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Présenté par

Eric Nadreau, M.Sc., ACSM RCEP®


Société Québécoise d’Insuffisance Cardiaque
20 septembre 2013
Plan de la présentation

1. Équipements
2. Définitions de base
3. Déterminants d’un test d’effort typique
4. Les résultats d’une épreuve d’effort
• Interprétation des résultats
• Les 9 panneaux de Wasserman
5. Cas cliniques

Conflit d’intérêts à déclarer:


Consultant externe pour BI et GSK
Qu’est ce que le VO2max?
Équipements
Les équipements
Définitions
Définitions

VO2max

V = consommation O2 = Oxygène Max = maximale

VO2max : Niveau le plus élevé de transport/utilisation d’O2 lors de
l’atteinte d’un effort maximal

Épreuve d’effort : Moyen standardisé utilisé pour mesurer la


quantité de travail physique exécuté par un individu

Capacité fonctionnelle maximale


Unités: absolu: L O2/min
relatif: ml O2/kg de poids corporel/min

Central et périphérique
VO2 et pronostic

• VO2max comme mesure de pronostic valable


• VO2max un des plus robuste marqueur pronostic
• VO2max prédicteur significatif univarié et multivarié
de pronostic
• VO2max supérieur (1-2 ans de survie) aux données
− Cliniques
− Hémodynamiques
− Autres résultats de l’épreuve d’effort

Mancini et al. Circulation. 1991


Myers et al NEJM. 2002; 346
Myers et al Ann Intern Med. 1998; 129
VO2max et pronostic
Seuils de VO2max chez les insuffisants cardiaques

Mancini et al. Circulation. 1991 Myers et al. Am Heart J, 2000;139:78


Définitions

METs
Unité d’équivalent métabolique
MET = Niveau de dépense énergétique de base (métabolisme de
base ~1 kcal/kg/heure) relatif à chaque personne

1 MET = 3,5 ml O2/kg/min

Le ratio du métabolisme de travail sur le métabolisme de base


Ex: 4 METs = 4 x métabolisme de base ou 14 ml/kg/min

Tout MET provient d’un VO2 (ml/kg/min)


L’importance de la mesure directe (VO2)
VO2 mesuré vs. VO2 estimé

Consommation d’O2 mesurée Ligne d’unité

Rampe sur tapis


Insuffisant cardiaque

Protocole Bruce
Insuffisant cadriaque

Consommation d’O2 prédite / théorique

Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders
Prédites - Générales

CLASSIFICATION FONCTIONNELLE

Athlète de haut niveau

Protocole Bruce

Très bonne capacité aérobie


47.2 ml/kg/min
Normal
13.5 METs
4
35.6 ml/kg/min Bonne capacité aérobie
10.2 METs
3
Déconditionné : Programme d’exercice aérobie recommendé
24.7 ml/kg/min
7 METs
2
Insuffisance aérobie légère à modérée
Maladie
16.3 ml/kg/min
cardio- Insuffisance aérobie modérée à sévère
4.6 METs 1
pulmonaire Insuffisance aérobie sévère
Insuffisance aérobie très sévère
Déterminants
physiologiques
Déterminants physiologiques
• Les déterminants de la consommation d’O2
(équation de Fick)
VO2 = Q·Δ(a-v)O2
VO2 = fréquence cardiaque·volume d’éjection systolique·Δ(a-v)O2

Adapté de Wasserman et al. Principles of Exercise Testing and Prescription, Lea & Febiger,1987
Déterminants physiologiques

Équation de Fick
VO2 = FC x VES x Δ(a-v)O2

Débit cardiaque Différence (a-v)O2


Hb
Fréquence
cardiaque
Vol. d’éjection systolique
Contenu artériel en O2 Contenu veineux en O2

Vol. télé-diastolique Vol. télé-systolique PAO2 Extraction d’O2


Capacité de
diffusion
pulmonaire
Pressions de Compliance Contractilité Post-charge VE alvéolaire Débit régional
remplissage Densité capillaire

Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders
Déterminants physiologiques
Équation de Fick
VO2
Débit
∆ (a-v)O2
cardiaque

