PAE Traumatismo Craneoencefalico

Licenciatura enEnfermería
Enfermería, 6° Semestre
psiquiátrica
Unidad de salud Mental “San Agustín, Tuxtla Gutiérrez Chiapas 2019
Universidad del Papaloapan

Campus Tuxtepec
Prácticas de Enfermería Psiquiátrica
Licenciatura en Enfermería
Proceso de Atención de
Enfermería
Alumna:
Flores López Yanisleidis
Sede: Unidad de salud Mental “San Agustín”
Turno: Vespertino
Supervisor Clínico:
L.E. María del Carmen Cundapi Clemente
Periodo Comprendido: 02 al 20 de Septiembre del 2019
1
Enfermería psiquiátrica
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 3
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................. 5
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 6
OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................................... 6
OBJETIVO ESPECÍFICO: ..................................................................................................... 6
MARCO TEORICO ............................................................................................................. 7
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: traumatismo craneocefalico. .............. Error!
Bookmark not defined.
CASO CLÍNICO................................................................................................................ 32
VALORACION .................................................................................................................. 33
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. ....................................................................................... 36
HISTORIA CLÍNICA CON ANTECEDENTES ......................................................................... 36
Antecedentes Heredofamiliares .................................................................................. 36
Antecedentes Personales patológicos ....................................................................... 36
Antecedentes Personales no patológicos ................................................................. 36
Padecimiento actual ..................................................................................................... 36
EXPLORACION FISICA..................................................................................................... 37
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA ............................................................................. 37
LABORATORIOS Y GABINETE .......................................................................................... 38
GASOMETRÍA ................................................................................................................... 38
DIAGNOSTICO ................................................................................................................. 39
PLANEACION ................................................................................................................... 40
EJECUCION ...................................................................................................................... 47
EVALUACION ................................................................................................................... 47
CONCLUSION .................................................................................................................. 48
GLOSARIO........................................................................................................................ 49
ANEXOS ............................................................................................................................ 51
FUENTES BIBLIOGRAFICAS .............................................................................................. 58
2
INTRODUCCIÓN
El cuidado de enfermería es un proceso que requiere de juicios y acciones
dirigidas a la promoción, prevención y restablecimiento de la salud del individuo,
familia y comunidad ya sea para crear un equilibrio con su medio o reintegrarlo a
la sociedad, para lograr esto, enfermería se encarga de solucionar o minimizar los
posibles problemas de la vida cotidiana relacionada con la salud, no es otra que
una intervención ordenada y sistemática, en todas las acciones que lleva a cabo,
esto es la aplicación del método de resolución de problemas ante las posibles
situaciones que puedan presentarse.
En enfermería, en mayor o menor medida, está establecido, que para llevar a cabo
aquellas funciones que nos son propias, es necesario ordenar y estructurar las
actividades que hacen posible el análisis y solución de las situaciones en las que
intervenimos, lo cual es posible mediante la aplicación del método científico,
denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE constituye una
herramienta para organizar el trabajo de Enfermería, nos permite realizar la
valoración de los problemas que hay en el paciente para así poder establecer
diagnósticos de enfermería, posteriormente realizar intervenciones a su beneficio y
evaluar los resultados esperados; está constituido por una serie de pasos o
Etapas, íntimamente interrelacionadas, y aunque los textos estudien y analicen por
separado, en la práctica deben ir entrelazadas.
La Valoración constituye la base de las siguientes, pudiendo ser considerada

como la piedra angular del PAE. Permite reunir la información necesaria que
permitirá formular el problema (Diagnostico), y a partir de éste proponer
(Planificar) y llevar a cabo las intervenciones encaminadas a un logro (Objetivo), y
luego proceder a la Evaluación. El Proceso de Atención de Enfermería es por
tanto la aplicación de la resolución científica de problemas a los cuidados de
Enfermería.
Una de las principales características del proceso enfermero es que es cíclico, ya

que las acciones siguen una secuencia lógica obteniendo a partir del primer ciclo
cuidados concluidos alcanzando algunos objetivos planeados y de no ser así, se
puede revalorar al paciente o modificar el plan de cuidados hasta conseguir por
completo el bienestar del paciente.
El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería a

paciente del sexo femenino con diagnóstico de Discapacidad Intelectual
Moderada, un trastorno mental caracterizado por un promedio de inteligencia
significativamente bajo y deficiencias en el funcionamiento adaptativo, teniendo
3
una prevalencia en México del 1% (1 millón), siendo más frecuente en varones
con una relación de 1.5:1.
4
JUSTIFICACIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método
científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. En este
sentido se constituye en la metodología del cuidado, la cual tiene como
herramienta principal el PAE, que con aportaciones de las teorías y modelos de
enfermería le dan un marco conceptual de referencia para brindar una práctica de
enfermería de calidad. Los trastornos mentales constituyen un gran reto y una
prioridad para la salud pública moderna, debido a que están entre las causas más
importantes de morbilidad en atención primaria y producen una considerable
discapacidad. Igualmente, por definición, son entidades clínicas de larga
evolución, de inicio generalmente en la adolescencia o adultez temprana, con
remisiones y recurrencias que ocasionan un gran impacto en el funcionamiento
personal, familiar, social y laboral del individuo.
El presente proceso de atención de enfermería está dirigido al cuidado de una

persona que padece el trastorno de discapacidad intelectual moderada, con la
finalidad de mejorar su estado de salud individual de la paciente, así mismo
conservar la funcionalidad, y fomentar la independencia para la desarrollo de sus
actividades que realiza en el día a día. Con las intervenciones que se planearon a
continuación en el siguiente proceso, se pretende logra la reintegración de la
persona a la sociedad aumentando el autocuidado, a través de las diferentes
terapias que permitan mejorar su estado físico y mental además del tratamiento
médico.
Se utilizara como herramienta de valoración, el formato de valoración de los 11

patrones de Marjory Gordon con la finalidad de identificar los factores de riesgo así
como la patología ya existente y a partir de ahí dar diagnósticos enfermeros y
llevar a cabo intervenciones de enfermería con la ayuda del NANDA, NIC Y NOC
además de reforzar el conocimiento ya adquirido en las aulas de clase y mejorar la
habilidad para manejar los mismos y aplicar un buen Proceso de Atención de
Enfermería.
5
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente con Traumatismo

Craneoencefálico y establecer estrategias para mantener y mejorar la salud
y necesidades del paciente, así como fomentar su autocuidado y evitar
complicaciones.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
 Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud mediante la educación y el
auto-cuidado estableciendo tiempos y formas de procesos de aprendizajes,
de modo en que adquiera un conocimiento significativo y aplicable con el fin
de que pueda mejorar su calidad de vida diaria.
 Identificar y priorizar los patrones funcionales alterados según el modelo de
Marjory Gordon para ejecutar el Proceso de Atención en Enfermería (PAE).
 Estructurar, priorizar diagnósticos de enfermería según los problemas
encontrados en el estado de salud del paciente empleando la taxonomía
NANDA – NOC – NIC.
6
 Brindarle información adecuada, orientación y enseñanza para modificar
conductas en cuanto a medidas de seguridad, riesgos en el trabajo y hogar.
MARCO TEORICO
“La O.M.S. define al traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) como cualquier
alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el
encéfalo o alguna de sus cubiertas”.
“La Asociación Americana de Trauma Cerebral define al traumatismo

craneoencefálico (TCE) como un trauma craneal o una lesión en la cabeza, un
daño causado por el ataque o impacto físico desde el exterior, lo que podría
reducir o alterar la conciencia causando alteraciones en la capacidad cognitiva y
funcional”.
El trauma craneoencefálico es producto de una fuerza física externa que actúa a

nivel del cráneo y todas sus estructuras que este protege, produciendo una lesión
física y un deterioro funcional; puede variar desde una simple lesión en el cuero
cabelludo, hemorragia intracraneana y muerte cerebral.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
1.1 Anatomía y fisiología del órgano.
7
Cerebelo
El cerebelo (mesencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero

