DOI 10.
1007 / s00238-015-1172-4
PAPEL ORIGINAL
El injerto de grasa para la prevención de úlceras por presión: una serie de casos
Giovanni Di Caprio 1 y Fabio Larocca 2 & michelina Scioli 1 y Pasquale Ziccardi 1 y
Gianfranco Nicoletti 2 & Salvatore Iervolino 3 & José María Serra Mestre 2 &
Francesco D ' Andrea 2
Recibido: 7 Agosto 2015 / Aceptado: 10 Noviembre 2.015 mil
# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Resumen
Antecedentes Las úlceras por presión tienden a repetirse y convertirse en crónica, especialmente
en grupos de alto riesgo, tales como los parapléjicos, que pueden presentar múltiples heridas y
tienen una esperanza de vida larga. Aquí, evaluamos los resultados obtenidos con injertos de
grasa como una nueva estrategia de prevención de las úlceras por presión.
métodos De 2010 a 2013, siete pacientes parapléjicos que presentan en estadio I
o II úlceras por presión fueron tratados con la inyección de 115 a 620 cm 3 de grasa
que fue previamente filtrado y lavado con solución salina. Los pacientes fueron
seguidos a las 2 y 4 semanas y a los 3, 6, y 12 meses después de la cirugía.
resultados Nuestra experiencia fue alentador. Hubo un aumento en el espesor de la
capa de grasa subcutánea y en el grado de relleno de las protuberancias óseas
subyacentes, como un tipo de amortiguador natural, que restauró la fisiológica de
deslizamiento en los planos fasciales subyacentes. Se observó una mejora general
de las características de la piel, lo que redujo el riesgo de nuevas recurrencias.
Además, la grasa permitido para la restauración satisfactoria del perfil anatómico. No
hubo complicaciones mayores. Sólo dos casos requieren nueva lipofilling debido a la
reabsorción parcial del injerto.
conclusiones La grasa graftingmay prevenir la evolución de las lesiones y reducir el
riesgo de recurrencia. Esta estrategia puede evitar la necesidad de utilizar dispositivos de
cicatrización asistida o los métodos quirúrgicos más agresivos.
* Fabio Larocca
laroccafabio@hotmail.com
1 Departamento de Rehabilitación morfofuncional en Cirugía Plástica en el
la Fundación Salvatore Maugeri (IRCCS), Telese Terme, Italia
2 Plástica y Cirugía Reconstructiva, Segunda Universidad
de Nápoles, Nápoles, Italia
3 Unidad de Investigación de Reumatología y Rehabilitación, Fundación S.
Maugeri, Instituto Científico de Telese Terme, Telese Terme, Italia Plast Surg Eur J
Nivel de evidencia: Nivel IV, estudio terapéutico
Palabras clave Dolor de injertos de grasa .Lipofilling .Pressureulcer .Presión. Lesión de la
médula espinal . Paraplejia. Prevención
Introducción
Las úlceras por presión son una complicación que afecta a entre 1,3 y 3 millones de
adultos en los EE.UU.. Parece principalmente durante la fase aguda de la
inmovilización, en los pacientes postrados en cama crónicas y en pacientes
parapléjicos, debido a la presión sobre el tejido entre dos planos - el hueso y el área
de soporte de peso. Esta presión crea la trombosis y la isquemia de los pequeños
vasos, que conducen a necrosis de los tejidos circundantes y la creación de una
úlcera [ 1 , 2 ].
Durante las fases iniciales, se recomienda un tratamiento conservador y las
medidas preventivas. Las medidas de prevención que actualmente se utilizan para
evitar el desarrollo de nuevas lesiones en estas regiones involucrar a aliviar la
presión con colchones especiales y cambios de postura periódicas, mejorar el
paciente ' s condición de local y general a través de la hidratación, el empleo de la
higiene diaria de la piel y las medidas contra la incontinencia, o mejorar los valores
nutricionales o metabólicos. No obstante, estas medidas y los tratamientos
conservadores no pueden reconstruir un cojín satisfactoria para el área de soporte
de peso [ 3 , 4 ].
En las fases más avanzadas, la única opción curativa es la extirpación
quirúrgica del tejido necrótico, incluyendo el hueso, y el uso de un colgajo para
cubrir el defecto. Estos pacientes presentan una variedad de patologías de
base, y la cirugía es parte de un complejo multidisciplinario programa de
tratamiento [ 3 ]. Se han descrito varias técnicas reconstructivas. Durante los
últimos 20 años, estas técnicas han evolucionado considerablemente,
incluyendo el uso de [musculocutáneo 5 - 7 ] o solapas fasciocutáneos [ 7 - 9 ],
colgajos de perforantes [ 10 ], y expandido solapas [ 11 ,

