Protocolo de Atención

Paciente TACO.

INTEGRANTES: Leonardo Alcota.

Merys Agamez.
Erick Aguilar.
Dafne Urtubia.
DOCENTES: Dra. Lina María Orozco.

Dr. David Miranda.

1
ÍNDICE

PAG.

● Introducción………………………………………………………….. 3

● Marco Teórico....................... 4

● CONCLUSION…………………………………………………………….. 13

● BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….. 14

2
INTRODUCCIÓN

La hemostasia es un conjunto de mecanismos que contribuyen a detener la

hemorragia y a su vez a reducir la pérdida de sangre. Involucra tres mecanismos
definidos en la literatura: vasoconstricción, hemostasia primaria (adhesión y
agregación) y hemostasia secundaria.

Los anticoagulantes orales constituyen uno de los antitrombóticos de mayor

interés y aplicación en atención primaria, junto con los antiagregantes plaquetarios
y las heparinas de bajo peso molecular. Estos fármacos actúan como
antagonistas de la vitamina K, inhibiendo la coagulación e influyendo en la
cascada de coagulación, conocida como hemostasia secundaria. Esta cascada se
define como una secuencia de reacciones que tienen como fin la formación del
coágulo4 y se configura por dos vías reconocidas: la extrínseca y la intrínseca, las
cuales conforman la vía común que da como resultado la fibrina entrecruzada, que
es la formadora del coágulo.

Los anticoagulantes orales constituyen uno de los antitrombóticos de mayor

interés y aplicación en atención primaria, junto con los antiagregantes plaquetarios
y las heparinas de bajo peso molecular Estos fármacos actúan como antagonistas
de la vitamina K, inhibiendo la coagulación e influyendo en la cascada de
coagulación, conocida como hemostasia secundaria. Esta cascada se define como
una secuencia de reacciones que tienen como fin la formación del coágulo y se
configura por dos vías reconocidas: la extrínseca y la intrínseca, las cuales
conforman la vía común que da como resultado la fibrina entrecruzada, que es la
formadora del coágulo. Esto se observa en pacientes bajo terapia antitrombótica,
que son controlados a través de un parámetro denominado razón normalizada
internacional (international normalized ratio o INR). Ello implica el cálculo del
cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de protrombina
control, todo esto elevado al índice de sensibilidad internacional (ISI), que indica la
sensibilidad de la tromboplastina utilizada. De esta manera se obtiene el valor
estandarizado del grado de coagulación de los pacientes, necesario para
procedimientos tanto médicos como odontológicos.

3
MARCO TEÓRICO

Los anticoagulantes orales son también conocidos como antivitamina K (1) dado
que su mecanismo de acción se basa en la inhibición de forma reversible del
efecto de la vitamina K, bloqueando, por tanto, la síntesis de los factores de la
coagulación. Por lo tanto, podemos decir que los anticoagulantes orales (AO)
actúan alargando el tiempo de coagulación de la sangre (2).

Factores de la Coagulación

La Hemostasia tiene por objeto evitar la hemorragia, mantener la integridad de la

pared vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha obstruido un
vaso”.

La hemostasia involucra 4 sistemas biológicos: la pared de los vasos sanguíneos,

las plaquetas sanguíneas, los sistemas de coagulación de la sangre y el sistema
fibrinolit́ ico.

Consta de cuatro etapas:

1. Vasoconstricción local.

2. Formación del trombo plaquetario: Adhesión y agregación.

3. Formación del trombo de fibrina: Coagulación.

4. Disolución del coágulo o fibrinólisis.

La hemostasia transforma el fibrinógeno en fibrina (protein

́ a insoluble que formará
mallas dotando de estabilidad y resistencia al agregado).

Esta transformación tiene lugar a través de la activación secuencial en “ca”.

Lo hace a través de dos via

́ s:

● ́ seca, los factores implicados se encuentran en el torrente circulatorio.

Intrin

● ́ seca, se activa por un factor tisular.

