1.

SÍNDROME CONFUSIAL AGUDO (SCA) O DELIRIUM

En muchas ocasiones el síndrome confusional agudo (SCA) o delirium debe considerarse más como un
síntoma que se produce en el transcurso de numerosas patologías propias del anciano, por lo que es muy
frecuente verlo en personas de edad muy avanzada que son hospitalizadas enfermedades específicas. De
hecho, este síndrome es muy raro en personas de 60-65 años y muy habitual entre los 75 y los 80, lo que
hace suponer que éste es un problema directamente relacionado con el envejecimiento de los tejidos
cerebrales

El delirium es un síndrome caracterizado por el inicio agudo de una disfunción cerebral, acompañada de un
cambio o fluctuación del estado mental basal, inatención y bien, o pensamiento desorganizado o alteración del
nivel de conciencia. Las características cardinales del delirium son:

1. Un nivel de conciencia alterado (por ejemplo, reducción de la claridad acerca del conocimiento del
ambiente), con una disminución en la habilidad de enfocar, sostener o cambiar la atención
2. Cambio en la cognición (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje) o
el desarrollo de alteraciones perceptuales (por ejemplo, alucinaciones, ideas delirantes).

Un concepto erróneo es afirmar que todos los pacientes con delirium están alucinando o delirando, pues
ninguno de estos síntomas es necesario para realizar el diagnóstico. Otros síntomas comúnmente asociados
con el delirium incluyen alteraciones del sueño, actividad psicomotora anormal y alteraciones emocionales
(por ejemplo, miedo, ansiedad, ira, depresión, apatía y euforia).

Epidemiología
La prevalencia de delirium aumenta con la edad del paciente y con la severidad de la enfermedad medica que
padece. Es más alta entre las personas de edad avanzada hospitalizadas y varía dependiendo de las
características de los pacientes, el lugar de atención médica y la sensibilidad del método de detección. La
prevalencia de delirium en la población general es baja (1-2%), aunque aumenta con la edad, llegando a 14%
entre las personas mayores de 85 años. La prevalencia es del 10-30% en las personas mayores que acuden
a los servicios de urgencias, donde el delirium indica a menudo una enfermedad médica. La prevalencia de
delirium en personas hospitalizadas oscila entre 14-24%, y las estimaciones de la incidencia de delirium que
surge durante la hospitalización varía entre el 6-56% de la población de hospitales generales. Las tasas de
delirium en adultos mayores internados en hospitales generales son de aproximadamente 10-25%, llegando a
70-80% en aquellos que se encuentran en terapia intensiva. Las cirugías a corazón abierto y las cirugías
traumatológicas por fracturas de cadera se asocian con una prevalencia de delirium de hasta 90%. El delirium
puede ocurrir hasta en el 60% de las personas en hogares de ancianos o centros de atención y hasta en el
83% de todas las personas al final de la vida.

Etiopatogenia
La mayoría de los estudios señalan la
naturaleza multifactorial del delirium.
Su desarrollo implica una compleja
interacción entre factores
predisponentes y la exposición a
factores precipitantes. El primer factor
predisponente es la propia
hospitalización. Otros factores son la
edad, el déficit cognitivo, los
fármacos, los déficits sensoriales, la
comorbilidad y la deshidratación. En
cuanto a los factores precipitantes, los
más frecuentes son las infecciones
(infecciones del tracto urinario,
neumonía) y los fármacos
(administración o deprivación de
fármacos psicotrópicos y la administración de fármacos anticolinérgicos). También lo son los trastornos
hidroelectrolíticos, el dolor, la iatrogenia derivada de la propia hospitalización y las restricciones físicas.

Fisiopatología
La fisiopatología del delirium se debe a múltiples mecanismos. No obstante, la vía final común, parece
consistir en un déficit colinérgico combinado con hiperactividad del sistema dopaminérgico. Han sido
propuestas múltiples hipótesis, que pudieran considerarse complementarias en lugar de excluyentes. Las
principales son la hipótesis del estrés oxidativo, la hipótesis de los neurotransmisores y la hipótesis
inflamatoria.

Hipótesis del estrés oxidativo

La hipoperfusión induce daño oxidativo crónico en células y tejidos, principalmente debido a la generación de
especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. Cualquier condición que sobrepase la capacidad del sistema de
oxidación-reducción endógeno corporal para neutralizar esas especies reactivas puede provocar un
desequilibrio del sistema o ajustes mayores para tratar de equilibrarlo. Este nuevo estado de oxidación-
reducción recibe el nombre de “estrés oxidativo”.

La hipótesis del estrés oxidativo propone que diversos procesos fisiopatológicos, tales como daño tisular,

hipoxia, enfermedad severa e infecciones, pueden aumentar debido a un aumento del consumo de oxígeno
y/o por una deprivación del mismo, asociados a un incremento del gasto energético y reducción del
metabolismo oxidativo cerebral, lo que genera disfunción cerebral y alteraciones cognitivas y conductuales del
delirium. Asimismo, algunos autores han encontrado que el estrés oxidativo y/o las deficiencias en los
mecanismos tisulares antioxidantes aumentan el daño del tejido cerebral, lo que conlleva a deterioro cognitivo
con degeneración celular irreversible, como secuelas del delirium. Diversos datos clínicos correlacionan una
pobre oxigenación con el desarrollo ulterior de delirium. Autores han demostrado la presencia de estrés
oxidativo y disminución de la oxigenación tisular hasta 48 horas antes del desarrollo de delirium en pacientes
ingresados a unidades de terapia intensiva; similarmente, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, aquellos
que desarrollaron delirium postoperatorio tenían una saturación de oxígeno y niveles de hemoglobina menor,
antes y durante la cirugía, que aquellos que no desarrollaron esta complicación. Además, la disminución del
metabolismo oxidativo en el cerebro causaría disfunción cerebral debido a alteraciones en distintos sistemas
de neurotransmisores, provocando principalmente una disminución en la producción de acetilcolina.