con diferentes grados de desarrollo: muy reducido en los peces, reptiles y pájaros,
alcanza su máximo desarrollo en los primates y en el hombre.
Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, está cubierto por una lámina
fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa
de los lóbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del
encéfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pedúnculos cerebelosos
superiores, medios e inferiores que, alejándose del hilio del cerebelo, llegan
respectivamente al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de
elipsoide aplanado en sentido vertical, con un diámetro transversal de unos 9 cm.,
anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm. Está formado
esencialmente por tres partes: una central, llamada lóbulo medio, y dos laterales,
que constituyen los lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos. En la superficie
inferior del cerebelo, el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia
redondeada, llamada úvula. Para poder observar por completo la superficie inferior
del vermis cerebeloso, hay que separar los dos lóbulos de los hemisferios
cerebelosos, llamados amígdalas que, al estar adosados al vermis, lo esconden
8
en parte. Por delante de las amígdalas se encuentran dos lobulillos llamados
flóculos. La superficie externa del cerebelo no es lisa, sino que está interrumpida
por numerosos surcos que dividen a cada lóbulo en muchos lobulillos (lóbulo de la
amígdala, del flóculo, lóbulo cuadrado, etc.); otros más numerosos y menos
profundos, son las láminas del cerebelo que dan a la superficie un característico
aspecto estriado.
Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia
blanca y la sustancia gris.
La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el
cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está
dispuesta en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular
irradiando hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que
constituyen el eje de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la
sustancia blanca se conoce como árbol de la vida.
La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus

prolongaciones carentes de capa de mielina, está dispuesta principalmente en la
periferia, donde forma la corteza cerebelosa, y se encuentra también, en menor
proporción, en el seno del centro medular, donde forma los llamados núcleos
centrales; éstos, en número de cuatro por cada lado, se denominan: núcleo
dentado, núcleo emboliforme, núcleo globuloso y núcleo tegmental. De estos
núcleos se originan principalmente los tractos que salen del cerebelo a través de
sus pedúnculos, dirigiéndose a otras partes del sistema nervioso
La corteza cerebelosa (*) tiene un espesor de 1 mm. Se distinguen dos capas bien
diferenciadas: una externa, de color gris claro, llamada capa molecular, y otra
interna, de color amarillo rojizo, denominada capa granulosa; entre éstas se
interpone una delgada capa constituida por gruesas células nerviosas, de aspecto
bastante característico: las células de Purkinje
La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se
encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene un
curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las células de
9
Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la
capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a través de la
sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhiriéndose
íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje.
La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables

dimensiones y por el aspecto de sus células. Éstas tienen forma de pera, con el
polo más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo
externo parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente,
dando origen a una rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el mismo
plano; del polo interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina
y desciende a la sustancia blanca, llegando hasta los núcleos centrales del
cerebelo.
La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados
gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un
cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas
de división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células
de Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca,
llegan hasta la capa granulosa unas fibras, llamadas musgosas, porque terminan
con unas características expansiones en forma de plumero.
El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un

centro reflejo que actúa en la coordinación y el mantenimiento del equilibrio. El
tono del músculo voluntario, como el relacionado con la postura y con el equilibrio,
también es controlado por esta parte del encéfalo. Así, toda actividad motora,
desde jugar al fútbol hasta tocar el violín, depende del cerebelo.
Tronco encefálico
10
El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo o cerebro

medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo se compone de tres
partes.
La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que

conducen los impulsos hacía, y desde, la corteza cerebral.
La segunda la forman los tubérculos cuadrigéminos, cuatro cuerpos a los que llega
información visual y auditiva.
La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del

cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra también aparece en el
mesencéfalo, aunque no es exclusiva de éste. Contiene células que secretan
dopamina. Los núcleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV)
también se sitúan en el mesencéfalo
Protuberancia o puente.
11
Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del

cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales
entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pedúnculos
cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raquídeo
con los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los núcleos para
el quinto, sexto, séptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales.
Bulbo raquídeo
12
Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo

(mielencéfalo) constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la
médula espinal. El origen de la formación reticular, importante red de células
nerviosas, es parte primordial de esta estructura. El núcleo del noveno, décimo,
undécimo y duodécimo (IX, X, XI y XII) pares de nervios craneales se encuentra
también en el bulbo raquídeo. Los impulsos entre la médula espinal y el cerebro se
conducen a través del bulbo raquídeo por vías principales de fibras nerviosas tanto
ascendentes como descendentes. También se localizan los centros de control de
las funciones cardiacas, vasoconstrictoras y respiratorias, así como otras
actividades reflejas, incluido el vómito. Las lesiones de estas estructuras
ocasionan la muerte inmediata.
Sistema límbico
13
Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso,
septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se
pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que
también se le denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas
interacciones bioquímicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerándosele
como el elemento encefálico encargado de la memoria, las emociones, la atención
y el aprendizaje.
La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la

memoria, y el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior
cumple una función de comunicación entre las distintas partes. Los cuerpos
mamilares también cumplen una función de comunicación e intervienen de forma
decisiva en los mecanismos de la memoria.
Pares craneales
14
Hay doce pares de nervios craneales, simétricos entre sí, que salen de la base del
encéfalo. Se distribuyen a lo largo de las diferentes estructuras de la cabeza y
cuello y se numeran, de adelante hacia atrás, en el mismo orden en el que se
originan. Las fibras motoras controlan movimientos musculares y las sensitivas
recogen información del exterior o del interior del organismo.
Los nervios cervicales, en número de 8 pares, proceden todos ellos de la médula

espinal. Todos ellos posee cuatro tipos de fibras: motoras somáticas, efectivas
viscerales, sensitivas somáticas y sensitivas viscerales.
Vascularización.
15
El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias
craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas
comunes se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la
parte externa craneal, y una rama interna, la carótida interna, que lleva sangre a la
porción anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la
arteria basilar, que irriga la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del
cerebro existe un sistema denominado círculo de Willis que une ambos sistemas y
sirve como compensación si se obstruye alguna de las arterias. El 25% del gasto
cardiaco llega a los tejidos cerebrales a partir de una enorme red de arterias
cerebrales y cerebelosas.
Los vasos cerebrales (arterias y arteriolas) son de tipo elástico, es decir, contienen
poco músculo liso y tienen una contractilidad limitada. Los procesos astrocíticos se
extienden a los capilares y los envuelven con una lámina u hoja perivascular
formada por glía. La pared capilar consiste en células endoteliales que se solapan
en sus bordes como las tejas y se unen unas a otras mediante unas uniones muy
ajustadas.
Medula espinal.
16
Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra
lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie
de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia
nerviosa.
Por encima del foramen magnum, en la base del cráneo, se continúa con el bulbo
raquídeo. Igual que el encéfalo, la médula está encerrada en una funda triple de
membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal
(paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos
últimas constituyen la leptomeninge.
La médula espìnal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un
surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte
anterior; de cada lado de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada
uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior.
Los nervios espinales se dividen en:

