DISTÚRBIOS DA ESTÁTICA PÉLVICA – GEILSON ARAÚJO – 2018.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC
GINECOLOGIA – Dra. CLARISSA QUEIROZ
DISTÚRBIOS DA ESTÁTICA PÉLVICA
 PROLAPSO GENITAL
 O que é o prolapso genital?
- São alterações da posição de órgãos pélvicos. É um deslocamento total ou
parcial de um órgão pélvico do seu sítio habitual.
 Quando o prolapso é total, o útero vai descendo pela vagina e leva a bexiga,
até sair totalmente. Esse processo não é do dia para a noite, são anos.
 O prolapso genital é subestimado, pois não há uma padronização, uma vez
que nem todos os ginecologistas adotam a mesma padronização para
classificar o prolapso.
 30% das mulheres na pós-menopausa vão ter algum quadro de
distopia/prolapso de órgão pélvico, e 15% dessas precisam de tratamento
cirúrgico, portanto nem sempre uma paciente com distopia vai precisar de
um tratamento cirúrgico. As possibilidades são o tratamento
medicamentoso e/ou Fisioterapia.
 O risco de haver a necessidade de uma nova cirurgia é cerca de 30%, devido
a uma possível recidiva.
 A nossa pelve tem um mecanismo próprio de sustentação, que envolvem
ligamentos e músculos que fazem a suspensão dessa parede pélvica, é como
se fosse uma “rede” que segura a bexiga, o reto e o útero. Se esse sistema
de suspensão e sustentação está íntegro, os órgãos não caem. No entanto,
com o decorrer dos anos, o colágeno vai diminuindo e essa sustentação
tende a ceder e os órgãos tendem a descer. Portanto, a integridade da
função e localização dos órgãos pélvicos depende da interação complexa
entre os músculos do assoalho pélvico, fáscias de tecido conjuntivo e a
vagina, para que se mantenha a estática pélvica.
 Ligamentos de sustentação:
o Ligamentos pubovesicouterinos
o Ligamentos paramétricos laterais
o Ligamento transverso do colo (ligamento de Mackenrodt)
o Ligamentos uterossacros
 Essa sustentação vai cedendo se a pessoa pega muito peso, se ela é muito
obesa, etc.
 Existe também o aparelho de sustentação formado pelos músculos do
diafragma pélvico:
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 Com o tempo, se a pessoa não tem hábitos de vida saudáveis, ou então se  Ainda dentro do aparelho de
ela foi submetida a um parto traumático, esses músculos cedem, eles se sustentação, temos a Fáscia
rompem e pode haver a distopia também. endopélvica, e que atua como um
 Além do diafragma pélvico, também temos o diafragma urogenital (os que “plástico filme” recobrindo a bexiga,
estão circulados abaixo fazem parte do mecanismo de sustentação dos o útero e o reto, bem como ligando
órgãos pélvicos) os órgãos pélvicos (útero/vagina).
 FATORES DE RISCO PARA PROLAPSO
GENITAL:
o Gestação: se uma mulher
engravida, é obesa e faz um
polidrâmio (bebê
macrossômico), a chance
dela é bem maior, pois
aumenta a pressão intra-
abdominal
o Parto vaginal (mas mesmo assim isso não deve ser motivo para não
realizar o parto vaginal, pois a própria gravidez já é um fator, por si
só, de risco); se o parto vaginal for bem assistido, os riscos diminuem
o Menopausa
o Pressão intra-abdominal aumentada
o Traumatismo do assoalho pélvico
o Fatores genéticos (investigar histórico familiar de distopias pélvicas)

o Histerectomia
 CLASSIFICAÇÃO

SISTEMA DE BADEN-WALKER (serve para útero e reto)

Grau 0 Posição normal
Grau 1 Deiscência de metade em direção ao hímen
Grau 2 Deiscência até o hímen
 As mulheres que foram submetidas à episiorrafia correm um risco maior de Grau 3 Deiscência na qual a metade atravessa o hímen
terem uma distopia. Grau 4 Deiscência máxima possível

