AVDA CAN FATJÓ DELS AURONS 5 EDIF 2 - 08174 ST.

CUGAT DEL VALLÈS BARCELONA

E APP-PRESTAUTOSCATBAL@MAPFRE.COM

PRESTACIONES AUTOMÓVILES

NACIEL MEDIN COTAQUISPE MENDOZA

CL NAVAS 56
08208 - SABADELL
BARCELONA

ST.CUGAT DEL VALLÈS, 02 de Julio de 2019

Fecha Accidente: 28/06/19

Referencia 498602664, 4126CHK, SILVA ZARATE
Teléfono Información: 934012822 918365365
Lugar de Ocurrencia: CR A-2 LLEIDA

Muy Sr./a nuestro/a:

En relación con el accidente arriba indicado, y como continuación de nuestra conversación

telefónica, le recordamos que para gestionar su reclamación, precisamos que nos facilite la
siguiente información:

 Copia del informe de urgencias.

 Copia del parte de baja laboral, o en su defecto, del informe que acredite la baja médica.
 Copia de cuantos justificantes de gastos o perjuicios que Vd. desee reclamar porque tengan su
origen en las lesiones sufridas en el citado accidente.
 Copia del documento de identidad (DNI, NIE, etc…)
 Consentimiento para la Defensa Jurídica, que le adjuntamos debidamente firmado.

Puede Vd. entregar esta documentación en cualquiera de nuestras oficinas, remitirla por correo
ordinario a la dirección arriba indicada, o bien remitirla por email a la dirección de correo
electrónico APP-PRESTAUTOSCATBAL@MAPFRE.COM, citando en el “Asunto” del correo, la
referencia del siniestro: 498602664 para facilitar la localización del mismo.

Del mismo modo, le informamos que tiene a su disposición nuestros Servicios Jurídicos, con una
Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333 Inscripción 121. CIF A28141935

extensa Red de Abogados expertos en accidentes de circulación, para cualquier asesoramiento

y/o reclamación judicial que pudiera precisar, por motivos de este accidente.

Nos ponemos a su total disposición para aclarar cualquier duda o consulta que le pueda surgir en
el teléfono 93 4012822, en horario 8 a 15 horas

Agradeciéndole de antemano la confianza depositada en nuestra entidad, aprovechamos la

ocasión para saludarle muy atentamente.
MAPFRE ESPAÑA Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.

Fdo.:
MAPFRE

Responsable MAPFRE ESPAÑA

Finalidades Gestión del siniestro, cumplimiento de las obligaciones legales, prevención del fraude, gestión integral y centralizada de su relación con el Grupo MAPFRE.
Legitimación Normativa aplicable en materia de seguros privados.
Destinatarios Podrán comunicarse datos a terceros y/o realizarse transferencias de datos a terceros países en los términos señalados en la Información Adicional.
Derechos Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad detallados en la Información Adicional de Protección de Datos.
Procedencia El interesado, cesión legítima de tercero o fuente de acceso público.
Inf.adicional Puede consultar información adicional de protección de datos en http://www.mapfre.es/RGPD#/Docs/ESPESPAUTCLIPART01401ESES02
 TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL INTERESADO:

Nombre y apellidos: NACIEL MEDIN COTAQUISPE MENDOZ
DNI: ____________________

El interesado queda informado y consiente expresamente mediante la firma del presente

documento, el tratamiento de los datos suministrados voluntariamente en el mismo, así como el de
todos aquellos datos que pudiera facilitar a MAPFRE ESPAÑA, con motivo de la valoración de los
daños, tarificación y pago de daños, que resulten necesarios para el cumplimiento de las
obligaciones derivadas en virtud de la cobertura de defensa jurídica, incluso una vez finalizada la
relación con MAPFRE ESPAÑA a este respecto, en su caso, las comunicaciones o las
transferencias internacionales de los datos que pudieran realizarse, todo ello para las finalidades
detalladas en la Información Adicional de Protección de Datos.

En caso de que los datos facilitados se refieran a terceros personas físicas distintas del
interesado, éste garantiza haber recabado y contar con el consentimiento previo de los mismos
para la comunicación de sus datos y haberles informado, con carácter previo a su inclusión en el
presente documento, de las finalidades del tratamiento, comunicaciones y demás términos
previstos en el mismo y en la Información Adicional de Protección de Datos.

El interesado declara que es mayor de dieciocho años. De igual modo, en caso de que los datos
que proporcione sean de menores de edad, como padre/madre o tutor del menor, autoriza
expresamente el tratamiento de dichos datos incluidos, en su caso, los relativos a la salud, para la
gestión de las finalidades detalladas en la Información Adicional de Protección de Datos.

El interesado garantiza la exactitud y veracidad de los datos personales facilitados,

comprometiéndose a mantenerlos debidamente actualizados y a comunicar a MAPFRE ESPAÑA
cualquier variación que se produzca en los mismos.

Información básica sobre protección de datos

Responsable MAPFRE ESPAÑA
Finalidades  La valoración de los daños ocasionados en su persona, y la determinación y concreción
de las lesiones permanentes y las incapacidades temporales derivadas del siniestro
acaecido.
 La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda como
perjudicado para su reclamación al responsable.
 Gestión del siniestro, cumplimiento de las obligaciones legales y prevención del fraude.
 Gestión integral y centralizada de su relación con el Grupo MAPFRE.
Legitimación Normativa aplicable en materia de seguros privados.
Destinatarios Podrán comunicarse datos a terceros y/o realizarse transferencias de datos a terceros
países en los términos señalados en la Información Adicional.
Derechos Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y
portabilidad, detallados en la Información Adicional de Protección de Datos.
Información adicional Puede consultar información adicional de protección de datos en
http://www.mapfre.es/RGPD#/Docs/ESPESPNGNCLIPART01801ESES02

Mediante la firma de este documento consiente el tratamiento de sus datos personales en los
términos y condiciones anteriormente expuestos.

___________ de ____________________ de 20___.

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