17
 nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8
 nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2
 nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5
 nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5
 nervios coccígeos: existe un par
Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al

descender por el último tramo de la columna vertebral.
La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud
de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de
fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.
La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los

impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la
información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas
regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la
médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los
músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen
de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales
procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.
FISIOPATOLOGIA
Lesión primaria: Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración
cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o
venoso, etc.
Lesión secundaria: Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,

desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o
subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de
18
neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión
endocraneana 7-12.
Lesión terciaria: Es la expresión tardía de los daños progresivos o no

ocasionados por la lesion primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o
anoikis (muerte celular programada por desconexión), que produce eventos de
neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros.
Deterioro retardado: De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no

manifestaron síntomas o signos de lesión cerebral, 15% pueden presentar
después en minutos u horas un deterioro neurológico causado por lesiones que
pueden se fatales si no se detectan a tiempo conocidas como «habla y deteriora»
o habla y muere. Por esta razón es que todo individuo con TCE (no importando el
grado) se debe observar durante 24 horas como mínimo, o hasta que esté resuelto
su síndrome de base, así como también todo paciente que tenga criterios para
tomársele una escanografía cerebral y se le realice en las primeras 6 horas
(escanografía temprana) se debe repetir si presenta síntomas o signos
neurológicos y/o antes de darle salida.
Algunos ejemplos causantes de un deterioro retardado son:
Del total de pacientes, 75% con deterioro retardado exhiben hematomas

intracraneanos que no aparecen en la valoración inicial y se presentan
tardíamente:
 Hematoma epidural.
 Hematoma subdural.
 Contusión cerebral hemorrágica.
 Edema cerebral difuso postraumático.
 Hidrocefalia·
 Neumoencéfalo a tensión.
 Convulsión postraumática.
 Meningitis.
 Eventos vasculares.
 Trombosis seno venoso dural.
19
 Disección arterial carotidea o vertebral.
 Embolismo cerebral: trombótico, aéreo o graso.
 Hemorragia subaracnoidea.
 Anormalidades metabólicas.
 Hiponatremia.
 Hipoxia.
 Encefalopatías.
 Insuficiencia adrenal.
 Síndrome de retiro de alcohol o psicotrópicos.
Hipertensión endocraneana (HTEC) de tipo difusa: Como se revisó antes, el

aumento agudo y difuso de todos o alguno de los contenidos intracraneanos,
causará un aumento de la PIC de tipo difus7-12. Como ejemplos está la
hidrocefalia (por aumento del contenido de LCR), el edema cerebral difuso
(aumento del parénquima), la hiperemia (aumento del volumen sanguíneo
cerebral). Los principales síntomas relacionados con la hipertensión endocraneana
difusa son la cefalea persistente, el vértigo y diplopía.
Algunos de los signos de la hipertensión endocraneana difusa son:
Deterioro conciencia (alteración en el Glasgow o la esfera mental).
Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas.
Reflejo de Cushing: aumento reflejo cerebral de la PAM secundario al aumento de

la PIC, explicado por aumento del tono simpático.
Tríada de Cushing (sólo 33% de los pacientes con HTEC severa) relacionada con
herniación cerebelotonsilar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por:
Hipertensión arterial.
Bradicardia.
Alteración del patrón respiratorio.
Hipertensión endocraneana focal: Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC

difusa, pero ejerciendo el aumento de la presión a nivel focal con efectos de masa
sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a veces más letales que la forma
20
difusa y cuyo único tratamiento eficaz en algunos casos es la remoción quirúrgica
de la lesión causante del efecto de masa.
CLASIFICACION
TRAUMATISMO CERRADO (CONTUSO): es más frecuente, se produce cuando
la cabeza golpea contra una superficie dura o un objeto que se mueve
rápidamente golpea la cabeza. La duramadre está intacta y no hay exposición de
tejido encefálico al ambiente externo.
TRAUMATISMO ABIERTO: abertura en el cuero cabelludo, cráneo, meninges o

tejido encefálico (duramadre) expone el contenido craneal al medio ambiente. El
riesgo de infección es alto.
CAUSAS
 Colisiones en vehículos de motor (causa número uno)

 Caídas
 Accidentes relacionados con deportes
 Asaltos y otras agresiones
21
TIPOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

TIPO DESCRIPCION SIGNOS Y SINTOMAS HALLAZGOS EN PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
CONMOCION  Caracterizada como un  Puede producirse sin pérdida de la consciencia de corta  La TC o la RM no revelan signos de
golpe a la cabeza lo duración es secundaria a la interrupción del sistema reticular fractura, hemorragia u otra lesión del
suficientemente fuerte para activador, que puede deberse a cambios abruptos de presión en sistema nervioso.
lesionar el cráneo pero no las áreas responsables de la consciencia, en la polaridad o
tan potente como para alteraciones estructurales de las neuronas e isquemia.
causar una contusión  La amnesia anterógrada y retrograda (el sujeto no puede
cerebral; origina disfunción recordar eventos que sucedieron inmediatamente después de la
neuronal transitoria. lesión o que llevaron a esta) se correlaciona con la gravedad de
 La recuperación completa la lesión; ambas se relacionan con la interrupción del sistema
ocurre en 24-48 hrs. reticular activador.
 Las lesiones repetidas tiene  Irritabilidad o letargo.
un efecto acumulado en el  Conducta inusual.
encéfalo.  Quejas de mareos, náuseas o dolor de cabeza intenso.
HEMORRAGIA  Es la más frecuente entre  Heridas graves en el cuero cabelludo por una lesión directa.  La TC muestra cambios en la
EPIDURAL los 20 y 40 años de edad.  Breve periodo de inconsciencia poslesión que refleja los efectos densidad del tejido, posible
 La mayoría, es resultado de de conmoción del traumatismo craneoencefálico, seguido de un desplazamiento d elas estructuras
22
una hemorragia arterial. intervalo de lucidez variable de 10-15 min. A horas o rara vez circundantes y evidencia de tejido
 La sangre por lo regular se días. isquémico, hematomas y fracturas.
acumula entre el cráneo y la  Dificultad para respirar y perdida de la consciencia secundarias  Los registros de EEG directamente
duramadre. La lesión de la a aumento de la presión por el hematoma. sobre el área de la contusión revelan
arteria meníngea media en  Hemiparesia relacionada con la interrupción del flujo sanguíneo alteraciones progresivas por la
el área parietotemporal es al sitio de lesión. aparición de ondas theta y delta de
más frecuente y típicamente  Postura de decorticación o descerebración secundaria a daño alta amplitud.
se acompaña de fracturas cortical o disfunción hemisférica relacionada con PIC
lineales del cráneo en la incrementada.
región temporal sobre la  Respuesta pupilar asimétrica secundaria a compromiso del tallo
arteria meníngea media. del encéfalo (NC III).
 Con frecuencia, surge de
senos venosos durales
(canales venosos grandes
que forman un sistema de
comunicación entre las
capas de la duramadre).
CONTUSION  Las lesiones por  Somnolencia, confusión, desorientación, agitación o violencia,  La TC o la RM identifican masas raras
aceleración-desaceleración secundarias a incremento de la PIC, que puede llevar a o desplazamiento de estructuras
o golpe-contragolpe disminución del NDC, con empeoramiento del déficit dentro del cráneo.
interrumpen las funciones neurológico, dependiendo de la localización de la contusión.
23
nerviosas normales en el  Respiración, inicialmente profunda y dificultosa, se hace

área lesionada. superficial e irregular a medida que el tallo del encéfalo es
 La lesión esta directamente afectado.
debajo del sitio del impacto  Déficits motores contralaterales que reflejan la compresión de
cuando el encéfalo rebota los fascículos cortico espinales que pasan a través del tallo del
contra el cráneo por la encéfalo.
fuerza de un golpe, cuando  Dilatación pupilar Homolateral secundaria a compresión del NC
la fuerza del golpe impulsa III.
al encéfalo contra el lado  Convulsiones posiblemente secundarias a la PIC alta.
opuesto del cráneo o  Hemorragia continua que lleva a degeneración neurológica
cuando la cabezaes progresiva.
lanzada hacia adelante y
detenida abruptamente.
 El encéfalo continua
moviéndose y choca con el
cráneo (aceleración), luego
rebota (desaceleración).
 El encéfalo puede golpear
muchas prominencias
óseas dentro del cráneo
(espacialmente las crestas
24
del esfenoides), causando

hemorragia o hematoma
intracraneal que puede dar
como resultado herniación
tentorial.
HEMATOMA  Se produce hemorragia  Similar al hematoma epidural, pero con un inicio  La TC confirma un hematoma.
SUBDURAL meníngea por la significativamente más lento debido a que la hemorragia es por  La RM o la TC revelan evidencia de
acumulación de sangre en lo regular de origen venoso. masas y desplazamiento del tejido.
el espacio subdural (entre la  La TC o RM/ARM identifican la
duramadre y la aracnoides). hemorragia.
 Puede ser agudo, subagudo
y crónico: unilateral o
bilateral.
 Por lo general, se relaciona
con venas comunicantes
desagarradas en la corteza
encefálica; rara vez con
arterias.
 Los hematomas agudos
grandes son una urgencia
quirúrgica.
25
 Los hematomas subagudos

tiene un mejor pronóstico,
debido a que se producen
en un periodo más
prolongado.
HEMATOMA  Interrupción traumática o  Dolor de cabeza.

