COLECISTECTOMÍA EN PACIENTE CANINO (LABRADOR) CON PRESENCIA

DE MASA INTRABILIAR POR LAPAROSCOPÍA

COLLECISTECTOMY IN PATIENT CANINE (LABRADOR) WITH MASS PRESENCE
INTRAPLATE BY LAPAROSCOPY

Bernate M. Laura 1, Molina F. Karen 1, Moreno C. Natalia 1, Ruiz C. William 1, Sandoval P.

Daniel 1, Tovar Sebastián 1

1. Estudiantes de Medicina Veterinaria de octavo semestre pertenecientes a la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales
UDCA, Bogotá D.C, Calle 222 #54 Contacto: lbernate@udca.edu.co, natamoreno@udca.edu.co, wruiz@udca.edu.co,
csandoval@udca.edu.co, kmolina@udca.edu.co, setovar@udca.edu.co

RESUMEN
La colecistectomía por laparoscopía es un procedimiento reciente en Medicina Veterinaria para
la corrección de alteraciones de la conformación y funcionalidad de la vesícula biliar que
reduce los riesgos asociados a la exposición y manipulación de los órganos que se provoca al
realizar el procedimiento a través de laparotomía. En este artículo se expone el caso de un
canino raza Labrador, el cual fue sometido a colecistectomía por laparoscopía con el fin de
retirar una masa intracística, sin embargo, el procedimiento presentó complicaciones debido a
la ruptura de la vesícula biliar y como consecuencia, fuga del contenido biliar, esto generó que
se hiciera la conversión del procedimiento a una colecistectomía por laparotomía.
PALABRAS CLAVE
Colecistectomía, Laparoscopía, Técnica abierta, Vesícula biliar.
SUMMARY
Cholecystectomy by laparoscopy is a recent procedure in Veterinary Medicine for the
correction of changes in the conformation and functionality of the gallbladder that reduces the
risks associated with the exposure and manipulation of the organs that is caused when
performing the procedure through laparotomy. In this article we present the case of a canine
Labrador breed, which was subjected to cholecystectomy by laparoscopy in order to remove
an intracystic mass, however, the procedure presented complications due to rupture of the
gallbladder and as a consequence, leakage of biliary content, this led to the conversion of the
procedure to a cholecystectomy by laparotomy.
KEYWORDS
Cholecystectomy, Laparoscopy, Open technique, Gallbladder.
INTRODUCCIÓN
Los conductos hepáticos y cístico y el conducto del colédoco (conducto biliar común) y la
vesícula biliar constituyen el aparato biliar extrahepático. El apartado biliar extrahepático es
denominado de así debido a su complejo funcionamiento. La secreción biliar se produce a nivel
del retículo endoplasmático liso de los hepatocitos donde es dirigida hacia los canalículos
biliares, desde este punto inicia el aparato biliar extrahepático, en el momento en el que la bilis
abandona el hígado a través del conducto hepático al colédoco y su almacenamiento y
concentración en la vesícula biliar, alojada en la zona medial del lóbulo cuadrado, lateral al
lóbulo medial derecho (Fossum, 2009).
La vesícula biliar juega un rol importante en la actividad digestiva, recolectando y
concentrando la bilis. La vesícula biliar también absorbe agua, lípidos, proteínas y electrolitos
a través de la bilis, incrementando la concentración de sales biliares. Asimismo, la vesícula
biliar modifica el pH de la bilis, acidificándola entre 5,9 a 7,8 a través de la secreción de
sustancias desde el epitelio y la adición de mucina desde la membrana mucosa de la vesícula
(Gutiérrez, et al, 2011).
La vesícula biliar recibe irrigación sanguínea de la arteria hepática a través de la arteria cística y su
inervación simpática está dada por el nervio esplácnico y su inervación parasimpática está dada por
ramas del nervio vago. La liberación del contenido de la vesícula está dada por el estímulo de la
colecistocinina tras la presencia de alimentos grasos detectada por el duodeno, induciendo la
contracción de la capa muscular de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi (Sánchez, et al,
2017)
La vesícula biliar se contrae en respuesta a la colecistoquinina, hormona producida por los entericitos
en el duodeno y yeyuno. Luego de la ingestión de alimentos con contenido graso, las proteasas, peptonas
y ácidos grasos de cadena larga estimulan la secreción de colecistoquinina, cuyo máximo se alcanza a
los 20 minutos y se mantiene hasta por dos horas. Una vez que la vesícula biliar se contrae, el
vaciamiento completo puede durar hasta una hora. Así, la colecistoquinina produce relajación del
esfínter de Oddi y la liberación de enzimas pancreáticas. Otros factores que contribuyen a la contracción
de la vesícula biliar incluyen estimulación parasimpática del nervio vago, inhibición simpática del
nervio esplénico y neurotensina (Gutiérrez, et al, 2011).