Hipótesis de los neurotransmisores

El déficit de la función colinérgica y un exceso de la actividad dopaminérgica, ya sea en términos absolutos o
en el equilibrio relativo entre ambas, son las alteraciones neuroquímicas más frecuentes e importantes
involucradas en la patogenia del delirium; no obstante, neurotransmisores como la serotonina, histamina,
GABA o glutamato, se encuentran frecuentemente implicados. Estas alteraciones bioquímicas también
explican la efectividad de determinados fármacos utilizados en el tratamiento o el efecto adverso de otras
sustancias que, indicadas en determinados procesos, podrían desencadenar un episodio de delirium.

Algunos autores han postulado que el delirium podría ser considerado como un trastorno psiquiátrico
temporal, resultante de la alteración de la neurotransmisión química (déficit colinérgico + hiperactividad
dopaminérgica). No obstante, como los sistemas
colinérgico y dopaminérgico no solo interactúan entre sí,
sino que también lo hacen con las demás vías
neuroquímicas cerebrales, el delirium sería el resultado de
cambios a nivel de un conjunto de neurotransmisores, que
incluiría:

1. Disminución de la disponibilidad de acetilcolina

2. Incremento de la liberación de dopamina,
noradrenalina y/o glutamato
3. Alteraciones (ya sea aumento o disminución,
según los factores etiológicos) de la transmisión
serotoninérgica, histaminérica y/o gabaérgica

Hipótesis inflamatoria
Una respuesta inflamatoria sistémica
genera un aumento en la producción de
citoquinas, las cuales pueden activar las
células gliales y así generar una reacción
inflamatoria en el cerebro. Asimismo, las
interleucinas producidas en respuesta al
dolor, pérdida sanguínea o daño tisular
generarían un aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica, que
desencadenaría alteraciones en la síntesis y
liberación de neurotransmisores.

Varios estudios han demostrado que

pacientes que desarrollan delirium durante
una hospitalización presentan elevaciones
de la proteína C reactiva, interleucina (IL) 6,
factor de necrosis tumoral α, IL-1RA, IL-10 e IL-8 y procalcitonina. Además, está demostrado que en
respuestas a eventos traumáticos o sistémicos, el sistema inflamatorio se activa, causando que monocitos y
macrófagos produzcan neopterina, citocinas y especies reactivas de oxígeno, todos los cuales pueden ser
encontrados en el plasma, la orina y el líquido cefalorraquídeo de pacientes con delirium.
La presencia, entonces, de mediadores y citoquinas
proinflamatorias a nivel cerebral producirían una
disfunción neuronal y sináptica, con la subsecuente
aparición de síntomas neuroconductuales y (16)
cognitivos de delirium.

Clasificación
Delirio hiperactivo. Es quizás el tipo que se reconoce
con más facilidad y puede incluir inquietud (por
ejemplo, andar de un lado a otro), agitación, cambios
de humor rápidos o alucinaciones y la negativa a
colaborar con la atención profesional.
Delirio hipoactivo. Puede incluir inactividad o actividad motora reducida, pereza, somnolencia anormal o
sensación de aturdimiento.
Delirio mixto. Incluye tanto signos y síntomas del delirio hiperactivo como del hipoactivo. El paciente pasa
rápidamente de estados hiperactivos a hipoactivos y viceversa.

Delirio secundario a abstinencia a drogas o alcohol

Una subcategoría de delirium está relacionada con abstinencia a drogas o alcohol, manifestándose
clínicamente como un delirium de tipo hiperactivo. Los síntomas de abstinencia pueden producirse por una
discontinuación abrupta de:

1. Drogas de prescripción médica o ilícitas que el paciente ha estado consumiendo por largos periodos
2. Sedantes u opiáceos administrados como parte del tratamiento en una unidad de cuidados intensivos
3. Alcohol.

Una revisión de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del delirium secundario a abstinencia a drogas de
prescripción médica, sustancias ilícitas, sedantes u opiáceos está más allá del alcance de este artículo. No
obstante, vale la pena destacar algunos elementos relacionados con el delirium secundario a abstinencia de
alcohol.

La dependencia alcohólica está presente en hasta un 15-20% de todos los pacientes hospitalizados. Entre el
8 y el 31% de todos los pacientes hospitalizados con dependencia alcohólica, especialmente aquellos
pacientes quirúrgicos o traumatizados, desarrollará un síndrome de abstinencia alcohólica durante su estadía
en el hospital, con semiología de disfunción neurológica y autonómica. Los síntomas de un síndrome de
abstinencia alcohólica pueden variar entre moderados a severos. Hasta 15% de los pacientes hospitalizados
con síndrome de abstinencia alcohólica pueden experimentar convulsiones tónico-clónicas generalizadas y
5% desarrolla “delirium tremens”, una combinación de excitación del sistema nervioso central (agitación,
delirium y convulsiones) y síntomas hiperadrenérgicos (hipertensión, taquicardia y arritmias), con riesgo para
la vida.

Diagnóstico
La presencia de delirium se establece por la clínica, así como por herramientas diagnósticas. La 5ª edición del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-
5) establece como criterios diagnósticos de delirium la presencia de una alteración de la atención (por
ejemplo, capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación
reducida al entorno), que aparecen en poco tiempo (horas o días), representan un cambio respecto a la
atención y conciencia inicial del paciente, y tienden a fluctuar durante el día. Asimismo, existe una alteración
cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial
o de la percepción). Estas alteraciones no se deben a trastornos neurocognitivos preexistentes y, a través de
la historia clínica, la anamnesis y el examen físico, se evidencia que las alteraciones son la consecuencia
directa de una condición médica, una intoxicación o una abstinencia a una sustancia, exposición a toxinas o
múltiples etiologías.

