HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1) Datos personales:
 Nombre y Apellido, fecha de nacimiento, edad, estado civil, escolaridad.
2) Situación habitacional:
 Vivienda: Propia, hotel, alquilada, familiar, pensión, situación de calle.
3) Situación laboral:
 Activa: Lugar.
 Pasiva: Jubilado, pensionado, desocupado, retiro, pensión invalidez, estudiante.
4) Situación familiar:
 ¿Conflictos?
5) Motivo de internación:
6) Modalidad de ingreso:
 Voluntaria, Involuntaria.
7) Antecedentes familiares:
8) Antecedentes personales de la primera década:
 Prenatales, parto, enfermedad de infancia.
9) Antecedentes quirúrgicos y traumatológicos:
10) Antecedentes patológicos y tóxicos:
11) Tratamientos previos:
12) Exámenes complementarios:
13) Alteraciones del sueño-vigilia:
14) Reacciones antisociales:
15) Antecedentes de enfermedad actual:
 Fecha de inicio, factores precipitantes, factores agravantes.
16) Enfermedad actual:
17) Estado actual:
 Entrevista libre…

18) Estudio semiológico:

Complexión:
 Leptosómico, pícnico, atlético, displásico, normo tipo.
Prosopografía: aspecto.
 Angustiado, ansioso, tranquilo, excitado, deprimido, plano.
Actitud:
 Colaboración, oposición, pasiva, inseguro, narcisista, irritable, indiferente,
hostil, desconfiado, explosivo.
Presentación:
 Ordenado, desordenado, extravagante, pulcro, sucio.

Orientación:
  Autosíquica.
 Alopsíquica.
Conciencia
 De situación.
 De enfermedad.
Atención:
Alteraciones cuantitativas:
 Hipoproxesia, euprosexia, hiperprosexia, aprosexia.
 Paraprosexia.
Sensopercepción:
Alteraciones cuantitativas:
 Aumentadas, disminuidas.
Alteraciones cualitativas.
 Ilusión.
 Alucinaciones cenestésicas.
 Alucinaciones kinestésicas.
 Alucinación sensorial: auditivas, visuales, olfatorias, gustativas, táctiles.
 Alucinaciones intrapsíquicas.
 Alucinaciones hipnagógicas.
 Alucinación verbo motora.
 Alucinación extracampina.
 Pseudoalucinación.
 Alucinosis.
 Percepción delirante.
 Sonorización del pensamiento.
Memoria:
Alteraciones cuantitativas:
 Hipomnesia: anterógrada, retrograda.
 Eumnesia.
 Hipermnesia.
 Dismnesia.
 Amnesia.
Ideación:
 Acorde al nivel de instrucción: ?
 Ideas concretas.
 Ideas mágicas.
 Ideas abstractas.
 Ideas creencias.
  Ideas patológicas: fijas, obsesivas, megalómanas, eróticas, hipocondriacas, de
celos, sobrevaloradas, delirantes, místicas, palignósticas, melancólicas, de
persecución, de fin de mundo.
Juicio:
 Normal.
 Patológico: desviado, insuficiente, debilitado, suspendido.
Asociación de ideas: Ritmo:
 Normal, acelerado, retardado (lento), coherente, incoherente.
 Pensamiento: Contenido:
 Coherente, incoherente.
Ideas patológicas: curso:
 Acelerado.
 Retardado.
 Perseverante: muletillas, ecolalia.
 Verbigeración.
 Estereotipado.
 Interceptado.
 Rígido.
 Disgregado.
 Minuciosidad.
Razonamiento:
 Lógico, ilógico, analógico.
Imaginación:
Alteraciones cuantitativas:
 Aumentada, disminuida.
Alteraciones cualitativas:
 Mentiras, fabulación.
Inteligencia:
 Genial, superior, normal, inferior, por retardo mental, por deterioro, por
compromiso tardío.

Conciencia:
 Lucida, hipo lucida, hiper lucida, obnubilación, embotamiento, coma,
somnolencia.
Afectividad:
Alteraciones cuantitativas:
 Hipotimia, hipertimia, eutimia, atimia, distimia.
Alteraciones cualitativas:
 Tenacidad, incontinencia, labilidad, ambivalencia, catatimia, neotimia, perplejia.
Actividad:
 Hipobulia, abulia, compulsión, apraxia, extravagancia, para cinesias,
ambitendencia, discinesias, hiperbulia, impulsión, ecopraxia, amaneramiento,
estereotipa, catalepsia, temblores.
Lenguaje oral:
 Afasias, disfasia, disfemia, disartria.

19) Diagnósticos presuntivos:

20) Exámenes solicitados:
21) Interconsultas:
22) Indicaciones: