COLEGIO DE BACHILLERES PLANTEL CANCÚN IV

HIGIENE Y SALUD COMUNITARIA

MICRODIAGNÓSTICO FAMILIAR

I.LOCALIZACIÓN FECHA:___________________ INGRESO MENSUAL FAMILIAR:

VIVIENDA: ____________ NUM. DE CÉDULA:________ MENOS DE 1500 ( )
FAMILIA:___________________________________________________________________ RELIGIÓN: ( )CATOLICA ( ) PROTESTANTE ( )NO CONTESTÓ DE 1501 A 2000 ( )
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DE 2001 A 2500 ( )
LENGUA: ( )INDÍGENA ( )ESPAÑOL ( ) AMBAS DE 2501 A 3000 ( )
DOMICILIO:________________________________________________________________ MAS DE 3000 ( )
CALLE No. Ext. No. Int. COLONIA

____________________________________________________________________________
DELEGACION POLITICA O MUNICIPIO NÚMERO

II.VIVIENDA
MATERIAL DE SERVICIOS DE LA VIVIENDA ANIMALES DOMESTICOS
CONSTRUCCIÓN
TECHO PARED PISO AGUA EXCRETAS ALUMBRADO COMBUSTIBLE BASURA CUARTO

LAMPARA DE ACEITE
OTRO MATERIAL

OTRO MATERIAL

RECOLECCIÓN
LUZ ELECTRICA
FOSA SÉPTICA

DORMITORIO
PURIFICADA
CONCRETO

CONCRETO

COMEDOR
GASOLINA
CEMENTO

EXÓTICOS
CARBÓN
AZULEJO

POTABLE

COCINA
LETRINA

QUEMA

PERROS

GATOS
VELAS

BAÑO

OTRO
LEÑA

SALA
GAS
W.C

III.COMPOSICIÓN FAMILIAR
FECHA DE DERECHO-
NOMBRE SEXO EDAD ESTADO CIVIL PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
NACIMIENTO HABIENCIA
H M AÑOS MESES S C D V U P S B U O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PADECIMIENTOS TRATAMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IV. SEGUIMIENTO PROGRAMÁTICO DE ACCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA

EDUCACIÓN
PREVENCIÓN PLANIFICACIÓN
INMUNIZACIONES MENOR DE 2 AÑOS EMBARAZADAS GESTA PUÉRPERAS PARA LA
ODONTOLÓGICA FAMILIAR
SALUD
ATENCIÓN TAMIZ LACTANCIA
T FALTANTES NO SI MESES NO SI
DEL PARTO NEONATAL MATERNA
M E P N SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

V.ESTILO DE VIDA
HIGIENE FAMILIAR ALIMENTACIÓN TOXICOMANIAS SERVICIO DE SALUD
CARNE BLANCA

LEGUMINOSAS
CARNE ROJA

CARAMELOS
ENLATADOS
EMBUTIDOS

REFRESCOS
VERDURAS

MANTECA
TORTILLA

LAVAD
HUEVO

ACEITE
LECHE

FRUTA

BAÑO HIGIENE
PAN

O DE O P T
CORPORAL BUCAL
MANOS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10