Vous êtes sur la page 1sur 2
eke ppm ©) pacifico Torts) ‘SOLICITUD DE ATENCION MEDICA SCTR, ee an sient dota) Enea pal () Pina ann) Conran tata) = sue PAVNENTOS SAC ZOBISCIS oF rr oi Pas dons — a Taam Tes a ‘argo o Pesto de Trabso el Pacente Sex0 ad i IL (etalle del accidents o dela enfermedad profesional Lugar do oouroncia Fochado eciderts __Horado Accionio Enlalbbor habia '8i() No) Fugradolas naslacones() Dero do is malaaaorost ) De wes AAT) PM) Hessenes Tipo de acoldente Fuente 0 causa dolalesion Gopes( ] | cuomadwas () | Scbreostueo() | Car |) | Sstancia guimica ( ) Madera Oo Gores () | oxiason —() | Abepolo_() Webs () | Blocicos oF rami manual ( caidas) [ Avapamienios () | Oto. Vero () | Escaleras oO ‘Ors. Paries del cuerpo aecladae Toston o date wahido Deios () [Tens CD Pet) ‘ampdecin [) | Contain) Tsaase 1) Capes) [azo es) ‘Quenasuras|) | Laceracion Prchazo —() ware _() [Fora ) Oi Raspaiura_(_) | Lestnes miligles () Elecrocasin ( ) Marca’ as paris del cuerpo afecladas Fraciwa (1) | Obes = (Narar ebm curs seein preh ‘i ‘ononce ae sce den cn reapers x nana orgs ns doco ake tereoe crabs crc de ah Loe seeds tenes en wae 8 ‘oso sos mre s postu ects acl rd cascode fav, ocr ol aCe 2 fat 3) ey Cano alas oN, sae Psa ‘Sesonento pe qu te cin © reas Fees pocrer ly pala aga! Morac st 32 feo rasa 9a bene, tes ao sera nen, coast & Mees, (Senauc dela deinereactr Sn peace epi aes oars ura car neds vous win eptane recede meres gar psn ee ‘Hleeguoters ots sarnsace! acronis urna wana cn Soo acl lle, ape ure in Wooo fge Se bc, aan yao TRER ann PUNT ue Nore del etatiocmenta di shot Rewrhors doi medio fatale CMP Fecha data sion, etal de etad nil quo presenta paonte Diagnticn cin Emboase. SIC) Not) Tempo GO 1 2 SSSR BENRNSSSPESEA TARAS STRESSES OO» eon oa Cutie si) NOK) ‘Aulitsdo— Enbase() Endlnica( ) Mobro yo couse ‘Accident de rab) Entemedad prosonl( -_ PAVINENTOS Sac = = = "SS cy napa oo (pS “nes couse sun Sunn Fuera de is instalaciones ( ) Deriro de las instataciones | ) Te Wes Ae AM) PMD) ‘Hoos exirea{ eee eee a ee ———_ ——— —— fe eee ee ee | ES SS an —— s SS ae t} ea) ‘Ss Sint usta prema eoasin Ud en care deaocin uote, sera con dr vena) a Ley Goel Sus 680 floss ps ‘msnimann pn oe enero redex tan operon acne nae’ sma doom mesos aves 9 # van, ne own hts cnn. ek © Pe ‘Spocinane fee brad Spec sep, = fla rece mela ncn csr vats ones a ouna oma Sage oe per be ergune 99 9 semana snr suena sre eon tenes neae Reno pon ae eee ison a Nombre deteslecmont a arb Sonn ats cue Foch dis atncn a WS Detaled esta nisl que presenta paciente Dingrostcn "310 Emer Si) No) ‘Tempo Gam zi Se STESTana SPEAMUSIaTagtns ats serene eed ecient curs i() NOC) ‘Audio Enbase() Enclnza( ) TS