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LA REWENOWELLE

LE MIROIRDE LA SANTEMENTALE

Commentêtrefou
dansles règles?

La fragilisation du lien social, l'effritement des solidarités, l'éclate-


ment des repères symboliques laissent nombre de citoyens désem-
parés. De nouvelles formes de souffrances psychiques - dont Ia
moindre n'est pas le déni de ladite souffrance par crainte de perdre
son emploi - font leur apparition, Côté politique, la santé mentâ-
le est de plus en plus un enieu collectif. Côté psychiatrique, les
vieilles balises de description des maladies ne suffisent plus à orien-
ter la clinique, et c'est tout Ie champ qui demande à être repensé.
Pourtant, il règne sur Ia psychiatrie contemporaine, ( au nom de
la science > comme ailleurs <<au nom de I'islam >>,un nouvel obs-
curantisme en forme d'interdit de penser.

P,u? F?.xicrs MARTEN'


Depuisl'an 7952,leManuelstatistiqueet diagnostiquedestroublesmen-
taux, mieuxconnusousle petit nom de D.S.M.,ne cessede croitresans
embellir.Pourtant,son volumeet son emprisecroissante sur la nosogra-
phietmondiale semblent êtreinversement proportionnelsà sonépaisseur
conceptuelle - si du moinscetadjectifpeutencoreêtreemployé. Au début,
le D.S.M.- dont l'ambitionétaitdefavoriser entrepraticiensla cohérence
et la fiabilitédiagnostiques
- s'inscrivaitencoredahslesschémas psycho-
pathologiques de sontemps: tout praticienpouvaitpeu ou prouy retrou-
ver sespousslns.
Mais,en 1980,une équipedepsychiatres-chercheurs
universitaires
de haut
vol, mandatéepar l'Association
psychiatrique (A.P.A.)
américaine et entrai-
née par le docteurRobertL. Spitzer(commandant de la task forceon
"
I Nosographie
: description
et classification
méthodique
desmaladies.
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nomenclature and statistics de I'A.PA.),crée un véritableséismeen


publiantle D.S.I(.III qui fait" tablerased'un passémalaisément quanti-
fiable,au pro6tdesignestellementfacilesà encôderquemêmede bonscli-
niciensdevraient pouvoiry arriver.. Du prsséfaisonstablerase>>...
Commeaimait à Je rappeleriVao, la révolutionn'est pasun diner de
"
gala>. C'estainsi que passentà la trappe, non seulementtouteapproche
psychodynamique, maisla notionntêmede névroseet a fortiori d'hystérie
(quifaisaient encore,en 1968,lesdélicesdu D.S.,1r'. 11).En contrepaitie, au
fil dessubséquents D.S.M.,d'autres,, troubles> montenten force.Par
exemple,ceux du sommeilqui permettentau psychiatrehospitalier-
bardéd'électrodes et de graphiques - de regarderenfindroit danslesyeux
sescollègues d'autresspécialités.Avecle D.S.M.IV,le projetse radicalise.
I-hystér-ie,aprèsavoirétélargLrée en tant qu'entjténosographique, disparait
totalementdr-rlexiquereprisen fin de volume.La classification diaqnos-
tique psycl.riatrique peut désormais se présenterà sesconsæurscdmme
n'inrporte qr-relle
nosographie de bonnecompagnie.
À cet égard,ia préfacetlestraducteurs en francaisrlu < Mini > D.S.M.JV
(1996)estsansambigiiité: II n'y a pas(affirmele D.S.M.-Mde distinc-
tion fondamentale "
à établirentre tyoublesmentauxet affections médicales
générales > - il s'agitde créer.,unevéritablenosographie psychiatrique >
en rapatriantlespsychiatres au seind'un modèleclassiquement et exclusi-
vementmédical.En affirmantceci,lespréfaciers laissenIentendrequ'avant
la nriseen chantierdu D.S.,M. (d'après1968),il n'existaitaucunenosoÉra-
phiepsychiatrique dignedecenom.ll s'apiit d'unprocédé ancien, d'uneèffi-
cacitéredoutable, oùrceh-riqui veut noyersonchiencommence par I'accu-
ser d'avoirla rage,sanspréciser néanmoins par quoi il va remplacer le
chien.'lbntons d'exanriner sommairenent cequi restedansla niche.
Lesconcepteurs du D.S.M111entament, à leursdires,unecroisade pourla
fiabilitécludiagnosticpsychiatrique. Si I'onveut entreprendre la mojndre
recherche, la moindrestatistique dansla discipline, il importede pouvoir
comparer deséléments qui soientréellement comparables. Il s'agit,autre-
ment dit, que cent psychiatres confrontés à un mêmeschizophrène puis-
sent émettresanshésiterle mêmediagnosticde schizophrénie. ll faut,
pourcefaire,suspendre toutespéculation descauses et décider den'appe-
ler schizophrénie qu'un < trouble (disorder,en anglais)entrainan-l un
"
nombreclonnéde signesobjectifs faisantconsensus parmilespraticiens.
Assezsolrvent, le D.S.M.propose huit signescliniques (persistant depuis
au moinssixmois): si le patientarriveau scoredequatrepourun trouble
donné,il a droit au coded'identification numériquede ce tror.rble. Il
recourtaussià une classification < multiaxiale (troublesmentaux,phy-
siques,de la personnalité, du développement "
; facteursde stress;niveau
d'adaptation) censée affinerle pronostic.Maisen réalité,et bienquecefût
sonprincipalargumentdevente,leD.S.M.s'estavéréde peud'utilitépour
la recherche,Outre le flou de nombrede sescritères supposément objec-
tifs,il estdifficiled'employer à desfins statistiques un systèmede clasiifi-
cationgénérale destroublesmentauxqui changesadonnequatrefoisen
vingtans(1980-2000).
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Mais le plus dérangeant n'estpas Ià. La fiabilitédiagnostique du D.S.M.