12 ], Y permitir una mejor cobertura de las capas profundas. Sin embargo, después de las
úlceras por presión son tratados, el riesgo de recurrencia sigue siendo alto [ 3 ].
El paciente ' s condición suele ser crónica, y la solapa, que inicialmente
proporciona una cobertura adecuada del defecto y buena amortiguación para el área
de soporte de peso, está bajo presión sostenida. Con el tiempo, el colgajo se vuelve
más delgada, y en el caso de las solapas miocutâneo, el componente muscular se
atrofia y pierde volumen, lo que es especialmente evidente en los pacientes con
lesiones de la médula espinal. De vez en cuando, las cicatrices pueden retraer y se
adhieren a las capas profundas, la creación de zonas inestables en las que existe un
riesgo de nuevas recurrencias.
El injerto de grasa, además de sus capacidades de llenado para corregir
deformidades del contorno [ 13 ], Presenta una curación potencial y la actividad
regenerativa que tiene implicaciones para la restauración de la piel dañada y entornos
proisquémica a una condición saludable [ 14 , 15 ]. Los estudios previos de las lesiones
por quemaduras [ dieciséis , 17 ], tejidos radiodamaged en mama [ 18 - 20 ], Y cirugía de
cabeza y cuello [ 21 ] úlceras o postraumáticos y venosos [ 22 - 24 ] Han demostrado
buenos resultados y de larga duración.
Se postula que el injerto de grasa puede aumentar el plano subcutáneo delgada
hormiga débil ya presente, y mejorar la calidad y la elasticidad de los tejidos en
pacientes con úlceras por presión en las etapas iniciales de desarrollo y mejorar el
proceso de curación de la herida en comparación con otros métodos convencionales. En
este trabajo se ha valorado los resultados de la inyección de grasa como una nueva
estrategia preventiva para evitar nuevas recaídas en úlceras por presión.
materiales y métodos
Siete pacientes parapléjicos (rango de edad 21 - 73 años), se incluyeron que
cumplían los siguientes criterios: (a) se presenta con úlceras por presión en las
etapas iniciales de desarrollo (etapa I -
II de acuerdo con National Presión clasificación Ulcer Advisory Panel) [ 25 ] O (b) se
habían sometido a reconstrucción anterior de un dolor de presión usando un colgajo y
presentado con áreas de distrófica y cicatrización inestable, con la solapa que muestra
la atrofia o adelgazamiento significativo, y con retracciones de la cicatriz se adhiere a
planos profundos, por lo tanto, la creación de áreas de aumento riesgo para el
desarrollo de nuevas úlceras. Estos pacientes fueron tratados con injertos de grasa
entre septiembre de 2010 y enero de 2013.
Los pacientes fueron informados de la naturaleza recurrente del problema, y ​las
distintas opciones de prevención y tratamiento se describen a ellos. En todos los
casos, se obtuvo el consentimiento informado por escrito antes del inicio del
tratamiento y que fue aprobado por el Comité Ético Interno (Comité Ético Segunda
Universidad).
Los criterios de exclusión fueron la falta de disponibilidad de sitios donantes y
condiciones comórbidas graves que contraindican la liposucción (por ejemplo,
enfermedad cardíaca grave, trastornos graves de la coagulación, diabetes
descompensada, y el embarazo). Los pacientes que presentaban úlceras con una
indicación quirúrgica o con posibles focos de infección o abscesos fueron excluidos
del estudio.
Eur J Plast Surg
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluaciones clínicas cuidadosas y recibieron pruebas
de laboratorio preoperatorios de rutina.
La anestesia se planeó de acuerdo con el volumen de grasa a extraer y
la sensibilidad de los sitios donador y receptor debido a que muchos de estos
pacientes presentó parestesia / anestesia en varias áreas.
El uso de incisiones de 3 mm, el lugar de recogida fue infiltrado usando NaCl al
0,9% (500 ml) con lidocaína al 2% (40 ml) y epinefrina 1: 1000 (1 ml). La cantidad
de infiltración depende de las necesidades de cada caso individual. A continuación,
la grasa se eliminó a través de una cánula roma cosecha 2 mm unida a una jeringa
Luer-Lock, retirando el émbolo gradualmente sin perder el vacío.
La grasa se filtró y se lavó con NaCl 0,9% usando una relación 1: solución de 4
aspirado de grasa a la solución salina. Un colador se utiliza para concentrar las
partículas de grasa y separar el líquido tumescente, los anestésicos, los lípidos, y las
células sanguíneos rotos hacia abajo a partir del tejido adiposo (Fig. 1b ). Entonces, la
grasa purificada se inyecta desde diferentes puntos, la creación de una malla o patrón de
cruz desde el centro a la periferia usando un romo 18 G cánula (Figs. 1c
y 2b ). Para liberar las adherencias fibrosas, se utilizó un disector Toledo V en
diferentes puntos y la grasa se inyectó simultáneamente con el fin de prevenir
nuevas adherencias.
Finalmente, las incisiones se cerraron con una sutura de monofilamento 5/0
nylon, y el área inyectada fue marcado con emplastos adhesivos hipoalergénicos
para evitar la migración de grasa.
Todos los pacientes se les prescribió la terapia con antibióticos de amplio espectro
(ácido clavulánico amoxicilina) durante 7 días. Después de la cirugía, la zona donante fue
tratado con las medidas estándar de la liposucción y todos los pacientes llevaba prendas
de compresión sobre la zona donante durante 4 semanas para ayudar a reducir la
inflamación y el sangrado. Debido a que los sujetos eran pacientes parapléjicos que
requieren cambios periódicos de postura para evitar ulceraciones en otras áreas,
almohadillas y vendajes acolchados se utilizaron para al menos 1 mes en el postoperatorio
para permitir que estos cambios de postura a hacerse sin ejercer presión sobre los injertos
de grasa.
Los pacientes fueron seguidos a las 2 y 4 semanas y a los 3, 6, y 12 meses
después de la cirugía.
Todas las imágenes ecográficas fueron recogidos por un solo operador experimentado
ecográfico, un reumatólogo experimentado con 5 años de experiencia en ultrasonido. Un
sistema de los Estados Unidos (MyLab 40 familia; Esaote, Genova, Italia) con un 10 - 12
MHz transductor lineal se utilizó para recoger reposo anónima imágenes en modo B de
ultrasonido a partir de una posición de decúbito prono. Las imágenes fueron adquiridas
antes y después de lipofilling, en una línea que pasa a la corona de la tuberosidad
isquiática. Las imágenes fueron evaluados en línea mediante la medición de la distancia
entre la piel y la tuberosidad isquiática.
resultados
Entre septiembre de 2010 y enero de 2013, siete individuos parapléjicos, que eran
nuestros pacientes anteriores para la restauración
Figura 1 paciente, de veintiún años de edad con

