Nit. 860.034.313-7 Nit. 860.079.174-3 Nit. 800.182.

281-5

Nos interesa conocerlo, cuéntenos de su empresa Fecha diligenciamiento AAAA MM DD Código oficina
Persona Jurídica
Actualización de datos Vinculación

Fiduciaria Davivienda S.A.

Nombre o razón social Tipo de identificación NIT Sociedad extranjera No. identificación
de la empresa
Información

sin NIT en Colombia

Dirección principal Ciudad Depto.
Tipo de sede: Principal Agencia/Sucursal Teléfono fijo Fax Celular
Correo electrónico Modalidad entrega de extractos: Correo electrónico Consulta internet

Corredores Davivienda S.A. Comisionista de Bolsa

Modalidad entrega informe anual de costos: Correo electrónico Consulta Internet Papel Cliente Davivienda Corredores Si No

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Rep. Legal
Datos del

Tipo de identificación: CC CE NIT extranjería Pasaporte Carnet diplomático Registro civil TI No. identificación
Dirección principal Ciudad Depto.
Celular Teléfono fijo

Banco Davivienda S.A.

Tipo: Pública Privada Mixta Fecha de constitución AAAA MM DD Retefuente: No retiene Retiene Autorretenedor
Información tipo de empresa

Sociedad comercial o civil

Privada Nacional En Comandita por Acciones Sucursales Extranjeras Junta Administradora Local Fundación / Beneficiaria
Limitada Sociedad Estatal Sociedad Asociativa de Trabajo Junta de Acción Comunal Clubes
Anónima Industria y Comercio del Estado Empresas Unipersonales Fondo de Empleados Establecimiento Público
Colectiva Sociedad de Economía Mixta Sociedad Cooperativa Agremiación Profesional Sociedad Multinacional
En Comandita Simple Sociedad Privada Extranjera Comunidad Religiosa Colegio o Universidad Entidad Oficial
Otra: ¿Cuál?

Actividad económica
Código CIIU Actividad económica de la empresa No. Empleados
Segmento
Banca corporativa Banca empresarial Pymes Banca oficial Banca nacional Constructor Entes descentralizados Microempresas Institucional
Tipo de Clasificación Clasificación Régimen Obligaciones Sarlaft Vínculos con banca
contribuyente de renta ICA tributario financieras empresarial Davivienda
Gran contribuyente Declarante Actividad gravada Régimen común
S/N S/N S/N
Pequeño contribuyente No declarante Actividad no gravada Régimen simplificado
No contribuyente No responsable de IVA

Información financiera
de la empresa
Información económica

Ingresos operacionales mensuales Ingresos no operacionales mensuales

Detalle de los ingresos no operacionales originados de actividades diferentes a la principal:
Total ingresos mensuales Total egresos mensuales Total activos Total pasivos
Información operaciones internacionales
¿Tiene Operaciones Internacionales? S/N Monto estimado mensual USD Importación Préstamos Exportación Pagos de servicios Inversiones
¿Otra, cuál? Destino/Origen País Ciudad
Nombre(s) remitente(s) o beneficiario(s) Banco No. cuenta Moneda

¿La Empresa es Sucursal, Filial o Subsidiaria de otra Empresa en USA? S/N Nombre Casa Matriz o Filial
Aspectos legales

Dirección Casa Matriz o Filial País/Estado Ciudad

¿Empresa sujeta a tributación fiscal en USA? S/N No. TIN (Tax Identification Number)
¿Empresa cotiza en bolsa? S/N ¿Cuál?
¿Empresa vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia? S/N No. GIIN
¿Empresa impactada por Ley FATCA? S/N

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Solicitud de vinculación Persona Jurídica

Número de socios (Socios con más del 5% del capital social)

Información de los socios

¿Sujeto a tributación
Nombre o razón social Tipo de identificación Número de identificación % Participación fiscal en USA?
S/N

¿Diligencia FATCA por ser integrante de un grupo familiar que hace parte de la composición accionaria de la empresa con sumatoria > 10%? S/N

¿Cuál es el % de participación del Grupo Familiar dentro de la Empresa? % Dirección

País/Estado Ciudad No. TIN (Tax Identification Number) ¿Socio impactado por FATCA? S/N
¿Sujeto a tributación
Nombre o razón social Tipo de identificación Número de identificación % Participación fiscal en USA?
S/N

