DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE

LA SEPSIS EN URGENCIAS
Sesión del 21 de febrero de 2019

Alejandra Berné Palacios

R2 MFyC CS La Almozara

Irene Marín Subero

R2 MFyC CS Torrero- La paz
INTRODUCCION
Se ha estimado en nuestro país que la asistencia a los Servicios de Urgencias por enfermedades
infecciosas se cifra en el 10% de los pacientes, de los cuales, un 5-10% cumplen “criterios de
sepsis” suponiendo alrededor de 85.000 pacientes/año atendidos en Urgencias con este
diagnóstico. Si tenemos en cuenta que la mortalidad ronda el 10-20% de ellos y se eleva a más
del 40% en el “shock séptico” nos podemos hacer una idea de la importancia del problema.
Además, como la incidencia está aumentando por diversos factores predisponentes (pacientes
más añosos, más inmunosuprimidos, quimioterapias, dispositivos, etc), la sepsis está siendo
considerada en los últimos años como una enfermedad “emergente”.

Desde que se produce la invasión de un territorio (tejido, sangre u otros fluidos corporales) por
un microorganismo, se activa una completa secuencia de acontecimientos destinados a
neutralizar dicho microorganismo que, en ocasiones, conducirá a un empeoramiento de la
situación clínica del paciente con el consiguiente aumento de la morbimortalidad asociada al
proceso infeccioso.

En la sepsis se produce una disfunción orgánica, potencialmente letal, causada cuando en la

respuesta del paciente a una infección se produce un fallo agudo de otros órganos que no
necesariamente estaban relacionados con la infección original. Puede evolucionar de sepsis a
shock o fallo multiorgánico, que en un 20-50 % de los casos provoca la muerte. La sepsis es una
enfermedad tiempo-dependiente. A más tiempo en el inicio del tratamiento, más disfunción
endotelial, más estado proinflamatorio, disfunción del sistema inmunitario y mayor
hipoperfusión y disfunción de órganos.

La sepsis es actualmente un importante problema sanitario, que precisa un abordaje global, al

ser una patología frecuente, creciente, con una elevada mortalidad y con una alta morbilidad.

La sepsis es la primera causa de muerte en los hospitales y un alto porcentaje ingresa desde
el Servicio de Urgencias. Los Servicios de Urgencias tienen un papel esencial en la detección del
paciente séptico y en el inicio de tratamiento que ha demostrado una mejoría del pronóstico
(disminución de mortalidad de hasta el 50 %). La detección precoz del paciente séptico, su
resucitación hemodinámica y la administración del antibiótico empírico adecuada en la primera
hora conforman la triada fundamental para mejorar la elevada morbimortalidad de la sepsis y
el shock séptico

DEFINICIONES
Bacteriemia: se define como la presencia de bacterias viables en la sangre. Se denomina
fungemia y viremia en el caso de que los microorganismos viables en sangre sean hongos y virus,
respectivamente.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): se trata de la respuesta del

organismo a diversos tipos de agresiones consistente en la liberación de mediadores pro y
antiinflamatorios, y que conlleva la aparición de manifestaciones sistémicas inespecíficas. Su
diagnóstico requiere la presencia de dos o más de los siguientes criterios:



 Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32 mm Hg o necesidad de ventilación

 Leucocitos > 12.000 o < 4.000 por mm3 o > 10% de cayados.

A pesar de su amplio uso, múltiples análisis estadísticos coinciden en su inespecificidad y escasa

validez a la hora de diferenciar una respuesta inflamatoria adecuada de una inapropiad a ante
una infección (sepsis).

Sepsis: disfunción orgánica aguda que entraña compromiso vital, causada por una respuesta
inflamatoria deletérea frente a una infección (clínicamente sospechada o documentada
microbiológicamente).
Según el último consenso Sepsis-3, la disfunción se define como un incremento ≥ 2 puntos en el
Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) (Tabla I), ampliamente utilizado en UCI. Los
pacientes no ingresados en UCI y especialmente en atención extrahospitalaria y urgencias
resulta más útil para el reconocimiento de la sepsis el empleo del quick SOFA (qSOFA), modelo
clínico a pie de cama validado igualmente en Sepsis-3 (Tabla II).
Asimismo, es importante reseñar que en este último documento se ha desechado el término
“sepsis grave” por considerarse inespecífico y redundante, ya que el nuevo concepto de sepsis
per se implica disfunción orgánica y, por tanto, riesgo vital.
Shock séptico: subtipo de sepsis definido como la coexistencia de hiperlactacidemia (> 2,0
mmol/L) con hipotensión refractaria que requiere el empleo de fármacos vasopresores para
mantener una presión arterial media (PAm) > 65 mm Hg, a pesar de la adecuada resucitación
con fluidoterapia. Es un tipo de shock distributivo, con reducción de las resistencias vasculares
sistémicas y, generalmente, aumento del gasto cardiaco, que entraña una alta mortalidad.