Extrin

4
PROTOCOLOS MÉ DICOS DE LAS PRINCIPALES ÁREAS DE SALUD
DESCRITOS EN LA LITERATURA.

En la actualidad no existe un enfoque estandarizado del manejo de los pacientes

con TACO, (3) pero se debe considerar que la suspensión o reducción de la
terapia anticoagulante oral (TAO) los deja expuestos, arriesgándose a la aparición
de eventos tromboembólicos. (4) Por eso existe la necesidad de llegar a un
consenso sobre el manejo de estos pacientes antes de las cirugías menores.

1. Comprobación del INR previo al tratamiento y su valoración dentro de unos

márgenes o rangos terapéuticos. Normalmente el INR se mantiene en un rango de
2-3, a mayor INR mayor será la anticoagulación del individuo (5 y 6).

2. Maniobras Hemostáticas postoperatorias con la utilización de ácido tranexámico

durante veinte minutos y compresión con gasa en la zona intervenida.
́ del tratamiento se realizar un control del nivel de anticoagulación
1. El mismo dia
para asegurar que está dentro del rango terapéutico (INR<3).

2. En caso de requerir profilaxis de endocarditis, ésta se pautará de forma

convencional siguiendo el protocolo médico de la sociedad americana de
́ .
cardiologia

5
3. Después del tratamiento se recomienda la aplicación de puntos de sutura.
Compresión activa en la zona con gasa empapada 20 minutos

4. ́ s con ácido tranexámico sin tragar.

Enjuagues cada 6 horas durante 2 dia

5. No ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 48 H.

En los protocolos consultados del servicio se establece la siguiente pauta:

— Si INR<2 no modifican la pauta.
— Si INR2-2,5 indican la no ingesta del medicamento la noche antes de la
intervención.
— Si INR>2,5 establecer un tratamiento puente con heparina o disminuir más aun
el ACO.

Algoritmo de tratamiento de pacientes bajo TACO.

• Identificar al paciente que está recibiendo tratamiento con anticoagulantes

● ́ ica que incluya:

Realizar una cuidadosa historia clin

● Condición sistémica de base (necesidad de profilaxis antibiótica)

Tópicos de odontologia
́ integral
● Presencia de factores de riesgo de hemorragia

● Experiencias previas de hemorragia en procedimientos similares

● Hábitos (alcohol, tabaco, etc.)

● Condición mental, evaluar la capacidad para seguir indicaciones, ya que

muchos de estos enfermos presentan problemas neurológicos asociados lo que
puede complicar el postoperatorio.

● En el examen oral se debe determinar:

● Grado de urgencia en la planificación del procedimiento quirúrgico

● Condición gingival

● Solicitar los siguientes exámenes complementarios

● Interconsulta al médico tratante

● INR - Tiempo de protrombina

● ́
Tiempo de sangria

6
● Decidir en conjunto con médico tratante el protocolo a utilizar con relación a
la suspensión, alteración o continuación de la terapia, considerando los siguientes
factores:

● Resultado de la historia

● Resultado de la examinación oral

● Resultado de exámenes complementarios

● Referir siempre al servicio de urgencia en presencia de una de las

siguientes condiciones:

● INR > 3,5

● Necesidad de más que un procedimiento quirúrgico simple

● Presencia de riesgos de hemorragia adicionales o dificultades logiś ticas

Tipos de procedimientos y riesgo de hemorragia

En general, los pacientes bajo TACO se mantienen anticoagulados dentro de

algún rango del INR según sea la indicación de la terapia con estos
medicamentos.

Tópicos de odontologia
́ integral
Indicaciones tales como profilaxis / tratamiento de trombosis venosa; tratamiento
de embolismo pulmonar, prevención de embolismo sistémica, infarto agudo al
miocardio, enfermedad valvular cardiaca, entre otros, se recomienda un rango
terapéutico “optimo” de INR entre 0 - 3.0. Solo para las válvulas protésicas
cardiacas se recomienda un rango de INR entre 2.5 - 3.5.