serait-elleexcellente (cequi estloin d'êtrele cas)qu'ellene diraitrien enco-
re de la ualiditéconceptuelle desdiagnostics ainsi posés.Que cent psy-
chiatress'accordent pour affecterdu code295.10(c'est-à-dire : n schizo-
phréniede type désorganisé >) un patientdonné,cela ne dit rien de la
consistance du conceptdeschizophrénie lui-même,si cen'estdefaçontau-
tologique: la schizophrénie estce qui répondà au moinsn les critèresdia-
gnostiquesénumérésà la rubrique< schizophrénie >. A cet égard,la
recherche arrivetout justeà s'élever au niveaudesenquêtes de marketing.
Maisily a pire,cars'il estdepeud'utilitépourleschercheurs le D.S.IV. peut
s'avéreren outre désastreux pour le clinicienpeu expérimenté et partant
pour sespatients.Donnantl'illusionde la rigueuret préconisant l'emploi
(idéalement < obligatoire>) de l'interviewstandardisée, il procèded'une
véritableopérationde décervelagie. Car l'ennui,quandon veut édi6erun
systèmede classification exhaustifsansposséder aucunvéritableprincipe
de rangement,c'estqu'on s'expose au plus pittoresque desfouillis.C'est
ainsique,souscouvertde rhétoriquescientifique et sansautrelien quela
reliuredu livre,voisinentdansun videconceptuel épuréle " troubleoppo-
sitionnelavecprovocationchez l'enfant" (numérode code313.81),le
trouble factice (qui est néanmoins,notons-le,un vrai trouble :
" 300.16),le < trouble
n' " du sommeil (n'292.89),le < frotteurisme
(n'302.89)et la schizophrénie "
paranoïde (n'295.30). Il arriveévidem- "
" "
mentquedesraisonsobjectives président à l'exclusion ou à I'inclusiondans
le catalogue,maisla rigueurscientifique n'ensortpasgrandie.Parexemple,
l'homosexualité a disparudu D.S.M.à la suitedu combatmusclémenépar
Iesgroupes< gays> desEtats-Unis, de mêmele populairePTS.D.(Posf
traumaticStressDisorder,309.81)ne doit safulgurantepromotionnoso-
graphiquequ'à la lutte des ancienscombattants américainsqui avaient
besoinde ce sésame pour êtredédommagés.
Autredifficulté:le D.S.M.,on l'a rappelé, a I'ambitiond'abolirla distinction
entrelesdésordres mentauxet lesautrestroublesrelevantde la médecine.
I-lennui,c'estqu'il a recoursà dessignescliniquestellementhétérogènes
qu'onne saitplusvraimentdansquellepièceon joue.Comment,en effet,
faireentrerdansunemêmefamillelogiquecertainséléments diagnostiques
de l'" intoxication alcoolique > (n'303.00)commel'incoordination motri-
ce,et d'autres relevant de la personnalité histrionique > (n'301.50), telle
une manièrede parlertrop"subjective maispauvreen détailsr)?Notonsen
" queladite personnalité
passant histrionique constitue,dansleD.S.M.IV,
"
un résidude l'ancienne névrose hystérique et "qu'il estassezdifficilede faire
la part, dansson abord,entre des critèresdiagnostiques et un discours
moralisateur. Ce n'estpasétonnantcar,vu l'absence totaled'élaboration
conceptuelle, lesdisorders lanl soitpeusubtilsont pourcritèreultimed'in-
clusion. (dansle catalogue) le plusou moinsgranddegréde tolérance à leur
égard.A moins,celas'estdéjàvu, que le jeu politiquene se chargede la
décision.Dans cette foulée, le Manuel statistique et diagnostiquedes
troublesmentauxpourraitdevenirsansdifficultéle bréviaired'unepsy-
chiatriepostbrejnevienne. Entre consensus professionnel et compromis
politiquesr, danssa conceptionrien théoriquement ne s'oppose à ce
"