ETIOLOGÍA
La sepsis puede deberse a cualquier microorganismo.

- Bacterias (80-90%)
- Hongos (3-5%)
- Virus (2-4%)
- Parásitos (1-3%)
- Polimicrobianas

En la actualidad cabe destacar dos circunstancias importantes para la práctica clínica: el mayor
número de casos por bacterias grampositivas frente a las gramnegativas y el incremento de
bacterias resistentes (sobre todo Pseudomona y s.aureus).

En el 30% de los casos no se identifica un foco de la sepsi s y cuando se logra, la mayoría de las
veces se trata de un origen pulmonar, intraabdominal, urinario, cutáneo o de partes blandas.
Por otro lado, los hemocultivos sólo son positivos en el 25-30% de los casos.
DETECCION DEL PACIENTE CON SEPSIS
Una de las prioridades para mejorar el tratamiento de la sepsis y reducir su mortalidad es
organizar su detección e inicio de un protocolo de actuación desde el triaje , aunque la
identificación de la sepsis se pueden realizar en cualquier momento de la asi stencia al paciente
en Urgencias.

Para el diagnóstico de sospecha basta con una breve historia clínica y una toma completa de
constantes vitales, posteriormente los hallazgos en la exploración física, resultados analíticos y
estudios microbiológicos apoyarán o no el diagnóstico. El diagnostico de sospecha es
fundamental y la evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que se inicia el
tratamiento. No obstante es importarte remarcar que se deben descartar otras causas de SRIS
como traumas, intoxicaciones, quemaduras, etc.

Tras la valoración de la gravedad del paciente y posterior diagnóstico clínico de sepsis se

realizará la búsqueda del foco que permita sospechar los microorganismos causales y la
obtención de muestras según la sospecha.

Identificacion del paciente con sepsis:

¿Estamos ante una posible sepsis? Sospechar cuando:

 Persona con signos o síntomas compatibles

 Cualquier disfunción de órgano aguda
 Pacientes de riesgo
o Los extremos de edad tienen un mayor riesgo, ¡atención a los mayores de 75
años!
o Las personas con fragilidad y con menor reserva funcional
o Trastornos del sistema inmunológico debido a una enfermedad o
medicamentos: tratamiento para el cáncer con quimioterapia, trastornos
función inmune (diabetes, esplenectomía, enfermedad de células
falciformes…), tratamiento prolongado con esteroides u otros medicamentos
 inmunosupresores (trasplantados, enfermedades autoinmunes, artritis
reumatoide…)
o Cirugía u otros procedimientos invasivos en las últimas 6 semanas
o Falta de integridad de la piel (cortes, quemaduras, infecciones cutáneas)
o Catéteres o accesos vasculares o uso indebido de drogas por vía intravenosa
o Embarazadas, que hayan dado a luz o han tenido una interrupción del embarazo
o aborto involuntario en las últimas 6 semanas (en particular si han sido
necesarios procedimientos invasivos o han estado en contacto cercano con
personas con infección por estreptococos del grupo A).
 Considerar que la sepsis puede presentarse de forma inespecífica y sin localizar la causa
(por ejemplo: malestar general, deterioro de la clase funcional, caídas o disminución del
nivel de conciencia)
 Puede haber sepsis sin haber objetivado o presentado fiebre.
 Valorar con atención las indicaciones de la persona o de los familiares o cuidadores
(deterioro de la clase funcional, alteraciones del comportamiento...)
 Prestar especial atención a las poblaciones vulnerables para recoger una buena historia
clínica (ancianos o deterioro cognitivo, pacientes psiquiátricos, dificultades en la
comunicación).

