sumario

294 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 294-303

ARTÍCULO ORIGINAL

La ganancia secundaria afecta a la evolución de la

terapia: comprensión insuficiente de un área
J. van Egmond e I. Kummeling

Hospital Psiquiátrico Brinkgreven, Deventer, Países Bajos

Resumen - Antecedentes: Un estudio para determinar si la expectativa de ganancia secundaria de los

pacientes ambulatorios psiquiátricos se asociaba con la evolución de la terapia. Métodos: El estudio se
realizó en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés. Nuestra investigación se propuso explo-
rar la expectativa de obtener ganancia secundaria preguntando directamente al paciente y al profesional
clínico vía cuestionarios si el paciente anticipaba obtener "beneficios" específicos de estar en terapia.
Resultados: De 166 pacientes, 70 (el 42,2%) comunicaron esperar ganancia secundaria mientras estu-
vieran en terapia. Encontramos una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria y
la evolución del tratamiento. Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativa-
mente más propensos a una mala evolución de la terapia. Sólo en 9 de los 147 casos (6%) los pacien-
tes expresaron explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria a un psiquiatra. Además, las
expectativas de ganancia secundaria no parecían estar relacionadas con los diagnósticos del Eje I y el
Eje II. Discusión: La ganancia secundaria parecía ser un "motivo encubierto" para recibir terapia: los
pacientes no expresaban explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria al psiquiatra. Este
aspecto de los motivos encubiertos es particularmente pertinente al hecho de que las expectativas de
ganancia secundaria parecían afectar a los resultados de la terapia.

ganancia secundaria / evolución de la terapia / motivos ulteriores

INTRODUCCIÓN tamento ambulatorio psiquiátrico. Además, las peti-

Están aumentando las sospechas de que un número
creciente de pacientes derivados a nuestra clínica
ambulatoria psiquiátrica espera secretamente que estar
en terapia pueda ser útil para conseguir incentivos
externos (p. ej., pensiones de invalidez, compensación
económica, incentivos de seguros, permisos de resi-
dencia, alojamiento, evitación de la investigación
judicial, conservación de la baja laboral). Advertimos
que cada vez más pacientes solicitan copia de su his-
toria clínica durante su tratamiento en nuestro depar-
ciones de información del Servicio de Salud y Seguri-
dad Ocupacional holandés sobre los pacientes están
aumentando. A veces nos piden incluso que la propor-
cionemos antes de que hayamos visto al paciente por
primera vez. Estas observaciones podrían indicar la
existencia de motivos ulteriores para obtener alguna
forma de ganancia, denominada a menudo en las
publicaciones "ganancia secundaria". A pesar de esta
sospecha, teníamos pocos datos sobre la frecuencia de
estas esperanzas de los pacientes y sólo experiencia
anecdótica de los psiquiatras.

