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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 1998

TECHNIQUES CHIRURGICALES D'EXTRACTION


DES DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES
INCLUSES OU ENCLAVEES

THESE

Pour obtenir le Grade de Docteur en Chirurgie Dentaire


(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement


le 16 Juillet 1998
par

Fatima RASLAN
Née le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)

- - - JURY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . ,

PRESIDENT: M.lbrahima WONE Professeur


MEMBRES: M.lbrahima BA Professeur
M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé
M. Papa Demba DIALLO Maître de Conférences Agrégé

DIRECTEUR DE THESE: M. Boubacar DIALLO Maître de Conférences Agrégé


UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE 1998

r THECNIQUES CHIRURGICALES DIEXTRACTI~


I
DES DENTS DE SAGESSE MANDIBULAIRES

L~~~~~I~N~C~L~U~SE~S~O~U~E~N~C~L~A~V~E~E~S~~~~~
1

THESE

Pour obtenir le Grade de Docteur en Chirurgie Dentaire


(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement


le 16 Juillet 1998
par

Fatima RASLAN
Née le 27 Décembre 1972 à Dakar (Sénégal)

- - - JURY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,

PRESIDENT: M.lbrahima WONE Professeur


MEMBRES: M.lbrahima BA Professeur
M. Boubacar DlAllO Maître de Conférences Agrégé
M. Papa Demba DIALLO Maître de Conférences Agrégé

DIRECTEUR DE THESE: M. Boubacar DIAllO Maître de Conférences Agrégé


UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE - DE PHARMACIE
ET D'ODONTOLOGIE - STOMATOLOGIE

PERSONNEL ENSEIGNANT

DOYEN PT. René Ndoye

PREMIER ASSESSEUR PT. Dondou Ra

DEUXIEME ASSESSEUR PT. Papa dernba Ndjaye

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. Assane Cisse


SECTION MEDECINE
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PROFESSEURS TITULAIRES

M. José Marie AFOUTOU Histologie - Embryologie


M. Mamadou BA Pédiatrie
M. Salif BADIANE Maladies Infectieuses
M. Fallou CISSE Physiologie
M. Fadel DIADHIOU Gynécologie - Obstétrique
M. Baye Assane DIAGNE Urologie
M. Lamine DIAKHATE Hématologie
M. Samba DIALLO Parasitologie
M. El Hadj Malick DIOP O.R.L *
Mme Thérèse MOREIRA DIOP Médecine Interne 1
M. Sémou DIOUF Cardiologie
M. Mohamadou FALL Pédiatrie
M. Mamadou GUEYE Neuro - chirurgie
M. Momar GUEYE Psychiatrie
M. Nicolas KUAKUVI pédiatrie
M. Bassirou NDIAYE Dermatologie
M. Ibrahima Pierre NDIAYE Neurologie
M. Madoune Robert NDlAYE Ophtalmologie *
M. Mouhamadou Mansour NDIAYE Neurologie
M. Papa Dernba NDlAYE Anatomie Pathologique
M. Mamadou NDOYE Chirurgie Infantile *
M. René NDOYE Biophysique
M. Abibou SAMB Bactériologie - Virologie
M. Abdou SANOKHO Pédiatrie §
M. Marnadou SARR Pédiatrie
Mme Awa Marie COLL SECK Maladies Infectieuses §
M. Seydina Issa Laye SEYE Orthopédie - Traumatologie
M. Dédéou SIMAGA Chirurgie Générale
M. Abdourahmane SOW Médecine Préventive
M. Housseyn Dembel SOW Pédiatrie
M. Moussa Lamine SOW Anatomie Chirurgie
M. Cheikh Tidiane TOURE Chirurgie Générale *
M. Pape TOURE Cancérologie
M. Alassane WADE Ophtalmologie