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qu'onpuisseinclureparmi lessignesde la schizophrénie paranoïde le fait


de penser(selonles pays)que Ben Ladenest peut-êtreun bravetype,ou
Kim ll-Sungpasvraimentun génie.
Il n'estpasimpossible quecertains pensent quej'exagèrq Peut-être même
seraient-ils tentésde manifester leurdésaccord.Jene lebur conseille pas.
Ils risqueraient de tomberaussitôtsousle coupde la varianteadultedu
code 313.81,< trouble oppositionnelavec provocation ou pi.redu
< trouble 312.9: < comportement perturbateur ",
non spécifié. leur
"
intentionje citetextoune partiedesélémentsdiagnostiques " A
de 313.81:
A. Ensemblede comportementsnégatiuistes, hostilesou prouocateurs,
persistantpendctntau moins si-rmois durant lesquelssont présentes
qucttredesnanil'estationssuiuantes(ouplus) :
(l ) sentetsouuenten colère
(2) contestesouuentce qLtedisentles adultes
(3) s'opposesouuentacti;)ementott refLtsede seplier aux demandesou
atx règlesdesadultes
(4) embêtesouuentles autresdélibérément
(5) fait souoentporter à autrui Ia responsabilité
de seserreursou de so
mauuaiseconduite
(6) estsouuentsusceptibleou facilementagacépar les autres
(7) estsotnent fâchéet plein de ressentiment
6) se montre souuentméchantoLtuindicatif
... on est tenté d'ajouteru bavardeau cours de néerlandais >, tant le
D.S.M.IV peul ressembler parfoisà uneversionpsychiatrisée du < journal-
de-classe-à-faire-sign ents >. Maisdansce cadrequi sont les
er-par-les-par
parents? That'sthe question.Et qui vajuger du Bienet du Mal ?
Renduà ce point,et mêmesi I'onn'épouse qu'unepartde mon scepticis-
me, on est en droit de se demander (sanstomberobligiatoirement dans
313.81) pourquoije m'obstine à tirer sur uneambulance. La réponse est
sansmystère: c'estparcequ'onm'obligeà y voyager et quele trajetn'est
pasbonpourma santé.Toutd'abord,parcequeleD.S.M.- axésur la nor-
malitéstatistique - esi hétérogène à la notionmêmede santémentale.
Pour donnerun exemple,il seradifficile p faireavalerau Manueldia-
gnostique queI'incendievolôntaire d'unevoitureparun adolescent puis-
seêtreun signede santé.Pourtant, si l'on peutinclurecet actedansun
tableaupsychotique,psychopathique, pervers,déficitaireou toxicoma-
niaque,il peutégalement s'avérerle dernierrempartcontrela dépression
ou I'automutilation. Pour penserainsi,il faut évidemment le secours
d'uneconception psychopathologique qui sedemande à quoipeuventser-
vir lessymptômes... Or,celaesttotalement étrangerà la conception d'un
D.S.M fondéau mieux sur la systématisation des < idéesreçues en
matièrede psychiatriedescriptive.Certes,en tant que pense-bête, "
le
manueln'est pas inutile à un clinicienexpérimenté bien formé par
ailleurs.Mais,l'université devenant écoletechnique et la médecine ingé-
nierie,le D.S.M.de facto tient lieu de plus en plus de manuelmondialde
psychopathologie. Soucieux de normalitéplusquedesanté,décrivant des

