Prolifération réactionnelle des ganglions Infection spécifique des ganglions Tumeurs lymphoïdes Lymphome de Hodgkin (LH) Lymphomes non hodgkiniens (LNH) Classification de LNH Lymphomes β et T précurseurs Lymphomes β périphériques Lymphomes T et NK périphériques Néoplasies myéloïdes Leucémie aiguë myéloïde (LAM) Syndromes myéloprolifératifs chroniques Réaction leucémoïde
A. prolifération réactionnelle (inflammatoire) des ganglions (lymphadénite aiguë non spécifique)
B. infections spécifiques des ganglions
II. Tumeurs lymphoïdes (lymphomes malins)
Les lymphomes sont des proliférations malignes des cellules du tissu lymphoïde : lymphocytes, histocytes, de leur précurseurs et des cellules qui en dérivent. Parmi les lymphomes malins, il faut séparer la lymphome de Hodgkin (LH) et les lymphomes malins non Hodgkiniens (LNH). La lymphome de Hodgkin est authentifiée par la présence de critères morphologiques particuliers et par celle de cellules géantes de Sternberg.
A. Lymphome (maladie) de Hodgkin (LH ou MH)
La maladie de Hodgkin est une affection qui touche d’abord le tissu lymphoïde. Elle début presque par l’atteinte d’un seul ganglion ou d’une seule chaîne ganglionnaire et s’étend aux ganglions contigus. Elle se Ch9-1 distingue de LNH par plusieurs ordres de faits. Lymphome de Hodgkin (LH) et lymphome non Hodgkinen (LNH), différences des signes cliniques. Tableau 9-1 LH LNH
ΔLocalisation au niveau d’un seul Δenvahissement de ganglions périphériques
groupe ganglionnaire axial multiples (cervical, médiastinal, paraortique) ΔDissémination progressive par contiguïté ΔPas de dissémination par contiguïté ΔLes ganglions mésentérique et l’anneau ΔL’anneau de Waldeyer est les ganglions de Waldeyer sont rarement envahis mésentérique sont souvent envahis ΔL’atteinte extra-ganglionnsaire est rare ΔL’atteinte extra-ganglionnaire est fréquente
(A) Aspects morphologiques
--- adénopathie interesse un groupe ou s’étend à divers groupes voisins --- porter sur les régions cervicales, sous-claviculaires, axillaires, métiastinales, rétro-péritonéales Mac --- ganglions sont hypertrophiés, restent isolés ou s’agglomerent entre eux --- tranche de section, en blanc-grisâtre, homogène Mic --- destruction de l’architecture normale de ganglion --- cellules de Reed-Sternberg (RS) typiques Elle est essentielle au diagnostic et son identification est indispensable au diagnostic histologique. ●grande taille (15à 45 µm de diamètre) ●noyau peut unique ou multilobé, le plus souvent binucléee réalisant souvent des images en miroir ●cytoplasme abondant, amphophile ●de volumineux nucléoles sont habituellement entourés par un halo claire --- variantes de cellules de RS ●Cellules monunucléées (cellule de Hodgkin) ●Cellule lacunaire, noyau unique, multilobé, nucléoles petits, cytoplasme abondant et pâle, se rétractent donnant un aspect de “lacunes” claires ●Cellules de pop corn (C . lympho-histiocytaire)
(B) Classification 1. Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire nodulaire 2. Lymphome de Hodgkin classique (1) LH avec sclérose nodulaire Elle a deux caractères particutiers : (a) La présence de cellules lacunaires (b) La présence de bandes collagènes, qui délimitent le tissu lymphoïde en nodules circonscrits. C’est la forme la plus fréquente chez la femme. Elle atteint surtout les ganglions cervicaux, sus-claviculaires et médiastinaux. Le pronostic est excellent. (2) LH classique, riche en lymphocytes Caractérisée par une infiltration diffuse de lymphocytes matures sur ce fond sont dispersées des cellules de RS. (3) LH à cellularité mixte Les cellules de RS typiques sont nombreuses. Ce type est particulière par l’importance de l’infiltrat des polynucléaires éosinophiles, des plasmocytes et des histocytes on peut observer les zones de Ch9-2 nécrose et de fibrose. (4) LH avec déplétion lymphocytaire Elle se caractérise par une raréfaction des lymphocytes, une abondance relative des cellules de RS et de leur variante pléomorphe. Elle se présente sous deux aspects morphologiques : la fibrose diffuse et la forme sarcomateuse. La majorité des patients sont plus âge, ont une maladie disséminée. (C) Stades cliniques Le staging de la LH (tableau 9-2) revêt une très grande importance pour le choix du traitement et le pronostic. Tableau 9 -- 2