Al evaluar a las personas con cualquier sospecha de infección identificar:

a. Posible foco de infección.

b. Factores que aumentan el riesgo de sepsis.

c. Indicios de preocupación clínica, como nuevas anomalías en el nivel de conciencia,

respiración (frecuencia respiratoria, saturación arterial de O2, capnografía),
hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardiaca).

Es importante señalar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haberse
identificado un foco deben ser reevaluados y vigilados periódicamente con objeto de descubrir
datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desapercibidos inicialmente.

En Atención Extrahospitalaria se recomienda el despistaje de sepsis si hay posibilidad de

infección y un qSOFA ≥ 2 y si se sospecha se debe iniciar resucitación inicial y trasladar lo antes
posible a un centro hospitalario.

El las Urgencias hospitalarias al encontrarse en un medio con mayor probabilidad de sepsis es

necesario aumentar la sensibilidad del qSOFA con otras variables clínicas: tiritona, fiebre,
frecuencia cardiaca, alteraciones de la perfusión distal o analíticas de resultado cuasi inmediato
(lactato)

Modo de actuación ante un paciente con sepsis:

- Tomar medidas estándar de protección si se requiere
- Registrar constantes vitales: TA, FC, temperatura, FR y saturación de oxigeno
- Orientar el foco: anamnesis, exploración física completa, obtener muestras
microbiológicas (al menos dos hemocultivos y el resto en función de la sospecha de foco)
- Pruebas complementarias:
o Analítica de sangre: hemograma, BQ (creatinina, iones, función renal/hepática),
coagulación, gasometría con lactato, procalcitonina y PCR
o Analítica de orina
 o ECG
o Radiografía de tórax
o Valorar otras pruebas de imagen en función de sospecha del foco

En la valoración inicial los valores de lactato son fundamentales. Un lactato > 4 mmol/l,
hipotensión o presencia de datos de disfunción de órgano o hipoperfusión implica el inicio de
las medidas de resucitación hemodinamica y antibioterapia en menos de una hora.

Los pacientes con lactato >2 mmol/l deben ser estrechamente vigilados y si éste permanece
elevado tras una adecuada reposición de líquidos es indicativo de shock y también implica el
inicio de medidas de resucitación hemodinamica y antibioterapia en menos de una hora.

Además, se recomienda ubicar al paciente en un lugar donde se garantice la monitorización de

constantes y las medidas de resucitación hemodinamica adecuadas.

SINTOMAS, SIGNOS Y EXPLORACION FISICA

 La ausencia de un cuadro clínico específico caracteriza a la sepsis.
o La fiebre, escalofríos e hipotermia están presentes en aproximadamente el 60
%. La fiebre puede estar ausente si se toman antipiréticos, analgésicos o
corticoides, en ancianos, insuficiencia renal, inmunodepresión, etc.
o Considerar la temperatura o clínica de tiritona si es referida, independiente de
que no se constate en el momento de la exploración.

 Interpretar la presión arterial en el contexto de la presión arterial previa del paciente,

si se conoce. Es significativa una PAS < 100 mm Hg o descenso de la PAS habitual de >
40 mm Hg).
o Una presión arterial normal no excluye sepsis (especialmente en hipertensos y
jóvenes).
o La progresiva inestabilidad hemodinámica es lo más característico. La
taquicardia y la taquipnea son los signos cardinales, previos a la hipotensión.
o La frecuencia cardíaca basal puede ser menor en los jóvenes y adultos en forma.
Las personas mayores pueden no aumentar la frecuencia cardiaca, estar
frenada la compensación con taquicardia por fármacos (betabloqueantes…) o
presentarse con una nueva arritmia en respuesta a la infección (fibrilación
auricular...).

 La oliguria y las características de la piel (bien caliente, bien fría y húmeda) a veces son
difíciles de determinar clínicamente en un inicio. La disminución del relleno capilar (> 2
seg.) es orientativa.

 La hiperventilación y la taquipnea deben hacernos sospechar el cuadro, posteriormente

puede haber un aumento del trabajo respiratorio y fallo respiratorio. Se debe registrar
la frecuencia respiratoria.