INTRACEREBRAL espontanea de los vasos  Puede haber pérdida de la consciencia, según el tamaño del
encefálicos en el hematoma.
parénquima cerebral que  Posible déficit motor y respuestas de decorticación o
causa déficits neurológicos, descerebración secundarias a la compresión de los fascículos
dependiendo del sitio y la corticoespinales y el tallo del encéfalo.
cantidad de hemorragia
 Las fuerzas de
cizallamiento secundarias al
movimiento encefálico
frecuentemente causan
laceración de los vasos y
hemorragia hacia el
parénquima.
26
 Los lóbulos frontal y

temporal son sitios
frecuentes de hematomas
intercerebrales. El
traumatismo está asociado
con pocos hematomas
intracerebrales; la mayoría
son causados por
hipertensión.
FRACTURA DEL  Hay cuatro tipos: lineales,  Puede no producir síntomas, según el traumatismo  La TC y la RM revelan edema y
CRANEO conminutas, deprimidas y craneoencefálico subyacente. hemorragia intracraneal de los vasos
basilares.  Discontinuidad y desplazamiento de la estructura ósea con las sanguíneos rotos.
 Hay fracturas de la fosa fracturas graves.  Las radiografías de cráneo pueden
anterior y media se asocian  Disfunción sensomotora y de los nervios craneales asociada revelar una fractura.
con traumatismo con las fracturas faciales.
craneoencefálico grave y  Puede causar equimosis periorbitarias (ojos de mapache),
son más frecuentes que las anosmia y alteraciones pupilares en pacientes con fracturas
de la fosa posterior. basilares de cráneo en la fosa anterior.
 Un golpe en la cabeza  Rinorrea de LCR, otorrea de LCR, homitímpano, equimosis
puede ser la causa de uno sobre el hueso mastoideo y parálisis facial en pacientes con
o más tipos de fractura. fractura basilar de cráneo de la fosa media.
27
Pueden no ser  Signos de disfunción medular, como insuficiencias

problemáticas, a menos que cardiovascular y respiratoria en pacientes con fracturas
el encéfalo sea expuesto o basilares de cráneo de la fosa posterior.
entren fragmentos óseos al
tejido neural
28
TRATAMIENTO
Puede ser quirúrgico o de sostén:
 Quirúrgico:
-Evacuación de un hematoma
-Elevación de una fractura de cráneo deprimida
-Craneotomía descompresiva
El objetivo de la cirugía es reducir la presión en el encéfalo, desbridar el tejido

dañado y restaurar la bóveda craneal.
 De sostén
-Observación estrecha para detectar cambios en el estado neurológico
sugerentes de daño adicional o hematoma en expansión.
-Limpieza y desbridamiento de cualquier herida asociada con fractura de
cráneo.
-Diuréticos como manitol para reducir el edema cerebral.
-Analgésicos como paracetamol para aliviar el dolor de cabeza.
-Anticonvulsivos como fenitoína o fosfenitoína para prevenir convulsiones.
-Soporte respiratorio, incluyendo ventilación mecánica e intubación ET para
pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a lesión en el tallo del
encéfalo.
-Antibiótico (solo en fracturas contaminadas).
La meta de manejo inicial debe enfocarse en prevenir cambios en PIC y en la PPC

para todos los pacientes con TCE, con especial énfasis en el TCE grave, a través
de mantener una apropiada homeostasis que promueva la oxigenación tisular
cerebral adecuada, evitando en todo momento eventos de hipotensión, por lo tanto
la lesión cerebral secundaria.
El manejo será de acuerdo a los principios de reanimación básica y avanzada

estándar aprobado.
Se recomienda que se realice una intubación pre hospitalaria solo en casos

adecuadamente seleccionados, en los que la experiencia del médico asegure que
esta intervención será eficaz y segura.
Se recomienda utilizar como medicamento de elección al etomidato, en una sola

dosis, como inductor sedante en los pacientes que presentan TCE grave con
elevación grave de la PIC, puesto que confiere un espectro de seguridad mayor a
29
corto plazo; sin embargo, debe considerarse el posible riesgo de supresión
adrenal.
Se recomienda el uso de ketamina en bolo como medicamento sedante en

pacientes con TCE grave que dentro de la atención primaria requieran intubación.
Se recomienda el uso de fenitoína sobre cualquier otro anticonvulsivante en todo

paciente que presente o tenga riesgo de CC postraumática temprana y en los que
hayan presentado evento convulsivo. Como segunda opción se puede utilizar la
carbamazepina.
COMPLICACIONES
 Aumento de la PIC
 Infeccion (en el traumatismo abierto)
 Depresión e insuficiencia respiratorias
 Herniación cerebral
 Convulsiones inmediatas
 Hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post-traumático
 Derrames de fluido cerebro espinal, infecciones
 Lesiones vasculares
 Lesiones del nervio craneal
 Dolor
 Úlceras por presión
 Disfunción
 Falla orgánica múltiple en pacientes inconscientes
 Politrauma (trauma a otras partes del cuerpo además del cerebro)
30
31
CASO CLÍNICO
Paciente masculino el cual ingresa al servicio de medicina crítica por sufrir
traumatismo craneocefalico debido a la pirotecnia con la que actualmente
trabajaba. Debido a la explosión de pirotecnia llega a la unidad y se le valora un
Glasgow de 13 puntos, signos vitales alterados, se le coloco oxigenación por
intubación endotraqueal y posteriormente a la ventilación mecánica, calificado con
un RASS de -2 con 97% de oximetría de pulso. Se valora traumatismo
craneocefalico y se reitera alteraciones en hueso frontal y temporal.
32
VALORACION
Valoración:
Datos subjetivos:
• Patrón perceptivo - Control de salud
Familiar refiere que "el paciente no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de
conciencia"
• Patrón Nutricional – Metabólico
El paciente tiene una sonda naso gástrica para alimentos...
Temperatura: 37ºC
El paciente se mantiene en su peso normal gracias a la alimentación enteral

ministrada.
• Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.
Falta de movimiento para la motilidad gástrica
Con tubo endotraqueal
TA: 100/70mmHg F. Ca: 96x’
• Actividad y reposo
Necesita ayuda para movilizarse debido a su estado de conciencia.
- Patrón Cognoscitivo - Perceptivo
Paciente bajo sedación continúa sin apertura ocular
• Patrón de Autopercepción – Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal

del paciente, debido al traumatismo.
Familiar refiere "preocupación de que el paciente no vuelva a ser el mismo de

antes"
33
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad por parte del paciente hacia el plan
terapéutico
Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, bajo el coma farmacológico conectado al respirador, sin

capacidad de demostrar alguna alteración en este nivel.
• Patrón de Sexualidad y Reproducción
La enfermedad actual puede afectar la vida sexual del paciente debido a que está
hospitalizado e inconsciente.
• Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
El signo de estrés observado en el paciente no alterado por su coma

farmacológico.
• Patrón de Valores y Creencias
Familiar refiere que el paciente “tiene necesidad de tranquilidad y ayuda espiritual

y afrontamiento al estrés".
Datos objetivos:
Examen físico céfalo- caudal:
Paciente masculino de 42 años de edad.
Se observa limpio, en coma farmacológico, intubado, sin apertura ocular, no

responde a estímulos, de contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 37ºC
Pulso: 96x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 100/70mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normo céfalo, presenta lesiones, escoriaciones en brazos y piernas
Cara: Con presencia de lesiones.
34
• Ojos: Simétricos, con pupilas midriáticas
• Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
• Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.
• Lengua: limpia con lastimadura
• Oídos: limpios
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.
Ms, Mi: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración normal.
• Tórax Anterior: Ruidos cardíacos con anormalidades.
• Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel

hidratada.
1. Nivel de conciencia: el paciente presenta un estado de inconsciencia, bajo

sedación farmacológica que se lo debería valorar más profundamente
suspendiendo las drogas opiáceas como el que propofol que tiene una vida media
corta.
En otras ocasiones se observó somnolienta, respondía pero necesitaba ser

estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploración se

hizo dificultosa porque la usuaria no hablaba.
Análisis: Los electrolitos del paciente se encuentran ubicados dentro de los valores
normales, pero se observa que en el primer examen el potasio está por encima de
los rangos establecidos (3,6 – 5,4meg%).
La hemoglobina está por debajo de los valores normales, pero esto se nota más
en la primera hematología que tiene 7,4 c.
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se

observa una gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un
gran incremento en el último.
35
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Ficha de identificación
Nombre: M.O.F Servicio: TERAPIA INTERMEDIA Cama: 04 Edad: 42 Años