van Egmond J, Kummeling I. Ablind spot for secondary gain affecting therapy outcomes. Eur Psychiatry 2002; 17: 46-54.
 La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
La ganancia secundaria se produce, entre otros
casos, cuando los individuos utilizan sus síntomas
para obtener la atención y la ayuda de otros, evitar
situaciones desagradables o en presencia de recom-
pensas económicas potenciales [4, 9, 17]. Schoen [17]
pone de relieve que la ganancia secundaria resulta en
una resistencia a la salud que puede afectar a la pro-
gresión y la recuperación de la enfermedad. Mediante
el mecanismo de ganancia secundaria los pacientes
pueden obtener ciertas gratificaciones de estar enfer-
mos. Durante las últimas décadas, se han descrito un
gran número de ganancias secundarias en las publica-
ciones, y Fisbain [10, 11] ha resumido muchas de
ellas.
En psicoterapia, la ganancia secundaria es una
resistencia formidable y a menudo resulta ser de tal
grado que el éxito de la terapia es imposible [9]. Los
pacientes podrían encontrar que estar en terapia (estar
enfermo) les asegura ventajas que eran antes inalcan-
zables o sólo parcialmente posibles de alcanzar mien-
tras estaban sanos. Cualesquiera que sean las ventajas
que el paciente obtiene de ello, la experiencia de nues-
tros psiquiatras indica que la expectativa de obtener
ganancia secundaria interfiere la evolución de la tera-
pia. Por ganancia secundaria aludimos a recibir un
apoyo por estar en terapia que podría no concederse
en otro caso.
Los pacientes que creen que pueden obtener venta-
jas adicionales a causa de estar enfermos tienen poco
deseo de ponerse bien rápidamente. La idea de que los
pacientes se benefician de su enfermedad constituye
un tema importante en las publicaciones sobre el dolor
(crónico) y la rehabilitación. En los estudios psiquiá-
tricos y de psicología se encuentra también el concep-
to de ganancia secundaria, pero una búsqueda de las
publicaciones recientes no encontró enfoques idénti-
cos al método que se va a describir. Nuestra investi-
gación se propuso explorar la expectativa de obtener
ganancia secundaria de pacientes ambulatorios psi-
quiátricos holandeses preguntando directamente al
paciente vía cuestionarios si anticipaba obtener "bene-
ficios" específicos de estar en terapia.
El propósito de este estudio era evaluar la frecuen-
cia y los resultados de la terapia de pacientes ambula-
torios que esperan disfrutar los beneficios que se deri-
van de estar en terapia en un departamento
ambulatorio psiquiátrico holandés. Presumíamos que
un 20% de nuestra población de pacientes esperaba
obtener ganancia secundaria. En segundo lugar, dese-
ábamos determinar si la expectativa de obtener ganan-
cia secundaria se asociaba con la evolución de la tera-
295
pia. Por último, exploramos si los terapeutas (psiquia-
tras/psicólogos) conocían las expectativas de ganancia
secundaria de sus pacientes.
MÉTODOS
Entorno
El estudio se realizó en una institución ambulatoria
en el Hospital Psiquiátrico de Brinkgreven, Deventer,
Países Bajos. La mayor parte de los pacientes solicita
tratamiento en esta institución al ser derivados por un
médico general. La mayoría procede del área en la
que el hospital está localizado.
Los pacientes admitidos en el departamento ambu-
latorio normalmente están intentando resolver trastor-
nos psiquiátricos que no requieren hospitalización. El
departamento emplea protocolos de tratamiento para
todas las categorías del DSM-IV basadas en estánda-
res que son ampliamente aceptados en la práctica psi-
quiátrica clínica holandesa actual. Por ejemplo, según
el protocolo de nuestro hospital, la depresión se trata
siempre con un antidepresivo en combinación con
sesiones semanales (16 en total) de terapia cognitiva,
con tratamiento de mantenimiento después del logro
de la remisión.
Sujetos
La base de población para nuestra cohorte incluía a
todos los pacientes derivados al departamento ambu-
latorio entre octubre de 1997 y julio de 1998. La fecha
de incorporación a nuestra cohorte fue el día de ingre-
so, y el de salida, el día del alta. Se invitó a participar
en el estudio a los pacientes que cumplían los criterios
siguientes: edad de 18 años o más, primera solicitud
de tratamiento, consentimiento informado y holandés
como lengua principal. No se incluyó en la cohorte a
los pacientes que sufrían trastornos de confusión gra-
ves y a los pacientes que sufrían trastornos psiquiátri-
cos más graves que requerían hospitalización.
La participación en el estudio era voluntaria, se
obtenía consentimiento informado y se respetaba la
confidencialidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
La intención de esta investigación era en primer
lugar explorar y describir los datos de expectativa de
296 J. van Egmond, et al
ganancia secundaria en pacientes ambulatorios psi-
quiátricos. El diseño del estudio era no experimental y
trataba de iluminar un conjunto de motivos. La reco-
