UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
INTRODUCCIÓ A LA MEDICINA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:

Nombre: Miguel Ángel

Edad: 21
Género: masculino
Ocupación u oficio: Estudiante
Estado civil: soltero
Religión: católico
Nombre del padre: Luis Fernando Caicedo Salazar
Nombre de la madre: Yamile Amparo Salazar Cabezas
Lugar de nacimiento: San Juan de Pasto
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1998
Lugar de procedencia (donde vive actualmente): Popayán
Teléfono: 3157644875
Dirección: carrera 13 n 13- 45
Lugar Popayán fecha _____________ de elaboración de la historia

Motivo de Consulta: Consulta General

Enfermedad Actual: (descripción cronológica de la evolución, atributos de un síntoma y

experiencia de enfermedad (“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”. Si el paciente
está sano: “valoración médica general”. Si el paciente tiene manifestaciones anormales
especificar:

 Síntomas subjetivos.
 Signos percibidos.
 Cronología de los síntomas.
 Causas atribuida a la clínica.
 Tratamientos o estudios realizados
 Impacto funcional y emocional

Antecedentes Personales patológicos: (orden cronológico)

Enfermedades anteriores y tratamientos: No
Hospitalizaciones: No
Cirugías: No
Accidentes: No

Antecedentes Personales de Salud:

- Farmacos: (anticonceptivos, aspirina y crónicos)
- Antecedentes ginecológicos: edad de primera menstruación, regularidad de los ciclos
menstruales, métodos de planificación, número de embarazos, abortos, partos,
cesáreas. x
- Hábitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados) 30 gramos en fiestas de fin
de año
Tabaco: (idem) x
Drogas adictivas. (idem) x
Sueño:5 horas
Ejercicios:1 vez a la semana
Café: 2 veces a la semana
- Alergias: no
- Inmunizaciones: no
- Dieta: bajo consumo de verduras
Historia Familiar: señalar solamente los presentes en la familia
- Diabetes
- Hipertensión Arterial
- Enfermedad Coronaria
- Obesidad
- Cuadros alérgicos x
- Tuberculosis (TBC)
- Trastornos Mentales
- Artritis reumatoidea
- Cáncer: x
- Otros: x
Padre: (vivo, causa de muerte y enfermedades)
Madre: (vivo, causa de muerte y enfermedades)
Hermanos: (vivo, causa de muerte y enfermedades)
Abuelos: (vivo, causa de muerte y enfermedades)

Historia Psicosocial:

- Actividades productivas que desempeña: estudiar

- Deportes que practica y entretenciones: fútbol ajedrez
- Vida sexual: (activa o inactiva) activa
- Viajes frecuentes: no
- Condiciones de vida hogareña (tipo de construcción, alcantarillado, agua potable,
electricidad):
- Servicio Militar (varones): no
- Condiciones económicas: estables
- Otros:

Revisión por Sistemas: (incluye síntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran
parte de la enfermedad actual)
Si hay hallazgos negativos solo marcar con negativo ( - ) en caso contrario describir los
hallazgos positivos

- Piel: Lesiones hipo o hiper pigmentarias, edemas en extremidades, -

- Sistema hematopoyético: Anemia, ictericia -
- Cabeza: Cefalea, mareos, vértigo. -
- Visión: Déficit de agudeza visual, dolor, secreciones purulentas. -
- Oídos: Déficit de agudeza auditiva, dolor, secreciones, sonidos anormales. -
- Nariz: sangrado frecuente, secreciones, obstrucción.
- Boca: dolor al masticar o deglutir, sangrado al cepillarse, infecciones orales, caries,
lengua dolorosa, disfonía. -
- Cuello: dolor, rigidez, masas anormales.
- Tórax (síntomas respiratorios o cardiovasculares): dolor, sensación de palpitaciones,
tos, expectoración, dificultad para respirar, hipertensión arterial (HTA) -
- Mamas: Masas, dolor, secreción por el pezón -
- Abdomen (síntomas gastrointestinales): dolor, distensión abdominal, hernias, apetito,
náuseas, vómitos, ardor en la boca del estómago, salivación excesiva, estreñimiento,
diarrea, sangrado en la deposición, hemorroides. -
- Aparato Genitourinario: Frecuencia de la orina en el día y en la noche, ardor, urgencia
o dificultad para orinar, incontinencia, retención urinaria, alteraciones del chorro urinario
sangre en la orina, cólico por cálculos renales. -
- Sistema Musculo-esquelético: dolores en extremidades, espalda o cuello, dolores o
rigidez en articulaciones. -
- Sistema Nervioso: Debilidad, parálisis, hormigueos, pérdida del conocimiento,
convulsiones, temblor, atrofia muscular. -
- Estado emocional: Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, pánicos, depresión, ansiedad,
estrés, obsesiones, manías, amnesias, alteraciones de la vida sexual -
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

(Registrar los hallazgos anormales positivos, si no los hay colocar: “aspecto normal”)
Postura:
Marcha:
Apariencia del rostro:
Grado de conciencia: (alerta, lucidez mental).
Orientación espacial, temporal, personal
Constitución: ectomorfo, mesomorfo, Endomorfo.
Piel: color, cicatrices,
- Cabello: color, distribución,
- Uñas:
- Ganglios: (axilas, cuello, inguinal, epitrocleares, cabeza)
Descripción de signos vitales:
- Peso
- Talla.
- Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Presión Arterial:
- Temperatura:

Examen de cabeza:

Forma:
Piel y cicatrices:
Ojos:
Nariz:
Boca y cavidad oral:

Examen de cuello:

Forma:
Piel y cicatrices:
Ganglios:
Tiroides:

Examen Torácico

Inspección:
Auscultación respiratoria:
Transmisión de la voz:
Movimientos respiratorios:
Ruidos agregados:
Dolor:

Examen cardiovascular

Inspección:
Palpación:
Auscultación:
- Ritmo y ruidos cardíacos:
- Soplos:

Examen de mama (autoexamen):

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001993.htm

Examen de Abdomen:

Forma:
Auscultación:
Palpación:
Dolor:
Masas anormales:

Examen de aparato locomotor

Simetría postural (columna y extremidades): escoliosis, cifosis, lordosis

Evaluación de movilidad de extremidades
Puntos dolorosos:
Inflamaciones:

Examen neurológico

Nivel de conciencia:
Lenguaje:
Pares craneanos:
Marcha:
Trofismo, tono y fuerza muscular:
Reflejos osteotendinosos (presencia de reflejos anormales):
Movimientos anormales:
Coordinación:
Equilibrio
Sensibilidad:

Examen genitourinario

Testículos (autoexamen).
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003909.htm

RESUMEN NUMERADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS POSITIVOS:

Registre todos los hallazgos importantes que considere anormales:

DIAGNOSTICOS:

Empleando su criterio y sentido común, trate de elaborar una lista de posibles problemas
o trastornos que considera pueden necesitar atención, cuidado o consulta médica. Incluya
también aquí las dudas, preguntas, preocupaciones, que le han quedado luego de haber
realizado su propia historia.

PLAN DE CUIDADO:

Teniendo en cuenta los anteriores diagnósticos cuáles sugerencias, recomendaciones,

propuestas cree que se derivan como estrategias, acciones y tareas para mantener o
mejorar su salud.

EPICRISIS:

Realice un resumen sintético de su estado de salud, indicando los aspectos llamativos

encontrados en el interrogatorio y el examen físico, las características generales de salud
y enfermedad, así como las pautas de cuidado y manejo que se concluyen de la historia.