Desde el punto de vista médico, las enfermedades biliares están relacionadas, principalmente,
con una obstrucción del aparato biliar extrahepático (OBEH) caracterizada por la presencia de
cálculos biliares, neoplasias e incluso parásitos, en raras ocasiones, también se puede afectar el
flujo biliar por infecciones o traumatismos que, en general, pueden ser de origen intra o
extraluminal (fossum, 2009)
La obstrucción extraluminal puede relacionarse con procesos inflamatorios del páncreas,
neoplasias pancreáticas, duodenales o pilóricas, hepáticas y biliares, e incluso hernias
diafragmáticas y abscesos pancreáticos. La obstrucción intraluminal es menos frecuente y se
puede generar por colelitiasis, coledocolitiasis, espesamiento de la bilis (lodo biliar) o parásitos
hepáticos (felinos). Sin embargo, la mayor prevalencia de las alteraciones biliares está dada
por la enfermedad pancreática, inflamatoria, neoplásica o fibrótica (Fossum, 2009).
Para las alteraciones intraluminales que relacionan de forma directa a la vesícula biliar, se
realizan dos procedimientos quirúrgicos que corrigen las alteraciones a través de la extirpación
de la vesícula biliar (colecistectomía) o la intervención y conservación de la glándula
(colecistotomía). Sin embargo, en la actualidad también se están planteando tratamientos
médicos farmacológicos para corregir la colelitiasis no calcificada, permitiendo la no
intervención quirúrgica del aparato biliar extrahepático (Sánchez, 2017).
El tratamiento más recomendado es el de tipo quirúrgico, principalmente si existe ruptura
vesical o peritonitis séptica. La cirugía está también indicada si existe compromiso clínico del
paciente o evidencia de obstrucción extrahepática, pero se recomienda su estabilización con
administración de fluidos, antimicrobianos, antieméticos y analgésicos antes de la cirugía. El
pronóstico de los pacientes sometidos a colecistectomía que sobreviven al procedimiento
quirúrgico es favorable. Una vez extraída la vesícula biliar, se debe realizar un estudio
histopatológico para confirmar el diagnóstico (Gutiérrez, 2011).
La colecistectomía consiste en la extracción total de la vesícula biliar, disecando sus
adherencias hepáticas y la ligadura del conducto cístico. En general, es un procedimiento
sencillo y benigno, sin embargo, sus complicaciones están dadas por variaciones anatómicas
del individuo y la lesión de vasos sanguíneos importantes de forma incidental o accidental,
llegando a producir procesos hemorrágicos o la estenosis vascular (Sánchez-Valverde, et al,
1987).
La operación debe incluir previamente la evaluación de la funcionalidad y de la integridad
cística a través de pruebas de laboratorio que determinen, no sólo la condición de la vesícula
biliar, sino que permitan diferenciar el panorama hepático, pancreático y duodenal. De manera