 Alteraciones del nivel de conciencia o de su contenido (confusión, agitación, delirio,

obnubilación, coma) o un deterioro agudo de sus habilidades funcionales.
 o En el paciente anciano, especialmente si presenta deterioro cognitivo, en el
cuadro confusional, en el deterioro agudo del estado general sin clara causa o
en la descompensación de la patología de base se debe sospechar infección.
o Interpretar el estado mental de una persona en relación a su función basal y
tratar a los cambios como significativos. Se debe incluir la valoración del
paciente y de los familiares o cuidadores.

 En el anciano, el inmunodeprimido y especialmente en el neutropénico la respuesta

inflamatoria y signos de infección pueden estar atenuados o ausentes.

 La exploración física debe ser completa con toma de todas las constantes, exploración
física general que incluya valoración de la piel y heridas quirúrgicas, nivel de conciencia,
signos meníngeos y presencia de material extraño (catéteres vasculares o vesicales,
prótesis cardíacas u ortopédicas…).

INTERPRETACION DE BIOMARCADORES DE SEPSIS

Ningún marcador ha alcanzado la especificidad y sensibilidad suficiente para el diagnóstico de

sepsis.

La acidosis metabólica es paralela al desarrollo del shock séptico. En fases iniciales es

recomendable prestar más atención al equilibrio de bases y al bicarbonato que al pH.

El lactato es indicativo de hipoxia tisular y se asocia de forma independiente a mayor mortalidad.

Incluso en pacientes normotensos y/o sin acidosis puede haber lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl),
lo que es sugestivo de estado de hipoperfusión e indica la necesidad de iniciar u optimizar la
resucitación inicial y el tratamiento de soporte. Es marcador pronóstico y sirve para la
monitorización de la respuesta al tratamiento. Un lactato > 2 mmol/l (18 mg/dl) tras un a
reposición adecuada de líquidos es indicativo de hipoperfusión persistente, y es un criterio
requerido para la definición actual de shock séptico. El aclaramiento del lactato en las 3-6
primeras horas tras recibir el tratamiento se relaciona con el pronóstico. El lactato de muestra
venosa se correlaciona con el arterial y puede ser también utilizado como cribado de
hipoperfusión en el paciente con sepsis Para evitar un falso aumento de la muestra venosa se
debe evitar el empleo de uso de torniquete o bombeo de la mano en su extracción. Se deben
conocer otras causas de elevación de lactato para su correcta interpretación (otras causas de
shock, hipoxia extrema, hipoxia transitoria, metformina…).

La Procalcitonina (PCT) ha sido aprobada para evaluar el riesgo de progresar a sepsis y shock
séptico. Actualmente es el marcador más específico y precoz. Aumenta tras 4-6 horas de
infección, tras este tiempo:

- PCT < 0,5 ng/ml: Indica bajo riesgo de progresión a sepsis. No descarta infección
bacteriana local

- PCT ≥ 0,5 y < 2 ng/ml: Riesgo moderado de progresión a sepsis y necesidad de iniciar
tratamiento. Vigilancia y valorar nueva determinación en próximas 6-24 horas

- PCT ≥ 2 y < 10 ng/ml: Alto riesgo de progresión a sepsis

- PCT ≥ 10 ng/ml: es casi siempre indicativo de sepsis bacteriana o shock séptico.

Las infecciones bacterianas localizadas sin sepsis no producen aumento significativo de la PCT,
por lo que tiene poca utilidad diagnóstica en pacientes con una infección localizada (amigdalitis,
apendicitis, colecistitis, absceso sin repercusión sistémica...). No obstante, puede mostrar
elevaciones en procesos sistémicos no infecciosos, como pancreatitis, trauma grave, shock
cardiogénico o cirugías extensas. Por lo que discrimina mejor entre sepsis o inflamación estéril
en los pacientes médicos que en los quirúrgicos. Se pueden detectar niveles elevados de PCT en
el golpe de calor, carcinoma pulmonar de células pequeñas o carcinoma medular de tiroides,
enfermedad del injerto contra el huésped, transfusión de granulocitos, administración de
globulina antilinfocítica, terapia con citoquinas o relacionada con anticuerpos (IL-2, TNF,
alemtuzumab), determinadas enfermedades autoinmunes (Kawasaki…) o síndromes
paraneoplásicos.