* Associé
§ Détachement
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

M. Mamadou BA Urologie
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M. Seydou Boubacar BADIANE Neuro - chirurgie
M. Mohamed Diawo BAH Gynécologie - obstétrique
M. Mamadou Diakhaté BALL Dennatologie §
M. Moussa Fafa CISSE Bactériologie - Virologie
M. Abdarahmane DIA Anatomie Chirurgie
Générale
M. Amadou Gallo DIOP Neurologie
M. Babacar DIOP Psychiatrie
M. El Hadj Ibrahima H. DIOP Orthopédie - Traumatologie
M. Saïd Nourou DIOP Médecine Interne Il
M. Raymond DIOUf O.RL.
M. Souvasin DIOUF Orthopédie - Traumatologie
M. Babacar FALL Chirurgie Infantile
M. fbrahima FALL Chirurgie Pédiatrique
Mme MameAwa FAYE Maladies Infectieuses
Mme Sylvie Seck GASSAMA Biophysique
M. Oumar GAYE Parasitologie
M. Serigne Maguèye GUEYE Urologie *
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M. Jean Charles MOREAU Gynécologie - Obstétrique
Mme Mbayang NIANG NDfAYE Physiologie - Neurologie
M. Mohamed Fadel NDIAYE Gastro Entérologie &
M. Mouhamadou NDfAYE Chirurgie Thoracique et
Cardio-Vasculaire
M Papa Amadou NDIAYE Ophtalmologie
M. Youssoupha SAKHO Neuro - Chirurgie *
M. Niama Diop SAIL Biochimie Médicale
Mme Bineta Ka SALL Anesthésie - Réanimation
M. Mohamadou Guèlaye SALL Pédiatrie
M. Moustapha SARR Cardiologie
M. Birama SECK Pédopsychiatrie
M. Mamadou Lamine SOW Médecine Légale
M. Papa Salif SOW Maladies Infectieuses *
Mme Haby SIGNATE SY Pédiatrie
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* Associé
& Disponibilité
CHARGE D'ENSEIGNEMENT

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MAITRES - ASSISTANTS

M. EL HadjAmadou BA Ophtalmologie
M. Boubacar CAMARA Pédiatrie
M. El Hadj Souleymane CAMARA Orthopédie- Traumatologie
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M. Ibrahima DIAGNE Pédiatrie *
M. Massar DIAGNE Neurologie *
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M. Issa NDIAYE O.RL. +
M. El Hadj NIANG Radiologie
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+ En Stage à l'extérieur
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UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

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M. Oumar FAYE Histologie Embryologie
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CHEFS DE CLINIQUES - ASSISTANTS


DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX

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+ En stage à l'extérieur
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Reconstructive
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M. Mor NDIAYE Pneurnophtisiologie

ATTACHES - ASSISTANTS

M. Néloum DJ1MADOUM Histologie-Embryologie


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SECTION PHARMACIE

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M. Oumar NOIR Parasitologie *

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Mme Aminata SALL DIALLO Physiologie
Pharmaceutique
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Pharmaceutique

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Pharmacodynamie *
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Chimie organique
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SECTION CHIRURGIE DENTAIRE

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Opératoire
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Prévention

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Prévention
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Préventive et
Sociale &
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Mme Maye Ndave NDOYE NGOM Parodontologie
M. Paul Débé Amadou NIANG Chirurgie Buccale
Mme Soukèye DIA TINE Chirurgie Buccale
M. Saïd Nour TOURE Prothèse Dentaire

ATTACHES

M. Abdou BA Chirurgie Buccale


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Préventive et Sociale
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Conservatrice
Endodontie
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Conservatrice
Endodontie
M. Babacar TOURE Odontologie
Conservatrice
Endodontie

& Disponibilité * Associé


JE

DEDIE

CE TRAVAIL...
it VEC LA GRACE DE DIEU LE
MISERICORDIEUX. LE TOUT-
P[JISSANT. Q[J[ NOUS DONNE LA
FORCE SUR TOUTE CHOSE.

A ALLAH LE TOUT PUISSANT


A SON PROPRETE MORAMED (PSL)

AU SENEGAL

Patrie d'adoption

AU LIBAN

Patrie d'origine
A MES GRANDS - PARENTS PATERNELS

ln memoriam

A MON GRAND - PERE MATERNEL

In memoriam

QUE LES PORTES DU PARADIS VOUS SOIENT GRANDES


OUVERTES.