confirmatoria se deben realizar radiografías con medio de contraste radiopaco y ultrasonidos
que permitan dilucidar la lesión presente, su localización y el grado de afectación del órgano y
del aparato extrahepático. Sin embargo, los hallazgos pueden llegar a ser inespecíficos,
observándose hepatomegalia y distensión de la vesícula biliar, para tal caso, el ultrasonido
puede diferenciar las afecciones intra o extrahepáticas. Del mismo modo, de acuerdo a la
localización y a las variaciones anatómicas se describían intervenciones que efectuaban un
abordaje abdominal y un abordaje torácico. Sin embargo, en la actualidad se emplean técnicas
de laparoscopía que reducen el tiempo quirúrgico y los riesgos de la exposición de los órganos
(Sánchez-Valverde, et al, 1987).
ANESTESIA
En pacientes con enfermedad biliar obstructiva, se debe tener en cuenta el efecto de los
fármacos empleados para el protocolo anestésico. El paciente con alteración de las vías biliares
debe ser tratado como un paciente hepático considerando todas las implicaciones que esto
puede tener antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. En pacientes con
enfermedad obstructiva del aparato biliar extrahepático, se debe considerar el uso de µ-
agonistas, debido al efecto sobre la musculatura lisa, aumentando el tono del esfínter cístico y
la sensación de dolor. Se emplean agentes mixtos como preanestésicos y analgésicos en estos
pacientes (Fossum, 2009).
ANTIBIÓTICOTERAPIA PROFILÁCTICA
En pacientes de cirugía biliar se debe emplear un protocolo de antibioticoterapia como medida
profiláctica para evitar los efectos negativos de las infecciones bacterianas que pueden provenir
del estrecho contacto entre el intestino y el aparato biliar impidiendo una adecuada
cicatrización. Para estos tratamientos se debe consideran que la mayoría de las infecciones que
se presentan posteriores a la intervención están dadas por E. coli, Kleibsiella sp., Enterobacter
sp., Proteus sp., y Pseudomonas sp. Estos antibióticos deben ser de amplio espectro y que
tengan un proceso de eliminación biliar, como algunos betalactámicos, la Enrofloxacina,
Amikacina y compuestos con Ácido Clavulánico. Sin embargo, aquellos antibióticos que
tengan metabolismo hepático como el Cloranfenicol no deben ser usados en aquellos pacientes
donde además de la alteración biliar, tengan un compromiso hepático considerable (Fossum,
2009).
MATERIALES Y MÉTODOS
Técnica laparoscópica
1. Trocares
2. Pinzas de sujeción suave o atraumática.
3. Retractor hepático
4. Gancho de coagulación
5. Clips de titanio.
6. Tijeras de laparoscopia tipo Metzenbaum
7. Electrobisturí monopolar
Técnica abierta
1. Compresas humedecidas
2. Tijeras de Metzenbaum
3. Pinzas de Allise
4. Suturas (Vycril y PDS).