Stade Diffusion de la lymphome
I Envahissement d’un territoire ganglionaire, ou d’un seul organe, ou d’un site non lymphoïde II Envahissement de deux ou plusieurs territoires ganglionnaires mais d’un seul côté du diaphragme (II) ou avec envahissement partiel d’un organe non lymphoïde ou d’un tissu par contiguïté III Envahissement des territoires ganglionnaires des deux côtés du diaphragme qui peuvent inclure la rate et/ou envahissement partiel d’un organe ou d’un tissu par contiguïté IV Envahissement multiple et disséminé d’un ou de plusieurs organes non lymphoïde ou tissu
B. Lymphomes non hodgkinien (LNH)
Les LNH se manifestent par adénopathies localisée ou généralisées. Dans un tiers des cas, ils peuvent apparaître initialement dans d’autres organes comportant du tissu lymphoïde, région orapharyngée, le tube digestif, la moelle, ou le thymus. L’atteinte lymphomateuse provoque une adénomégalie indolore. Toutes les variétés de lymphomes peuvent diséminer vers d’autres territoires ganglionnaires, vers la rate, le foie et la moelle. Certains lymphomes, lorsqu’ils ont disséminé, peuvent se présenter comme des leucémies avec passage dans le sang de cellules lymphomateuses. (A) Classification △Classification de Rappaport (1966), basée sur les caractères cytologiques et le mode de croissance △Classification de Lukes-collins (1973-74), reliée les proliférations lymphoïdes au système immunitaire, classée les lymphomes malins à partir de leurs origines en trois catégories : tumeurs des lumphocytes B, des lymphocytesT. ou des histocytes. △Formulation à usage clinique ( Working Formulation – WF) (1982) Les LNH sont divisés en trois groupes , de faible grade de malignité, de malignité intermédiaire, ou de haut grade de malignité. △REAL (Revised European-Ameraican Classification of Lymphoid neoplasme) en 1994, elle est base sur des aspects cliniques, morphologiques, immunologiques et génétiques. △Classification par l’OMS en 2000, elle regroupes les LNH en 4 grades catégories basées sur leur immunophénopes :
Tableau 9-3 Classification des LNH par l’OMS en 2000
◆Lymphomes Malins B : Lymphomes malins B précurseurs - LM lymphoblastique B / Leucémie aiguë lymphoblastique B Lymphomes malins B matures (périphérique) Ch9-3 - LM lymphocytique / Leucémie lymphoïde chronique B (LLC-B) - Leucémie prolymphocytaire B - LM lymphoplasmocytique - LM à cellules du manteau - LM folliculaire - LM à cellule B de la zone marginale ganglionnaire (+/- B monocytoïde) - LM à cellule B de la zone marginale extraganglionnarie de type MALT - LM à cellule B de la zone marginale splénique ( +/- lymphocytes villeux) - Leucémie à tricholeucocytes - Myélome / plasmocytomes - LM diffus à grandes cellules B - LM de Burkitt / leucémie à cellules de Burkitt ◆Lymphomes malins T/ NK : Lymphomes malins T précurseurs - LM lymphoblastique T/ Leucémie aiguë lymphoblastique T Lymphomes malins T matures (périphérique) A prédominance leucémique / disséminés - Leucémie prolymphocytaire - Leucémie lymphoïde T à grains azuophiles - Leucémie gressive à cellules NK - Leucémie / lymphome T de l’adulte (HTLV +) A prédominance ganglionnaires - LMT angio-immunoblastique - LMT périphérique (sans autre caractérisque) - LMT à grandes cellules anaplastique, T / nul, primitif systémique A prédominance extraganglionnaires - Mycosis fongoïde / syndrome de Sézary - LM à grandes cellules anaplastique T / nul, primitif cutané - LM T/ K extragangkionnaire, de type nassal - LM T intestinal (+/- entéropathie) - LM T gamma / delta hépatosplénique
(B) Lymphomes βet T précurseurs
Les caractères anatomo-cliniques se manifestent par le lymphomes lymphoblastiques et la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). La LAL touche surtout les enfants et les adultes jeunes, on peut classer les LAL selon le critère franco- américano-britannique (FAB) des leucémies aiguë en L1, L2 et L3. Dans 85% des cas de LAL de l’enfant, il s’agit de L1. La grande majorité des LAL (80%) sont d’origine B. Dans tous les cas, ces cellules expriment la terminal-déoxynucléotidyl-transférase, comme les précuseurs lymphoïdes. La maladie est rapidement progressive avec une atteinte précoce de la moelle.