 Prolapso de 1º e 2º graus: tratamento não-cirúrgico; deve incluir
Fisioterapia, mudanças de estilo de vida, etc. Lembrar que nem sempre as
cirurgias são satisfatórias, devido à possibilidade de recidivas. No entanto, se
já passou do hímen, há indicação cirúrgica (Graus 3 e 4)
 PROLAPSO DE PAREDE ANTERIOR (CISTOCELE - DISTOPIA DE PAREDE
ANTERIOR):
 Aqui acima temos a paciente deitada na posição ginecológica
(litotômica). Ao abrir os pequenos + grandes lábios, peço pra ela fazer
força. Ao surgir um abaulamento vindo de cima, temos um prolapso de
parede anterior, chamado de cistocele. A bexiga desce. O reto está no
seu lugar.
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 PROLAPSO DE PAREDE POSTERIOR (RETOCELE) E PROLAPSO
INTESTINAL (ENTEROCELE)
 Nessa imagem acima, temos a representação de uma retocele, situação
na qual o reto prolapsa quando a mulher faz força. Perceba que o
abaulamento surge da região posterior (na visão, a gente vê como se o
abaulamento viesse “de baixo para cima”). Para dirimir dúvidas, a gente
pega um espéculo, apenas uma parte dele, e empurra o períneo para
baixo. Se o abaulamento desaparecer, é porque era mesmo retocele. Se
não desaparecer (como está na imagem ao lado, do prolapso anterior),
temos uma cistocele.
 Também pode haver uma situação chamada de enterocele, quando uma
parte do intestino (geralmente delgado) sofre prolapso, devido a uma
falha no fundo de saco posterior, e surge uma “bola” na vagina, e ao
exame físico a gente percebe a movimentação dessas alças, devido aos
movimentos peristálticos intestinais. Podemos usar uma parte do
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espéculo para baixar o períneo, e percebemos que o reto está no lugar

correto, a bexiga também está no seu lugar correto, e mesmo assim
consigo visualizar esse abaulamento. Esse abaulamento é a enterocele.
Muitas vezes, a enterocele não é de fácil diagnóstico, pois é muito raro
uma paciente apresentar apenas enterocele. Geralmente ela já vai ter
cistocele, retocele e enterocele. É um tipo de distopia mais complicada.
 Prolapso de cúpula vaginal: o prolapso pode acontecer quando a
paciente não tem útero! Ela chega com um histórico de histerectomia
e relata uma “bola na vagina”, o que significa um prolapso de cúpula
vaginal, ou seja, a cúpula vaginal do útero (que estava sendo “segurada”
pelos pontos de sutura após a cirurgia) caiu, e quando essa cúpula
vaginal cai, tudo cai (bexiga, reto, alça intestinal). A cúpula vaginal só é
vista quando a gente retira o útero, então, após a histerectomia o que a
gente enxerga é a própria cúpula vaginal.
 Classificação – POP-Q (Quantificação de prolapso de órgão pélvico)
É um método de padronização que deve ser utilizado nos casos de
 a = anterior
prolapso genital. Essa classificação é internacional para as distopias de
 p = posterior
órgãos pélvicos. Essa classificação vai servir para dizer onde está o
 C = colo de útero
prolapso!
 D = Fundo de saco de Douglas
 HG = hiato genital
 CP = Corpo perineal
 Padronizações:
o Comprimento total da vagina = +8 (positivo = está todo para fora);
se for -8 (negativo), significa que o colo está normal, para dentro.
Se estiver -4, signfica que está com a metade para dentro.
Se a mulher não tiver útero, o valor é 0 (zero).
o Bexiga = +3 (positivo = bexiga está para fora); se for -3 = bexiga está
no lugar.
o Reto = +3 (positivo = reto está totalmente prolapsada); se for -3 =
reto está no seu lugar correto
o Fundo de saco (D) = +10 (Positivo = está totalmente prolapsado);
se -10 = está no seu lugar correto
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Exemplo 1: Prolapso uterino total

Exemplo 3: Retocele

Exemplo 2: Cistocele
Exemplo 4: o ginecologista fez as seguintes anotações
Aa +3, Ba +5, C -8, D -10, Ap +2, Bp+2

+3 +5
Prolapso de
parede vaginal
anterior
ACENTUADO e
prolapso de
parede posterior

+2 +2

Ausência de
prolapso
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 QUADRO CLÍNICO (SINTOMAS ASSOCIADOS A PROLAPSO DE ÓRGÃOS  É importante diferenciar esses dois tipos de Cistocele, pois se temos um defeito
PÉLVICOS): paravaginal, se não pegarmos o arco tendíneo para corrigir, o defeito volta. A
o Sintomas de abaulamento taxa de recidiva é muito alta.
o Sintomas urinários  RETOCELE X ENTEROCELE
o Sintomas gastrointestinais
o Disfunção sexual Retocele Enterocele
o Dor pélvica e lombar
o Mulheres assintomáticas
 DIAGNÓSTICO
o Anamnese
o Exame ginecológico
 Inspeção estática e dinâmica (dinâmica: pede para ela fazer
força)
 Exame vaginal bimanual (toque combinado)
 Tração do colo uterino (faz com a pinça de Pozzi): para ver
se o colo desce, e para ver também se o colo está
hipertrofiado, pois muitas vezes, ao toque, o colo está mais
baixo do que o normal, então temos que ver se é o útero que
está mais baixo ou é o colo que é longo, hipertrofiado
(tamanho normal do colo é 3-4 cm, mas se estiver
hipertrofiado pode chegar a 5-6 cm).

