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RESUMEN
En las personas mayores de 60 años, el ictus es la causa más frecuente de epilepsia. La tasa global de epilepsia post
ictus varía del 2% al 4%. La localización cortical y el tamaño de la isquemia son los factores que están asociados
con crisis epilépticas post ictus. Las crisis epilépticas de inicio tardío se asocian frecuentemente con el desarrollo
de epilepsia post ictus, siendo su principal manifestación clínica las convulsiones parciales con generalización
secundaria. Además de los estudios de imagen, el electroencefalograma es de considerable ayuda durante el inicio de
crisis, así como durante el seguimiento, donde el patrón más frecuente son ondas lentas focales. El tratamiento con
drogas antiepilépticas debe iniciarse con bajas dosis, y lentamente incrementarlas hasta alcanzar la dosis efectiva.
Los nuevos fármacos son los preferidos, debido a su baja tasa de efectos colaterales.
SUMMARY
In people over 60 years, stroke is the most frequent cause of epilepsy. The overall rate of post-stroke epilepsy
varies from 2% to 4%. The location and size of cortical ischemia are among the factors associated with post-
stroke seizures. Late –onset seizures are more frequent associated with the development of post stroke epilepsy,
being its main clinical manifestations partial seizures with secondary generalization. In addition to imaging
studies,electroencephalography is of considerable assistance during the initial period and during follow-up, where
the most common pattern is focal slowing. Antiepileptic drug treatment should be started at low doses and slowly
be increased until effective doses are reached. Newer antiepileptic drugs are preferred due to their low rate of side
effects.
KEY WORDS: Epilepsy, stroke, Cerebrovascular accident, symptomatic epilepsy Vascular epilepsy.
1
Asistente del Servicio de Neurología del Hospital III Essalud Chimbote, Red Asistencial Ancash. Chimbote, Perú.
2
Asistente del Servicio de Neurología del Hospital de la Fuerza Aérea del Perú. Lima,Perú.
3
Profesor Asociado de Neurología, Programa de Epilepsia, Western University. London Health Sciences Center.
Ontario, Canadá.
El ictus y las crisis epilépticas constituyen de desarrollo (13-17), con prevalencias estimadas
problemas neurológicos prevalentes y su coexistencia ajustadas a la edad entre 2,7/1000 a 17,6/ 1000
empeora el pronóstico médico y social, multiplicando habitantes, y con rangos de incidencia de 16/
la incapacidad que se asocia a cada patología por 100 000 a 51/ 100 000 habitantes(13). Su mayor
separado (4-7). incidencia ocurre en los extremos de la vida. 13,14
En los ancianos, las crisis epilépticas asociadas Se han reportado variaciones regionales respecto a la
al ictus suelen ser focales, aunque frecuentemente prevalencia de epilepsias, así en el año 2000 se reportó
presentan generalización secundaria. En general, las en África la prevalencia de epilepsia de diferentes
dosis de los fármacos antiepilépticos (FAE) en los países con una variación entre el 5.2/1,000 a 58/1,000
ancianos son menores en comparación a adultos más habitantes; y una incidencia cruda para todos los
jóvenes, teniendo en cuenta los efectos secundarios y tipos de epilepsia de 24.5/100,000, y adicionalmente
las interacciones farmacológicas (8). 13.6/100,000 (56%) con epilepsia de localización
sintomática (13,15).
Se realizó una búsqueda de información en la
base de datos PUBMED/MEDLINE, utilizandose En Latinoamérica en el año 2005 se reportó que
las palabras clave: stroke, seizure, epilepsy, elderly, la prevalencia de toda la vida oscila entre 6/1000
ictus, convulsión, epilepsia y anciano. Como segundo a 44/1000 habitantes, con una media de 17,8/1000
términos de búsqueda utilizados fueron: ‘post-stroke habitantes y la prevalencia de la epilepsia activa entre
seizure, post-stroke epilepsy, convulsión post-ictus 5,1 a 57/1000 habitantes con una media de 12,4/1000
y epilepsia post-ictus; el tercer gurpo de palabras habitantes; con tasas de incidencia varían desde
claves buscadas fueron las palabras clave: epilepsy 77,7/100 000 habitantes (Martinica) hasta 190/100
guidelines, national institute for clinical excellence, 000 habitantes (Ecuador) (16).