La herramienta más utilizada es “Método de Evaluación de la Confusión” (Confussion Assessment Method –

CAM), que presenta una sensibilidad del 93% y una (7) especificad del 89%. No obstante, otros autores
señalan que la sensibilidad de la CAM es de alrededor del 70% y que el delirium es fluctuante, por lo que
incluso pacientes con delirium florido pueden tener intervalos de lucidez. Por lo tanto, la aplicación de la CAM
debe llevarse a cabo varias veces al día; no (25) obstante, una sospecha clínica de delirium debe primar más
allá de un resultado negativo en la CAM.

Para el
diagnóstico de delirium son necesarios los criterios 1 y 2 y por lo menos uno de los dos últimos (3 o 4). Una
vez diagnosticado el delirium, se debe iniciar un estudio exhaustivo de las posibles causas, a fin de establecer
un adecuado tratamiento etiológico y sintomático.

Tratamiento
No farmacológico
Entre las intervenciones no farmacológicas se incluyen las siguientes:

 Revisar medicación del paciente a fin de minimizar la exposición a fármacos asociados a delirium
 Asegurar que todas las dosis son apropiadas.
 Prescribir drogas alternativas para minimizar efectos anticolinérgicos, cuando sea posible.
 Tatar el dolor, la hipoxia, constipación, fiebre.
 Corregir ciclo de sueño-vigilia; evitar luz excesiva a la noche y asegurar exposición a luz durante el
día.
 Proveer de anteojos, audífonos, dentadura postiza, cuando sea apropiado.
 Revisar el ambiente: evitar ruidos excesivos, optimizar temperatura de la habitación, hacer sentir al
paciente seguro.
 Orientar al paciente en tiempo, espacio, persona. Recordarle fecha, día, hora, lugar

Farmacológico
Delirium hiperactivo
  Fármaco de primera línea: Haloperidol 1-2,5 mg por vía intravenosa/intramuscular (IV/IM), cuatro
veces/día; o Haloperidol 2,5-5 mg vía oral (VO), cuatro veces/día. Según necesidad se puede
adicionar Haloperidol 1-2,5 mg vía IV/IM, hasta una dosis máxima de 30 mg/día (incluidas las dosis
regular y según necesidad).
 Fármaco de segunda línea: Olanzapina 5 mg/día VO.
 Si la agitación es severa y con riesgo para sí mismo o para los demás, considerar añadir
benzodiazepinas.

Delirium hipoactivo

 Fármaco de primera línea: Haloperidol 0.5 mg IV/IM, tres veces al día.

 Fármaco de segunda línea: Olanzapina 5 mg VO a la noche.

Delirium secundario a abstinencia alcohólica

 Diazepam 10-20 mg por VO cada 6 horas durante 48 horas, con dosis adicionales de 10-20 mg cada
1-2 horas en función de los síntomas. Posteriormente descender un 25% de la dosis diariamente
hasta la resolución completa.
 En caso de convulsiones, si éstas están en relación con la abstinencia y se presentan en número
menor de 3, no modificar la pauta de tratamiento anteriormente descripta, pudiendo emplear
diazepam 10 mg IV/IM para su control. Considerar el tratamiento con fenitoína ó valproato en casos
de status epiléptico o epilepsia no relacionada con el alcoholismo.
 Pacientes mayores a 65 años o con enfermedad hepática: lorazepam 1 mg VO cada hora, con
monitoreo estrecho.
 Se puede considerar el uso de neurolépticos en casos de alucinaciones importantes o como
adyuvante al tratamiento con benzodiazepinas, preferiblemente en ausencia de crisis epilépticas. Se
aconseja el empleo de haloperidol (5-10 mg IV/IM).
 Administrar tiamina (por 3-4 días) y magnesio en aquellos con déficit (por 2 días).

1. ALZHEIMER

DEFINICION:
La enfermedad de Alzheimer se ha definido como una enfermedad que desdobla proteínas o proteopatía,
debido a la acumulación de proteínas Aβ y tau, anormalmente dobladas, en el cerebro. Las placas neuríticas
están constituidas por pequeños péptidos de 39–43 aminoácidos de longitud, llamados beta-
amiloides (abreviados A-beta o Aβ). El beta-amiloide es un fragmento que proviene de una proteína de mayor
tamaño conocida como Proteína Precursora de Amiloide (APP, por sus siglas en inglés). Esta proteína es
indispensable para el crecimiento de las neuronas, para su supervivencia y su reparación postdaño. En la
enfermedad de Alzheimer, un proceso aún desconocido es el responsable de que la APP sea dividida en
varios fragmentos de menor tamaño por enzimas que catalizan un proceso de proteólisis. Uno de estos
fragmentos es la fibra del beta-amiloide, el cual se agrupa y deposita fuera de las neuronas en formaciones
microscópicamente densas conocidas como placas seniles.
La enfermedad de Alzheimer se considera, debido a la agregación anormal de la proteína tau, como
una tauopatía. Las neuronas sanas están compuestas por citoesqueleto, una estructura intracelular de
soporte, parcialmente hechas de microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como rieles que guían los nutrientes
y otras moléculas desde el cuerpo neuronal hasta los extremos de los axones y viceversa. Cada proteína tau
estabiliza los microtúbulos cuando es fosforilada y por esa asociación se le denomina proteína asociada al
microtúbulo. En el alzhéimer, la tau debido a cambios químicos que resultan en su hiperfosforilación, se une
con otras hebras tau creando ovillos de neurofibrillas y de esta manera, desintegra el sistema de transporte de
la neurona.
es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales.
Se caracteriza en su forma típica por una pérdida de la memoria inmediata y de otras capacidades mentales
(tales como las capacidades cognitivas superiores), a medida que mueren las células nerviosas (neuronas) y
se atrofian diferentes zonas del cerebro. La enfermedad suele tener una duración media aproximada —
después del diagnóstico— de 10 años, aunque esto puede variar en proporción directa con la severidad de la
enfermedad al momento del diagnóstico.
La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia, es incurable y terminal, y aparece con
mayor frecuencia en personas mayores de 65 años de edad. La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por
la pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida
resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo
temporal y parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolución cingulada