Contenu artériel en O2
Fréquence Vol. d’éjection
cardiaque systolique Hb Contenu veineux en O2

Vol. télé-systolique Vol. télé-diastolique PAO2 Extraction d’O2

Pressions de
remplissage Contractilité VE alvéolaire Densité capillaire
Capacité de
Compliance Post-charge diffusion Débit régional
pulmonaire
Types de protocoles d’épreuve d’effort
● Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécuté par
un individu
● Augmentation VO2 (rampe vs. paliers)
● Type d’ergomètre (Vélo, Tapis, vélo-écho, Manivelle, etc.)
● Objectif du test (diagnostic, pronostic, médication, retour au travail, etc.)
VO2 max typique
Raison du test: Dyspnée à l’effort, diminution de capacité fonctionnelle, etc…

Préparation du patient
• ECG, TA, SpO2, etc.
Tests pulmonaires
• Capacité vitale forcée et lente
Test à l’effort
• 3 minutes de repos
• 1 minute de pédalage à vide
• Augmentation en rampe du wattage
• Test souhaitable (8-12 min)
• ~ 10 min (10% ↑ min-1)
• 5 minutes de retour au calme

repos → maximum → récupération


0% → 100% → 0%
Interprétation
d’une épreuve
d’effort
Exemple d’un rapport de VO2max - IUCPQ
Interprétation d’un VO2max

1. Quel type de protocole?


2. L’épreuve est-elle maximale?
3. Quelle est la signification clinique de la
VO2max?
4. Décrire la réponse cardiovasculaire
5. Décrire la réponse ventilatoire
6. Décrire les autres variables
7. Description fonctionnelle intégrée
8. Hypothèses physiopathologiques supportant
la décision médicale
Diagnostic différentiel
Paramètres Conditions spécifiques Type de
anormaux associées limitation

VO2/FC élevé
Pic de FC faible Insuffisance
chronotrope
Pic de VO2 et seuil faible Limitation
Faible ∆VO2/ ∆Watts Maladie circulatoire
Faible VES
vasculaire
Faible VO2/FC
IC pulmonaire
VE/VCO2 élevé Échange gazeux
VD/VT élevé pulmonaire
P(A-a)O2 augmenté inefficace MPOC
Limitation
Réserve ventilatoire faible ventilatoire
Hyperinflation dynamique
Débit inspiratoire réduit Dysfonction des cordes vocales
Pattern respiratoire érratique Syndrome d’hyperventilation

Seuil précoce ou absent Limitation


Q/VO2 élevé Myopathie d’extraction ou
Faible VO2/FC métabolique Dysfonction autonomique d’utilisation d’O2
FC ou tension artérielle anormale

Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:191-225


Les 9 panneaux de Wasserman
Panneau 1

Normal
• Ventilation
• Progression de la courbe
• Valeurs de repos,
IC
maximales
MPOC
• Récupération
Oscillation ventilatoire à l’effort (OVE)
Marqueur de pronostic grandissant dans l’insuffisance cardiaque

• Exertional oscillatory ventilation (EOV) ou breathing (EOB)

Sans OVE

Avec OVE

Années

Adapté de Corrà et al. Eur Heart Journal 2009, 30: 3000-3006


Panneau 2

Normal
• Fréquence cardiaque
• Progression de la courbe
(plateau, linéaire, etc.)
• IC
Prédites MPOC
• Pouls d’oxygène (reflet
du VES)
• Progression de la courbe
(plateau, linéaire, etc.)
• Prédites
Panneau 2
Rappel physiologique – Pouls d’O2
• Équation de Fick
• VO2 = Q x Δ(a-v)O2
• VO2 = FC x VES x k
• VO2 = VES x k
FC
• VO2 = VES
FC

• Pouls d’oxygène (reflet du VES)


• Il ne faut pas néanmoins oublier Δ(a-v)O2
Pouls d’O2 et pronostic
• Seuil de pouls d’O2 de 12 mlO2/battement
• Risque relatif de mortalité 3.4 avec maladie cardiopulmonaire
• Risque relatif de mortalité 2.2 sans maladie cardiopulmonaire