paraplejia debido a un traumatismo con una úlcera

por presión en las etapas iniciales de desarrollo en

la zona sacra y la retracción cicatricial en la zona

isquiática derecha con pérdida del perfil glúteo

después de dos reconstrucciones con un colgajo. una

Vista preoperatoria del paciente. si

El procesamiento de la grasa. C Imagen
intraoperatoria. re resultado postoperatorio,
con la mejora de la herida sacral y la
reconstrucción satisfactoria de
theweight-cojinete areawith un nuevo plano
subcutáneo, la mejora en calidad de la piel, y
una restauración satisfactoria del perfil
anatómico en la zona isquiática

lesión del trocánter Eur J Plast Surg

tratamiento de las úlceras por presión, se sometió a injertos de grasa. Las características Los datos de ultrasonidos mostraron un fuerte incremento en el
de los pacientes y el seguimiento se enumeran en la Tabla 1 . Las zonas donantes fueron espesor de la capa subcutánea, que luego disminuyó progresivamente
las siguientes
postoperatorio (en
que orden la
muestra decreciente
mejora de lade frecuencia): abdomen, las caderas y las nalgas. durante el período postoperatorio pero estabilizado alrededor del sexto
Un promedio de 400 cm 3 grasa fue trasplantado (rango de 115 a 620 cm 3). mes de seguimiento y se mantuvo constante durante todo el período de
observación restante.
Se observó mejora Ageneral en las características de la piel, especialmente con
respecto a la mejora de la elasticidad en las áreas de distrófica y cicatrización Como se muestra en la Fig. 4a, b , Inyección de grasa resultó en una significativa

