Análise de Acidente / Incidente de Trabalho

Frigorifico Garibaldi LTDA

Nome do empregado: Setor / Turno:

16640 / VANESSA SENGER PEDROSO SERV. INSPECAO FEDERAL NOTURNO
Data / Hora Data de Admissão:
22.03.2011 0:30 10/03/2009
Local onde ocorreu o fato:
CONGELAMENTO
Agente causador:
Palete carregado de caixa de frango sendo levado pela empilhadeira
Descrição do fato ocorrido:

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango caiu vindo
atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna esquerda.

Lesão: Parte do corpo atingido:

leve lesão ao lado da pantorrilha esquerda perna esquerda
Procedimento realizado:
a Vanessa foi encaminhada ao hospital São Pedro, não realizou Rx apenas medicada e permanece dois dias
de atestado
Houve afastamento ? Período de afastamento:
( X ) Sim ( ) Não 2 DIAS
Segurança do trabalho
( ) CIPA ( X ) SESMT Ass:
Análise do Supervisor e/ou Responsável e/ou Médico do Trabalho: CARLOS AUGUSTO B. DA SILVA

O mesmo não viu o acidente e nem foi lhe comunicado do acidente

Nome legível: "Encarregado ou supervisor"
ANTONIO ERTHAL
Assinatura:
Testemunhas:
* RODRIGO DOS SANTOS NUNES Ass.:
Testemunhas:

* ROSIMARA FERREIRA LOPES Ass.:

Conclusão:

os funcionarios deverão ter mais cuidado

Solução indicada:

o funcionario tem que prestar bastante atenção ao deslocamento da empilhadeira e manter se atento
Empregado: Nome legível:
 VANESSA SENGER PEDROSO
Assinatura:
50 - Nome: VANESSA SENGER PEDROSO
51 - Endereço - Rua/Av/nº/comp.
RUA ADOLFO HUNSCHE 135
Bairro Cep 52 - Município 53 - UF Telefone
TEUTONIA 95890-000 TEUTONIA RS
Local e data
22.03.2011
Assinatura e carimbo do emitente
III - ATESTADO MÉDICO
Deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento
54 - Unidade de atendimento médico 55 - Data 56 - Hora
Hospital São Pedro
57 - Houve internação 58 - Duração provável do tratamento 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho

1 - Sim 2 - Não dias durante o tratamento 1 - Sim 2 - Não

Lesão
60 - Descrição e natureza da lesão

Diagnostico
61 - Diagnostico provável 62 - CID-10

63 - Observações:

EMITIR CAT ( ) SIM ( ) NÃO

Local e data

Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Código da Unidade 66 - Numero da CAT Notas:

1 - A inexatidão das declarações desta comunicação

implicara nas sanções previstas nos artigos. 171 e

299 do Código Penal

2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá

ser feita até o 1º dia útil após o acidente, sob

Matricula Assinatura do servidor pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei

nº 8.213/91.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATORIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

1- Emitente 1

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Médico

4 - Segurando ou dependente 5 - Autoridade publica

2 - Tipo de CAT 1

1 - Inicial 2 - Reabertura

I - EMITENTE
Empregador:
3 - Razão Social / Nome: Frigorifico Nicolini Ltda.
4 - Tipo 1 1 - CGC/CNPJ 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.
89751036/0001-10 15121 Estrada Figueira de Melo Km 3
Complemento (continuação) Bairro CEP 7 - Município 8 - UF 9 - Telefone
95720-000 Garibaldi RS 54-34628800
Acidentado
10 - Nome: VANESSA SENGER PEDROSO
11 - Nome da mãe: CLAUDETE INGRIDE SENGER PEDROSO
12 - Data de nasc. 13 - Sexo 14 - Estado civil 15 - CTPS - nº/serie/Data da emissão 16 - UF 17 - Remuneração mensal

23/01/1983 M SOLTEIRA 2699966 Série 0010 RS 939.96

18 - Carteira de identidade Data de emissão Órgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS/PASEP/NIT
1092491347 1 RS RS 12853239685
21 - Endereço - Rua/Av.
RUA ADOLFO HUNSCHE 135
Bairro CEP 22 - Município 23 - UF 24 - Telefone
TEUTONIA 95890-000 TEUTONIA RS
25 - Nome da ocupação 26 - CBO 27 - Filiação a Previdência Social 1 28 - Aposentado? 2 29 - Área 1
1 - Empregado 2 - Tra. Avulso 1 - Sim 2 - Não 1 - Urbana 2 - Rural

SERV. INSPECAO FEDERAL 848505 7 - Seg. especial 8 - Medico residente

Acidente ou Doença
30 - Data do acidente 31 - Hora do acidente 32 - Após 33 - Tipo 1 34 - Houve afastamento 1
22.03.2011 0:30 horas de trabalho 1 - Típico 2 - Doença 1 - Sim 2 - Não

3 - Trajeto

35 - Ultimo dia trabalhado 36 - Local do acidente 37 - Especificação do local do acidente 38 - CGC/CNPJ 39 - UF

22.03.2011 CONGELAMENTO CONGELAMENTO

40 - Município do local do acidente 41 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Agente causador
Garibaldi perna esquerda
Palete carregado de caixa de frango sendo levado pela empilh
43 - Discrição da situação geradora do acidente ou doença 44 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - Não

Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete

de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango 45 - Houve morte ? 1 - Sim 2 - Não
caiu vindo atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna
esquerda.
Ao manobrar a empilhadeira que estava carregado com palete
de frango a mesma se desprendeu e umas caixas de frango
caiu vindo atingir a Vanessa Senger Pedroso na perna
esquerda.

CAT EMITIDA ( ) Sim ( ) Não

 1 Codigo
2 Nome
3 Adm
4 Setor
5 Departamento
6 Departamento
10 CBO
11 SETOR
14 DT DE NASCIMENTO
15 ENDEREÇO
16 BAIRRO
17 CIDADE
18 ESTADO
19 DEP
21 CTPS
24 Nº IDENTIDADE
25 Nº CPF
26 Nº PIS
27 FUNÇÃO
28 MAE
29 PAI
30 TELEFONE

PROVIDENCIAR

DT EMISSÃO / C.I
ORGÃO ESPEDIDOR
SEXO
TURNO