(C) Lymphomes β périphériques
1. Leucémie lymphoïde chronique B (LLC)/Lymphomes à petits lymphocytes (LPL = SLL) Ces cellules sont des lymphocytes de petite taille. Il existe un envahissement médullaire dans presque tous les cas, avec un passage dans le sang périphérique donnant l’aspect de’une LLC. La LLC est la forme la plus indolente de toutes les leucémies. Elle touche les sujets de plus de 50 ans. Ch9-4 Les hommes sont atteint deux fois plus souvent que les femmes. La LLC se caractérisée par l’accumulation des lymphocytes B qui infiltrent la moelle, le sang, les ganglions et d’autres tissux. 2. Lymphomes folliculaires Le caractère essentiel est l’irrégularité de leur contour nucléaire qui apparaît “clivé” avec des encoche profondes, des indentations, ou des replis linéaires. Ils touchent les sujets âgés. Le sexe ratio est de 1. Les patients ont des adénopathies indolores généralisées. Des atteintes extra-nodales viscérales sont rares, mais la moelle est envahie dans 75% des cas. Les lymphomes folliculaires ont une histoire naturelle prologée. 3. Lymphome diffus à grandes cellules B Ils représentent 20% des LNH. Ils atteignent un peu plus fréquemment les hommes et l’âge myoen est de 60 ans. Ils s’agit souvent d’une masse occupant un seul territoire gangtionnaire, ou seul site extra- ganglionnaire. L’atteinte initiale peut être le tube digestif, la peau, l’os, le cerveau. Ces lymphomes ont des aspects cytologiques divers, les cellules sont quatre à cinq fois plus grandes que les petites lymphocytes, ont un noyau rond ou ovalaire, à chromatine marginée près de la membrane nucléaire. Ils ont un ou deux nucléoles. Le cytoplasme est coloré amphophile ou pyroninophile. 4. Lymphome de Burkitt Dans cette catégorie, sont regroupées : ① les lymphomes de Burkitt endémiques africains ②les lymphomes de Burkitt sporadique ③ les lymphomes associé à une immuodéficience. Tous les cas présentent le même aspect histologique : l’architecture des tissus envahis est effacée par un infiltrat diffus de cellules lymphoïdes de taille intermédaire. L’index mitotique et apoptotique est élevé, ce qui entraîne la présence de nombreux macrophages ayant phagocyté des débris. Ces macrophages bénins, sont distribués de façon diffus au sein de la tumeur et sont souvnt entouré d’une zone claire, réalisant un aspect en “ciel étoilé” . L’atteinte maxillaire et abdominale sont plus fréquentes.