gida de datos se basó sobre todo en la administración
de cuestionarios.
En segundo lugar, la investigación actual se pro-
yectó para explorar con más detalle la relación entre la
expectativa de ganancia secundaria y la evolución de
la terapia en un entorno clínico ambulatorio.
Se pidió a todos los pacientes que rellenaran un
cuestionario de línea de base anónimo que cubría
información en tres categorías: características socio-
demográficas, antecedentes psiquiátricos y la expec-
tativa de ganancia secundaria. Hay mucho debate
sobre si la ganancia secundaria es un mecanismo
preconsciente [17] o consciente [1] y si se debería
medir como un constructo intrapsicológico [4] o
como una ventaja externa [15]. El DSM III (1980)
[5] se refería a la ganancia secundaria como un
mecanismo intrapsicológico, mientras que en el
DSM-IV (1994) [6] la ganancia no se define ya
como un fenómeno psicológico sino exclusivamente
como una ventaja externa. Es la última definición,
muy operativa, de la ganancia secundaria la que uti-
lizamos en este estudio. Para medir la ganancia
secundaria preguntamos a los pacientes sobre sus
anticipaciones con respecto al apoyo de sus terapeu-
tas en la obtención de ventajas deseables. En el pri-
mer elemento referente a la ganancia secundaria el
paciente indicaba específicamente si anticipaba apo-
yo especial y mediación de los terapeutas ("sí" o
"no"). El segundo elemento estaba destinado a que lo
respondieran los pacientes que habían dado una res-
puesta positiva al elemento anterior. Este elemento
tenía una escala de respuesta de varios puntos y
cubría aspectos como empleos, seguro, permiso a
largo plazo, alojamiento y otros. El cuestionario se
administró a los nuevos pacientes en la primera visi-
ta al departamento ambulatorio. Todos los pacientes
en la cohorte rellenaron este impreso.
Se pidió también a los pacientes en la cohorte que
rellenaran un cuestionario de seguimiento. Este cues-
tionario preguntaba sobre las opiniones y la satisfac-
ción con respecto al tratamiento recibido. Incluía asi-
mismo preguntas sobre si los terapeutas habían
satisfecho los deseos de mediación en problemas aje-
nos a la clínica. El 80% aproximadamente de los par-
ticipantes cumplimentó este impreso.
Los síntomas de los pacientes se midieron durante
la primera entrevista y de nuevo después del alta. En
cada determinación, un psiquiatra realizó una entre-
vista diagnóstica, utilizando los instrumentos SCID I
y II. El diagnóstico psiquiátrico se realizó como espe-
cificaban los criterios del DSM-IV. En el Eje I, se cla-
sificó a los pacientes en uno de dos grupos: diagnósti-
co en el Eje I o ausencia de diagnóstico en el Eje I.
Además, se informó también de los trastornos diag-
nosticados para cada participante individualmente. En
el Eje II, los pacientes se clasificaron en uno de dos
grupos según cumplieran o no los criterios para un
diagnóstico de trastorno de la personalidad, es decir:
diagnóstico en el Eje II o ausencia de diagnóstico en
el Eje II. De nuevo, se comunicó información sobre el
tipo concreto de trastorno.
Además, se solicitó a los psiquiatras que rellenaran
también encuestas por escrito. El primer cuestionario
se administró después de la primera entrevista con el
paciente. Los elementos cubrían en primer lugar los
diagnósticos iniciales en los Ejes I y II. Asimismo, se
pidió a los psiquiatras que informaran sobre si su
paciente había solicitado explícitamente ayuda para
obtener ventajas adicionales fuera de la clínica y, si
era así, se les preguntaba qué beneficio había solicita-
do el paciente. Las respuestas se dieron en la misma
escala de varios puntos utilizada para los pacientes.
De acuerdo con nuestra definición operacional, no se
preguntó a los profesionales clínicos si pensaban que
había ganancia secundaria, sino sólo si el paciente les
había pedido explícitamente que mediaran para un
beneficio externo. Se rellenaron casi el 80% de las
encuestas.
Se pidió a los terapeutas que rellenaran un segundo
cuestionario de nuevo después del alta de su paciente.
Se informaba sobre las opiniones con respecto a la
evolución de la terapia (presentada en la escala como
buena/moderada/mala) y hasta qué punto la remisión
de los síntomas se había hecho realidad (presentado
en la escala como peor-sin cambios/remisión parcial-
completa, tanto en el Eje I como en el Eje II). Ade-
más, el cuestionario cubría un segundo diagnóstico de
los Ejes I y II en el alta. Los terapeutas devolvieron el
96% aproximadamente de los cuestionarios.
Análisis estadísticos
Se utilizaron análisis de la χ2 y estimaciones del
riesgo relativo (con intervalo de confianza del 95%)
que usaron la versión 10.0 del Paquete Estadístico
para las Ciencias Sociales (SPSS) para evaluar la rela-
ción entre las expectativas de ganancia secundaria y la
evolución del tratamiento. En todos los análisis se uti-
lizó un α = 0,05 (bilateral).
 La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia 297