PLACAS SENILES:
Las placas seniles son depósitos extracelulares de beta-amiloide en la sustancia gris del cerebro y que se
asocian con la degeneración de las estructuras neuronales, así como una abundancia en microglía y
de astrocitos. Se observan en el intersticio, entre neuronas. Miden entre 20 y 100 micras y están constituidas
por un núcleo o core cuyo principal componente es el beta amiloide (BA).
Este núcleo se encuentra rodeado por neuritas degeneradas, microglias activadas y astrocitos que le dan un
aspecto de nido. Otras sustancias que conforman las PS son la alfa sinucleína (principal componente no
amiloide), alfa 1 antiquimotripsina, alfa 2 macroglobulina, la distinguen neuronas con degeneración
neurofibrilar alrededor pero no en contacto con las placas. Por su aspecto se clasifican en:
1. Difusas. Formadas por una delicada red de finas fibrillas de filamentos de amiloide, sin neuritas
degeneradas. Su centro y sus límites no están bien definidos.
2. Primitivas. Son las más frecuentes. Se caracterizan por depósitos extracelulares desordenados de no
fibrilar o escasamente fibrilar. No presentan centro definido pero sus límites son más precisos.
3. Clásicas. También llamadas placas neuríticas, presentan un centro amiloide y una corona en la periferia
compuesta por astrocitos reactivos, microglía y neuritas distróficas que corresponden a dendritas y axones
degenerados.
4. Quemadas. Sólo presentan un centro condensado de
amiloide. No tiene componentes celulares.
Estas formas representan los diferentes estados
evolutivos de las placas, que comienzan con la
acumulación difusa de amiloide, luego éste se organiza y
define, asociándose la respuesta inmunológica y
finalmente desaparecen los elementos celulares.

OVILLOS NEUROFIBRILARES:

Los ovillos neurofibrilares son un conglomerado anormal

de proteínas compuesto por pequeñas fibrillas
entrelazadas dentro de las neuronas en casos de la enfermedad de Alzheimer. Los ovillos se forman por la
múltiple fosforilación de proteínas asociadas a los microtúbulos intracelulares llamada proteína tau. Esa
hiperfosforilación causa un agregado patológico con características insolubles. En la literatura se encuentran a
las proteínas tau fosforiladas bajo el nombre de Filamentos Helicoidales Emparejados

Las proteínas Tau (predominan en los axones) forman el grupo de las MAP (Microtubule Associated Protein)
que interactúan con los microtúbulos durante los movimientos y el transporte celular ensamblando o
desarmando los microtúbulos (acciones llamadas de rescate y catástrofe respectivamente) en dependencia de
si existe elongación o acortamiento de las prolongaciones, en especial en los axones. La hiperfosforilación de
estas proteínas provoca su precipitación y auto agregación formando, en el caso de la EA, filamentos
helicoidales pareados que entorpecen el transporte axonal con neurodegeneración por posible apoptosis. Los
compuestos neurofibrilares son tan insolubles y difíciles de proteilizar que aun después de la muerte neuronal,
permanecen
como el vestigio o el esqueleto de aquella.

FISIOPATOLOGIA:

Teoría de desconexión cortical

La degeneración neurofibrilar en la corteza entorrinal, portal
cortical del hipocampo (HC), se distribuyen en las cortezas II
(que junto a la capa III forman la vía perforante hacia el HC) y
IV (que recibe la eferencia desde el HC) de manera que el
HC queda aislado de la neocorteza. Esto se une al déficit de
glutamato y otros neuropéptidos (neuropéptido Y, oxitocina,
vasopresina y somatostatina) en las cortezas de asociación (desconexión córtico-cortical) que correlaciona
con la afasia, la apraxia y la agnosia, así como con los trastornos visuoespaciales y ejecutivos.

TEORIA

COLINERGICA:
En estados avanzados se observa una disminución de más de 90% de la actividad de la acetilcolinesterasa lo
identifica un compromiso dramático del sistema colinérgico en esta enfermedad. Esto ocasiona el deterioro
mnésico inicial y progresivo. La degeneración selectiva del núcleo basal de Meynert (principal eferencia
colinérgica hacia neocortex) y de los núcleos septal y de la banda diagonal de broca (eferencia colinérgica
subcortical, en especial hacia el HC) provocan un déficit progresivo de la memoria anterógrada. Existen
evidencias de cambios tempranos en el flujo cerebral regional, lo que pudiera relacionarse con la
degeneración en la población colinérgica que tiene un efecto regulador. Esto se conoce como teoría
colinérgico-vascular. Por otro lado los desequilibrios de otras vías neuroquímicas explican mejor los síntomas
no cognitivos. Como se mencionó existe una afectación de los núcleos superiores del rafe, el núcleo cerúleo y
una conservación relativa de la sustancia nigra.