sociedad europea de neurologia, sociedad española
de neurologia, american heart association, stroke, y Uno de los trabajos más importantes en la
epilepsy. evaluación de pacientes con ictus es el realizado por
el Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), en
Definiciones donde se evaluó el riesgo de desarrollar convulsiones,
encontrándose que el 11,5 % tuvieron el riesgo único
En este artículo de revisión se usará el término de o recurrente de desarrollar convulsiones post –ictus en
acuerdo a la definición obtenida de P K Myint y col los primeros cinco años posterior al ictus, siendo los
(9).: de mayor riesgo los que tuvieron Ictus hemorrágico.
Crisis convulsiva post-ictus (Post-stroke seizures): Al evaluar el riesgo anual acumulativo encontraron
episodio convulsivo que ocurre después de un ictus de que después de un ictus isquémico este fue de 4,2
cualquier tipo, sin tener en cuenta el tiempo de inicio % (95 % IC, 2,2 a 6,2) al primer año y de 9,7 % a
después del ictus. los cinco años (95 % IC, 3,7 a 15.7); después de una
Crisis convulsiva temprana: ocurren dentro de las dos hemorragia intracerebral primaria este fue de 19,9 %
primeras semanas del inicio del ictus (9,60). (95 % IC, 1.5 a 38,3) al primer año y de 26,1 % a
Crisis convulsiva tardía: ocurren después de las dos los cinco años (95 % IC, 3,7 a 15,7); y después de
primeras semanas del inicio del ictus(9,60). hemorragia subaracnoidea 22 % (95 % IC, 2,6 a 41,8)
Epilepsia post-ictus (Post-stroke epilepsy). al primer año y de 34,3 % a los cinco años (95 % IC, 0
Convulsiones recurrentes después de un ictus que a 100) (17).
cumple con los criterios diagnósticos de epilepsia.
Epilepsia: Condición caracterizada por crisis Al realizar un recopilado de los estudios
epilépticas recurrentes (dos o más) no provocadas por epidemiológicos de epilepsia post ictus, se concluye
alguna causa inmediatamente identificable. (ILAE) que la tasa global de epilepsia post ictus isquémico
(10,11). varía del 2 % al 4 % (Tabla 1).
Epilepsia de origen tardío: es definida como aquella
que ocurre por primera vez después de los 60 años de Fisiopatología
edad (12).
Las crisis epilépticas que ocurren luego de un ictus,
Epidemiología pueden clasificarse de acuerdo a cuando se presenten.
Así, tenemos las de inicio temprano, incluso antes que
La epilepsia es más común en países en vías se manifieste el ictus (principalmente en las isquemias),
o de inicio tardío: después del periodo agudo (Después Una hipótesis reciente plantea que la enfermedad
de los 15 primeros días)(23,24). cerebrovascular oculta puede causar epilepsia de
origen tardío mediante una disfunción de la unidad
En el ictus isquémico la crisis convulsiva de inicio neurovascular (endotelio, neuronas y células de la
temprano es el resultado disfuncional bioquímico glía). Se producirían cambios en el flujo sanguíneo
de las células neuronales que transforma un tejido cerebral y un daño de la barrera hematoencefalica.