Por lo tanto, la mayoría de los pacientes debieran estar en un rango de INR entre
2.0 - 3.0, y con INR de 3.5 como máximo los que sean portadores de prótesis
valvulares cardiacas, INR mayores de 3.5 caen fuera del rango terapéutico con
anticoagulantes orales.

7
La gran mayoría de los reportes en la literatura indican que muchos de los
tratamientos dentales pueden ser realizados de modo ambulatorio en pacientes
que reciben TACO de acuerdo a su condición y estado.

Para evaluar el riesgo de hemorragia se clasifica el INR en seis rangos que

asocian el incremento del riesgo de hemorragia con el aumento del nivel de
anticoagulación. INR son subóptimos (< 1.5 y 1.5 a < 2.0).

Tres niveles se consideran óptimos (2.0 a < 2.5, 2.5 a 3.0, >3.0 a 3.5), los dos
primeros niveles son los recomendados para la mayoria ́ de las indicaciones de
TACO, el nivel de INR más elevado (nivel de normalidad máximo),es
recomendado sólo en pacientes portadores de prótesis valvular coronaria.

El último nivel (> 3.5) excede el rango actualmente recomendado, esta

categorización reconoce el aumento potencial de hemorragia con el incremento de
la invasividad del procedimiento dental.

Sangrado por encías

Las encia ́ s son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo sí es cuantioso
el sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de
dientes y encías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta
práctica.

Procedimientos de bajo riesgo de hemorragia en función del rango de INR.

8
(No requiere
cambios
en la TAC
oral).

Procedimientos de moderado riesgo de hemorragia en función del rango de

INR

Indican suspensión del fármaco 2 dia

́ s antes del procedimiento y verificación del
́ del procedimiento.
INR el dia

Dentro de los protocolos propuestos para el manejo de pacientes bajo TAC oral, el
más usado en Chile es la suspensión del anticoagulante oral 24 a 36 horas antes
del procedimiento.

Mediante la suspensión de la TACO se busca normalizar los valores del tiempo de

protrombina y de la Constante Internacional de Normalización (INR) del paciente al
momento de la intervención

9
Consideraciones odontológicas para pacientes bajo TACO

● Cuidados dentales preventivos son especialmente importantes para

minimizar la necesidad de una intervención quirúrgica.
● Fármacos que causen incremento en la tendencia al sangrado, como
aspirina y otros AINES, deben ser evitados.
● Cualquier intervención quirúrgica puede tener complicaciones, por lo que
otras alternativas, como la endodoncia, deben ser consideradas.

10
● Si es posible evitar otras intervenciones, incluyendo inyecciones de
bloqueos anestésicos regionales o locales, pueden sangrar hacia espacios
faciales del cuello y obstruir la via ́ aérea; inyecciones intraligamentarias o
transpapilares son más seguras.
● estricto cuidado periodontal minimizará el sangrado.
● a la hora de elegir entre resinas y amalgama, se deben preferir estas
últimas, debido a su mayor tolerancia a la humedad en la etapa de confección.

FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES ORALES

El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los

niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo.

En la actualidad podemos decir que sólo existe contradicción absoluta para el uso
concomitante de medicamentos que favorecen la producción de hemorragia o que
aumentan el riesgo de trombosis.

El uso concomitante de antiinflamatorios aumenta el riesgo hemorrágico, por lo

que en caso de requerirse su indicación, puede emplearse diclofenaco, pero
haciendo controles del INR más frecuentes. En caso de que se necesite conseguir
un efecto analgésico, en general, las primeras opciones son el paracetamol o el
metamizol.

Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico

responsable del control de la anticoagulación.

11
 Procedimientos odontológicos en los
que está indicada la profilaxis

1) Extracción dentaria.

2) Manipulaciones para el
diagnóstico y tratamiento de la
periodontitis.

3) Colocación de implantes
dentales.

4) ́ apical.
Endodoncia y cirugia

5) Limpieza bucal.