Las diferentes especies bacterianas pueden tener comportamientos desiguales. En general, los
gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos y algunos agentes
específicos no provocan elevaciones, especialmente los intracelulares, en concreto Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila spp, Legionella spp y Pneumocystis
jirovecii.

La presencia de un tratamiento antibiótico adecuado en el momento del análisis puede dar un

resultado falsamente negativo. Debido a su cinética de disminución rápida, se puede normalizar
rápidamente si la antibioterapia es activa frente al agente causal, aunque otros signos de
infección no hayan desaparecido. Por lo que conviene ser cauto en la interpretación de una
PCT negativa en el paciente con tratamiento antibiótico.

La proteína C reactiva (PCR) se libera en respuesta a cualquier estímulo inflamatorio, no sólo

infeccioso. Su uso es frecuente por la rapidez en su determinación, experiencia adquirida y alta
sensibilidad. Si bien, plantea limitaciones, su capacidad diagnóstica y pronóstica, aunque es
superior a síntomas como la fiebre o el recuento leucocitario, es por sí misma insuficiente.

Entre sus limitaciones se encuentran su cinética (se eleva lentamente tras el inicio de la
inflamación, a las 6-8 horas, y puede tardar 24 horas en mostrar valores significativos, siendo su
pico máximo hacia las 48 horas) y su elevación en múltiples procesos infecciosos y no infecciosos
(mide el grado de inflamación secundario). Presenta menos sensibilidad y especificidad que la
procalcitonina en términos generales, y especialmente en ancianos y grupos de pacientes con
fiebre de presentación atípica. Se presupone que si el nivel de inflamación es bajo no es
necesario antibiótico (pero no lo descarta), y si el nivel es alto, el riesgo de infección grave es
más probable y se debe considerar emplear antibióticos sino hay otra causa que lo justifique.

- PCR entre 50 y 200 mg/L: sugestivo de inflamaciones agudas e infecciones bacterianas

- PCR > 200 mg/L: infecciones graves

Puede tener su utilidad si la duración de los síntomas es más de 24 horas y los niveles de PCR
son < 20 mg/l, porque en este marco no es esperable una infección bacteriana ni un beneficio
en el tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO
Tiene tres pilares fundamentales que se deben aplicar de forma simultánea y lo más
precozmente posible:

1-. INICIO ANTIBIOTERAPIA

Se recomienda en la primera hora y es obligada la obtención previa de hemocultivos. Cada hora

de retraso condiciona un aumento de la mortalidad. Se recomienda vía intravenosa y
antibióticos de espectro razonablemente amplio hasta obtener antibiograma, con potencia y
buena penetración en el tejido afecto, con dosis de carga inicial que no es necesario ajustar a
la insuficiencia hepática o renal si la tuviera el paciente.

El aumento de las bacterias multirresistentes obliga a valorar de forma sistémica esta posibilidad
e implica que ante cuadros graves sea necesario cubrir este espectro si existen factores de riesgo
de microorganimos resistentes.

Factores de riesgo para identificar a pacientes con alto riesgo de ser portadores de
bacterias multirresistentes (BMR)

Pacientes que cumplan al menos una de estas condiciones o bien presenten infección por BMR
ya conocida:

 Ingreso hospitalario mayor a 5 días en los últimos 3 meses

 Pacientes institucionalizados (prisión, centros socio sanitarios, residencias…)
 Colonización o infección conocida por BMR
 Antibioterapia durante más de 5-7 días en el mes previo
 Insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria
continua
 Patología crónica susceptible de colonización: fibrosis quística, bronquiectasia, ulceras
crónicas etc..con alta incidencia de colonización/infección por BMR

Además se recomienda protocolizar unas pautas de antibioterapia empírica con actividad frente
a los agentes patógenos mas frecuentes según el foco de infección, características del paciente
y ajustado por el patrón de resistencias conocido en el hospital o área sanitaria.