(D) Lymphomes T et NK périphériques
III. Néoplasies myéloïdes Il s’agit d’un groupe de néoplasies hétérogènes qui a pour origine unique une cellule progénitrice (souche ) hématopoïétique qui va se transformer en cellule différenciée de la sérié myéloïde (érythroblaste, cellule granuleuse, monocyte et plaquette. Ces maladies se développent toujours dans la moelle osseuse et à un moindre degré dans les autres organes hématopoïétique (rate, foie et ganglions lymphatiques). Il existe 3 grandes catégories : --- leucémie aiguë myéloïde (LAM) ; --- Syndromes myéloprolifératifs chronique --- Syndromes myélodysplasiques
A. Leucémie aiguë myéloïde (LAM)
La LAM est une affection de l’adulte. Dans la classification du FAB, les LAM sont subdivisées en 8 catégories, M0 --- LAM sans différenciation 2-3% M1 --- LAM avec différenciation minimale 20% rares granulation ou rares corps d’Auer myéloperoxydase+ M2 --- LAM avec maturation 30-40% myéloblastes et promyélocytes prédominants corps d’Auer souvent présent M3 --- LAM promyélocytaire 5-10% hypergranuleux, souvent avec des corps d’Auer Ch9-5 M4 --- Leucémie aiguë myélomonocytaire 15-20% différenciation évidente myélocytaire et monocytaire M5 --- Leucémie aiguë monoblastique 10% promonocytes prédominants M6 --- Erythroleucémie aiguë 5% prédominance d’érythroblastes bizarres multinuclées M7 --- Leucemie aiguë mégacaryoblastique 1% blaste pléomorphes asocciant myelofibrose. Morphologie : Les myéloblastes se caractérisent par une chromatine fine, trois à cing nucléoles, de fines granulations azurophiles dans le cytoplasme. En s’accumulant dans la moelle, les blastes leucémiques inhibent le developpement des cellules souches hématopoïétiques normales. Dans la plupart des cas, les cellules leucémiques passent dans la circulation sanguine où on peut le voir en grand nombre. Le taux des globules blancs est élevé et dépasse 100,000 par mm3, on peut voir les formes immatures des leucocytes dans les sang et dans la moelle. Ces cellules peuvent infiltrer également le foie, la rate, les ganglions, ainsi que tous les autres tissu de l’organismes. Les caractères clinques essentiels des leucémies aiguës sont liés à la déplérion et à la disparition de la fonction normale de la moelle. Il s’agit de : ① l’asthénie, en rapport avec l’anémie ; ②la fièvre, souvent le reflet d’une infection, ③des saignements (pétéchies, épistaxis gingivorragies). Des adénopathies généralisées, une hépatomégalie, une splénomégalie sont le résultat d’une infiltration blastique. L’envahisssement médullaire dans des LAM aboutit à une infiltration osseuse sous-périostée, une expansion médullaire, une résorption osseuse, avec des douleurs osseuses et une sensibilité à la palpation. Des infiltrations tumorales dans les tissus mous, ou dans les os, on les appelle chloromes du fait de leur coloration verdâtre. Le pronostic des LAM est beaucoup plus sombre. 60 à 80% des patients sont en rémission complète après une chimiothérapie mais la rechute survient. Une transplantation de moelle est proposé.
B.Syndromes myéloprolifératifs chroniques
Les quatre appartenant à ce groupe : La LMC, la maladie de Vaquez (prolifération excessive d’érythroblastes), la métaplasie myéloïde avec myélofibrose, et la thrombocytémie essentielle. Leucémie myéloïde chronique (LMC) Morphologie : La moelle osseuse est très riche de cellules avec de très nombreux précuseurs granuleux en voie de maturation. On trouve surtout des neutrophiles, des métamyélocytes et des myélocytes et moins ( <10%) de myéloblastes. L’examen du sang périphérique montre une importante leucocytose, souvent de plus de 100 000 globules blancs par mm3. Un des caractères de la LMC est l’absence presque totale de phosphatases alcalines dans les granuleux. Cette anomalie est utilisée pour distinguer la LMC d’une réaction leucémoïde. La splénomégalie volumineuse est caractéristique de la LMC. Génétique : Dans 90% des cas de LMC, le chromosome philadelphie (Ph 1) se présente, le Ph1 représente une translocation réciproque du bras long du chromosome 22 sur un autre chromosome (habituellement le bras long du 9 ), il en résulte un gène de fusion BCR-ABL. Signes cliniques : La LMC touche essentiellement les adultes 25 et 60 ans. Le début de la maladie est lentement progressif et les symptômes initiaux n’ont rien de spécifiques. Il s’agit d’une fatigabilité, d’une asthénie, d’un amaigrissement, d’une anorexie. L’anémie et la splénomégalie volumineuse sont les signes caratéristiques de la LMC. Après une période de 3 ans envions, 50% des malades entrent dans la “phase d’acclération” au cours de laquelle il apparaît un échappement progressif au traitement, une anémie, une thrombopénie croissante, et Ch9-6 finalement la transformation en un tableau proche d’une leucémie aiguë : la “crise blastique”.
C. Réaction leucémoïde Cette réaction leucémoïde s’observe au cours de certaines infections, de stress, d’inflammations chroniques ou de certains cancers. La réaction leucémoïde s’accompagne aussi d’une leucocytose importante, qui est dû au dévessement dan le sang des leucocytes jeunes de la moelle et à une accélération de la maturation des myélocytes médullaires. Les réactions leucémoïdes se guéria bien en clinique, et s’accompagne habituellement d’une phosphatase alcacine leuccytaire élevée, il n’y a pas de détection du gène Ph1.
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