6) Colocación de bandas ortodóncicas.

7) Inyecciones de anestésico local intraligamentosas.

Pautas para la protección antibiótica

A) No alérgicos a la penicilina:
́
Amoxicilina 2 gramos, por via oral, una hora antes del procedimiento.

B) Alérgicos a la penicilina:
Azitromicina o claritromicina 500 mg. por vía oral, o clindamicina 600 mg. por viá
oral, una hora antes del procedimiento.

La ciencia ha demostrado, en casos de procedimientos dentales de rutina,

incluyendo extracciones dentales sin colgajos, que el riesgo de que un paciente
con TACO sufra un evento Tromboembólico fatal en caso de suspender su trata-
miento, es de tres a cinco veces mayor que el riesgo existente de hemorragia
posto- peratoria (al no suspender el TAC oral) que no pueda ser controlado con
medios hemostáticos locales.
12
CONCLUSION

En base a la literatura y protocolos revisados en relación al manejo clínico-

farmacológico de pacientes en tratamiento TACO podemos establecer que la
pauta terapéutica a seguir dependerá de los siguientes aspectos:

1. Control del INR del paciente y el tipo de cirugía a realizar.

2. Vigilancia y cumplimiento de las normas posquirúrgicas.
3. Interacciones farmacológicas.
4. Riesgo tromboembólico (moderado, media o alto).
5. Otras patologías coexistentes que puedan aún más alterar la hemostasia.

Integrando los conceptos anteriores llevaremos a cabo un protocolo de manejo del

paciente TACO de una manera u otra, aunque la tendencia de los protocolos
actuales y de los estudios clínicos aconsejan siempre que nos encontremos dentro
de un INR en rango terapéutico.

Por otra parte es importante establecer que no se debe suspender la terapia al

paciente TACO si no se realizan procedimientos invasivos ya que esto podría
desencadenar en otras complicaciones. Por otro lado nos ayudaremos de agentes
hemostáticos locales, Recomendar otras alternativas terapéuticas al proceso
quirúrgico si fuesen éstas viables tales como obturaciones, endodoncias. Y
además se recomienda el uso de anestésicos con vasoconstrictor siempre que
sea posible y técnicas anestésicas infiltrativas y no tronculares.

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BIBLIOGRAFIA

1. Silvestre F, Plaza A. Odontología en pacientes especiales. 1ª Edición.

Universidad de Valencia. 2007..

2. Cerezuela E, Pérez A, Tejedor A, Ramos B. Guía clínica de cirugía bucodental

ambulatoria en pacientes con terapia anticoagulante oral. Cartagena, 2007.

3. Karsli E, Erdogan Ö, Esen E, Acartürk E. Comparison of the effects of warfarin

and heparin on bleeding caused by dental extraction: a clinical study. J Oral
Maxillofac Surg 2011.

4. Souto JC, Oliver A, Zuazu-Jausoro I, Vives A, Fontcuberta J. Oral surgery in

anticoagulated patients without reducing the dose of oral anticoagulant: a
prospective randomized study. J Oral Maxillofac Surg 1996.

5 Majerus P, Dalcette B, Hermans M, Pourtois M, Capel P. Variations in fibrinolytic

activity of human whole saliva. Eur J Oral Sci 1996.

6. Souto JC, Oliver A, Zuazu-JausoroI et al. Oral surgery in anticoagulated patients

without reducing the dose of oral anticoagulant: a prospective randomise

 Topicos de odontologia integral prof. Dr. fernando Romo o; Dr. Walter Diaz
G; Dr. Rolando schulz R; Dra. Maria Angelica Torres.

 Actualización en los protocolos de extracción dental en pacientes

anticoagulados Update in dental procedures in patients receiving oral
anticoagulated therapy Ripollés de Ramón J*, Gómez Font R**, Muñoz-
́ ez
Corcuera M*, Bascones Martin

14
 Guia para el paciente anticoagulado. Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD

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