A MA GRAND - MERE MATERNELLE

Que ce modeste travajl soit la preuve de mon profond attachement.

A MON PERE

Tu m'as toujours appris à me fixer un but dans la vie.


Ton amour, tes sacrifices et tes prières font de moi ce que je suis
aujourd'hui.
Puisse ce modeste travail t'exprimer tout mon amour, ma
reconnaissance et ma profonde estime.

A MA MERE

Avec toi et grâce à toi je vois enfin ce jour se 'concrétiser, celui pour
lequel tu n'as épargné aucun effort.
Ta tendresse et ton affection nous ont été d'une ajde inestimable
durant toutes œs années.
Avec tout l'amour que je te porte, accepte ce modeste travajl en
témoignage de mon indéfectible affection.
A MES SOEURS LINA ET EMMA

Votre soutien moral et votre aide tout au long de ses études se


soldent par cette réussite.
Ce travail est aussi le vôtre.
Il est le fruit de notre union familiale.
Puisse - t - il renforcer ce lien et nous laisser unies à jamais.

A MON BEAU - FRERE ISSA HODROJ

Tu es pour nous le grand frère que nous n'avons pas eu.


Tes conseils et ton aide ne nous ont jamais fait défaut.
Que ce travail soit pour toi un modeste témoignage de ma profonde
reconnaIssance.

A MON ADORABLE NIECE NAJA" HODRO.J

Je ne saurais t'exprimer tout l'amour et la tendresse profonde que j'ai


pour toi.
Je te souhaite de vivre un tel instant.

A MES ONCLES ET TANTES

En témoignage de ma profonde affection.


Profond respect.

A MES COUSINS ET COUSINES

Sincères affections.

A SARAH .'AWAZ

Puisse cet ouvrage, te témoigner toute mon affection.


A TOUS MES PROMOTIONNAIRES, PARTICULIEREMENT A
ANNE LAURE GBAGUIDI

En souvenir des années passées ensemble.

A MES AMIES QUI SAURONT SANS SE VOIR NOMMER SE


RECONNAITRE

Toute ma sympathie.

A TOUS LES ENSEIGNANTS DE L'I .O.S

A TOUT LE PERSONNEL DE L'I .O.S

Sincères remerciements.

A TOUS LES ETUDIANTS DE L'I .O.S

Bon courage.
A

NOS

MAITRES

ET

JUGES
JO

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT Dl] JURY


Monsieur le Professeur Ibrahima Wone

Vous nous faites l'insigne honneur de présider notre jury de thèse.


Veuillez trouver ici, l'expression de toute notre reconnaissance et de
notre profond respect.

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE


~fonsieur le Maître de Conférences Agrégé Boubacar Diallo

Votre bonne humeur, votre sens de la compréhension et votre ardeur


au travail, nous ont permis tout au long de ces mois, de travai11er
dans une atmosphère de confiance et de sécurité.
Soyez assuré de notre sincère gratitude et de nos vifs
remerciements.
.
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Monsieur le Professeur Ibrahima Ba

Nous vous sommes très reconnaissants d'avoir bien voulu accepter


de juger ce travail.
Soyez assuré de nos vifs remerciements.

..
A NOTRE MAITRE ET JllGE
Monsieur le Maître de Conférences Agrégé Papa Demba Diallo

Vous avez accepté de façon courtoise et spontanée de juger notre


travail.
Veuillez croire à notre profonde gratitude et soyez assuré de nos vifs
remerciements.
« Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées,
doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs, et qu'elle n'entend leur donner aucune
approbation, ni improbation )}.
1 SOM MAIRE 1
PAGES

INTRODUCTION 1

PREMIERE PARTIE: RAPPELS 4

1 - RAPPELS SUR LES DENTS DE SAGESSE 5


MANDIBULAIRES

1-1 ODONTOGENESE DE LA DENT DE SAGESSE 5


INFERiEURE

1-2 MORPHOLOGIE DE LA DENT DE SAGESSE 5


INFERIEURE
1-2-1 Description 5
1-2-2 Mensuration 7

1-3 RAPPORTS ANATOMIQUES DE VOISINAGE 7


1-3- 1 La paroi linguale 7
1-3-2 La paroi vestibulaire 8
1-3-3 La paroi supérieure ou toit 9
1-3-4 La paroi inférieure ou plancher 9
1-3-5 La paroi postérieure 9
1-3-6 La paroi antérieure 9