Tabla I. Características clínicas y demográficas de una cohorte consecutiva de 179 pacientes ambulatorios en una clínica
ambulatoria holandesa.
Característica n % Media DT Intervalo
Sexo
Mujeres 104 58,1
Hombres 75 41,9
Edad (años)
total 179 100,0 35,4 11,75 18-74
18-24 33 18,4
25-44 101 56,4
45-64 44 24,6
> 65 1 0,6
Nivel educativoa
Escuela primaria 32 18,0
Escuela profesional juvenil 72 40,4
Escuela profesional secundaria 54 30,3
Colegios profesionales/universidad 20 11,2
Ingresosb
Empleado 86 49,7
Vive de pensión 40 23,1
Sin ingresos 47 27,2
Estado civil
Casado/relación de larga duración 105 58,7
Divorciado/separado 33 18,4
Soltero 39 21,8
Viudo 2 1,1
Designación étnica
Holandés 161 89,9
Marroquí 1 0,6
Surinamés 4 2,2
Asiático 8 4,5
Europeo del sur 1 0,6
Otros 4 2,2
Diagnósticos en el Eje Ic
Trastornos del estado de ánimo 92 52,3
Trastornos de ansiedad 18 10,2
Trastornos de adaptación 25 14,2
Otro 17 9,7
Ninguno 24 13,4
Diagnósticos en el Eje IId
Trastorno límite de la personalidad 8 4,8
Otro 16 9,5
Ninguno 143 84,6
Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 6 pacientes; cFaltaban los datos para 3 pacientes; dFaltaban los datos para
a

10 pacientes.