¿Diligencia FATCA por ser integrante de un grupo familiar que hace parte de la composición accionaria de la empresa con sumatoria > 10%? S/N

¿Cuál es el % de participación del Grupo Familiar dentro de la Empresa? % Dirección

País/Estado Ciudad No. TIN (Tax Identification Number) ¿Socio impactado por FATCA? S/N
¿Sujeto a tributación
Nombre o razón social Tipo de identificación Número de identificación % Participación fiscal en USA?
S/N

¿Diligencia FATCA por ser integrante de un grupo familiar que hace parte de la composición accionaria de la empresa con sumatoria > 10%? S/N

¿Cuál es el % de participación del Grupo Familiar dentro de la Empresa? % Dirección

País/Estado Ciudad No. TIN (Tax Identification Number) ¿Socio impactado por FATCA? S/N
¿Sujeto a tributación
Nombre o razón social Tipo de identificación Número de identificación % Participación fiscal en USA?
S/N

¿Diligencia FATCA por ser integrante de un grupo familiar que hace parte de la composición accionaria de la empresa con sumatoria > 10%? S/N

¿Cuál es el % de participación del Grupo Familiar dentro de la Empresa? % Dirección

País/Estado Ciudad No. TIN (Tax Identification Number) ¿Socio impactado por FATCA? S/N
¿Sujeto a tributación
Nombre o razón social Tipo de identificación Número de identificación % Participación fiscal en USA?
S/N

¿Diligencia FATCA por ser integrante de un grupo familiar que hace parte de la composición accionaria de la empresa con sumatoria > 10%? S/N

¿Cuál es el % de participación del Grupo Familiar dentro de la Empresa? % Dirección

País/Estado Ciudad No. TIN (Tax Identification Number) ¿Socio impactado por FATCA? S/N

¿La empresa tiene Tesorero? S/N

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Declaración de origen de fondos Banco Davivienda S.A. / Corredores Davivienda S.A Comisionista de Bolsa/ Fiduciaria Davivienda S.A., autorización para consulta y reporte a centrales de riesgo.
Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración sobre el origen de los recursos entregados a las entidades del Grupo citadas que
manejan este documento, con el propósito de que se puedan dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Bancaria, el Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero (Decreto 663 de 1993), Ley 190 de 1995 "Estatuto anti corrupción" y demás normas complementarias, así como aquellas posteriores que la aclaren, modifiquen o adicionen.
Declaración origen de fondos

1). Todos los recursos y/o bienes que poseo han sido obtenidos lícitamente, a través del desarrollo de nuestro objeto social o de las actividades autorizadas por las autoridades competentes. 2). Actualmente
desarrollamos las siguientes actividades comerciales y/o profesionales
. Que en caso de que posteriormente desarrollemos cualquier actividad comercial y/o profesional que conlleve
ingresos adicionales, lo comunicaremos de manera inmediata a esa(s) entidad(es). 3). Los dineros que estamos entregando a la entidad y adicionalmente que hemos recibido y/o que recibiremos durante la vigencia de
los contratos que dan origen a esta declaración con las empresas, no provienen ni provendrán de actividades ilícitas. 4). Que el país de origen de los recursos producto de la actividad de la empresa es:
.....................................................................5). No admitiremos y nos cercioraremos de que terceros no efectúen depósitos o abonos en nuestros productos con recursos provenientes de lavado de activos o de
actividades ilegales, ni efectuaremos transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con asuntos de esta naturaleza. 6). Aceptamos que de haber incurrido en alguna inexactitud o
reticencia en la presente declaración o cualquier otra declaración, entrevista sostenida o documentos suscritos con la entidad será causal suficiente para dar por terminado unilateralmente el o los contratos a que haya
lugar. 7). Nos comprometemos a actualizar como mínimo una vez al año la presente información, y a reportar de manera inmediata cualquier novedad sobre la misma ante cualquier oficina de la Entidad o por el medio
que ésta establezca para tal fin, y que me sea informado. Adicionalmente, autorizo a la entidad para que confirme la veracidad de la información por mi suministrada, a través de los medios que considere
convenientes. 8). Conocemos y aceptamos que durante la vigencia del o los contratos que dan origen a esta declaración, no incurriremos o toleraremos conductas que por su naturaleza, atenten contra la buena fe
contractual, comercial y/o contra el orden público. 9). La persona jurídica, socios, administradores o representantes legales han sido y/o están siendo objeto de las siguientes investigaciones judiciales y administrativas en
el país o en el extranjero:
(indicar el motivo de la investigación, la fecha de la misma y la autoridad que la adelanta o la adelantó).
CONTINÚA