normal en un tejido eléctricamente hiperexcitable. Así mismo se atribuye una relación causal entre
Principalmente por el acúmulo extracelular de zonas de hipometabolismo focal de oxígeno (frontal,
glutamato, y posteriormente porque las redes temporal, parietal, y occipital) en pacientes con
neuronales sobrevivientes expuestas a glutamato, epilepsia de origen tardío y leucoaraiosi(25). Esto
pueden desencadenar descargas recurrentes tipo tiene sentido debido a que a los pacientes con mayor
epileptiformes(22). edad tienen pérdida neuronal (26) que conlleva a
hipometabolismo de oxígeno y a disminución del flujo
La crisis convulsiva de inicio tardío se piensa sanguíneo cerebral, por otro lado también puede haber
que se debe principalmente al desarrollo de gliosis y daño de los vasos sanguíneos cerebrales corticales,
al desarrollo de cicatriz meningocerebral. Así mismo lo cual también conlleva a hipometabolismo. Estos
esto conlleva a que cambios en las propiedades de mecanismos pueden estar presentes en estos pacientes,
membrana, interrupción de los impulsos aferentes, y como consecuencia se producirían desacoplamientos
pérdida neuronal selectiva y el surgimiento de neurovasculares (ictus ocultos) así como
colaterales que pueden resultar en hiperexcitabilidad excitotoxicidad (foco epileptógeno), desencadenando
y sincronicidad neuronal suficiente para causar epilepsia (25).
convulsiones.
En el caso de los ictus hemorrágicos, el mecanismo El status epilepticus es también una manifestación
por el que se producen las convulsiones está al parecer frecuente en los mayores de 60 años, asociado a ictus
relacionado a metabolitos de la hemoglobina (hierro agudo (generalmente de novo) o remoto (secuela),
y hematina) que pueden causar irritación cerebral más prolongado y con una mayor tasa de mortalidad
focal. Esto se ve particularmente en compuestos (38% en < 60 años y 50 % en >80 años). El tipo de
ricos en hierro, principalmente la hemosiderina; status más frecuente es el parcial con generalización
por depósito de los mismos dentro del neurópilo, lo secundaria, seguido del tónico clónico generalizado
cual desencadenaría descargas epileptiformes; que y el parcial simple. También se puede manifestar
según estudios experimentales de epilepsia inducida como status no convulsivo caracterizándose por
por hierro, se debería a la peroxidación lipídica de una pérdida de vigilancia, o como un síndrome
la membrana celular iniciado por la presencia de confusional agudo inespecífico, solo confirmado por
radicales libres. 27,28 el electroencefalograma (35, 37, 38).
En los pacientes con hemorragia subaracnoidea, Con relativa frecuencia en situaciones especiales,
las crisis precoces se han relacionado con la cantidad como después de comas postanóxicos (postreanimación
de sangre en las cisternas basales, que se encuentra en cardiopulmonar) estos pacientes pueden presentar
contacto directo con los lóbulos frontales y temporales. crisis epilépticas mioclónicas (39). También se reporta
como algo infrecuente estados epilépticos parciales
Factores de riesgo para desarrollar convulsiones bilaterales asociados a ictus isquémico del área motora
post ictus isquémico suplementaria, estos se manifiestan por una breve
postura tónica de las extremidades con más frecuencia
Los factores de riesgo relacionados a convulsiones a los miembros inferiores (40).
post ictus y al desarrollo de epilepsia son la
severidad del deterioro neurológico inicial (29,61), Diagnóstico
la presencia de un infarto cortical extenso en la
imagen cerebral, el subtipo de ictus isquémico Si bien la tomografía como la resonancia
(cardioembólico, luego isquemia cerebral transitoria magnética son pruebas diagnósticas claves en la
y los aterotrombóticos(30,31)), y la localización enfermedad cerebrovascular, el rol de la clínica y la
(localización anterior (19,32,61) y corticales) (Tabla electroencefalografía son también muy importantes
2). en el diagnóstico de epilepsia, ya que proveen una
combinación de elementos fisiológicos y datos
En el caso de los factores de riesgo asociados al anatómicos que nos permiten comprender con más
desarrollo de convulsiones post ictus hemorrágicos son detalle el tema.