Sexo: Masculino Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Vendedor de pirotecnia
Estado civil: Soltero
Religión: Católica N° Integrantes En La Familia: 3

Diagnostico (S) Medico: Traumatismo craneoencefálico
Fecha de Valoración: 15 de agosto del 2019
HISTORIA CLÍNICA CON ANTECEDENTES
Antecedentes Heredofamiliares
Madre viva sin ninguna patología, padre difunto presento cáncer de próstata,
abuelos maternos vivos sin ninguna patología, abuela paterna difunta presento DM
TIPO 1, abuelo paterno vivo con HAS, hermanos (1) vivo sin antecedentes
patológico.
Antecedentes Personales patológicos
Niega enfermedades crónicas degenerativas, alergias negadas, cirugías previas

negadas, tabaquismo negado, alcoholismo, negado, toxicomanías negadas.
Antecedentes Personales no patológicos
Habita en casa con sus padres y hermano, con materiales perdurables, cuenta con
todos los servicios básicos, actualmente vive en Oaxaca, la vivienda cuenta con 2
habitaciones para dormir, un baño, un comedor y una cocina, convive con 3
personas, ocupación: vendedor de pirotecnia, escolaridad: preparatoria, religión:
católica, alimentación regular en cantidad no en calidad, niega actividad física
regular, esquema de vacunación completo, grupo sanguíneo: O, RH: negativo.
Padecimiento actual
Traumatismo Craneoencefálico
36
EXPLORACION FISICA
Paciente masculino M.O.F de 42 años ingresa a medicina crítica con traumatismo
craneocefalico, con un peso de 56.500 y una talla de 1.66. Presenta signos vitales
estables, con una T/A de 100/60, FC de 80, 14 lpm y O2 de 98%. Se encuentra a
paciente bajo efectos individuales de sedación, calificado con un RASS de -2. En
exploración cefalocaudal, se observa herida de bordes mal definidos a nivel
frontal, tiene otorragia izquierda con salida de secreciones, lesión bucal, con
sonda nasogástrica, con apoyo de ventilación mecánica modo A/C C/P conectado
al tubo orotraqueal, tórax normolineo con catéter venoso central trilumen
permeable y funcional, abdomen blando, simétrico, masas no visibles, la piel en el
abdomen presenta lesiones por quemaduras de primer grado, dolorosas a la
palpación, superficial pero no profunda. Genitales íntegros con sonda Foley a
derivación, con presencia de poliuria, miembros superiores con presencia de
quemaduras de segundo grado y miembros inferiores sin compromiso aparente.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA
TA: 100/70 mmHg
TAM: 80mmHg
FC: 96 lxm
FR: 18 rxp
SAT: 94%
T: 37.2 °C
PESO: 56.500 Kg
TALLA: 1.60 m
PERIMETRO ABDOMINAL: 80 cm
37
LABORATORIOS Y GABINETE
PH: 7.7 Hco3:20 Hb:16.2

HCO3: 20.2 Leucocitos:32.8 Na:138
PCO2: 35 Neutrofilos:86% K:3.0
Lact: 1.7 Plaquetas: 278,000 Cl:102
GASOMETRÍA
Arterial:
HCO3: 27.5
PH: 7.38
Venosa:
HCO3: 29
PH: 7.35
Acidosis respiratoria
38
DIAGNOSTICO
Dominio Clase Diagnósticos de Tipo de
enfermería diagnóstico
Dominio 04 Clase 04: Respuestas Riesgo de perfusión Riesgo

Actividad cardiovasculares tisular cerebral ineficaz r/c
/reposo (ED, FR, CD) traumatismo.
Dominio 03 Clase 4: Función Deterioro del intercambio Real

Eliminación e respiratoria de gases r/c ventilación
intercambio perfusión, Dominio: Clase:
cambios en la membrana
alvéolo-capilar m/p
gasometría arterial
anormal,
pH arterial anormal,
respiración anormal
asistencia de (ventilación
mecánica).
Dominio Clase 2: Respuestas de : Expresa el deseo de Salud
Afrontamiento/ afrontamiento mejorar el conocimiento
Tolerancia al sobre las estrategias de
estrés gestión del estrés.
Expresa el deseo de
mejorar el uso de
estrategias orientadas a
las emociones.
Expresa el deseo de
mejorar el uso de
recursos espirituales.
39
PLANEACION
Diagnostico enfermero Resultado NOC Indicadores Escala (s) Puntuación DIANA
NANDA
Patrón funcional: Riesgo de Dominio NOC: II Presión sanguínea Desde grave MA AA EV
perfusión tisular cerebral Salud fisiológica sistólica y Hasta ninguno
ineficaz diastólica por Mantener Mantener Mantener
Clase NOC: debajo del rango a: 2 a: 2 a: 2
Dominio: 04 Actividad y Cardiopulmonar normal. Desde grave Aumentar Aumentar Aumentar
Reposo Hasta ninguno a:3 a:3 a:4
Fiebre Desde grave
Clase: 04 Respuestas Etiqueta de Hasta ninguno
cardiovasculares resultado: Nivel de
(ED, FR, CD) consciencia Desde grave
Perfusión tisular: disminuido Hasta ninguno
cerebral
FR: Traumatismo cerebral Deterioro
cognitivo
Puntuación
global:
Intervenciones NIC
Campo: Cuidados que apoyan el funcionamiento Campo: Cuidados que apoyan la regulación homeostática.
físico Clase: Facilitación del autocuidado Clase: I control neurológico
Etiqueta de la intervención NIC: 1805 Etiqueta de la intervención NIC: 2620
40
Actividades: Actividades:
Determinar las necesidades de ayuda del individuo Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las
con las actividades instrumentales de la vida diaria. pupilas
Determinar las necesidades de cambios Vigilar el nivel de consciencia
relacionados con la seguridad del hogar.
Vigilar signos vitales.
Determinar si la capacidad física o cognitiva es
estable o disminuye y si responde a los cambios
Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en la sangre arterial,
realizados. pulsometria, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo
Vigilar reflejo corneal
41
Diagnostico enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores Escala (s) Puntuación DIANA
Patrón funcional: Deterioro del Dominio NOC: II salud 0402 estado Desviación grave MA AA EV
intercambio de gases fisiológica respiratorio:
intercambio gaseoso Desviación Mantener Mantener Mantener
0410 estado sustancial del rango a: 2 a: 2 a: 2
Dominio: 3 Eliminación e
respiratorio: normal
intercambio Aumentar Aumentar Aumentar
permeabilidad de las
Desviación a4 a3 a3
Clase NOC: vías respiratorias
Clase: 4 Función respiratoria. moderada del rango
Cardiopulmonar 0403 estado
(ED, FR, CD) normal
respiratorio:
ventilación Desviación leve del
Etiqueta de resultado: rango normal
FR:
0415 Estado Sin desviación del
respiratorio rango normal
42
Puntuación global:
Intervenciones NIC
Campo: Cuidados que apoyan la regulación Campo: Cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase:
homeostática. Clase: Control respiratorio Control respiratorio
Etiqueta de la intervención NIC: 3160 Etiqueta de la intervención NIC: 3180
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o Disponer una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para
traqueal impedir morder el tubo endotraqueal, si procede
• Auscultar los sonidos antes y después de la • Proporcionar una humidificación de 100% al gas/aire inspirado
aspiración • Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la
• Disponer precauciones universales: guantes, gafas, y administración
máscara, si es oral o intravenosa de líquidos
el caso. Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la • Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula o traqueotomía
utilización mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de
del ventilador o bolsa de resucitación manual fugas mínima
• Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad • Cambiar las cintas/sujeción del globo endotraqueal cada 24 horas,
del diámetro inspeccionar la piel y la mucosa bucal, mover el tubo ET al otro lado
interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o de la boca
vía aérea del • Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una
43
paciente vez al día y proporcionar cuidados a la piel