Imagen 1. Instrumental quirúrgico, tomado por el autor.

COLOCACION DE LOS TROCARES:
El trocar de la óptica se coloca en la región umbilical (10mm de diámetro). Lateral y
triangulando con el trocar de la óptica se dispondrán otros dos puntos, se coloca uno en
abdomen izquierdo y otro en el derecho prácticamente a nivel, ligeramente craneal al trocar de
la óptica. En la región subcostal izquierda ira la pinza de agarre atraumática. Esto se logra
observar en la (imagen 3).
Imagen 2. Trocar de óptica. Tomado por el autor.

Inicialmente se realiza la exploración de la cavidad abdominal y exposición de la vesícula y

conductos biliares, se utilizan las pinzas atraumáticas para levantar la vesícula hasta visualizar
el conducto cístico. En caso de observar friabilidad de la vesícula se puede elevar con un
retractor hepático, en algunos casos puede haber adherencias entre vesícula y omento o entre
vesícula y ligamento falciforme en caso de esto debe ser disecada la adherencia con extrema
precaución. Una excesiva dilatación de los conductos biliares indicara posible obstrucción a
nivel de la papila duodenal.
Tras la adecuada exposición del campo se procede a disecar el conducto cístico liberándolo de
sus adherencias posteriores al hígado.
Se debe disecar el conducto cístico, teniendo especial cuidado con los conductos hepáticos se
inicia liberando por ambos lados el recubrimiento peritoneal que fija el conducto y la vesícula
al hígado
Con el gancho de coagulación se diseca el conducto cístico liberándolo por completo del
hígado, posterior a esto se realiza el clipado.
Respecto al clipado debe colocarse mínimo tres o cuatro clips.
La sección del conducto cístico se realiza con tijeras de laparoscopia, sin emplear coagulación
y siempre entre los dos clips más distales. (imagen 4)
Imagen 3. Tomado de, técnicas de mínima invasión en pequeños animales.
La liberación de la vesícula de la fosa hepática se realiza mediante maniobras de disección roma y
coagulación monopolar es importante visualizar en todo momento el plano que separa la vesícula del
lecho hepático.
Tras su liberación completa la vesícula es introducida en una bolsa de extracción para su exteriorización
de la cavidad abdominal a través de la incisión del trocar de 10 mm, una vez dentro de la bolsa se puede
drenar para facilitar la extracción.
TECNICA ABIERTA
- Protección del peritoneo con compresas humedecidas y se coloca un punto director en una
zona no friable (Manipulación).
- Se diseca el peritoneo visceral entre VB y fosa hepática (Metzenbaum) continuando
distalmente hasta unión del conducto cístico con el conducto biliar (Hemostasia).
 Se efectúa un pinzamiento doble y se corta en medio.
 Se extrae la VB.
 La arteria cística se liga y se corta/cauteriza.
 Se toman muestras para cultivo y estudio histopatológico.
Si se sospecha de obstrucción extrahepática, antes de pinzar el conducto cístico se realiza una
incisión en la pared de la VB (Permite el lavado retrogrado desde duodeno asegurando la
permeabilidad).
Se Introduce una cánula comprobando la permeabilidad del conducto biliar.
El Muñón se liga con material absorbible sintético/clip vascular --> debiendo seccionarse a
cierta distancia (evitando el deslizamiento).
RESULTADOS
Se realizo laparoscopia con el fin de realizar una colecistectomía la cual debido a una
complicación quirúrgica (perforación de la vesícula biliar) fue infructuosa, por lo que se
procedió a realizar la conversión a técnica abierta logrando por este método el fin de la cirugía
que era retirar la vesícula biliar junto con la masa.
DISCUSIÓN
La colecistectomía a pesar de ser un procedimiento poco realizado es de gran ayuda para
resolver problemas como escisión de neoplasias primarias, roturas traumáticas que no puedan
ser reparadas con facilidad o colecistitis recidivantes que tienen baja respuesta al tratamiento,
entre otras. En este caso, el canino presentaba una masa en la vesícula biliar, la cual generaba
obstrucción e impedía el vertimiento normal de la bilis hacia el intestino delgado, conduciendo
a estasis biliar, con la consiguiente acumulación de ácidos biliares citotóxicos para el epitelio
de vesícula biliar, produciendo inflamación de la pared de la vesícula biliar, originando en el
paciente signos como pérdida de apetito, letargo, vómitos y dolor abdominal, en algunos casos
es común encontrar ictericia y rara vez se presenta fiebre (Rodríguez B, 2014). Esta masa era
presuntamente un hemangioma, sin embargo, no se conocía si era benigno o maligno, lo cual
aumentaba el riesgo de la cirugía si se realizaba punción de la vesícula y se diseminaba el
contenido hacia otros órganos de la cavidad abdominal.
El método quirúrgico escogido inicialmente fue colecistectomía por mínima invasión, un
