INSTITUCIÓN EDUCATIVA POLITECNICO

DE SOLEDAD
BIENESTAR ESTUDIANTIL
FICHA DE REMISIÓN DE PSICOLOGÍA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:____________________ EDAD:__________ CURSO:___________
DIRECTOR DE GRUPO:________________________________________________________
DOCENTE REMITENTE:_________________________FECHA REMISIÓN:_______________

II. MOTIVO DE REMISIÓN:

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III. DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS PRESENTADAS POR LA ESTUDIANTE QUE

FUNDAMENTA LA REMISIÓN ( Describa el tipo de comportamiento manifestado por la
estudiante, comienzo, frecuencia y circunstancias en las cuales se presenta la conducta )

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IV. MANEJO DADO POR EL / LA DOCENTE A LA SITUACIÓN PROBLEMA MANIFESTADO

POR LA ESTUDIANTE ( Estrategias utilizadas con la estudiante, familia y / o grupo )

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V. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDA PERSONAL Y / O FAMILIAR DE LA ESTUDIANTE

(Señale información relevante que pudiera estar afectando la estudiante, por ejemplo:
separación de padres, duelos familiares, desempleo, enfermedades, nacimiento de
hermano, mudanza, etc)

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DOCENTE REMITENTE PSICÓLOGA