inestable, lo cual era evidente a partir de las dos evaluaciones subjetivas y estudios aumento en el grosor de los tejidos subcutáneos, con aspecto ecográfico
elastoméricos. Un aumento del espesor de la capa de grasa subcutánea facilitó la homogénea y libre de huecos.
restauración satisfactoria del perfil anatómico y el grado de llenado de las áreas de No hubo complicaciones dignas de mención. Se observaron algunas áreas de edema

soporte
meses dela peso,
con que se corregido.
zona isquiática identificórepor ultrasonido como un tipo de amortiguador
resultado y equimosis (relacionado con el tejido trauma mecánico) tanto en las zonas

naturales (Figs. 1a, d , 2a, c , D, 3a, b ). liposuccionadas y las zonas receptoras, pero estos problemas se resolvieron

espontáneamente después de unos pocos

Figura 2 paciente de treinta y ocho años de edad

con infarto paraplejia postmedullary. una imagen

preoperatoria. si La inyección de grasa en la zona

del trocánter durante la cirugía. C

resultado postoperatorio después de 12


tabla 1 Los pacientes ' datos demográficos y las
características Paciente norte ° Sexo Años
1 METRO 21
2 METRO 29
3 METRO 32
4 F 36
5 F 38
6 METRO 42
7 F 73
dias. Ningún paciente presentó infección o daño a las estructuras vecinas. Sólo dos
pacientes requirieron un segundo injerto de grasa. La grasa se inyectó utilizando el
método anteriormente mencionado hasta que se corrigió la deformidad. Los injertos de
grasa se han mantenido estables en ambos pacientes ya que esta segunda intervención.
Doce meses después de la última intervención, el riesgo de recurrencia se redujo
notablemente en todos los pacientes, y no hay medidas adicionales de cicatrización
asistida eran necesarios en la zona durante el período de seguimiento.
Discusión
Las úlceras son un problema grave para los pacientes con discapacidad, lo que
resulta en un mayor deterioro de su calidad de vida y
Fig. 3 paciente de cuarenta y dos años de edad con paraplejia post-traumático previamente
reconstruida con un colgajo VY bilateral debido a las úlceras por presión sacra. una imagen
preoperatoria y el diseño de la zona a tratar. si
resultado postoperatorio después de 12 meses de seguimiento
Eur J Plast Surg
norte ° de sesiones zona donante zona receptora
2 Abdomen-caderas Sacra y isquiática
1 Nalgas Plantar y frontoparietal
1 caderas trocantérea
1 Abdomen isquiática
2 Abdomen Isquiática y el trocánter
1 Abdomen Sacro
1 Abdomen Sacra y isquiática
el aumento de la necesidad de asistencia. La estrategia más eficaz hasta la fecha ha
sido la prevención [ 1 - 4 ].
El injerto de grasa representa un método relativamente no invasivo para detener la
evolución de las lesiones en sus etapas iniciales de desarrollo (etapa I - II).
Recientemente, otro grupo de investigadores italianos publicó un estudio clínico basado
en el tratamiento de úlceras por presión en estadio temprano mediante el uso de
injertos de tejido adiposo autólogo [ 26 ]. Al igual que ellos, hemos observado una mejora
en estos pacientes ' heridas, que ha eliminado la necesidad de técnicas de cicatriz
asistida costosas y que requieren mucho tiempo o procedimientos quirúrgicos más
agresivos.
Fig. 4 una ecográfico pre-llenado de imaginar región isquiática derecha. El tejido adiposo es
severamente hipo-representado, con fallo estructural. También bíceps femoral y semitendinoso
aparecen hypotrophyc. si ecográfico posterior al llenado de imaginar región isquiática derecha. El
aumento de espesor del tejido subcutáneo. La grasa parece más iso-hiperecoico y se engrosa,
bien estructurado
Eur J Plast Surg
En estas circunstancias, nuestros resultados sugieren que los injertos de
grasa ejerce un papel protector en las zonas que están en riesgo de nuevas
recurrencias y ofrece tres ventajas principales: (1) una capacidad para
reconstruir las áreas que soportan peso con un nuevo plano subcutáneo que
queda amortiguado y estable después de la inyección, (2) una mejora en la
elasticidad y la calidad de la piel, invirtiendo el estado proinflamatorio
proisquémica y local, y (3) la restauración del perfil anatómico en aquellos
pacientes con cicatrices hundidas de reconstrucciones anteriores. Algunos de