Si foco desconocido:

Posibles pautas de antibioterapia empírica según foco:

PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA EN SEPSIS/SHOCK SEPTICO EN URGENCIAS DEL HUMS

SEPSIS SIN FOCO

SIN FACTORES DE RIESGO BMR
De elección Alergia a betalactámicos
Cefalosporina 3ª + amikacina Aztreonam + tigeciclina
CON FACTORES DE RIESGO BMR
De eleccion Alergia a betalactámicos
Piperacilina/tazobactam o meropenem + Aztreonam o ciprofloxacino + amikacina+
amikacina+ vancomicina o linezolid vancomicina o linezolid o daptomicina
odaptomicina

SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE
NO RIESGO DE PSEUDOMONA
De eleccion Alergia a betalactámicos
Ceftriaxona + azitromicina o levofloxacino Aztreonam + levofloxacino
NAC GRAVE CON RIESGO DE PSEUDOMONA (esteroides, EPOC grave, neo maligna,
neutropenia, tratamiento ab 7 dias en el ultimo mes, rápida progresión de infiltrados) O
NEUMONIA NOSOCOMIAL
De eleccion Alergia a betalactámicos
Cefepime o piperacilina/tazobactam o Aztreonam + ciprofloxacino+ amikacina +/-
meropenem + ciprofloxacino o linezolid (si riesgo de SARM)
levofloxaciono o amikacina +/- linezolid (si
riesgo SARM)
 SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL
COMUNITARIA
Colecistitis, diverticulitis, peritonitis primaria
De elección Alergia a betalactámicos
Ertapenem o piperacilina/tazobactam o Aztreonam o gentamicina + metronidazol
[ceftriaxona + metronidazol]
Con factores de riesgo de mala evolución (shock septico, disfunción organica,
inmunodepresión, >65 años, asociada a cuidados sanitarios o peritonitis secundaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Piperacilina/tazobactam o meropenem + Tigeciclina + amikacina + fluconazol (candina
amikacina+ fluconazol (candina si shock si shock septico)
septico)
NOSOCOMIAL (peritonitis postoperatoria y terciaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Meropenem + amikacina+ vancomicina o Aztreonam + amikacina+ vancomicina o
linezolid odaptomicina + fluconazol (candina linezolid o daptomicina + fluconazol
si shock septico) (candina si shock septico)

SEPSIS DE ORIGEN UROLOGICO

Con FR (SV, manipulación urológica, nosocomial, antibioterapia previa)
De elección Alergia a betalactámicos
Carbapenem o amikacina Aztreonam + amikacina+ vancomicina o
linezolid

A las 48-72 horas revisar siempre tratamiento y ajustar a los resultados de microbiología.

2-. RESUCITACION INCIAL Y TRATAMIENTO DE SOPORTE

Se debe iniciar una correcta resucitación en los pacientes con sepsis o shock séptico desde su
detección, sin demora por completar evaluación diagnóstica (historia clínica, exploración física,
pruebas de laboratorio o imagen…) o valoración por otros especialistas (UCI, cirugía…).

Como recomendación general en pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria se

recomienda oxigenoterapia si es necesaria para obtener saturaciones por encima de 93 %. En
pacientes con antecedentes de enfermedad respiratoria crónica se valorarán sus saturaciones
basales y el estado clínico para ajustar la oxigenoterapia. Se valorará el uso de apoyo ventilatorio
no invasivo o invasivo si existe saturación < 90 % con una FiO2 del 100 %, frecuencia respiratoria
> 30 rpm, uso de musculatura accesoria, respiración paradójica o encefalopatía con bajo nivel
de consciencia. La decisión para iniciar el soporte ventilatorio invasivo debe tener un umbral
bajo, ya que los problemas respiratorios de estos pacientes no suelen resol verse con rapidez.

Uno de los pilares del tratamiento hemodinámico de la sepsis es la infusión de volumen precoz,
adecuada y escalonada. Se deben realizar cargas de fluidoterapia valorando su respuesta en el
paciente. De elección son los cristaloides isotónicos. Se realizará en forma de cargas de 500-
1000 cc de suero salino 0,9 % en 30 minutos. Tras cada carga, se debe evaluar la respuesta
hemodinámica vigilando la aparición de signos de sobrecarga El objetivo inicial es obtener una
presión arterial media (PAM) > 65 mm Hg. Se debe procurar evitar hipercloremia (iniciar suero
salino 0, 9 % y asociar soluciones balanceadas como Plasmalyte o Ringer Lactato si se está
administrando grandes cantidades –valorar acidosis hiperclorémica a partir de 3.000 ml). La
expansión con albumina puede ser útil en los pacientes que requieran gran cantidad de
cristaloides. El objetivo general es administrar al menos 30 ml/kg cristaloides en las primeras 3
horas.