Pouls d’O2 >12 ml/batt


et VO2 >16 ml/kg/min
Pouls d’O2 >12 ml/batt
Survie %

et VO2 < 16 ml/kg/min


ou
Pouls d’O2 <12 ml/batt
et VO2 >16 ml/kg/min

Pouls d’O2 <12 ml/batt


et VO2 <16 ml/kg/min

Suivi (années)

Adapté de Oliveira et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, 16:358–364


Panneau 3

Normal
• Travail (watts)
• Une pente intégrée de ~10
mlO2/watt
• VOIC
2 MPOC
• Progression de la courbe
(plateau, linéaire, etc.)
• Prédites
• VCO2
• Progression de la courbe
(plateau, linéaire, etc.)
Panneau 4

• Ve/VCO2 Normal
• Progression de la courbe
(plateau, linéaire, etc.)
• hyperventilation
• Calcul de la pente pour le
IC (> ou < 34)
pronostic MPOC
La pente de VE/VCO2
Pente de VE/VCO2: régression linéaire
de la progression du ratio VE/VCO2

• Démontre une accumulation


précoce de lactate
• Déséquilibre ventilation/perfusion
• Hyperventilation
• Déconditionnement
• Respiration rapide et peu profonde
• Faible débit cardiaque à l’effort
• Hausse des “wedge pressures”
artérielles et capillaires pulmonaire
• Hausse du ratio VD/VT
• Hausse de la sensibilité des
chémorécepteurs
Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders
CHU et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29 (7):1585-1590
Combinaison pente VE / VCO2 et VO2

<13 >42
13-16,5 34,5-42
16,6-21,6 27,7-34,5
>21,6 <27,7

Francis DP et al. Eur Heart J. 2000; 21:154


Pente VE / VCO2
Epreuve d’effort max :

Pic de

pente pente

Haut Risque Faible


risque modéré risque

Thérapie médicale Optimisation de la Confirmer la


agressive et suivis thérapie médicale thérapie médicale
fréquents ou et suivis aux 6 avec un suivi
transplantation mois annuel
cardiaque

Adapté de Corrà et al. Am Heart J 2002; 143: 418-26


Panneau 7

• Aspect ventilatoire
• Limitation pulmonaire?
• Ventilation totale (VMV)
• VEMS x 37,5
• Volume courant (Vt)
• Progression de la courbe (plateau,
linéaire, etc.)
• % par rapport à la capacité
inspiratoire (IC)
• Ventilation (VE)
• volume courant x rythme respiratoire

Limitation ventilatoire = VE/VMV >70%


Panneau 7
VEMS: VEMS x 37,5 = VMV Normal

IC MPOC

Capacité vitale et inspiratoire


Tension artérielle et double produit

• Tension artérielle
• Pré-test, exercice, récupération
• Fréquence cardiaque
• Chaque prise de tension artérielle
• Double produit
• Progression des valeurs
Cas cliniques
Cas #1
Cas #2
Diagnostic différentiel
Paramètres Conditions spécifiques Type de
anormaux associées limitation

VO2/FC élevé
Pic de FC faible Insuffisance
chronotrope
Pic de VO2 et seuil faible Limitation
Faible ∆VO2/ ∆Watts Maladie circulatoire
Faible VES
vasculaire
Faible VO2/FC
IC pulmonaire
VE/VCO2 élevé Échange gazeux
VD/VT élevé pulmonaire
P(A-a)O2 augmenté inefficace MPOC
Limitation
Réserve ventilatoire faible ventilatoire
Hyperinflation dynamique
Débit inspiratoire réduit Dysfonction des cordes vocales
Pattern respiratoire érratique Syndrome d’hyperventilation

Seuil précoce ou absent Limitation


Q/VO2 élevé Myopathie d’extraction ou
Faible VO2/FC métabolique Dysfonction autonomique d’utilisation d’O2
FC ou tension artérielle anormale

Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:191-225


Merci de votre attention

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Bonne interprétation !!!