RESULTADOS ambulatorios que cumplían los criterios de inclusión

Características demográficas y clínicas en la línea
de base
Se pidió que participaran en el estudio a los pacien-
tes ambulatorios derivados durante el período entre
octubre de 1997 y julio de 1998. Después de una des-
cripción del estudio a los sujetos, se obtuvo el con-
sentimiento informado escrito. De los 200 pacientes
para el estudio, 179 (un 90%) dieron su consentimien-
to informado escrito. Los sujetos participaron volunta-
riamente y no conocían la hipótesis que se iba a some-
ter a prueba. Se consideró a los pacientes repre-
sentativos de la población habitual de pacientes, pues
la población de estudio se refería a una cohorte con-
secutiva. De un total de 719 cuestionarios, se devol-
vieron 640, de manera que la tasa de respuesta fue
aproximadamente el 90%.
298 J. van Egmond, et al

Tabla II. Expectativas de ganancia secundaria según el total de participantes y los factores demográficos y clínicos.
Ganancia secundaria n %
Nº/total de participantes 70/179 42,2
Nº/total ganancia secundaria
Trabajo 20/709 28,6
Seguridad social 4/709 5,7
Judicial/Policía 2/709 2,9
Seguro 1/709 1,4
Alojamiento 5/709 7,1
Permiso a largo plazo 2/709 2,9
Cuidar a un familiar 7/709 10,0
Más de uno 17/709 24,3
No se especifica 4/709 5,7
Según el sexo
Nº/total de mujeres 34/104 32,7
Nº/total de hombres 36/759 48,0
Según la edad
Nº/total 18-24 años 11/339 33,0
Nº/total 25-44 años 42/101 41,9
Nº/total 25-64 años 17/449 38,6
Nº/total > 65 años 0/199 0,6
Según el nivel educativoa
Nº/total con nivel de escuela primaria 14/329 43,8
Nº/total con nivel de escuela profesional juvenil 27/729 37,5
Nº/total con nivel de escuela profesional secundaria 23/549 42,6
Nº/total con nivel de colegios profesionales/Universidad 5/209 25,0
Según los ingresosb
Nº/total con empleo 31/869 36,0
Nº/total que vive de pensiones 21/409 52,5
Nº/total sin ingresos 14/479 29,8
Según el estado civil
Nº/total de casados/relaciones de larga duración 37/105 35,2
Nº/total de divorciados/separados 19/339 57,6
Nº/total de solteros 14/399 35,9
Nº/total de viudos 0/299 0,6
Según el diagnóstico de ingreso en el Eje I
Nº/diagnósticos en el Eje I 60/152 46,1
Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje I 10/249 14,7
Según el diagnóstico de ingreso en el Eje IIc
Nº/diagnósticos en el Eje II 9/269 34,6
Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje II 60/143 42,0
a
Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 4 pacientes; cFaltaban los datos para 1 paciente.