• Dejar al paciente conectado al ventilador durante la • Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales. Al igual que de
aspiración, si se crepitaciones y roncus
utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado • Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para
• Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de comprobar posibles desplazamientos
SaO2 y SvO2) • Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la
y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica
cardiaco), inmediatamente • Iniciar la aspiración endotraqueal si está indicado
antes, durante y después de la succión
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión
traqueal. Anotar
el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas
Diagnostico enfermero NANDA Resultado Indicadores Escala (s) Puntuación DIANA

NOC
Patrón funcional: Dominio 130902 Utiliza Nunca MA AA EV
44
NOC: III estrategias de demostrado Mantener Mantener Mantener

Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al salud afrontamiento a: 3 a: 3 a: 3
Raramente
estrés psicosocial efectivas
demostrado Aumentar Aumentar Aumentar
130910 Asume a4 a4 a4
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento A veces
la
demostrado
responsabilidad
Característica definitoria: Expresa el Clase NOC: de sus propias Frecuentemente
deseo de mejorar el conocimiento sobre adaptación acciones demostrado
las estrategias de gestión del estrés. psicosocial
130912 Busca Siempre
Expresa el deseo de mejorar el uso de apoyo demostrado
estrategias orientadas a las emociones. emocional
Etiqueta de
Expresa el deseo de mejorar el uso de resultado: 130913 Sopesa
recursos espirituales. alternativas para
1309 resolver
Resiliencia problemas
personal
130916 Progresa
hacia los Puntuación
objetivos global:
130917 Utiliza
estrategias para
potenciar la
salud
Intervenciones NIC
Campo: Conductual Clase: Ayuda para el Campo: Seguridad Clase: Control de riesgos
afrontamiento Etiqueta de la intervención NIC: 6486 Manejo ambiental: seguridad
45
Etiqueta de la intervención NIC: 5230 Mejorar el

afrontamiento
 Ayudar al paciente a identificar los objetivos  Identificar las necesidades de seguridad, según la función
apropiados a corto y largo plazo. física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
 Ayudar al paciente a evaluar los recursos  Identificar los riesgos de seguridad en los ambientes (físicos,
disponibles para lograr los objetivos. biológicos y químicos).
 Ayudar al paciente a resolver los problemas de  Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas)
forma constructiva. para aumentar la seguridad del ambiente.
 Valorar el impacto de la situación vital del
 Observar si se producen cambios en el estado de seguridad
paciente en los papeles y relaciones.
del ambiente.
 Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.  Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro
 Confrontar los sentimientos ambivalentes del (remitirse a asistencia para el hogar).
paciente (enfado o depresión).
 Favorecer situaciones que fomenten la autonomía
del paciente.
 Alentar la verbalización de sentimientos,
percepciones y miedos.
 Ayudar al paciente a identificar estrategias
positivas para afrontar sus limitaciones y manejar
los cambios de estilo de vida o de papel.
 Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar
las pérdidas causadas por la enfermedad y/o
discapacidad crónicas, si es el caso.
46
EJECUCION
En esta etapa se realizaron acciones de enfermería para la mejoría del paciente,

como fueron: administración de medicamentos, cuidados a sonda nasogástrica
(SNG), sonda Foley, cuidados para prevenir úlceras por presión, monitorización
hemodinámica y aspiración de secreciones por tubo endotraqueal-boca.
Se realizaron actividades de enfermería para determinar las necesidades de

ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria y se
ejecutaron intervenciones de enfermería relacionados con la capacidad física o
cognitiva.
EVALUACION
Con la utilización del Proceso de Atención de Enfermería podemos reconocer que
el seguimiento fue útil para estructurar el pensamiento crítico enfermero, así como
los aspectos físico, biológico, psicológico, emocional y espiritual del paciente.
Durante el seguimiento del caso clínico se le brindo al paciente apoyo en cuanto a

las actividades básicas de la vida diaria, se le brindo orientación para el
autocuidado y seguridad durante su estancia en la unidad de terapia intermedia.
En cuanto a su capacidad física y cognitiva se determinó si estas mismas eran

estables y cuales habían disminuido debido al trauma craneoencefálico.
Se le brindó apoyo de ventilación mecánica realizando la aspiración de

secreciones para evitar broncaspiraciones, posteriormente se le hicieron cambios
al ventilador mecánico y fue cambiando de modos ventilatorios evolucionando
adecuadamente.
Continuamente se le valoraba con escalas neurológicas para rectificar su estado

neurológico y si el paciente iba evolucionando con los cuidados brindados.
En cuanto al tratamiento, el paciente fue respondiendo adecuadamente.
Debido a su evolución, el paciente pasó a piso donde se le continuaron brindando

cuidados generales de enfermería.
47
CONCLUSION
El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se
puede definir como: una actividad que requiere de un valor humanista y
profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y autocuidado de la
vida que se fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente.
Es sabido que el cuidar, es una actividad indispensable para la supervivencia,

desde que la humanidad existe, el cuidado ha sido relevante constituyendo una
función primordial para promover y desarrollar todas aquellas actividades que
hacen vivir a los individuos, familias y comunidades.
La Práctica asistencial es cada vez más compleja debido a diversos factores entre
los que se encuentran el aumento importante de la información científica
disponible, y los constantes cambios de las necesidades y expectativas que se
generan en la sociedad respecto al servicio sanitario y sus profesionales.
Esto requiere que como profesionales de la salud nos mantengamos actualizados

para abordar las nuevas necesidades que vaya requiriendo la población día a día.
Es por ello que el Plan de Cuidados Estandarizados nos sirve de protocolización
para la actuación de enfermería en brindar cuidados acorde a las necesidades de
cuidados que presentan los individuos con diversos diagnósticos médicos, para
aplicar las intervenciones necesarias y lograr resultados esperados para así
mejorar la salud del individuo y prevenir complicaciones que pongan en riesgo su
salud y restablecer su estado fisiológico previo y lograr reintegrarlo a la sociedad .
48
GLOSARIO
Anosmia: Pérdida parcial o completa del sentido del olfato.
Conmoción: Lesión cerebral ocasionada por un golpe en la cabeza o una

sacudida violenta de la cabeza y el cuerpo.}
Contusión: Sangre o sangrado debajo de la piel debido a un traumatismo de

cualquier tipo; típicamente negro y azul en un primer momento, con cambios de
color a medida que sana.
Coma: Estado de inconciencia causado por una enfermedad, lesión o

envenenamiento.
Convulsiones: Actividad anormal de las células nerviosas dentro del cerebro que
causa sensaciones, emociones y conductas extrañas, y que a veces produce
convulsiones, espasmos musculares y pérdida de conciencia.
Equimosis: Lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre

extravasada debajo de la piel intacta.
Hematoma: Acumulación de sangre causada por una hemorragia interna que

aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una
contusión o una magulladura.
Hematoma cerebral intraparenquimatoso: Acúmulo de sangre dentro del tejido

cerebral. Se manifiesta como ictus agudo.
Hematoma epidural: Acúmulo de sangre entre los huesos del cráneo y la

duramadre (cubierta membranosa que recubre el cerebro). Suele ser causado por
traumatismos.
Hematoma intracraneal: Acúmulo de sangre en el interior del cráneo. Se

manifiesta clínicamente como un ictus. Se sospecha por los síntomas presentados
por el paciente y los hallazgos en la exploración. Se confirma el diagnóstico por
técnicas de neuroimagen (tomografía computadorizada o resonancia magnética).
Hematoma subdural: Acúmulo de sangre entre la duramadre y la aracnoides (dos