Il -INDICATIONS D?EXTRACTION DES DENTS Il


DE SAGESSE INFERIEURES

11-1 INDICATIONS D'ORDRE ORTHODONTIQUE Il


11-1-1 A titre curatif 1]
II-I-2 A titre préventif Il

II-2 INDICATIONS D'ORDRE PROTHETIQUE 12

11-3 INDiCATIONS LIEES A L'ODONTOLOGIE 12


CONSlJl?VATRlCE- ENDODENTIE
11-3-1 Par atteinte de la dent de sagesse infërieure 12
11-3-2 Par atteinte de la dent voisine 12
II-4 INDICATIONS D'ORDRE PATHOLOGIQUE 12
1I-4-1 Les accidents infectieux 12
II-4-2 Les accidents mécaniques 14
II-4-3 Les acddents tumoraux 14
II -4-4 Les accidents réflexes 15

DEUXIEMEPARTIE: 18
TECHNIQUES CHIRURGICALES D'EXTRACTION
DES DENTS DE SAGESSE MANDlBtrLAIRES

1 LE BILAN PREOPERATOIRE 19

1-1 L'INTERROGATOIRE 19

1-2 EVALUATION DES CONDITIONS LOCALES ET LOCO-


REGiONALES 19
1-2-1 Examen exo-buccal 19
1-2-2 Examen endo-buccal 19

1-3 L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE 20


1-3-1 Incidences radiographiques classiques 20
1-3-1-1 Orthopantomogramme 20
1-3-1-2 Le cliché rétro-alvéolaire 20
1-3-1-3 Le mordu-occlusal 20
1-3-2 Autres examens radiographiques 21

Il PREPARATION Dl] PATIENT 21

II-1lliffSE EN ETAT DE LA CA VITE BUCCALE 21

1I-2 PREPARATION PSYCHIQUE 24

11-3 PREMEDICA nON 24


Il-3-1 Prémédication sédative 24
11-3-2 Prémédication anti-infectieuse 25
fl-1-3 Prémédication antalgique 25
H-3-4 Prémédication anti - hémorragique 25
III TECHNIQUES CHIRURGICALES 26

ITl-I TECHNIQUE CLASSIQUE 26


ILI-I-l Anesthésie 26
llI-1-2 Incision 26
IIl-1-3 Décollement 30
1I1-1-4 Ostéotomie 30
111-1-5 Extraction 32
IIl-1-6 Vérification osseuse 34
TlI-I-7 Parage de la plaie 34
111-1-8 Sutures 34
IlI-I-9 Règles post-opératoires 35

1I1-2 VARIANTES TECHNIQUES 36


IlT-2-1 En fonction de la position de la dent 36
Dent horizontale 36
Dent en position oblique 38
Inclusion verticale profonde 40
IIl-2-2 Extraction par voie linguale 40

TROISIEME PARTIE: NOTRE ENQUÊTE 49

1 MATERIEl, ET METHODE 50

1-1 LE BUT DE L'ENQUETE 50

1-2 LE CADRE D'ETUDE 50

1-3 LA FICHE D'ENQUETE 50

II RESULTATS 52

LI-l REPARTITION DE LA POPULATION 52

Il-2 DISTRIBUTION DE LA POPULATION SELON 53


LE MOTIF D'EXTRAC710N

1I-3 CLASSIFICATION DE LA DENT CA USA LE 55


1I-3-1 Selon le type de rétention 55
II-3-2 Selon l'inclinaison axiale 56
Il-4 INCIDENCES RADIOGRAPHIQUES 57

1I-5 TECHNIQUES CHIRURGICALES 57


H-5-l Anesthésie 57
II-5-2 Différents types d'incisions 58
II-5-3 Ostéotomie 58
11-5-4 Morcellement de la dent de sagesse 59

I1-6 LES SUITES OPERATOIRES 61

III COMMENTAIRES 61

CONCLUSION 69
Il INTRODlJ~l~{ON JI
Malgré les progrès de l'odontologie conservatrice-endodontie, les
extractions dentaires restent encore une pratique courante au cabinet
dentaire.

