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DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS

ETAT CIVIL

Madame / Mademoiselle / Monsieur (rayer les mentions inutiles)

NOM : ………….………………….………. Prénoms : ………………………...…………………

NOM DE JEUNE FILLE : …………………………………………………………………………………..

Né(e) le : ………………………….. Lieu de naissance : ………………..…………..……………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ……………………Ville : …………………………………………………………………

N° de Téléphone : ……………………….………. N° de Portable : …………………………………….

Adresse e-mail : …………………………………………………………………………..

Nationalité : Française
Etrangère Laquelle ? ………………………...……………………………………

Pour les ressortissants étrangers, numéro de la carte de séjour ou de l’autorisation de travail :


………………...…………………………………..……………… (joindre une photocopie)

N° de Sécurité Sociale : 00-0000-0000-0000-000000-000000-0000

SITUATION DE FAMILLE

Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve)  Concubinage



Pacsé(e)  Vie maritale 

Conjoint(e) : NOM et Prénom: ………………………………………..………...…………………………

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Né(e) le : ………………………….. Date de Mariage : ……………………………….

Nombre d’Enfants :

NOM Prénom Date de naissance A charge (O/N)

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Avez-vous le permis de conduire : oui  non 


Catégorie : A  B  C  D

Personne à prévenir en cas d’accident ou de malaise :

NOM : ………….………………….………. Prénoms : ………………………...…………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ……………………Ville : …………………………………………………………………

N° de Téléphone : - Bureau : ……………………….……… - Personnel :……………………………….

Lien de Parenté : ………….………………….……….

En cas d’absence de cette personne

NOM : ………….………………….………. Prénoms : ………………………...…………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ……………………Ville : …………………………………………………………………

N° de Téléphone : - Bureau : ……………………….……… - Personnel :……………………………….

Lien de Parenté : ………….………………….……….

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Êtes-vous titulaire d’une rente d’invalidité : oui  non 

Si oui de quelle origine : militaire  civile  accident du travail 

% d’invalidité : ……………………

Êtes-vous reconnu par la CDAPH : oui  non 

Si oui, catégorie : …………………..

Fait à :
Le :

NOM Prénom et Signature :

Merci de nous transmettre pour la constitution de votre dossier les documents suivants :

 1 Photo d’identité en format JPG à envoyer à l’adresse suivante : patricia.tardy@bostik.com


 Copie de votre pièce d’identité ou passeport.
 Copie de la carte de séjour (si nécessaire)
 Copie de votre permis de conduire (obligatoire si véhicule de fonction)
 Copie du livret de famille
 Copie de l’attestation de droit de la sécurité sociale
 Copie des diplômes
 Curriculum Vitae
 RIB

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