• Déficit de serotonina. Se relaciona con los síntomas depresivos así como con obsesión, compulsión y
agresividad. Esto se observa tanto en EA como en personas normales.
• Déficit de noradrenalina. Se observa también asociada a la depresión y a la agitación psicomotora. Con
este neurotransmisor ocurre algo singular pues a pesar de existir una depoblación del núcleo cerúleo (donde
se observan Cuerpos de Lewy), existe una hiperactividad noradrenérgica cortical, lo cual se atribuye a un
aumento de la sensibilidad cortical y a la producción de noradrenalina (NA) en corteza. El aumento de la
sensibilidad se observa tanto en la corteza prefrontal como en el HC. Sin embargo, el aumento de la
concentración de NA sólo se encuentra en el cortex prefrontal. En los casos de depresión existe disminución
de NA, mientras que en aquellos con agitación existe un aumento de ésta.
• Déficit de acetilcolina. Como ya fue descrito, se asocia al deterioro cognitivo, especialmente con los
problemas de memoria. Sin embargo, se postula que para que se desarrolle la depresión debe existir
indemnidad o niveles de acetilcolina cercanos a la normalidad. Esto sólo ocurre en los estadios iniciales.
• Conservación relativa de dopamina. Este hecho provoca un desequilibrio colina/dopamina con el aumento
relativo de esta última observándose alucinaciones, trastornos del sueño y psicosis. En un 30% existe un
déficit de dopamina con la aparición de un síndrome parkinsoniano. Sin embargo la preservación de la postura
y la marcha hasta estadios avanzados es una característica de las demencias corticales por lo que los
pacientes deambulan sin fin.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Estadios o etapas en el Alzheimer

Las fases de la demencia se componen de un periodo silente y tres estadíos (fase clínica).Periodo silente es
la fase en la que, padeciendo la enfermedad, sus síntomas aún no son evidentes y su duración es
desconocida.

La fase clínica de la enfermedad comienza cuando se empiezan a mostrar los primeros síntomas, aunque
éstos sean aún muy sutiles y, por tanto, dificultan su diagnóstico.

En general, el periodo evolutivo de la enfermedad puede oscilar entre 10 y 15 años aproximadamente. La

enfermedad de Alzheimer podemos decir que se compone de tres grandes estadios:

Estadio I (leve)

Tiene una duración aproximada de dos a cuatro años. En esta primera fase aún conserva bien muchas
habilidades como el lenguaje, la percepción y la motricidad; pero se comienzan a observar algunos deterioros:

Alteraciones de la memoria. Dificultad para aprender cosas nuevas. Ligera pérdida de memoria remota
(problemas para recordar cosas que aprendió hace tiempo). Desorientación espacial. Cambios de humor.
Síntomas de depresión con apatía y pérdida de iniciativa.

Estadio II (moderado)

Tiene una duración aproximada que oscila entre los dos y los diez años. En esta fase se producen
alteraciones mucho más importantes de la función cerebral y aparecen los siguientes síntomas:

Dificultad en el lenguaje (afasia) ya que a la persona le cuesta hablar y entender a los demás. Dificultad para
ejecutar movimientos (apraxia). Se produce lo que se llama “amnesia motriz” que consiste en la dificultad para
manipular objetos que antes sí manipulaba o coordinar movimientos básicos como pueden ser vestirse, utilizar
cubiertos, etc.

Abandono de la higiene personal. Esto se debe, en gran parte, a la dificultad que hemos mencionado
anteriormente de ejecutar movimientos. Pérdida de la capacidad de reconocimiento (agnosia)
Aunque aún reconoce ambientes familiares y personas allegadas y conserva la orientación personal (recuerda
su nombre, su edad, el lugar donde nació). Fallos de memoria. Debilidad muscular, alteraciones en la postura
y en la marcha. Alucinaciones e ilusiones.

En esta fase se hace patente la necesidad de contar con un cuidador que atienda a la persona.

Estadio III (severo)

Es la fase final y dura hasta la muerte de la persona. Se añaden los siguientes síntomas:

Agravamiento de los síntomas cerebrales. Profunda apatía. Incontinencia urinaria y fecal. Cierta pérdida de
respuesta al dolor.

2. DEMENCIA VASCULAR

Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad vascular cerebral se puede definir como un síndrome clínico caracterizado por una serie de
manifestaciones neurológicas focales secundarias a la interrupción súbita del flujo sanguíneo cerebral, en
cualquier parte del parénquima y que puede resultar en déficits sensoriales, motores psicopatológicos y
cognitivos. La EVC se puede clasificar en 2 tipos, el isquémico y el hemorrágico; el primero ocurre como
consecuencia de la oclusión de una arteria cerebral que por lo general da como resultado una isquemia focal
que puede darse en forma de un ataque isquémico transitorio o como un infarto cerebral dependiendo si los
síntomas remiten o no antes de las 24 horas después del inicio; el segundo ocurre por la ruptura de alguna
arteria que da origen a una hemorragia en el parénquima cerebral.

La EVC es actualmente la segunda causa de muerte en personas mayores de 60 años y la quinta de muerte
en personas entre los 15 y los 59 años, siendo la EVC isquémica la más frecuente (85%) en especial en los
mayores de 65 años

Demencia vascular

La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia y representa el 10-20% de los casos
de demencia. Se define como el deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales causadas por
enfermedad cerebrovascular (EVC). Dentro de los factores de riesgo se incluyen: edad, hipertensión arterial,
enfermedad cardiaca, ictus previo, colesterol elevado, diabetes y tabaquismo.

La demencia vascular se desarrolla cuando el aporte de oxigeno y nutrientes al cerebro se interrumpe debido
a una oclusión (trombosis o embolias), hemorragia o a una lesión hipóxica-isquémica tras parada cardiaca o
hipotensión arterial grave.

Los requisitos básicos para el diagnóstico de demencia vascular son los siguientes: el paciente debe cumplir
criterios de demencia, debe existir evidencia de enfermedad cerebrovascular por historia, exploración física y
técnicas de neuroimagen (TAC o RM cerebrales), y ambos requisitos deben estar razonablemente
relacionados.

Dentro de las claves para su diferenciación con la demencia degenerativa podemos incluir su inicio brusco,
evolución fluctuante, síntomas neurológicos focales y presencia de factores de riesgo vascular, siendo el más
importante la hipertensión.

Deterioro cognitivo vascular

El deterioro cognitivo involucra una pérdida o disminución en el rendimiento de por lo menos una de las
funciones mentales superiores, y supone una baja con respecto al funcionamiento previo de las habilidades y
capacidades aprendidas.