procedimiento que requiere alta destreza de parte del cirujano, pero que genera también
beneficios para el paciente como un tiempo de recuperación menor, menor manipulación de
tejidos y como respuesta un traumatismo de los mismos más leve. En este paciente se realizó
de manera adecuada el procedimiento de preanestesia, asepsia y antisepsia, sin embargo, al
realizar la sección del conducto cístico con las tijeras de laparoscopia se realizó la punción de
la vesícula biliar y el contenido se fugó a la cavidad peritoneal. Esto representa un riesgo para
el paciente debido a que actúa como una sustancia tóxica, irritando las mucosas de los órganos
presentes en la cavidad peritoneal y produciendo peritonitis, exudado inflamatorio,
deshidratación, distensión abdominal progresiva, hemoconcentración, taquicardia, entre otros
R. Zúniga, 1974) Se ha reportado, además, según autores como Zúniga, que la fuga de bilis
posee una mortalidad del orden del 50%. Aparte de esta situación, es relevante mencionar la
masa que estaba presente en la vesícula biliar, en caso de ser maligna, podría representar un
riesgo de metástasis producida de forma iatrogénica debido al error del cirujano al momento
de manipular los tejidos, generando un cuadro mucho más complicado en el animal y que
requeriría entonces un tratamiento con quimioterapéuticos.
A pesar de esta situación, se deben tomar decisiones de forma rápida para impedir una
complicación quirúrgica mucho más grave y evitar el colapso del paciente. En este caso el
cirujano optó por realizar una incisión en la línea alba y tuvo que cambiar la técnica por
colecistectomía por línea media. Esto permitió que se evitara la presentación de signos
mencionados anteriormente desencadenados por la fuga de bilis y además redujo el riesgo de
realizar una metástasis en el caso de que el tumor fuera maligno, sin embargo, para poder
confirmar esto, es necesario enviar una biopsia de la masa o la masa completa, para que el
diagnóstico patológico confirmara o descartara sospechas de un tumor maligno.
Al realizar la incisión por línea media se debió haber realizado un lavado de la cavidad
peritoneal para realizar una limpieza de la mayoría o preferiblemente en su totalidad, del
contenido biliar, al terminar este proceso se debe corregir cualquier otro error y terminar la
cirugía de la manera adecuada.
Es de destacar que a pesar de que se escojan técnicas quirúrgicas que sean aptas para los
pacientes, siempre pueden existir riesgos, estos deben ser conocidos por el cirujano y por el
equipo para poder actuar de manera correcta y rápida frente a estos; así mismo, los riesgos
deben ser comentados al propietario.
Finalmente, se denota que a pesar de los errores cometidos durante la cirugía se logró hacer
una corrección rápida de los mismos y se envió la muestra de la masa a patología para poder
realizar un manejo post operatorio adecuado del paciente.
CONCLUSIÓN
 La laparotomía puede presentar complicaciones que requieran que la cirugía se
convierta en una cirugía abierta.
 Cualquier cirugía tiene sus riesgos y complicaciones que deben saber los cirujanos, el
equipo para tener clara la forma de actuar en caso de que se presente alguna
complicación, al igual, que el paciente debe ser informado de estos riesgos y
complicaciones.
 La colecistectomía es un método terapéutico de múltiples patologías que afectan la vida
del paciente, las cuales pueden generar peritonitis o incluso la muerte del animal, por
lo tanto, se requiere una resolución inmediata y en este caso tiene que ser quirúrgica.
 La laparotomía nos permite incisiones de 10mm de diámetro, donde se puede observar
el órgano afectado y todos sus adyacentes y de esta manera proceder con un menor
tiempo quirúrgico y menos exposición del órgano al ambiente.
 En la técnica abierta, se busca la protección del peritoneo y la corrección quirúrgica de
la patología y se puede verificar el buen proceso quirúrgico comprobando la
permeabilidad del conducto biliar.
 La resolución de problemas en caso de un accidente quirúrgico debe ser inmediata, sin
temor a pasar a una cirugía abierta, para evitar mayores complicaciones o incluso la
muerte del paciente.
 Cuando la cirugía paso de ser de mínima invasión a una cirugía abierta, se buscó la
resolución de la patología, corregir cualquier error adyacente a la punción de la vesícula
biliar y terminar la cirugía de la mejor manera.
REFERENCIAS
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Reporte de 2 casos clínicos Revista del Colegio de Medicos Veterinarios del Estado de
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 Sánchez, I., Delgado, J., Mutis, W., García, H., Gómez, J. (2017). Colelitiasis
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