De los 179 participantes, 75 eran varones (41,9%) y
104 eran mujeres (58,1%). Su edad iba de 18 a 74
años y la media era aproximadamente 35 ± 11,8 años.
Éstas y otras características tanto demográficas como
clínicas de la población de estudio se resumen en la
tabla I.
Como se muestra en la tabla I, la distribución de
ambos sexos mostró un ligero desequilibrio, pues más
del 50% de los participantes eran mujeres. El nivel
educativo se extendía desde la escuela primaria hasta
la terminación de un grado universitario. La gran
mayoría (40,4%) tenía un nivel educativo de escuela
profesional juvenil o más, a saber, escuela profesional
secundaria (30,3%) y colegios profesionales/universi-
dad (11,2%), aunque algunos (18%) habían terminado
sólo la escuela primaria. Por lo que se refiere a la
fuente de ingresos, el 50% aproximadamente tenía
empleo, mientras que el 23,1% vivía de los planes de
seguro nacional o laboral y el 27,2% no tenía ingresos
propios (p. ej., vivía de los ingresos de otro, de una
herencia). La denominación étnica de los sujetos era
principalmente holandesa (90%). El estado civil mos-
tró que el 21,8% no se habían casado, el 58,7% esta-
ban casados o tenían una relación prolongada, el
 La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
18,4% estaban separados o divorciados y un 1,1%
eran viudos. Todos los pacientes recibían tratamiento
en la clínica ambulatoria por primera vez.
Por lo que se refiere a los diagnósticos iniciales del
DSM-IV, en 152 casos (el 85%) se cumplían los crite-
rios para un diagnóstico en el Eje I, mientras que los
criterios para un diagnóstico en el Eje II se cumplie-
ron 26 veces (el 14,5%). La evaluación diagnóstica
psiquiátrica según la nomenclatura del DSM-IV reve-
ló que los diagnósticos más comunes en el Eje I eran:
trastornos del estado de ánimo (el 51,4%), trastornos
de ansiedad (10,1%) y trastornos de adaptación
(14,0%). No se encontraron indicios para un diagnós-
tico del Eje I en 24 ocasiones (13,4%). Por lo que se
refiere al Eje II, el diagnóstico comunicado más
comúnmente (4,8%) fue trastorno límite de la perso-
nalidad; en 143 casos (84,6%) no hubo diagnóstico de
ingreso en el Eje II.
Expectativa de ganancia secundaria
En primer lugar, se investigó si los pacientes espe-
raban ganancia secundaria como parte de su terapia.
Más específicamente, nos referíamos a la experiencia
de los beneficios que se derivan de estar enfermo o
recibir terapia. De 166 pacientes, 70 (un 42,2%) indi-
caron que anticipaban apoyo en la obtención de ven-
tajas adicionales (tabla II).
Los pacientes deseaban ante todo que les ayudaran
en cuestiones relacionadas con el trabajo (28,6%). En
un 24,3% de todos los casos, los pacientes esperaban
más de un elemento de ganancia secundaria; se encon-
tró sobre todo una combinación de "trabajo", "aloja-
miento" y "seguro". Esto significaba que probable-
mente un tercio aproximadamente de nuestra cohorte
apelaba a su terapeuta para obtener mediación en pro-
blemas relacionados con el trabajo. Estos pacientes
estaban bajo examen médico por el Servicio de Salud
y Seguridad Holandés para evaluar hasta qué punto
eran elegibles para compensación por desempleo o
cualquier otra forma de plan de seguro laboral (p. ej.,
pensión de invalidez). A menudo se pide a los tera-
peutas en nuestra clínica que proporcionen informa-
ción sobre su paciente o pacientes al examinador
médico en uno de estos servicios.
Como se muestra en la tabla II, los participantes en
la cohorte indicaron en segundo lugar que esperaban
mediación en el marco de "ocuparse de un familiar"
(10%). Esto apunta muy probablemente al hecho de
que en los Países Bajos las personas pueden obtener
apoyo (económico) cuando no pueden ocuparse física
299
Tabla III. Resultados de las pruebas de la χ2 para las
relaciones entre las expectativas de ganancia secundaria y los
factores demográficos y clínicos
Factor χ2 gl P
Sexo 4,85 1 0,03*
Edad 0,99 2 0,61*
Nivel educativo 2,70 3 0,44*
Ingresos 6,82 2 0,03*
Estado civil 5,72 2 0,06*
Diagnóstico del Eje I 0,00 1 0,96*
Diagnóstico del Eje II 0,52 1 0,47*
*P < 0,05.
o mentalmente ya de familiares/amigos/vecinos que
necesitan ayuda especial.
La tabla II presenta también las cifras sobre las
características demográficas de los sujetos que tenían
expectativa de ganancia secundaria. Expresado en
porcentajes, más hombres que mujeres parecían espe-
rar ganancia secundaria (respectivamente, el 48% de
todos los hombres y el 32,7% de todas las mujeres).
Además, parecían comunicar ganancia secundaria más
a menudo los participantes de 25-44 años de edad
(41,9%), aunque los porcentajes no diferían mucho de
los correspondientes a los participantes de 18-24
(33%) y 45-64 (38,6%) años. Por lo que se refiere al
nivel educativo, tenían más a menudo expectativa de
ganancia secundaria los sujetos con nivel de educa-
ción primaria (43,8%) y menos los participantes con
la titulación más alta posible (25%). Por último, los
sujetos divorciados/separados tenían más a menudo
anticipaciones de ganancia secundaria que los partici-
pantes que estaban casados/tenían una relación de lar-
ga duración (35,2%) o las personas que no se habían
casado o estaban viudas (35,9% y 0%).
Como se muestra también en la tabla II, el grupo de
pacientes con y sin diagnóstico del Eje I esperaba
ganancias secundarias una cantidad casi igual de
veces (respectivamente, el 46,1% y el 41,7%). Por lo
que se refiere al diagnóstico en el Eje II, expresado en
porcentajes encontramos una ligera diferencia, tenien-
do menos expectativa de ganancia secundaria los par-
ticipantes a los que se dio un diagnóstico en el Eje II
que los participantes sin diagnóstico (respectivamente,
el 34,6% y el 42%).
Para averiguar si estos factores se asociaban signi-
ficativamente con el hecho de que los participantes
esperaran ganancia secundaria o no, se realizaron
pruebas de la χ2. Los hallazgos se muestran en la tabla
III.
300 J. van Egmond, et al