El deterioro cognitivo se puede clasificar como leve (DCL) y demencia; el primero involucra un déficit en la
memoria que puede tener o no alteraciones en otras funciones mentales, pero que no afecta de manera
importante el desempeño de la persona en su vida diaria, en cambio la demencia esta caracterizada por el
deterioro cognitivo persistente que si interfiere con las actividades del individuo.

Clasificación de las demencias vasculares

Existes varios síndromes que se pueden presentar como consecuencia de eventos vasculares isquémicos,
resultantes de lesiones de grandes vasos o lesiones de pequeños vasos arteriales con isquemia crónica de la
sustancia blanca y que se van desde el deterioro leve hasta la demencia.

 Demencia multiinfarto
Referida como demencia post-ictus, es la más común de las demencias vasculares es ocasionada
por destrucción del parénquima cerebral resultante de la oclusión arterial cerebral, tanto cortical
como subcortical de vasos arteriales pequeños y grandes. Por lo general la obstrucción se ubica en
las grandes arterias, y es causada por trombosis ateroesclerótica o embolia cardiogénica y no puede
ser ligada a un vaso o grupo de vasos específicos.
La presentación clínica de este tipo de demencia y su déficit cognitivo aún no están bien
establecidos, aunque se puede observar un deterioro variable de las funciones ejecutivas, ya sea de
manera precoz o tardía y que no es de manera uniforme, es decir, que mantiene un patrón parchado
de acuerdo a las áreas que se van afectando, conservando ciertas funciones y teniendo un deterioro
severo en otras.
El curso de la demencia es progresivo como en la enfermedad de Alzheimer y los efectos de los ictus
son acumulativos en el deterioro

 Demencia por infarto estratégico

Este tipo de demencia está constituida por infartos en áreas específicas corticales (mutismo acinético
y síndrome de la circunvolución angular) o subcorticales (demencia talámica, infarto caudado,
síndrome de la rodilla de la capsula interna y síndrome amnésico ictal) relacionadas con las
funciones ejecutivas y el comportamiento.
Tiene un inicio abrupto o con un déficit escalonado de las funciones ejecutivas; dado que en muchas
ocasiones son infartos únicos, las manifestaciones motoras pueden ser de gran ayuda en la
orientación del diagnóstico, tanto del infarto estratégico, como de la demencia post infarto, sin
embargo en algunos pacientes no existen otra manifestaciones más que las conductuales, en
cualquier caso la obtención de imagen es por tomografía o RM es de gran utilidad para la localización
de la lesión y para descartar otras causas de demencia o cambios conductuales y cognitivos.
De acuerdo a Hoffman y colaboradores los deficits cognitivos resultantes de infartos estratégicos
derivan de 5 regiones:
- Prefrontal subcortical: función ejecutiva
- Hemisferica izquierda: afasia
- Hemisferica derecha: agnosias, heminegligencia y aprosodias
- Hipocampal límbica: déficit de memoria y trastornos emocionales
- Occipitotemporal: procesamiento visual complejo
- Mixtos

Mutismo acinético: Se ha observado en infartos unilaterales o bilaterales de las arterias cerebrales

anteriores. Destaca la abulia, la falta de espontaneidad, las alteraciones del lenguaje, la lentitud para
responder y la desorientación

Síndrome de la circunvolución angular: Está producido por infartos en esta localización. En el

hemisferio dominante pueden producir alteraciones cognitivas similares a las de la enfermedad de
Alzheimer en fase inicial, aunque si la localización es en el no dominante habrá agitación y confusión,
asociados con déficit visuoespaciales.
 Demencia talámica: Puede manifestarse de distintos modos atendiendo a la arteria talámica
lesionada.

El infarto del territorio de la arteria tuberotalámica cursa, con pérdida de iniciativa y espontaneidad,
fallos en el razonamiento abstracto y amnesia. Si la lesión es del hemisferio dominante el paciente
presentará afasia fundamentalmente. Puede asociarse una hemiparesia, ya que esta arteria irriga
también la extremidad posterior de la cápsula interna.

El infarto del territorio irrigado por la arteria talámica paramediana provoca lesiones en el tálamo,
generalmente bilaterales, afectando el núcleo dorsomedial y dando lugar a trastornos de memoria. Si
la lesión se extiende al núcleo mamilotalámico puede verse afectada la conciencia, y si alcanza al
cerebro medio, se podrá observar una parálisis oculomotora. Infartos paramedianos no dominantes
darán lugar a trastornos menos severos.

Infartos profundos en la cabeza del caudado: Provocarán diversos déficits neuropsicológicos, como
apatía, desinterés, lentitud en las respuestas (afectación de la arteria recurrente de Heubner y/o de
las arterias lenticuloestriadas).

3. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

A) DEFINICIÓN:

Es un tipo cada vez mas frecuente de demencia progresiva, es la 3ra causa de demencia seguida por el
Alzheimer y la demencia vascular sucesivamente. Es una demencia degenerativa primaria junto al
enfermedad de Alzheimer, que supone el 50-70% de todas las demencias.

Alrededor del 4% de los casos de demencia se cree que es demencia con cuerpos de Lewy (aunque algunas
estimaciones calculan que hasta el 10%) y este número va en aumento.

La característica definitoria de esta enfermedad son fluctuaciones en el estado de alerta y atención,

alucinaciones visuales recurrentes y síntomas motores parkinsonianos .Existe controversia acerca de si esta
enfermedad es una entidad separada o asociada al Parkinson .Se debe a la acumulación de cuerpos de Lewy
,que son proteínas alfa-sinucleina que se acumulan en los núcleos de las neuronas que controlan la memoria
y la actividad motora . La presencia de cuerpos de Lewy corticales, se dan con predominio en la región frontal,
temporal y áreas paralímbicas.

