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(16/6/09)
ÍNDICE:
1. PATOLOGÍA INFECCIOSA
2. COMPLICACIONES POSTEXODONCIA
3. TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
4. TRAUMATOLOGÍA FACIAL
5. GLÁNDULAS SALIVALES
6. ENFERMEDADES PRECANCEROSAS Y CANCER ORAL
1. PATOLOGÍA INFECCIOSA:
INFECCIONES ODONTOGÉNICAS:
Las infecciones odontogénicas se definen como aquellas que tienen su origen en el diente o
periodonto. Afectan al hueso de soporte dentario en la región apical (osteítis o periostitis apical), y de
forma secundaria a los tejidos blandos que rodean a los maxilares, tras perforar la cortical ósea en su
evolución (celulitis).
Clínica:
• Anamnesis: Generalmente los pacientes cuentan una clínica previa de odontalgia de
varios días de duración, gingivitis, periodontitis o intervención dental. Después aparece
una tumefacción a nivel maxilar o mandibular inflamatoria
• Exploración Extraoral: Aparecerán tumor, rubor, calor local, dolor e impotencia funcional,
que puede ser de 4 tipos:
- Masticatoria, por la presencia de trismus
- Deglutoria, por afectación del suelo de la boca o espacios parafaríngeos
- Fonatoria, por edema laríngeo o afectación del espacio preepiglótico.
- Dificultad respiratoria, por obstrucción de la vía aérea por edema, o compresión
extrínseca del acúmulo purulento. También es síntoma de mala evolución
• Exploración Oral: Podemos evidenciar el foco dentario; Podemos encontrar además
fístulas que drenan material purulento, lo cual es, generalmente, signo de buen
pronóstico pues contribuye a la descompresión del absceso.
Podemos hallar diferentes cuadros en función del estadío de la patología infecciosa; desde
infecciones de carácter leve como pulpitis, pericoronaritis, ,…infecciones en un grado más avanzado
como las celulitis de espacios fasciales primarios y secundarios,…hasta infecciones complicadas
dando cuadros como celulitis orbitarias, trombosis del seno cavernoso y absceso cerebral
Curso de Urgencias MIR. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Julio 2009
(Complicaciones con origen en infecciones maxilares) y otras como obstrucción de vías
aerodigestivas superiores o mediastinitis (Con origen en infecciones mandibulares)
Diagnóstico:
- Es conveniente una buena historia clínica que recoja el tiempo de evolución de la celulitis, la
presencia de una odontalgia previa, intervenciones dentales, etc. Y los posibles síntomas locales de
afectación de las vías aerodigestivas superiores como disfagia, odinofagia, disnea o ronquera.
- Es necesaria una exploración clínica detallada y la realización de pruebas complementarias como
la Ortopantomografía, que permite detectar focos dentarios, brindando una panorámica de todas las
piezas dentarias y ambos maxilares, y la TAC, útil en la detección y localización de abscesos.
- El hemograma manifiesta leucocitosis con polinucleosis y forma parte del estudio preoperatorio que
se completa con un estudio de coagulación, bioquímica básica, electrocardiograma y radiografías
simples de tórax.
Tratamiento:
a) Cuidados Generales: Reposo en cama incorporada 30º y reposición hidroelectrolítica.
b) Tratamiento antibiótico: Inicialmente el tratamiento es empírico, hasta que se drena el absceso y
puede procederse al cultivo y antibiograma que nos orientará hacia el tratamiento específico.
- En infecciones focales con poca repercusión clínica y bajo riesgo de complicaciones puede
usarse como primera elección Amoxicilina-Ac. Clavulánico. En enfermos alérgicos pueden
usarse como alternativas Clindamicina, Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina, etc.