Tabla IV. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia Tabla V. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia
secundaria antes de la terapia y el resultado de la terapia según secundaria antes de la terapia y cambio de los síntomas
el terapeuta diagnosticados en el Eje I después del alta
Evolución del tratamiento Cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje I
"mala" "moderada" "buena" Total Peor o Remisión Total
Ganancia no 17 21 42 80 igual parcial o
secundaria % dentro de completa
ganancia Ganancia no 17 53 70
secundaria 21,3% 26,3% 52,5% 100,0% secundaria % dentro de
sí 23 9 25 57 ganancia
% dentro de secundaria 24,3% 75,7% 100,0%
ganancia sí 22 31 53
secundaria 40,4% 15,8% 43,9% 100,0% % dentro de
Total 40 30 67 137 ganancia
% dentro de secundaria 41,5% 58,5% 100,0%
ganancia Total 39 84 123
secundaria 29,2% 21,9% 48,9% 100,0% % dentro de
ganancia
secundaria 31,7% 68,3% 100,0%

Los resultados de las pruebas de la χ2 mostraron

una relación significativa de los factores demográficos
siguientes con las expectativas de ganancia secundaria
de los pacientes:
Sexo (P = 0,03): los pacientes varones tenían una
probabilidad más alta de esperar ganancia secundaria
en comparación con las pacientes mujeres.
Ingresos (P = 0,03): los pacientes que vivían de pla-
nes de seguro nacional o laboral tenían significativa-
mente más posibilidades de esperar ganancia secunda-
ria que los pacientes en las otras dos categorías de
ingresos.
Por otra parte, como se muestra en la tabla III, no
encontramos ninguna relación entre los factores
siguientes y la expectativa de ganancia secundaria de
los pacientes: edad, nivel educativo, diagnóstico del
Eje I y diagnóstico del Eje II. Aunque no fue estadís-
ticamente significativa, hubo una tendencia a más
Tabla VI. Resultados de la prueba de la χ2 para las relaciones
entre las expectativas de ganancia secundaria y los resultados
de la terapia
Factor χ2 gl
Evolución del tratamiento 6,33 2 0,04*
Cambio de los síntomas
diagnosticados en el Eje I
después del alta 4,13 1 0,04*
Cambio de los síntomas
diagnosticados en el Eje II
después del alta 4,87 2 0,09*
*P < 0,05.
expectativas de ganancia secundaria en el grupo de los
pacientes divorciados/separados (P = 0,06).
Evolución del tratamiento
En segundo lugar, se examinó si la evolución del
tratamiento, desde el punto de vista de los terapeutas
(psiquiatras/psicólogos), estaba afectada por la expec-
tativa de ganancia secundaria (tabla IV). Aproximada-
mente en la mitad de la población de estudio (48,9%)
se lograron "buenos" resultados de la terapia, mientras
que en el 21,9% de todos los casos la evolución se
indicó como "moderada". Para un 29,2% de los
pacientes en la población de estudio, la evolución del
tratamiento parecía ser "mala". De modo interesante,
como se muestra en la tabla VI, encontramos una rela-
ción significativa entre la expectativa de ganancia
secundaria y la evolución del tratamiento. Los pacien-
tes con expectativas de ganancia secundaria eran sig-
nificativamente más propensos a resultados de la tera-
P pia malos que los pacientes sin ellas (χ2 = 6,33, gl =
2, P = 0,04). Después de dicotomización en cuanto a
la evolución del tratamiento, el riesgo relativo de tener
una mala evolución para los pacientes que esperaban
ganancia secundaria es 1,64 (intervalo de confianza
del 95% entre 1,12 y 2,40). Además, los resultados de
la prueba de la χ2 mostraron también una relación sig-
nificativa entre la expectativa de ganancia secundaria
y el cambio en los síntomas diagnosticados en el Eje
 La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
I (χ 2 = 4,13, gl = 1, P = 0,04). Los pacientes con
expectativas de ganancia secundaria tenían una proba-
bilidad significativamente más alta de que los sínto-
mas del diagnóstico inicial del Eje I del DSM-IV estu-
vieran peor o igual después del alta en comparación
con los pacientes sin ganancia secundaria, siendo el
riesgo relativo 1,53 (intervalo de confianza del 95%
entre 1,03 y 2,26). (Véase también la tabla V.)
¿Conoce el terapeuta la expectativa de ganancia
secundaria?
En tercer lugar, deseábamos investigar si los
pacientes expresaban explícitamente su expectativa de
ganancia secundaria al terapeuta o no. Por tanto, se
preguntó al personal clínico si los pacientes habían
solicitado de manera explícita apoyo que no fuera
puramente psiquiátrico. En el momento de la primera
entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos
(6,1%) el psiquiatra había sido abordado con pregun-
tas que trataban cuestiones que no estaban centradas
únicamente en el tratamiento psiquiátrico. Al final del
tratamiento, sólo se comunicaron 22 de 165 veces
(13,4%) expectativas de ganancia secundaria expresa-
das explícitamente. Sólo en dos de estos 22 casos los
terapeutas sospecharon simulación.
DISCUSIÓN
Que sepamos, ésta es la primera investigación que
evalúa las expectativas de ganancia secundaria de los
pacientes ambulatorios en un departamento ambulato-
rio psiquiátrico holandés utilizando un instrumento de
encuesta.
El presente estudio indica que los pacientes que
tomaron parte en el estudio esperaban ganancia secun-
daria con el doble de frecuencia de lo que se anticipó
en un principio. La ganancia secundaria se midió ope-
racionalmente de acuerdo con la definición del DSM-
IV de "obtener beneficio externo". Se preguntó explí-
citamente a los pacientes si esperaban obtener benefi-
cio externo de estar en tratamiento psiquiátrico y, si la
respuesta era positiva, en qué beneficio específico
pensaban.
Nos impresionó el número de pacientes (42,2%)
que comunicó esperar ganancia secundaria como par-
te de su tratamiento. Igualmente impresionantes eran
los datos que encontramos de una relación significati-
va entre las expectativas de ganancia secundaria y la
evolución del tratamiento desde el punto de vista de
301
los terapeutas. Más específicamente, los pacientes con
expectativas de ganancia secundaria eran significati-
vamente más propensos a una mala evolución de la
terapia que los pacientes sin ganancia secundaria.
Además, los pacientes con expectativas de ganancia
secundaria tenían una probabilidad significativamente
más alta de que los síntomas del Eje I del DSM-IV en
el ingreso no alcanzaran la remisión parcial o comple-
ta en comparación con los pacientes sin expectativas
de ganancia secundaria. Estos hallazgos confirman
nuestra previsión de que las expectativas de ganancia
secundaria están vinculadas a la evolución concreta
del tratamiento clínico que muestran los pacientes
ambulatorios.
Otros estudios publicados recientemente están de
acuerdo en que la ganancia secundaria podría afectar
al éxito de la terapia [3, 8, 10-12, 16, 18]. Tanto en las
publicaciones de dolor (crónico) como de psicoterapia
se encuentra que los resultados de las terapias son
mucho mejores cuando los síntomas presentados no
están afectados por la ganancia secundaria. Los sínto-
mas que no tienen ganancia secundaria obvia son
aquellos en los que el cliente no deriva consciente o