los efectos de la inyección de grasa observada en este documento también se
han reportado para otras indicaciones - tanto cosmética y reconstructiva. El
injerto de grasa es actualmente uno de los métodos más ampliamente
utilizados para la corrección de defectos de tejidos blandos [ 15 ]. Además de
adipocitos maduros, la grasa inyectada contiene una población heterogénea
de células conocidas como la fracción vascular del estroma, que comprende
preadipocitos, fibroblastos, células madre adultas mesenquimales, células
inmunomoduladoras (tales como macrófagos y linfocitos), y pericitos, que
estabilizan formación de nuevos vasos . Estas células pueden liberar o
estimular una multitud de factores con [angiogénico 27 ], Inmunomodulador [ 28 ,
29 ], O capacidades antiapoptóticos [ 30 ].
Este es uno de los pocos informe para describir el injerto de grasa como la
cirugía preventiva para las úlceras por presión. Recientemente, otros autores han
descrito su experiencia en el tratamiento de úlceras crónicas de la venosa o de
tipo postraumático [ 22 - 24 , 31 ] En las extremidades inferiores utilizando injertos
de grasa o de la fracción vascular del estroma. En el caso de las úlceras por
presión, lo que podría ser considerado la punta de un iceberg [ 3 ], Con la
isquemia y trombosis de los vasos pequeños de la profundidad a la superficie, el
injerto de grasa no es ideal como un tratamiento primario para las úlceras
avanzadas que pueden presentar los focos de infección, abscesos, o necrosis de
tejido profundo. Sin embargo, el injerto de grasa es útil como terapia preventiva
para la reconstrucción de la amortiguación que se desgasta en ciertos pacientes
debido a la presión ejercida sobre el área en el tiempo y para acelerar la curación
de estos tejidos isquémicos. La tasa de complicaciones fue similar al encontrado
que en otras indicaciones, muy probablemente debido a que el injerto de grasa
se utilizó de forma preventiva.
A pesar de las muchas ventajas proporcionadas por esta técnica, uno de los
problemas más críticos en cuanto a su utilización es el mantenimiento de los
resultados en el tiempo, debido a la reabsorción parcial de los injertos [ 31 ]. En el
caso específico de nuestros pacientes, la presión sobre el injerto de grasa puede
promover esta absorción. En este estudio, todos los pacientes fueron seguidos
durante al menos 1 año; Después de este período, los resultados podrían ser
considerados estable (como en el caso de los pacientes que se someten a aumento
de glúteos para fines cosméticos). No obstante, somos conscientes de que un largo
plazo de seguimiento de estos pacientes y adicionales es necesario para confirmar
la eficacia de los injertos de grasa para esta nueva indicación.
conclusiones
El tratamiento de las úlceras por presión representa un reto para el cirujano plástico.
El injerto de grasa facilita la reconstrucción de amortiguación adecuada para áreas
que soportan peso. El procedimiento mejora la calidad de la piel y, por lo menos
durante los primeros 12 meses, evita la recurrencia de las úlceras que previamente
fueron reconstruidos con un colgajo. La técnica del lipofilling incluye todos los
requisitos de estabilidad, durabilidad, buena tolerancia y bajo coste económico, lo
que indica que esta técnica podría ser considerada como una estrategia preventiva
para su examen durante las etapas iniciales de las úlceras por presión.
Cumplimiento de las normas éticas
Conflicto de intereses Giovanni Di Caprio, Fabio Larocca, Michelina Scioli, Pasquale
Ziccardi, Gianfranco Nicoletti, Salvatore Iervolino, José María Serra Mestre, y Francesco D ' Andrea
declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Estándares Eticos Este estudio fue aprobado por el Comité Ético Interno (Comité
Ético Segunda Universidad) y se llevó a cabo de acuerdo con las normas éticas
establecidas en la Declaración de Helsinki y sus modificaciones posteriores 1964.
Fondos Este estudio no fue financiado.
Los pacientes consentimiento Paciente proporciona consentimiento por escrito antes de su inclusión en este
estudio. Se obtuvo el consentimiento adicional para el uso de sus imágenes.
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