de las cubiertas que recubren el cerebro).
Hemiparesia: Dificultad para mover el brazo y la pierna del mismo lado del
cuerpo.
Hemiplejia: imposibilidad para mover el brazo y la pierna del mismo lado del
cuerpo.
49
Hemorragia cerebral: Acúmulo de sangre en el interior del cerebro. Es un término
genérico que no especifica el lugar exacto en el que se localiza la sangre. Se
manifiesta clínicamente como un ictus y el diagnóstico se confirma mediante
técnicas de neuroimagen.
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: Acúmulo de sangre en el interior del

tejido cerebral. Se manifiesta clínicamente como un ictus. El diagnóstico se
confirma con técnicas de neuroimagen.
Hemorragia cerebral intraventricular: Acúmulo de sangre en el interior de los

ventrículos cerebrales (cavidades llenas de líquido cefalorraquídeo que se
encuentran en el interior del cerebro).
Hemorragia subaracnoidea: Sangrado intracraneal en el que la sangre se

localiza entre la aracnoides (una de las membranas que recubre el cerebro) y la
superficie cerebral. Se suele manifestar como una cefalea aguda muy intensa y/o
pérdida de conciencia brusca y/o síntomas de alteración neurológica focal.
Hemotímpano: Acumulación de sangre en la membrana timpánica.
Resonancia magnética: [RM] Es una técnica que permite la visualización de los

“cortes” con mayor detalle y precisión que la tomografía computadorizada. Se
basa en un principio físico denominado “resonancia magnética” (absorción de
energía por los átomos de una sustancia cuando son sometidos a campos
magnéticos de frecuencias específicas).
Terapia ocupacional: Procedimientos encaminados a lograr que el paciente

recupere su autonomía en la realización de las actividades básicas de la vida
diaria (lavarse, vestirse, comer solo) y de las actividades instrumentales de la vida
diaria (cocinar, tareas domésticas, habla por teléfono, realizar compras, etc.)
Tetraparesia: Dificultad para la movilización de las cuatro extremidades
Tetraplejía: Imposibilidad para movilizar las cuatro extremidades.
Tomografía Computadorizada: [TAC CRANEAL] Técnica de registro gráfico de

imágenes corporales, correspondiente a un plano determinado (corte). En el caso
de la tomografía computadorizada y en el del ictus, consiste el uso de los rayos X
para la obtención de imágenes del cerebro, que aparece en distintos cortes,
permitiendo visualizar las estructuras normales del cerebro, y las zonas de infarto
cerebral o hemorragia cerebral.
50
ANEXOS
VALORACIÓN MARJORY GORDON
A.-IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre del paciente: M.O.F

Edad: 42 años Fecha: __15/Agosto/2019__ Hora: 16:00 hrs_ Hijo: _________
Telf:___________
Procedencia: Admisión ( X ) Emergencia ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)
Peso: _56.500 Estatura: _1.60___ PA: __100/70____ FC: _96x´______
T°:__37.2____
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro: ……………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:
Cirugías: Si ( ) No ( X ) Especifique: _____ Fecha: ________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS.

Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia de la salud
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( X)
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x)
Frecuencia:
Estilos de vida / Hábitos:
Si ( x ) No ( ) Si ( ) No ( x )
Cant./Frec:__________________________
Cant./Frec:_____________________________
Comentarios: _______________________________________
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Si
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
__________________________________________________________________
_______
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad
____Falta de tiempo_________________________________________________
Estado de higiene:
Corporal: buena
Hogar: Limpieza diaria ______Mascotas: ___________
Comunidad:
_______________________________________________________________
Estilo de alimentación: Buena ______________________________________
Clase 2: Gestión de la Salud.
Está en algún programa de atención integral Si ( ) No (x)
Cumple con sus citas Si ( ) No ( X )
51
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( X )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si (x) No ( x )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4:
Metabolismo; Clase5: hidratación
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x) No ( )
Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si (x) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si (x), Alimentación (x) Drenaje ( )
Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si (x) Características ( ) No ( )
Comentarios Adicionales: Sonda Foley a derivación ____________________
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones (x)
Comentarios: ____________________________________________
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ).sucia ( )
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca (x), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( x ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( x ) Disminuidas ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 1: Función Urinaria
Habito, vesicales: frecuencia: 3-4 veces por dia
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuría ( X )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( x) Fecha de colocación: 14 de Agosto del 2019
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios………………………………………………..
Clase 2: Función Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día: 2 veces
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características: heces semiduras,
padece de estreñimiento ocasional
Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) Vómitos ( ) Cantidad: _________________________
Comentarios: _______________________________________________________
Clase 3: Función tegumentaria
Sudoración: Normal ( x )
Diaforesis ( )
Clase 4: Función Respiratoria…
Respiración: Oximetría de Pulso (X )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( x ) Tos: No ( x ) Si ( ) Tipo:
_________________________________
52
Secreciones No ( x ) Si ( )
Ruidos respiratorios: Normal ( x ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( X )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo/Sueño
Horas de sueño: _____8-9hrs__________ Se despierta temprano ( x )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( x )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios: _______________________________________________________
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Capacidad de auto cuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( X ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización x
en la cama
Ir al baño y x
asearse
Tomar x
alimentos
Vestirse x
Deambula x
Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) no
Movilidad de miembros: ______________________________________________
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( x ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales: _____________________________________________
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( ) No ( x )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: Imagen: ______ Problema en el ojo:______ Color:__________
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( x ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono: ______________________Palabras: ________________________
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico: ( ) Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: _______________________________________________________
Cambios en el EKG: _________________________________________________
53
Edema: Si ( ) No ( x ) Localización:
____________________________________
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Radiografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( x ) Cianótica ( ) Llenado capilar:
bueno____
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No (x ),
Retracción intercostal Si ( x ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Orientación; Clase 3: Sensación/Percepción;
Clase 4: Cognición; Clase 5: Comunicación
Orientado: Tiempo ( x ) Espacio (x ) persona (x)
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No (x)
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cenestésicas Si ( ) No ( x)
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( x)
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje……NO………………………………………
¿Qué conoce Ud. ¿Sobre su enfermedad?
Comentarios: Refiere “tengo hemorragia por dentro en el intestino y una bolita en
el ano”________
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (x) Dislalia: Si ( ) No (x)
Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No (x )
Alteración para expresar pensamientos: Afasia Si ( ) No ( x )
Disfasia: Si ( ) No (x); Apraxia Si ( ) No ( x); Dislexia Si ( ) No ( x)
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: habla chinanteco y castellano
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )
Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( x) No ( )
Expresiones de duda; Si ( x ) No ( ); Apatía: Si (x ) No ( );
Ansiedad Si ( x ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( x )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si (x ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja (x )
Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x)
54
Comentarios: Refiere que ya se quiere ir del hospital y esta chocada de estar
acostada, dice que desea morirse en ves de seguir ahí porque quiere comer y solo
le dan líquidos
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Roles del cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3:
Desempeño del rol
Estado civil: soltero Profesión: Vendedor de pirotecnia…………………………. …
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos : muy buena
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( x) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares: norma…SÍ…
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Negadas
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( x) Especifique……
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( x)
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo (x )
Ultima menstruación: a los 45 años
Problemas menstruales: Si ( ) No ( x) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( ) No (x ) Especifique…………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( x )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No (x )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuestas post Traumáticas, Clase 2: Respuestas de
afrontamiento; Clase 3: Estrés neurocomportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( X ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. ( )
Tiempo de fallecimiento Cáncer de próstata_______________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal
(x )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incoordinados ( )
55
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias entre
valores/creencias/acciones
Conexiones con: Arte Si ( ) No (x ) Música Si (x ) No ( )
Literatura Si ( x) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x)
Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( x)
Religión: católica Práctica Si ( x ) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4:
Peligros del entorno; clase 5: Procesos defensivos; clase 6:
termorregulación
Integridad cutánea: Si ( ) No (x ) Lesiones: Si ( X ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No (X ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X )
Procedimientos invasivos: Si (X ) No ( ) Especificar:
Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: ________________
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA
MUSCULAR
( X ) 4- ESPONTANEA ( x ) 5- ORIENTADO ( x ) 6-OBEDECE
( ) 3- A LA VOZ ( ) 4-CONFUSO ORDENES
( ) 2-AL DOLOR ( ) 3-PALABRAS ( ) 5-LOCALIZA EL
( ) 1-NO RESPONDE INAPROPIADAS DOLOR
( ) 2- SONIDOS ( ) 4-SE RETIRA
INCOMPRENSIBLES ( ) 3- FLASIDES
( ) 1-NO RESPONDE NORMAL
( ) 2-FLASIDES
ANORMAR
( ) 1-NO RESPONDE
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort del entorno; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si (x ) No ( )
Especificar Intensidad: leve_______
Tiempo y frecuencia: Recurrente____________
Nauseas: Si ( ) No ( x)
Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( x ),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relación Social y familiar: __buena___________________
Comentarios: __es muy sociable_________________________________
Dominio 13: Crecimiento/desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad: __buenas_________
Diagnósticos Nutricionales: ___________________________
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( x), aguda ( )
Riesgos nutricionales _______perdida de peso_________ Obesidad ( )
56
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( x)
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( x) No ( ) Comentarios: _____________________
Coordinación: Si (x ) No ( ) Comentarios: _____________________
Social - normal: Si ( x ) No ( ) Comentarios:
___________________________________
Sociable la paciente: ____sí____
Factores de Riesgo: Nutricional ( x ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: _24_____
Normal ( x) Desnutrido ( ) Obeso ( ) sobrepeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( ) Fatiga ( )
Deshidratación ()
57
FUENTES BIBLIOGRAFICAS
1. Noguera Ortiz, NY. Proceso de atención de enfermería: una herramienta
para la garantía del cuidado. Revista de enfermería 2008 septiembre
(acceso 26 de septiembre 2010); 11 (4):31-35. Disponible en: http://www.
encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeatencio
ndeenfermeria.htm
2. El estudio de casos como técnica didáctica. En línea:
http://www.ulavirtual.cl/ulavirtual/SITIO%20WEB%20CRA/recursos_ensena
nza/estrategiasytecnicasdidacticas/estudio_de_casos_como_tecnica_didact
ica. pdf, consultado el 27 de agosto del 2019.
3. Rojas GA, Sandra PP, Lluch BA, Maritza CA. Gestión del cuidado
enfermero en la teoría del défi cit de autocuidado. Revista Cubana de
Enfermería, versión impresa ISSN 0864-0319. Ciudad de la Habana 2009:
25 (3-4).
4. Cabrera E. Ética del modelo de Dorotea Orem, Instituto Superior de
Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H) Facultad de Ciencias Médicas.
En línea en: http://Victor/subir/rhab/rhcm_vol_6num_3/rhcm13307.htm (1 of
11)10/07/2007 10:59:13.
5. En línea: http://www.sen.es/pdf/2010/guttmann_2010.pdf, consultado el día
27 de agosto del 2019.
6. Uscanga CD, Castillo LJA, Arroyo G. Hallazgos por tomografía computada
en pacientes con trauma craneoencefálico, su relación con la evolución
clínica y cálculo del edema cerebral. Revista Neurología, Neurocirugía y
Psiquiatría 2005; 38 (1): 11-19.
7. Martínez GJ. Traumatismo craneoencefálico. Arch Invest Pediátr Méx
2005; 8 (1): 19-26.
8. Velásquez JC, Romero JD, Archila PE. Medicina interna en urgencias. Edit.
Médica Celsus, Colombia 2005.
9. Fortuna CJA, Rivera MJR, Roldan GAM. Protocolo de atención del paciente
grave “Normas, procedimientos y guías del diagnóstico y tratamiento”. Edit.
Médica Panamericana, México 2008.
10. Carrillo ER, García GM, Martínez HL. Disfunción ventricular izquierda
secundaria a hemorragia subaracnoidea. Revista de la Asociación
Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 2010; XXIV (4): 196-200.
11. Huerta MLF, Wilkins GA, Silva RR. Hemorragia subaracnoidea en el
Servicio de Admisión Continua del Centro Médico Nacional Siglo XXI Than
G. Med Int Mex 2010; 26 (3): 237-242.
12. Guzmán F. Fisiopatología del trauma craneoencefálico. Colombia Médica
2008
13. NANDA. DIAGNÓSTICO ENFERMEROS 2015-2017. DEFINICIONES Y
CLASIFICACION
14. NOC. CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA. 5 EDICION.
58
15. NIC. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA. 6
EDICION.
16. David W. Woodruff. Enfermeria del paciente en esta critico. Editorial
Wolters Klumer. 4ª Edicion. 2016.
59

PAE Traumatismo Craneoencefalico

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PAE Traumatismo Craneoencefalico

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Licenciatura enEnfermería

Universidad del Papaloapan

Flores López Yanisleidis

Sede: Unidad de salud Mental “San Agustín”

L.E. María del Carmen Cundapi Clemente

Periodo Comprendido: 02 al 20 de Septiembre del 2019

La Valoración constituye la base de las siguientes, pudiendo ser considerada

Una de las principales características del proceso enfermero es que es cíclico, ya

El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería a

El presente proceso de atención de enfermería está dirigido al cuidado de una

Se utilizara como herramienta de valoración, el formato de valoración de los 11

 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente con Traumatismo

“La Asociación Americana de Trauma Cerebral define al traumatismo

El trauma craneoencefálico es producto de una fuerza física externa que actúa a

El cerebelo (mesencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero

La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus

La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables

El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un

El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo o cerebro

La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que

La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del

Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del

Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo

La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocampo a la

Los nervios cervicales, en número de 8 pares, proceden todos ellos de la médula

Los nervios espinales se dividen en:

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al

La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los

Lesión secundaria: Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria,

Lesión terciaria: Es la expresión tardía de los daños progresivos o no

Deterioro retardado: De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no

Algunos ejemplos causantes de un deterioro retardado son:

Del total de pacientes, 75% con deterioro retardado exhiben hematomas

Hipertensión endocraneana (HTEC) de tipo difusa: Como se revisó antes, el

Algunos de los signos de la hipertensión endocraneana difusa son:

Deterioro conciencia (alteración en el Glasgow o la esfera mental).

Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12 a 24 horas.

Reflejo de Cushing: aumento reflejo cerebral de la PAM secundario al aumento de

Alteración del patrón respiratorio.

Hipertensión endocraneana focal: Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC

TRAUMATISMO ABIERTO: abertura en el cuero cabelludo, cráneo, meninges o

 Colisiones en vehículos de motor (causa número uno)

TIPOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

nerviosas normales en el  Respiración, inicialmente profunda y dificultosa, se hace

del esfenoides), causando

 Los hematomas subagudos

HEMATOMA  Interrupción traumática o  Dolor de cabeza.

 Los lóbulos frontal y

Pueden no ser  Signos de disfunción medular, como insuficiencias

El objetivo de la cirugía es reducir la presión en el encéfalo, desbridar el tejido

La meta de manejo inicial debe enfocarse en prevenir cambios en PIC y en la PPC

El manejo será de acuerdo a los principios de reanimación básica y avanzada

Se recomienda que se realice una intubación pre hospitalaria solo en casos

Se recomienda utilizar como medicamento de elección al etomidato, en una sola

Se recomienda el uso de ketamina en bolo como medicamento sedante en

Se recomienda el uso de fenitoína sobre cualquier otro anticonvulsivante en todo

• Patrón perceptivo - Control de salud

• Patrón Nutricional – Metabólico

El paciente tiene una sonda naso gástrica para alimentos...

El paciente se mantiene en su peso normal gracias a la alimentación enteral

Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.

Falta de movimiento para la motilidad gástrica

Con tubo endotraqueal

TA: 100/70mmHg F. Ca: 96x’