Si el paciente no es respondedor a volumen en fases iniciales o no se alcanza una PAM > 65

mmHg o no hay aclaramiento de lactato se recomienda iniciar tratamiento con vasopresores.
Esto no implica el cese de las cargas de volumen si el paciente responde a estas.

El vasopresor de elección inicial en el shock séptico es l a noradrenalina (dosis perfusión 0,05-2

mcg/ kg/min). Si el paciente es subsidiario de terapia intensiva, se debe avisar a UCI. Si el
paciente presenta frecuencias altas tras el inicio de noradrenalina valorar si la precarga es
óptima. Con objeto de no retrasar su inicio, se pueden administrar por una vía periférica de
grueso calibre, garantizando que solo se utiliza para los vasopresores. En cuanto sea posible se
obtendrá un acceso venoso central o catéter central de inserción periférica para su
administración y una monitorización arterial adecuada a su uso. La dopamina es útil (dosis
mínima mayor 5µg/kg/min) como primera elección en casos concretos de pacientes con
bradicardia y puede ser una alternativa a la noradrenalina en determinado perfil de pacientes,
pero se debe conocer su perfil más arritmógeno (taquiarritmias) y titular bien la dosis (dosis
habitual: 5-10 mcg/kg/min).

Objetivos hemodinamicos:

3-. CONTROL DEL FOCO

Se debe procurar en las primeras 6-12 horas. Es fundamental para mejorar el pronóstico y
requiere un abordaje multidisciplinar realizando los estudios de imagen justificados e
implicando a los especialistas necesarios en las 3 primeras horas de la atención.

Hay que valorar siempre la realización de un control adicional de la infe cción con medidas no
farmacológicas con el mínimo trauma que sea posible.
Ejemplos de medidas no farmacológicas de control del foco

OTROS CUIDADOS
Soporte hematológico

 Transfusión de hematíe: se debe considerar trasfundir hematíes durante la fase inicial

(valorar control analítico de hemoglobina tras la reanimación con fluidos por posible
hemoconcentración previa) con el objetivo de mantener un valor de Hb ≥ 7 g/dl en
circunstancias normales o hemoglobina ≥ 9 en situaciones especiales (isquemia
miocárdica, bajo gasto cardíaco, lactato elevado, hipoxemia severa, hemorragia activa).
 La eritropoyetina no se ha mostrado útil en este escenario.
 Transfusión de plaquetas: se recomienda transfusión de plaquetas si: ≤ 10.000
plaquetas/mm3 (en todos los pacientes), o bien ≤ 20.000 plaquetas/mm3 si existen
factores de riesgo de sangrado (sepsis activa, fiebre > 38 ºC, hemorragia menor reciente,
rápido descenso de la cifra de plaquetas o coexistencia de coagulopatía), o bien, ≤
50.000/mm3 si existe sangrado activo o se van a realizar procedimientos quirúrgicos o
instrumentales.
 Transfusión de plasma fresco congelado (PFC): sólo se recomienda la transfusión de
PFC en los pacientes con coagulopatía si existe sangrado activo o se van a realizar
procedimientos quirúrgicos o instrumentales (no de rutina).
Empleo de esteroides a bajas dosis

En general, debe evitarse. Utilizar solo en pacientes con shock séptico refractarios a
fluidoterapia y tratamiento vasopresor. En dicho caso, se recomienda hidrocortisona a dosis de
50 mg/6 h o 100 mg/8 h IV. Este tratamiento debe ser retirado paulatinamente una vez
suspendidos los fármacos vasopresores. Se desaconseja la realización del test de estimulación
con ACTH por su escaso valor en estos pacientes.

Control estricto de la glucemia

Deben aplicarse protocolos específicos (habitualmente con perfusión de insulina) si se detectan

glucemias > 180 mg/dL en dos determinaciones consecutivas. El objetivo es mantener una cifra
de glucemia entre 140 y 180 mg/dL (objetivos más estrictos conllevan una mayor frecuencia de
hipoglucemias graves y no han demostrado un beneficio añadido). Si es posible, se recomienda
evitar glucemias capilares (los valores pueden no ser fiables).