Las personas con demencia de cuerpos de Lewy experimentan un aumento de demencia si reciben
anticolinérgicos y también deben evitar antipsicóticos. Se tratan con inhibidores de colinesterasa

B) FORMACION DE LOS CUERPOS DE LEWY

Los cuerpos de Lewy estan compuestos de alfa-sinucleina ,se ha propuesto que la principal función de la –
sinucleína es regular el reciclado de las vesículas sinápticas a través de la fosfolipasa D2 (PLD2), esta enzima
se localiza en la membrana plasmática e hidroliza a la fosfatidilcolina en ácido fosfatídico en respuesta a un
estímulo externo como la activación por un neurotransmisor, la PLD2 es muy importante para la formación de
vesículas, dado que aporta su principal producto, el ácido fosfatídico, al ser reclutado por moléculas
atrapadoras induce el brote de vesículas a partir de membranas donadoras. La capacidad de reciclado de las
vesículas sinápticas en las terminales nerviosas es una característica de las sinápsis en el sistema nervioso,
ya que por su reducido número en la poza de reserva deben reutilizarse durante el periodo de inicio de la
actividad neuronal. Diversos estudios indican de manera independiente que la PLD2 regula el reciclado de las
vesículas sinápticas cerca de la membrana plasmática, en respuesta a un estímulo externo, de tal manera que
modulándose la actividad de la PLD2 por la -sinucleína, se regula la formación de vesículas en la terminal
presináptica.

Según un estudio publicado en The lancet se propone el siguiente mecanismo para la formación del cuerpo de
Lewy. En circunstancias normales, hay un equilibrio dinámico entre la producción y degradación de proteínas
intracelulares. Sin embargo, esta estabilidad puede ser interrumpida por varios medios: incluyendo la
inhibición de la función proteasomal, defectos generados en el sistema ubiquitina-proteasoma, sobreexpresión
de proteínas normales o mutantes (por ejemplo, sinucleína) u otros defectos bioquímicos que pueden causar
daño y acumulación de proteínas. Los componentes del sistema son particularmente susceptibles al daño
free- radical, que puede causar deterioro de la función proteasomal. en estas condiciones de estrés
proteolítico, concentraciones de proteínas no degradadas empiezan a aumentar. Estas proteínas son
típicamente sometidas a diversos procesos (p. ej., proteínas de choque térmico, fosforilación y ubiquitinación)
para facilitar su replegamiento ,degradación proteolítica. Sin embargo, si estas compensatorias los
mecanismos no son efectivos, los niveles de proteínas no degradadas continúan aumentando, y estas
proteínas comienzan a agregarse entre sí y tal vez con otra normal y proteínas anormales. Es probable que
estos agregados perjudiquen el sistema ubiquitina-proteasoma y por lo tanto promueven la acumulación de
proteínas. Bajo estas circunstancias, las proteínas ubicuas se transportan activamente a lo largo microtúbulos
a uno o más centrosomas localizados en la región perinuclear. Simultáneamente, componentes del sistema
ubiquitina-proteasoma, que incluye enzimas ubicuas, subunidades proteasoma, proteasoma, los activadores y
las proteínas de choque térmico se reclutan en el centrosoma para facilitar y aumentar la degradación de
proteínas dentro de estas estructuras. La estructura centrosomal se expande para convertirse en un agresivo
y está encerrada por una red de filamentos (p. ej., neurofilamentos, sinucleína). Se aumenta la proteólisis de
manera que las proteínas anormales son degradados y compartimentados para proteger orgánulos y
moléculas intracelulares. Si este proceso es exitoso, los agregados de proteínas se eliminan y se restablece el
equilibrio proteolítico. Si se agregan proteínas no puede ser aclarado satisfactoriamente por el agresor debido
a funciones inadecuadas del sistema ubiquitina-proteasoma o a una abrumadora producción de proteínas
anormales, así se formaría el cuerpo de Lewy(1).

Fig1: Un modelo relacionado con el agresivo propuesto que subyace a la formación de cuerpos de Lewy. En condiciones
fisiológicas normales, existe una dinámica. balance entre la producción de proteínas no deseadas y su degradación por el
sistema de ubiquitina-proteasoma (UPS) junto con el choque térmico Proteínas (HSPs). En la EP, el estrés proteolítico se
induce como resultado de una degradación deteriorada o producción excesiva de proteínas no deseadas (mutante, mal
plegada, proteínas desnaturalizadas y dañadas). Estas proteínas comienzan a acumularse y agregarse y se transportan
activamente a lo largo de los microtúbulos hacia el Centrosoma perinuclear, que contiene tubulina y pericentrina. Otros
factores, como la ubiquitina (Ub), también se reclutan en el centrosoma para Facilita la degradación de proteínas
secuestradas. Los componentes secuestrados están encerrados por elementos citoesqueléticos, como los neurofilamentos,
para formar un Agresivo con un núcleo distinto y un halo periférico. Si las proteínas secuestradas se degradan con éxito, se
restaura el equilibrio proteolítico. Sin embargo, si La proteolisis en aggresomes falla como resultado de defectos en la
maquinaria de degradación de proteínas o la producción abrumadora de proteínas anormales, el agresivo continúa
expandiéndose y formando una masa insoluble de proteínas: un cuerpo de Lewy

C)FISIOPATOLOGIA

La presencia de cuerpos de Lewy ampliamente dispersos en el cerebro distingue los trastornos por cuerpos
de Lewy del resto de las encefalopatías degenerativas. Su cantidad y distribución se correlaciona con la
intensidad de la demencia, tanto en ECL como en EP. En la ECL las transformaciones Lewy (cuerpos y
neuritas de Lewy) predominan en el sistema límbico y probablemente en la amígdala, en tanto en la EP son
menos frecuentes en la corteza, por lo menos en los casos sin alteraciones cognitivas.