- En grandes infecciones con mal estado general y riesgo de complicaciones pueden usarse
diferentes pautas:
1. Clindamicina + Aminoglucósido
2. Metronidazol + Cefalosporina de 3ª generación
3. Metronidazol + Ciprofloxacino
- En casos complicados:
1. Metronidazol + Aminoglucósido + Vancomicina
2. Metronidazol + Aminoglucósido + Cloxacilina
c) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
d) Corticoides
e) Incisión y drenaje de acúmulos purulentos
f) Tratamiento del foco séptico
2. COMPLICACIONES POSTEXODONCIA:
3. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:
La ATM está formada por las superficies articulares del hueso temporal, con la fosa glenoidea y la
eminencia articular por arriba, y por el cóndilo mandibular por abajo. Tiene un disco articular que
divide la articulación en 2 compartimentos, superior e inferior, y que permite la adaptabilidad de
superficies no congruentes.
¾ Luxación Mandibular:
Puede presentarse en todas las edades, pero es más frecuente en ancianos desdentados con
pérdida de dimensión vertical, muchos de los cuales están en tratamiento por Psiquiatría o
Neurología con fármacos que pueden producir movimientos coreoatetósicos. También más frecuente
en ancianos con demencias
Manejo en Urgencias:
Curso de Urgencias MIR. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Julio 2009
´ OPG: Descartar existencia de fracturas u otras patologías asociadas
´ Infiltración anestésica periarticular
´ Ansiolíticos / relajantes musculares
´ Maniobra de Nelaton: El paciente se sienta en una silla y el médico se coloca de pie delante
de él, con los pulgares apoyados en las hemiarcadas mandibulares. Entonces se presiona
hacia abajo y atrás en la zona mandibular posterior a la vez que se levanta la sínfisishasta
notar la superación de la eminencia.
´ Inmovilización
´ Dieta triturada
En los casos de Luxación recidivante y Luxación crónica resulta conveniente derivar a Consultas
Externas de Cirugía Maxilofacial para valoración
4. TRAUMATOLOGÍA FACIAL:
Los traumatismos faciales no suelen producir compromiso para la vida del paciente, salvo en raras
ocasiones en las que pueden presentarse problemas respiratorios o hemorrágicos severos. El
tratamiento de las lesiones maxilofaciales debe realizarse después de que las lesiones que
amenazan la vida han sido controladas (lesiones torácicas, abdominales e intracraneales)
Etiología:
´ Actividades deportivas
´ Accidentes de tráfico
´ Malos tratos
´ Agresiones
´ Otras
Diagnóstico: Clínico y radiológico:
´ Caldwell (senos paranasales, áreas frontobasilar y nasoetmoidal)
´ Waters (cigomático-frontal, orbitaria y nasal).
´ Towne (cóndilo y subcóndilo de la mandíbula).
´ Hirtz (arco cigomático)
´ AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la mandíbula).
´ Huesos propios nasales
´ OPG
´ TAC: Solicitar cortes axiales y coronales
a) LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS: Hay que tener en cuenta que todo traumatismo
facial con solución de continuidad de la piel o mucosa está potencialmente contaminado y es
necesario tomar medidas contra el desarrollo de un posible tétanos. Se debe realizar un
lavado completo y exhaustivo y una Exploración meticulosa para retirar cuerpos extraños. No
c) FRACTURAS DE MANDÍBULA:
Etiología: Tráfico, Agresión, Deporte, Extracción dentaria difícil.
( Traumatismos Directos- Indirectos)
Clínica:
« Dolor
« Hipoestesia en el territorio del nervio mentoniano
« Hiperestesia en el sitio de fractura
« Maloclusión
« Deformidad física, Edema, equímosis
« Crepitación a la manipulación del foco o con los movimientos mandibulares
Rx:
à La proyección más útil es la Ortopantomografía
à En politraumatizados se realizará una TC.
Tratamiento: Avisar a Cirujano Maxilofacial
e) FRACTURAS ORBITOMALARES:
Clínica:
« Hundimiento del pómulo
« Diplopia y distopia ocular. Enoftalmos o exoftalmos
« Hematoma subconjuntival y periorbitario
« Hipoestesia en el territorio del nervio infraorbitario
« Deformidad en escalón de reborde infraorbitario
« Limitación de la apertura oral
Diagnóstico radiológico: TC FACIAL (Cortes axiales y coronales)
Tratamiento: Avisar a Cirujano Maxilofacial
f) FRACTURAS ORBITO-NASO-ETMOIDALES:
Son las más complejas. Generalmente asociadas a otras fracturas faciales.