Profilaxis de hemorragia digestiva

Con inhibidores de la bomba de protones (de elección) o anti -H2 en pacientes de riesgo
(coagulopatía, hipotensión arterial, ventilación mecánica durante > 48 horas), a las dosis
habituales.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

Con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en todos los pacientes (salvo contraindicación).
En fracaso renal grave (filtrado glomerular < 30 ml/min), se recomienda heparina sódica no
fraccionada o HBPM con medición de niveles de anti-Xa.

En los pacientes con contraindicación para anticoagulación (trombopenia, coagulopatía severa,

sangrado activo o hemorragia intracerebral reciente), se recomiendan medias de compresión
neumática (las medidas de compresión elástica no son útiles: solo han demostrado mejorar el
síndrome posflebítico), debiendo iniciar terapia farmacológica cuando desaparezca la
contraindicación.

Terapia sustitutiva renal

En aquellos pacientes con indicación para la misma las terapias de hemodiafiltración continua
han demostrado no ser inferiores a la hemodiálisis convencional, dado que son habitualmente
mejor toleradas desde el punto de vista hemodinámico.

Bicarbonato

Únicamente se recomienda cuando el pH ≤ 7,15 (escasa utilidad en los casos debidos a

hiperlactacidemia). Para una corrección rápida inicial podemos administrar 50 ml de
bicarbonato 1 Molar iv (1 ml contiene 1 mEq) en 60 minutos. Es necesaria la monitorización del
pH para la prescripción de dosis posteriores de bicarbonato.

Soporte nutricional

Se recomienda iniciar precozmente (primeras 48 horas de ingreso en la UCI, una vez finalizada
la fase de resucitación inicial) una nutrición oral o enteral (es preferible sobre cualquier solución
parenteral, tanto cristaloides como preparados de nutrición completa).
DESTINO DEL PACIENTE
Se deben individualizar los cuidados y el destino a los objetivos de tratamiento de cada paciente.
Los pacientes con shock séptico se benefician de ingreso precoz en UCI. Los pacientes con sepsis
y alteración del nivel de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda con altos requerimientos de
oxigenoterapia, o situaciones de disfunción orgánica aislada importantes (renal, hematológica,
hepática…) se debe realizar valoración por UCI para no retrasar el ingreso si se prevé beneficio.

Los Servicios de Urgencias son garantes en la atención inicial de todos los pacientes y en la
atención continuada de los pacientes en los que no se realiza un ingreso inmediato en UCI o no
se considera beneficio en el mismo. La decisión de ingreso posterior en hospitalización es
individualizada a los objetivos de tratamiento, la evolución clínica y a los cuidados requeridos.

Los pacientes con sospecha de sepsis no confirmada pueden quedar en Observación de

Urgencias para reevaluación continua y tratamiento.

PUNTOS CLAVE

 La sepsis es una urgencia vital

 La detección precoz del paciente séptico, su resucitación hemodinámica y la
administración del antibiótico empírico adecuada en la primera hora conforman la
triada fundamental para mejorar la elevada morbimortalidad de la sepsis y shock séptico
 Se recomienda el empleo de herramientas de cribaje de sepsis y formar al personal
basada en parámetros clínicos y toma de constantes
 Se debe administrar el tratamiento antibiótico en la primera hora. Realizar la dosis de
carga inicial a dosis máximas y sin ajustar a función renal
 El antibiótico empírico debe ser adecuado para el perfil del paciente, foco y riesgo de
resistencias. Conviene tener protocolizada la antibioterapia empírica a nivel de cada
hospital
 Se deben realizar cargas de fluidoterapia valorando su respuesta y anticipándose a los
posibles efectos deletéreos. De elección son los cristaloides isotónicos; realizando
cargas de 500 en 20-30 minutos. El objetivo inicial es obtener una PAM > 65 mm Hg. Se
recomienda al menos 30 ml / kg en las tres primeras horas
 Si no se consiguen los objetivos hemodinámicOs con las cargas de volumen se deben
iniciar vasopresores. El fármaco de elección es la noradrenalina
 El control del foco infeccioso se debe procurar obtener en las primeras 6-12 horas
 Se debe valorar siempre la posibilidad de necesidad de un control adicional de la
infección con medidas no farmacológicas

BIBLIOGRAFÍA
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(36): 538-552
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https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2016/SEPSIS
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