 PROLAPSO UTERINO

Cistocele de Distensão
(Defeito na LINHA MÉDIA)
Aspecto liso
Cistocele de Deslocamento
(PARAVAGINAL) No prolapso uterino, a vagina everte e sai, inclusive desce junto com a bexiga,
(perda da sustentação mais a qual está grudada à parede anterior do útero
lateral que central)
Aspecto enrugado

 TRATAMENTO PROFILÁTICO
o Evitar fatores predisponentes
 Obesidade
 Hipoestrogenismo
 Atividade profissional (caso carregue muito peso)
 Obstipação crônica
o Adequada assistência ao parto
o Exercícios perineais/correção de lesões perineais
 TRATAMENTO
o Expectante: para pacientes assintomáticas (grau 1, grau 2); orientar para
MEV e evitar pegar muito peso
o Clínico: pessário -> uso de uma peça dentro da vagina, para empurrar o
colo para cima, suspendendo-o, e deixa essa peça dentro da vagina. A
gente prescreve o pessário para uma paciente que não tem condições
de realizar uma cirurgia e o seu útero está ali, exposto. Tem que orientar
a paciente acerca de seu uso e da sua limpeza, pois também pode
infeccionar.
o Cirúrgico: depende da via de acesso (pode ser vaginal ou abdominal);
corrigir também a incontinência urinária (pois a maioria das pacientes
que tem distopia tem também incontinência urinária, então se
corrigirmos a distopia e não soubermos que a paciente possui
incontinência, ela continuará perdendo urina e vai achar que a cirurgia
não foi bem feita); portanto, tem-se que diagnosticar a incontinência
antes de realizar o procedimento, e para diagnosticá-la realiza-se o teste
urodinâmico (feito pelo/pela gineco e também urologista), que é um
aparelho conectado a um monitor que monitoriza a pressão da perda de
urina. Ao diagnosticarmos, podemos resolver os dois problemas em uma
única ida ao centro cirúrgico.
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 TRATAMENTO CIRÚRGICO
o Parede Vaginal Anterior
 Colporrafia tradicional = 40% de sucesso
o Parede Vaginal Posterior
 Colporrafia tradicional = baixa taxa de recidiva
 Perineorrafia sempre? Sempre devemos apertar para deixar
a vagina mais estreita? Essa ainda é uma discussão aberta;
para a professora, nem sempre se deve fazer a perineorrafia
depois da correção cirúrgica, pois na região perineal há
muitas inervações e ao mexer vai provocar alterações na
sensibilidade da região
o Prolapso uterino
 Puxa o colo do útero -> coloca o reto para baixo, bexiga para
frente -> para retirar o útero
 Ao final, vê-se a cúpula vaginal
 Se tiver Cistocele e/ou Retocele, corrige também
 Questionamento: realizar a histerectomia no momento da
correção ou manter o útero?
 Se tem um prolapso total e a mulher já tem prole
definida, deve-se tirar o útero, pois a taxa de
recidiva é muito alta;
o Complicações
 Se a paciente não tiver o repouso adequado, pode-se abrir
tudo e prolapsar útero, reto, bexiga, intestino...
o Prolapso de cúpula vaginal
 0,1 a 3,4% das histerctomias vai cursar com prolapso de
cúpula vaginal
 Mais frequente pós-histerectomia vaginal
 Etiopatogenia: déficit de colágeno; Hipoestrogenismo
 Na correção, tem-se que perguntar se a mulher ainda tem
vida sexual ativa, para que se preserve, ou não, o canal
vaginal
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 Técnicas (para o prolapso de cúpula vaginal):

 Sacrocolpexia abdominal / Colpossacrofixação –
tradicional (
 Fixação do ligamento sacroespinhoso: fixação da
cúpula no ligamento sacroespinhoso
 Cirurgia de McCall / Culdoplastia de McCall– quando
se tem excesso de tecidos - suspensão da cúpula
com ligamentos uterossacros
 Telas de Polipropileno:
o Não se usa mais a Prolift, devido ao risco de
fistulização e exteriorização de tela
(imagem ao lado)

o Atualmente, usa-se a Up hold Boston, que

fixa a cúpula vaginal por acesso vaginal ->
cirurgia rápida, porém a tentativa de fixar a Prolift
cúpula ao ligamento (Sacroespinhoso) é
totalmente às cegas -> sacroespinofixação
(imagem ao lado)

 Tratamento cirúrgico obliterativo – Colpocleise:

fecha o canal vaginal e deixa só a saída da uretra
para urinar (quando a mulher não tem mais o útero)
 Tratamento cirúrgico obliterativo parcial –
Colpocleise parcial de Le Fort: paciente que tem o
útero prolapsado, não tem relações sexuais há anos,
não tem interesse em ter mais filhos, então realiza-
Uphold Boston
se essa cirurgia unindo a parede anterior com a
parede posterior e fecha, deixando apenas o orifício
do colo uterino para drenar as secreções uterinas
fisiológicas.