L'extraction peut être simple dans un grand nombre de cas ~ elle sera
donc de courte durée et n'imposera pas d'efforts complémentaires. Dans le
cas contraire, cette avulsion peut devenir difficile en raison de la situation
de la dent, des conditions opératoires particulières. La réussite de cette
extraction reposera sur l'élimination d'obstacles muqueux , osseux ou
dentaires qui s'y opposent.

La troisième molaire mandibulaire évolue dans un espace plus ou


moins réduit selon les patients ~ cela entraîne des difficultés pour qu'elle se
redresse et se présente de façon normale sur l'arcade et ceci d'autant plus
que l'orientation du germe est oblique.
Cette insuffisance de l'espace rétro-molaire résulte de la
disproportion entre la taille de la mandibule et les diamètres mè"io-distaux
des dents.

Par ailleurs cette dent se forme et se calcifie avec une lenteur


particulière. Sa calcification commence dès l'âge de 7 ou 8 ans, pour ne se
terminer qu'aux environs de la vingtième année. Ainsi, la dent de sagesse
trouvera devant elle un os dur, adulte, au moment où il faudra le traverser.
Ceci peut expliquer sa difficulté à faire une évolution normale.

Compte tenue de tous ces facteurs, il existe des manifestations


cliniques très diverses dans leur nature et leur période d'expression.

En dehors des thérapeutiques interceptives, notamment les


gennectomies, l'extraction constitue très souvent la seule alternative.

Cependant, cette avulsion peut se révéler difficile du fait de la


position de ces dents de sagesse et de leurs rapports avec les éléments
anatomiques de voisinage, en particulier le paquet vasculo-nerveux dentaire
inférieur. L'examen radiographique permettra donc de préciser les obstacles
qui vont conditionner la technique opératoire.

Nos objectifs dans ce travail sont:


- dans un premier temps de mettre en évidence les accidents liés aux
dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées ~
- puis, de décrire les différentes techniques chirurgicales afférentes à
l'avulsion de ces dents.

2
Pour se faire, nous ferons dans un premier temps un rappel
embryologique et anatomique sur les dents de sagesse inférieures, avant
d'aborder les différents motifs d'extractions de ces dents. Le second
chapitre sera conservé aux techniques d'avulsion proprement dites de ces
dents. Nous terminerons notre exposé par une enquête clinique ayant trait à
cet acte opératoire.

3
PREM IERE
PARTIE:
rappels
1- RAPPELS SUR LES DENTS DE SAGESSE
MANDIBULAIRES

1-/ ODONTOGENESE DE LA DENT DE SAGESSE


INFERIEURE

La troisième molaire naît du même cordon épithélial que les première


et deuxième molaires. Elle se forme à partir de la lame dentaire primitive
selon Héritier,Triller (in 4). Cette lame, formée à partir des cellules
mésenchymateuses vers la seizième semaine in utero, va poursuivre ses
multiplications cellulaires à l'extrémité distale pour former successivement
les germes des premières, deuxièmes et troisièmes molaires permanentes.
Mais ce n'est que vers l'âge de 4 ou 5 ans qu'apparaît le germe de la
troisième molaire, visible radiologiquement vers 8 ou 9 ans.

La calcification de la dent de sagesse commence vers 8 ou 9 ans, sa


couronne est édifiée entre 12 et 15 ans et son évolution radiculaire se
termine en moyenne entre 18 et 2S ans.

I.'éruption de cette dent suivra deux mouvements:


- un premier mouvement en profondeur, le germe se déplaçant de par
son propre développement et suivant la croissance osseuse mandibulaire ;
ceci d'après Mugnier, Lejoyeux, Fontenelle (in 4) ~ (fig. 1)

- un second mouvement ascensionnel: le grand axe de la troisième


molaire se redresse et glisse le long de la face distale de la deuxième
molaire pour établir une occlusion avec son antagoniste.