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 Solicitud de vinculación Persona Jurídica

10). Conocemos y aceptamos, que en caso de que la persona jurídica que represento, socios, administradores o representantes legales llegaren a ser objeto de investigación judicial y/o actuación administrativa por parte
de autoridades nacionales e internacionales, la entidad podrá, unilateral y discrecionalmente dar por terminado el o los contratos que dieron origen a esta declaración. 11). AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS
DATOSPERSONALES Y PARA COMPARTIR INFORMACIÓN CON EMPRESAS DEL GRUPO Y ALIADOS COMERCIALES: Autorizo al BANCO DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA CORREDORES para que
utilice(n) los datos que les he suministrado o que llegue a suministrar para: (i) la evaluación y aprobación de un(os) producto(s) y/o servicio(s), (ii) el desarrollo de la relación contractual correspondiente a un(os)
producto(s) y/o servicio(s), (iii) el envío de información de novedades o cambios en el(los) producto(s) y/o servicio(s), (iv) el envío de información sobre eventos y realización de actos de promoción y publicidad, (v)
Declaración origen de fondos

actualizar los datos, (vi) desarrollar herramientas de prevención de fraude y (vii) hacer estudios estadísticos o de comportamiento sobre mis gustos y preferencias. Así mismo, autorizo que dichos datos sean compartidos
con sus filiales y las demás entidades que hacen parte del Grupo Empresarial liderado por Sociedades Bolívar S.A. (1)* en Colombia o en el exterior, con el fin de que me(nos) pueda(n) ser ofrecido(s) otros productos y
servicios. Adicionalmente, podrá ser compartida con entidades aliadas para darme a conocer información sobre productos y servicios. Para todos los fines anteriores autorizo(amos) el uso de mi(nuestro) e-mail, correo
postal, teléfono, celular, SMS, redes sociales o medios similares. 12). AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO: Autorizo al BANCO DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA
CORREDORES y/o a quien en el futuro ostente la calidad de acreedor de la(s) obligación(es) por mí contraída(s) con DAVIVIENDA para que con fines estadísticos, de control, supervisión, desarrollo de herramientas que
prevengan el fraude y de conocimiento de mi comportamiento financiero y crediticio por parte de los Usuarios de la información (definidos en la Ley 1266 de 2008) y de información comercial, reporte a las centrales de
información financiera y crediticia que operan en Colombia, el nacimiento, modificación, extinción y cumplimiento o incumplimiento de la(s) obligación(es) contraída(s) con el BANCO DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA
DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA CORREDORES . La presente autorización incluye la posibilidad de ser consultado en las centrales de información, así como de obtener las referencias comerciales necesarias que permitan al
BANCO DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA CORREDORES tener un conocimiento adecuado sobre mi comportamiento en el desarrollo de las relaciones financieras, comerciales y/o de servicios
que haya adquirido. 13). La persona jurídica que represento, socios, administradores o representantes legales no están incluidos en la oficina de Control de Activos en el Exterior (OFAC), o en cualquier otra lista de similar
naturaleza, o en alguna de carácter nacional y/o internacional en la que se publiquen los datos de las personas internacionales, de manera directa o indirecta, con actividades ilegales, tales como narcotráfico, terrorismo o
su financiación, lavado de activos, tráfico de estupefacientes, secuestro extorsivo y trata de personas, entre otras. 14). Autorizo (amos) a la entidad cancelar unilateralmente y de manera inmediata el o los contratos a que
haya lugar, de comprobarse que tenemos vínculos comerciales o personales, con empresas o personas incursas en investigaciones judiciales o listas públicas relacionadas con actividades ilícitas. 15). Dejamos constancia
que nos han suministrado información comprensible en torno a mis derechos relacionados con la administración de la información de la empresa. Especialmente, declaramos que hemos recibido información sobre: Los
derechos que nos asisten como Titular(es) de la información de la empresa, en particular el de presentar consulta, peticiones y quejas en torno al manejo dado por DAVIVIENDA a la información de la empresa y en general
el ejercicio de Habeas Data en la dirección electrónica contactenos@davivienda.com y teléfono 3383838 (Bogotá) o 018000123838 (resto del país). 16). Declaramos que se me informó y capacitó acerca de las medidas de
seguridad que debo tener para la realización de operaciones por cada canal, así como los procedimientos para bloqueo, inactivación, reactivación y cancelación de productos, reglamentos y servicios ofrecidos por el Banco.
Y para más información puedo acercarme a cualquier oficina de Davivienda o consultarla en www.davivienda.com 17). Por este medio la(s) persona(s) Jurídica(s) que represento, declaro(amos) que la información
que he suministrado es cierta y exacta. Adicionalmente, declaro que he(mos) sido informado(s) por parte de BANCO DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA CORREDORES que, cualquier falta a la
verdad o inexactitud en la información aquí suministrada constituye una causal objetiva para la terminación unilateral de la relación contractual. Así mismo, declaro que he(mos) sido informado(s) por parte de BANCO
DAVIVIENDA y/o FIDUCIARIA DAVIVIENDA y/o DAVIVIENDA CORREDORES de la suscripción del acuerdo de intercambio de información, bajo los términos de la Ley FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), en
consecuencia, autorizo(amos) para que en cumplimiento de dicho acuerdo, se reporte a la autoridad competente, mi(nuestra) información financiera y transaccional cuando se determine mi(nuestra) calidad U.S. Person,
al Gobierno de los EE.UU, Departamento de Servicios de Rentas Internas de Estados Unidos (IRS) o cualquier entidad gubernamental designada para la consolidación de esta información a través del mecanismo
establecido para tal efecto. Lo anterior con el fin de garantizar que el gobierno de EE.UU pueda identificar y aplicar los correspondientes tributos fiscales a las U.S. Person, que posean activos financieros fuera del territorio
Estadounidense.
* (1) Las empresas que hacen parte del Grupo liderado por Sociedades Bolívar S.A. , al que pertenece DAVIVIENDA, se encuentran listadas en www.davivienda.com “Grupo Empresarial Bolívar”.
¿La empresa previene y controla el lavado de activos y la financiación del terrorismo? S/N Actividad principal de la empresa
Entrevista representante legal