Clínica
« Edema región nasal y periorbitario
« Aumento de la anchura nasal y elevación de la punta
« Telecanto
« Fistula LCR
Diagnóstico radiológico: Se requiere una TC craneofacial (cortes axiales y coronales)
“El tratamiento de las emergencias neuroquirúrgicas y oftalmológicas precede al manejo de
las fracturas faciales”
5. GLÁNDULAS SALIVALES
a) PAROTIDITIS AGUDA BACTERIANA:
Etiología:
Es frecuente en ancianos (deshidratación, malnutrición). También ocurre en los
postoperatorios (hipovolemia postoperatoria). Puede ser desencadenada por medicaciones
productoras de hiposialia y los traumatismos locales de los conductos de drenaje de la saliva
(Stenon)
Todos estos factores producen la infección retrógrada de las glándulas (Estafilococo aureus)
Diagnóstico y clínica:
´ Aumento de tamaño de la glándula, dolorosa a la palpación, con supuración por conducto de
Stenon.
´ La Rx simple puede confirmar la presencia de sialolitos
´ La TC permite objetivar la presencia de abscesos, tumores, etc.
Tratamiento:
• Medidas Generales: Reposo, nutrición, reposición hidroelectrolítica
• Medidas farmacológicas: Analgésicos. AINEs. Retirar o sustituir medicaciones productoras
de hiposialia
Antibióticos:
´ Cloxacilina
Curso de Urgencias MIR. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Julio 2009
´ Amoxicilina-Clavulánico
´ Control por su Medico de Familia / Cirugía Maxilofacial
• En los casos de evolución desfavorable o si en la TC se demuestra la presencia de un
absceso se debe proceder al drenaje quirúrgico.
c) PAROTIDITIS VIRAL:
Es una enfermedad típica de niños ó jóvenes, presentándose como una tumefacción bilateral
parotídea precedida de una fase prodrómica (Fiebre, MEG, cefalea…). Es posible la afectación de
otros órganos: páncreas, meninges, testículos
Tratamiento: hidratación + nutrición + antitermo-analgésicos
La resolución suele ser espontánea en unos 10 días
e) SIALOLITIASIS:
Se define como la presencia de cálculos en los conductos de drenaje de las glándulas salivales
(Afectan en un 80% a la glándula submaxilar, en un 19% a la parótida y en un 1% a la sublingual.
Clínica: Se produce una rápida y poco dolorosa tumefacción de la glándula durante la comida, que
dura de minutos a horas. Puede producir sialoadenitis
Diagnóstico RX: Ortopantomografía. Rx oclusales. TC
Tratamiento: Derivar a consultas externas de Cirugía Maxilofacial:
« Eliminar la obstrucción (ordeñar el conducto o extirpación quirúrgica del cálculo)
« Parotidectomía o submaxilectomía en casos de sialoadenitis crónica
1. Parotiditis supurada:
a. Fiebre alta, MEG
b. Enfermedades previas
c. Inmunodeprimidos
d. Deshidratados con problemas de integración social y de seguimiento
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e. Mala respuesta a tratamiento ambulatorio previo correcto
2. La parotiditis crónica recurrente y la parotiditis viral generalmente no requieren tratamiento
hospitalario
3. Las sialolitiasis se manejan bien en el medio extrahospitalario
CÁNCER ORAL:
El cuadro típico de un cáncer oral en estadío inicial es de una úlcera o tumoración ulcerada,
habitualmente indurada, poco dolorosa inicialmente y con tendencia a la hemorragia espontánea o al
roce. La sospecha de malignidad se refuerza si la lesión lleva más de 2 semanas de evolución sin
desaparecer, a pesar de haber suprimido el factor etiológico. Pueden aparecer además adenopatías
cervicales. El médico de Atención primaria, de Urgencias o el estomatólogo que detecten estas
lesiones, deben enviar al enfermo a Consultas Externas de C.Maxilofacial , donde se procederá a la
realización de la Historia Clínica, estadiaje tumoral clínico y biopsia.
16 JUNIO 2009
LAURA VILLANUEVA ALCOJOL
MIR-3 CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