El sustrato patológico de ambas enfermedades incluye, además, pérdida neuronal, déficit colinérgico, lesiones
vasculares y lesiones características de la EA. Las placas amiloides son muy frecuentes, pero no es clara su
incidencia en los cambios cognitivos en ECL, en tanto es reconocida la incidencia de los husos neurofibrilares
en la del fenotipo de la ECL. La estructura de los cuerpos de Lewy es indistinta en cualquiera de las tres
enfermedades.

Los factores que determinan las diferentes cargas regionales cerebrales de lesiones Lewy en relación con los
síntomas de las tres patologías son incompletamente conocidos. Probablemente la edad juegue un papel
importante.

Los mecanismos mediante los cuales las alfasinucleínas anormalmente plegadas (fibrilar) son tóxicas para las
neuronas también son poco conocidos. La alfasinucleína es una proteína que se encuentra en el cerebro
normal dentro de la sinapsis, y probablemente tenga un papel en la regulación de la liberación de la dopamina
y en la protección de las terminales presinápticas.

El cambio estructural en la conformación de la proteína sería responsable de su neurotoxicidad. Hay varias

mutaciones autosómicas dominantes que provocan tasas aumentadas de conformación fibrilar de la
alfasinucleína. Sin embargo, mutaciones en otros genes no relacionados con la alfasinucleína también pueden
inducir un cambio conformacional en ella, como las mutaciones en la proteína precursora de amiloide y en la
presenilina 1, propias de la enfermedad de Alzheimer familiar. Por otro lado, además del estudio de los
factores que desencadenan la cascada de neurotoxicidad de las alfasinucleínas, despierta especial interés,
dada su frecuente concurrencia, la posibilidad de interacciones entre la proteína amiloide y la agregación de
las sinucleínas.

El gen de la alfasinucleína se encuentra en el cromosoma 4. Distintos trastornos genéticos que comprometen

este gen generan indistintamente enfermedad de Parkinson o enfermedad de Parkinson con demencia. Aun
con mutaciones autosómico dominantes con penetrancia completa, los fenotipos clínicos pueden variar:
copias extra del gen de la alfasinucleína pueden llevar tanto a enfermedad de Parkinson, a enfermedad de
Parkinson con demencia o a enfermedad por cuerpos de Lewy. Esta diferencia pudiera estar relacionada con
un "efecto dosis": la duplicación del gen se vincularía únicamente con las formas motoras de la EP, mientras
que las triplicaciones causarían las formas familiares de DP y ECL.

D)CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Los criterios para el diagnóstico clínico de la DCL tal y como han sido definidos por un panel de expertos
internacional (Consenso sobre criterios diagnósticos de la demencia con cuerpos de Lewy)3 está conformado
jerárquicamente por rasgos centrales, nucleares y sugestivos, a partir de los cuales se concluyen las formas
probables y posibles de DCL . El factor determinante es el número de rasgos nucleares presentes: uno solo ya
nos coloca en la categoría de posible y dos o más presentes, en la categoría de DCL probable.La DCL es
menos probable en presencia de infartos cerebrales y otras enfermedades o alteraciones que puedan explicar
el cuadro(2).

Los diagnósticos de demencia por cuerpos de Lewy y enfermedad de Alzheimer no son mutuamente
excluyentes; muchos de los pacientes que cumplen criterios para DCL también pueden cumplir los criterios de
enfermedad de Alzheimer.
Rasgo central

Un requerimiento esencial para la DCL es la presencia de demencia, un deterioro adquirido y persistente de

memoria y de otros dominios cognitivos que interfieren en la función social o laboral. Comparado con la
enfermedad de Alzheimer presentan, en general, una mayor afecta-ción de las tareas atencionales, ejecutivas
y visuoespaciales.

La demencia en DCL puede corresponder a una demencia cortical (afectación de la memoria, el lenguaje y las

funciones visuoespaciales), subcortical (bradipsiquia, alteraciones de la memoria, dificultades atencionales y

de concentración y alteraciones en la capacidad ejecutiva) o ambas.

La presencia de movimientos anormales y de alteraciones neuropsiquiátricas son frecuentes en la DCL.

Características nucleares

Las fluctuaciones en la atención o el nivel de conciencia se consideran como una de las características
fundamentales de la DCL. Las fluctuaciones clínicas pueden cursar de diferentes formas, desde períodos de
lucidez, a la presencia de descensos importantes en el nivel de conciencia y períodos prolongados de
somnolencia diurna.

Los síntomas psicóticos son frecuentemente un rasgo destacado en la DCL; las alucinaciones visuales son
experimentadas con una gran sensación de realidad y son las más características. Son alucinaciones bien
formadas y recurrentes e incluyen normalmente animales, niños o gente pequeña, aunque pueden incluir
también objetos inanimados o percepciones abstractas. Los factores que determinan la necesidad de
tratamiento incluyen el grado de "realidad" de las alucinaciones, lo molestas que resultan para el paciente y si
intenta actuar sobre ellas. En la enfermedad de Alzheimer es más frecuente la presencia de ideas delirantes,
especialmente de tipo paranoide, que las alucinaciones.

Los signos motores parkinsonianos se encuentran presentes en aproximadamente el 80% de los pacientes
con DCL, siendo la rigidez y la bradicinesia las manifestaciones parkinsonianas más frecuentes. Pueden
también estar presentes: la expresión facial reducida, el temblor de intención o acción, la postura encorvada y
la marcha a pequeños pasos. Los signos extrapiramidales responden de forma variable al tratamiento con L-
dopa.

Características sugestivas

Son manifestaciones clínicas que están presentes de forma variable en estos pacientes. Incluyen pérdidas de
conciencia no explicadas, episodios sincopales, incontinencia urinaria, alteraciones de la marcha con
tendencia a caer, la sensibilidad a neurolépticos y la presencia de ideas delirantes y alucinaciones no visuales.
6. BIBLIOGRAFÍA

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