno lí- nal de la información en los trastornos psiquiátricos. En la
mite de la personalidad y gestos suicidas crónicos que reci- práctica clínica, la terapia cognitiva suele enfocarse como
bieron terapia dialéctico-conductual o tratamiento conven- un tratamiento a corto plazo, orientado a los problemas y
cional, la primera mejoró significativamente la ira y la que requiere mucha colaboración por parte del paciente.
adaptación social evaluada por un entrevistador externo. El terapeuta y el paciente trabajan juntos de forma empíri-
El índice de satisfacción vital global fue el mismo para los ca para identificar y modificar patrones de pensamiento
dos grupos. Perris (1994) revisó el trabajo de Linehan y ob- desadaptativos. Se utilizan técnicas conductuales para des-
servó que la terapia dialéctico-conductual hace hincapié en cubrir cogniciones distorsionadas y promover un funcio-
el cambio conductual más que en la modificación de es- namiento más efectivo. Los procedimientos psicoeducati-
quemas. Asimismo, sugiere que es más probable que la me- vos y la asignación de tareas ayudan a reforzar los
joría de las habilidades interpersonales se mantenga si los conceptos aprendidos en las sesiones terapéuticas. Los ob-
pacientes aprenden «reglas personales de convivencia». jetivos de la terapia cognitiva incluyen tanto el alivio inme-
CAPÍTULO 31. TERAPIA COGNITIVA 1231

diato de los síntomas como la adquisición de habilidades


cognitivas y conductuales que disminuyan el riesgo de re-
caídas.
Un gran número de estudios demuestra la eficacia de la
terapia cognitiva en la depresión, el trastorno de ansiedad
generalizada, el trastorno de angustia, los trastornos de la
conducta alimentaria y otros tipos de enfermedades. Las
nuevas aplicaciones de la terapia cognitiva para el trata-
miento de los trastornos de la personalidad, el abuso de
sustancias y la psicosis están empezando a recibir la aten-
ción de los investigadores. Se han escrito detallados ma-
nuales de tratamiento y guías terapéuticas para la mayoría
de los trastornos psiquiátricos.
La terapia cognitiva ha evolucionado rápidamente
como una de las principales orientaciones en el campo de
la psiquiatría moderna. Los retos futuros para este modelo
terapéutico incluyen el estudio de la importancia relativa
de los componentes de la terapia, el examen detallado de
los predictores de resultados, la definición de las relacio-
nes entre los procesos biológicos y los cognitivos y la incor-
poración de nuevas estrategias de aprendizaje asistido por
ordenador. La naturaleza empírica de la terapia cognitiva
debería promover una mayor exploración de las posibles
utilidades de este tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
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