inconscientemente ventaja significativa de conservar
la conducta que parece tan dolorosa [17]. Otro hallaz-
go destacado es que, en el momento de la primera
entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos
(6,1%) los psiquiatras fueron abordados de manera
explícita con preguntas que trataban problemas que no
se centraban simplemente en el tratamiento psiquiátri-
co. Al final del tratamiento, sólo 22 de 165 veces
(13,4%) se comunicaron expectativas de ganancia
secundaria expresadas explícitamente. Esto significa
que la ganancia secundaria parecía ser un "motivo
encubierto": los pacientes esperaban más que el trata-
miento psiquiátrico únicamente, pero no expresaban
de manera explícita estas expectativas a sus terapeu-
tas. Este aspecto de los motivos encubiertos es de par-
ticular relevancia con respecto al hecho de que estos
motivos parecían afectar a los resultados de la terapia.
Para minimizar la posibilidad de medir la actitud de
los terapeutas hacia los pacientes en lugar de medir la
ganancia secundaria, nos atuvimos a nuestra defini-
ción operacional anteriormente mencionada. Por tan-
to, no se pidió a los profesionales clínicos que diag-
nosticaran la ganancia secundaria, sino que
informaran de cualquier petición explícita del pacien-
te para mediar en la adquisición de beneficios exter-
nos bien definidos. Las expectativas de ganancia
secundaria no parecían estar relacionadas con los
diagnósticos del Eje I y el Eje II.
302 J. van Egmond, et al
Limitamos la influencia de los diferentes tipos y
frecuencia de la terapia en la evolución utilizando el
protocolo de tratamiento estándar basado en el DSM-
IV en uso en nuestro hospital psiquiátrico, que atien-
de a una región sanitaria y del cual el departamento
ambulatorio donde se llevó a cabo el estudio es sólo
una sección. En este protocolo, el tipo y frecuencia del
contacto terapéutico eran fijos. Dada la observación
de que los diagnósticos se distribuían del mismo
modo entre los grupos con y sin ganancia secundaria,
podemos concluir que el tipo y la frecuencia del trata-
miento no afectaron grandemente a los hallazgos.
La otra pregunta que surge al debatir los resultados
es si los pacientes tratan deliberadamente de ocultar
sus expectativas de ganancia secundaria a sus terapeu-
tas o si éstos, con demasiada frecuencia, se centran
sólo en las cuestiones psiquiátricas de los problemas
de los pacientes. En vista de la franqueza que los
pacientes mostraron en este estudio al revelar sus
expectativas de ganancia secundaria, si bien anónima-
mente, suponemos que los terapeutas no son cons-
cientes del potencial de ganancia secundaria. Desde
un punto de vista terapéutico, parece ser de gran
importancia que los psiquiatras conozcan las expecta-
tivas de ganancia secundaria de sus pacientes, pues se
encontró una relación estadísticamente significativa
entre ellas y la evolución del tratamiento en nuestra
cohorte, siendo el riesgo relativo de mala evolución
1,64. Posiblemente, los psiquiatras deberían incluir de
modo habitual mediciones diseñadas de manera espe-
cífica para detectar las expectativas de ganancia
secundaria en sus exámenes.
Sin embargo, nuestro estudio no responde a la pre-
gunta de si los resultados de las terapias habrían sido
mejores si los psiquiatras hubieran interrogado a sus
pacientes sobre cualquier posible expectativa de
ganancia secundaria. En relación con la duración de
las listas de espera en las clínicas ambulatorias psi-
quiátricas holandesas, estos hechos simplemente no
deberían ignorarse. No intentamos iniciar un debate
con respecto a los procedimientos de solicitud para el
tratamiento en las clínicas ambulatorias. Sin embargo,
sería recomendable centrar la atención de los pacien-
tes en el hecho de que cuando el tratamiento está
motivado por ventajas adicionales, la oportunidad de
éxito en la terapia se reduce. Sin embargo, no se sabe
lo sensibles que serán los pacientes a esta informa-
ción. Aparentemente, en muchas circunstancias, al
paciente no le interesa más que le vaya bien, ya que
ser diagnosticado de invalidez puede resultar en
ganancia económica o reducir situaciones desagrada-
bles [9, 14]. Además, la legislación holandesa actual
obliga a los psiquiatras a revelar información sobre
los pacientes. Por tanto, es imposible separar las cues-
tiones puramente psiquiátricas y otros intereses (las
expectativas de ganancia secundaria) que los pacien-
tes tienen si el paciente no lo desea [2, 7, 13].
BIBLIOGRAFÍA
1 Barksy AJ, Klerman GL. Overview: hypochondriasis,
bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiatry
1983; 140: 273-83.
2 Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic
review of the effects of financial incentives on recovery
after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996; 153: 7-10.
3 Cassidy JD, Carroll Q, Côté P, Lemstra M, Berglund A,
Nygren A. Effect of eliminating compensation for pain
and suffering on the outcome of insurance claims. N
Engl J Med 2000; 342: 1179-86.
4 Craig TKJ, Drake H, Mills K, Boardman AP. The South
London somatisation study II. Influence of stressful live
events, and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165:
248-58.
5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1980.
6 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1994.
7 Dansak DA. Secondary gain in long-term hemodialysis
patients. Am J Psychiatry 1972; 129: 128-31.
8 Elkayarn O, Ben Itzhak S, Avrahami E, Meidan Y, Doron
N, Eldar I, et al. Multidisciplinary approach to chronic
back pain: prognostic elements of the outcome. Clin
Exp Rheumatol 1996; 14: 281-8.
9 Ferguson E. Hypochondriacal concerns, symptom
reporting and secondary gain mechanisms. Br J Med
Psychol 1998; 71: 281-95.
10 Fisbain DA. Secondary gain concept. Definition, pro-
blems and its abuse in medical practice. APS Journal
1994; 3: 264-73.
11 Fisbain DA. Secondary gain concept: a review of the
scientific evidence. Clin J Pain 1995; 11: 6-21.
12 Frieman BG, Fenlin JM. Anterio acromioplasty: effect of
litigation and workers' compensation. J Shoulder Elbow
Surg 1995; 4: 175-81.
13 Gianoli G, McWilliams S, Soileau J, Belafsky P.
Posturographic performance in patients with the poten-
tial for secondary gain. Otolaryngol Head Neck Surg
2000; 122: 11-8.
14 Hawkins KA. The importance of employing objective
malingering detection methods when secondary gain
potential exists. NNBN 1994; 7: 118-21.
 sumario

303

15 Mendelson G. The effect of compensation and litigation

on disability following compensable injuries. Am J
Forensic Psychiatry 1983; 4: 97-112.
16 Powel DH. Lessons learned from therapeutic failure. J
Psychother Integr 1995; 5: 175-81.
17 Schoen M. Resistance to health: When the mind interfe-
res with the desire to become well. Am J Clin Hypnosis
1993; 36: 47-54.
18 Young JN, Shaffrey Cl, Laws ER, Lovell LR. Lumbar disc
surgery in a fixed compensation population: a modal for
influence of secondary gain on surgical outcome. Surg
Neurol 1997; 48: 552-9.