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o troubles> plutôt quedesmaladies, il peutdevenirun outil planétairede


contrôlesocial.
Le D.S.M.,plus radicalement, est mauvaispour la santéintellectuelle car,
confondant rhétoriquescientifique et démarche dela science, il participede
la ,. poudreauxyeui o. Prenantprétexte desexigences dela recherche, il ne
s'y prête en réalité que fort peu, tout en obligeant le chercheur à passer par
sès-rets. Quiconque ambitionnede publierdansune revuede standingdoit
faireau moinssemblantde sesoumettreà sescodes,tout psychiatre hospi-
talierqui tient à saplacedoit forcerle trait pourépouser sastandardisation
trompéuse(viapar.exemple,en Belgique,le Résumépsgchiatrique mini-
mum\.lJn coupd'Étaten blouseblanche,favorisépar la positionde force
de I'A.P.A.et pâr celledeséditeursanglo-saxons, a silencieusement imposé
son outil à l'ènsemble despraticiens èt deschercheurs, nonobstantle fait
quel'instrumentne convientni auxunsni auxautres.
Arrivéici, on estfondéà sedemander commenttout celaa pu arriveret à
qui le crimeprofite? Historiquement, il y va en partied'uneréactioncontre
la suffisance hégémonique et verbeuse d'unecertainepsychanalyse, accom-
pagnée, chezsei opposants, d'uneauthentique volonté.de ri$ueur.Maisceci
n'estsansdoutequè la pointeémergée de I'iceberg. Plusprofondément, la
position d'entre-deuxde la psychiatrie(entre technologiemédicaleet
icienceshumaines),Ia polyphoniediagnostique et thérapeutique liée au
statutmêmede la " maladiehumaine" (ainsiqu'àI'efflorescence desétats
limite) ne conviennent pasà tout le monde.Pourcertains,une reprise.en
main s'imposait. Il fallaitfairerentrerla santémentaledansle giron plus
étroit mais plus contrôlable de la médecine spécialisée.
D'un autrecôté,à i'heurede la cotationen boursede certainshôpitaux,le
D.S.PI.el sescodesconviennent on ne peut mieuxà la logiquebudgétaire
d'institutionsconfrontées auxexigences desor$anismes de 6nancement. Il
y a là commeune interfacerassurante entrele langageimpalpable et mul-
iiple de Iasantémentaleet celui,moinsimagé,del'administration. Le solde
dè cetteopérationest loin d'être innocent. Pouï rentrer dans les normes
administràtives, le médecinest tenté de majorerla symptomatologie. La
schizophrénie estmieuxremboursée quele frotteurisme, d'oirI'augmenta-
tion statistiquequelcluefois du nombrede schizophrènes, sansrapportavec
l'étatcliniquede la population, maisnon sansconséquences sur la stigma-
tisation des patients. Notons enfin que le D.S.M est fort apprécié de I'in-
dustriepharmaceutique, caril permetdepasser, sanscoupférir,du codedu
troubleà celuide la moléculecorrespondante.
Pourceuxqui veulenten savoirpluset parcourircommeun romanla fabu-
leusehistoiredu manuel,je renvoieà l'ouvragede Stuart Kirk et Herb
Kutchins(respectivement professeurs en sciences sociales à Columbiaet à
Sacramento, The Sellîng of D.S.M. The Rhetoric of Science in Psgchiatrg
(New-York, 1992),traduiten françaissousIe titre : Aimez-uous 1eD.S.M.?
Le triomphe de la psgchiatrîeamérîcaine(Paris,1998).
En bref : épaiscommela Bible,normatifcommele catéchisme, créatif
commeun ièglementmilitaire,le D.S.M.ne peutavoirtouteslesqualités.

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Étrangerà la notion de santémentale,le lien socialn'est pasvraimentsa


tassede thé. Il ne seraitpasincongrudèslors d'y opposerquelquerésistan-
ce.Jenousy invite. Car,sansnotre vigilance,leManuel diagnostiqueet sta-
tistiguedestroublesmentaux risqued'ajouterà saprochainenomenclatu-
re le < trouble de penser>>(code00).
Francis Martens