bien conocidas que ocurren al inicio de la hemorragia
intracerebral y sirve como un marcador clínico, Electroencefalograma (EEG)
siendo más frecuentes en aquellos con hemorragias
lobares (34%) seguidos de los que tienen hemorragias Los hallazgos electroencefalográficos en pacientes
subcorticales (21 %) (33). con epilepsia post ictus generalmente muestran ondas
lentas focales en rango theta o delta (41). El EEG en
Manifestaciones clínicas el ictus isquémico agudo revela foco delta irregular
o polimorfo en el hemisferio afectado con actividad
Los tipos de crisis más frecuentes son las de tipo máxima en las regiones frontal, temporal y parietal
parcial con generalización secundaria, seguido de las (cuando se afecta la arteria cerebral media). Conforme
generalizadas (35). se agrega el edema se puede observar mayor número de
ondas lentas. Asimismo, si es que ocurre hipertensión
En España, se encontró que los tipos de crisis intracraneana puede presentarse una actividad delta
post-ictus son las parciales compleja secundariamente rítmica intermitente frontal (ADRIF). Después de la
generalizada (56,1%), tonicoclónica (22%), parcial resolución de las alteraciones agudas se observa un
compleja (12,2%), parcial simple (4,9%) y parcial deterioro gradual de las ondas lentas en las regiones
simple secundariamente generalizada (4,9%). Cuando afectadas. Durante el sueño se aprecia depresión de los
se compararon las crisis de inicio temprano versus la husos de sueño y de las ondas agudas del vértex en la
de inicio tardío, no se encontró variación (36). región afectada (42-44).
Si la región afectada es el área parietal, las ondas con bajas dosis después de una convulsión de nuevo
lentas pueden ser en rango theta. Si se afecta la inicio, la incidencia de efectos adversos es muy baja
arteria cerebral anterior, se evidenciarán ondas lentas (51).
frontales con o sin actividad delta rítmica bilateral con
lateralización hacia el lado del infarto. Si se afecta el En Gran Bretaña, se realizó una encuesta a
lóbulo occipital o temporal posterior, se evidenciara los médicos miembros de la Asociación Británica
desaparición del ritmo alfa, y en la fase crónica de Stroke, y se encontró que sólo el 17 % de los
ausencia del ritmo alfa con arrastre fótico asimétrico médicos seleccionaban en antiepiléptico de acuerdo
lateralizado, de menor voltaje en el lado afectado (42). al tipo de crisis y el otro 83 % iniciaba el mismo
antiepiléptico para crisis parciales y generalizadas.
Las descargas epilépticas lateralizadas y periódicas También encontraron que el primer fármaco escogido,
(PLEDs) han sido descritas en una minoría de casos de requiere titulación adecuada, si este falla, el 87 %
convulsiones de origen tardío, siendo más frecuentes agregaría un segundo fármaco. Los fármacos más
en pacientes con ictus isquémico que tienen crisis escogidos fueron el valproato y la lamotrigina, y en
epilépticas de origen temprano(44). mucho menor número, la carbamazepina, fenitoina y
levitiracetam. En las personas ancianas, el 63 % de los
Se ha descrito también, durante la fase aguda encuestados, lo iniciaron después de la primera crisis
de ictus isquémicos, particularmente aquellos de de inicio temprano y el 71 % después de la crisis de
origen cardioembólico, que afectan el territorio de la inicio tardío. El 38 % de los encuestados, refirieron
arteria cerebral media, ondas agudas y puntas focales dar tratamiento prolongado luego de crisis de inicio
repetitivas de morfología, duración y localización temprano, mientras que el 76% respondió que lo
uniforme, pero sin un intervalo definido y cuantificable harían luego de crisis de origen tardío (52).
entre las ondas agudas consecutivas; y PLEDs pero en
menos frecuencia (45). Existe la tendencia a no usar fármacos de primera
generación, particularmente fenitoína, debido a sus
Después de una hemorragia intracerebral, las efectos perjudiciales para la recuperación funcional
características electroencefalográficasmás frecuentes y el riesgo de osteoporosis (53). Además, su perfil
son las descargas epileptiformes periódicas farmacocinético es subóptimo, en cuanto a su
lateralizadas (PLEDs 13%, GPDs 6%, BIPLEDs 1%); interacción con los anticoagulantes y salicilatos, lo
la supresión del ritmo de fondo (9%); y la falta de cual incrementa la probabilidad de ser mal tolerados
reactividad (13%) (46). (54).
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