¿Qué actividad secundaria le representa más ingresos a la empresa?

¿Tiene un cliente/proveedor principal? Sí No ¿Cuál?

¿La empresa cuenta con filiales? Sí No En Colombia En el extranjero Lugar
¿Los negocios de la empresa son a nivel nacional? Sí No Principales ciudades

¿Los negocios de la empresa son a nivel internacional? Sí No Principales países

¿La empresa percibe en sus negocios otras divisas? Sí No Proyecta recibirlas Sí No Promedio estimado USD

¿Maneja recursos públicos? Sí No

¿La empresa ha tenido alguna amonestación por parte de algún
ente de control? Sí No
¿El objetivo de la vinculación está encaminado a manejar recursos Sí No
de campañas o partidos políticos?
¿La empresa posee productos con alguna de las compañías del grupo? Sí No
¿La empresa entrega bienes o recursos en fiducia? Sí No Clase de recurso entregado
Firma representante legal

Tipo y No. de identificación Huella correspondiente

a la registrada en la cédula
Funcionario que realiza la entrevista al cliente
Declaración
de diligenciamiento

Nombre y Apellidos del funcionario No. de identificación

Cargo Código agente vendedor Firma
Forma FV-NIC-PJ Rev.I 2015 (Red. Enero/15)

El funcionario declara que el diligenciamiento del presente documento se realiza de manera presencial con el cliente y que los datos contenidos en el mismo son
ciertos y veraces. En caso de presentarse inconsistencias en los datos incluídos en el formato, el funcionario asumirá la responsabilidad que se derive de las mismas.
En presencia del cliente documento la anterior entrevista a las horas, del día del mes del año en la ciudad
Funcionario que crea/actualiza el cliente
Nombre y apellido del informador No. de identificación
Usuario CIM VoBo Con fundamento en los resultados obtenidos en las respuestas formuladas al cliente
anteriormente, las demás verificaciones y análisis a la información para
conocer al cliente, ¿el concepto para vincular/actualizar es satisfactorio? S/N

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