1-2 MORPHOLOGIE DE LA DENT DE SAGESSE


INFERIEURE

1-2-1 Description (40)

La dent de sagesse inférieure est de forme variable; elle peut


ressembler aux deux premières molaires.

Sa couronne possède 4 cuspides dont: deux vestibulaires arrondies


et deux linguales aiguës.
l,es sillons principaux de la face occlusale forment une croix.

5
Courbe
Schématique
de Redressement

Figure 1 : Redressement de la troisième molaire inférieure à la suite de


l'allongement sagittal postérieur de l'os. (4)

6
Quant aux racines, on peut noter plusieurs situations:
- une racine unique en carotte ~
- des racines coudées ou en crochet ~
- des racines surnuméraires en nombre et fonne variables.

1-2-2 Mensuration

Selon une étude réalisée à Reims, par Prieur (37), les valeurs
moyennes suivantes ont été trouvées :

Hauteur de la troisième molaire 18mm


Hauteur coronaire 7mm
Hauteur radiculaire Il mm

Plus grand diamètre mésio-distal coronaire Il mm


Plus grand diamètre mésio-distal cervical 9mm
Plus grand diamètre vestibulo-lingual coronaire 8mm
Plus grand diamètre vestibulo-linguaJ cervical 8mm

Il est plus fréquent que cette troisième molaire soit frappée de


gigantisme que de nanisme.

/-3 RAPPORTS ANA TOMIQUES DE VO/SINNAGE


( 4 ) ( 10 ) ( 17 ) ( 34 )

La troisième molaire est une dent riche en rapport aussi bien osseux,
musculaires, nerveux que vasculaires.

1-3-1 la paroi linguale

La table interne est d'épaisseur fme et elle est parcourue par la ligne
oblique interne: horizontale dans un premier temps, puis monte d'availt en
arrière jusqu'au rempart alvèolo-dentaire de la dent de sagesse.
La gouttière mylo-hyoïdienne est située sous la ligne oblique interne.
iLa corticale interne peut faire l'objet de fénestration et de dehiscence. Un
~oucher buccal s'impose pour évaluer l'épaisseur de cette table.

Du point de vue musculaire:


-l'angle goniaque donne insertion aux fibres du pterygoïdien interne.

7
- le muscle mylo-hyoïdien s'insère sur la ligne oblique interne et sépare la
loge sous-maxillaire située en-dessous de la loge sub-linguale localisée au-
dessus du muscle.
- le constricteur supérieur du pharynx s'insère en arrière de la ligne mylo-
hyoïdienne.

En ce qui concerne l'innervation:


Le nerf lingual innerve sensitivement la muqueuse linguale et
sensoriellement la langue en avant du « v '>'> lingual. Dans un premier temps,
le nerf lingual est accolé au nerf dentaire; il descend et s'en écarte pour
créer une courbe à concavité antérieure. Il chemine le long de la table
interne dans l'épaisseur de la muqueuse linguale ~ s'étend vers la région
sub-linguale et se termine en avant du « v '>'> lingual.

Au plan vasculaire:
- L'artère linguale accompagne le nerf du même nom dans son trajet.
- l,' artère mylo-hyoïdienne chemine dans la gouttière du même nom
accompagnée de son nerf.

1-3-2 La paroi vestibulaire

Au niveau de la troisième molaire inférieure, la table vestibulaire est


épaisse mais peut être amincie lorsque la dent est vestibulée. Elle est formée
de la crête buccinatrice et de la ligne oblique externe.

Du point de vue musculaire:


- Le buccinateur s'insère sur la ligne ptérygo-maxillaire et la ligne oblique
externe.
- Les fibres tendineuses inférieures du muscle temporal prennent attache
dans la partie inférieure du bord antérieur de la branche montante.
- L'insertion du masséter s'effectue un peu plus bas, en arrière et en
dehors (au niveau de l'angle mandibulaire et de la branche montante).

Pour ce qui est des éléments nerveux de cette paroi; on note que le
nerf buccal chemine dans la gouttière buccinatrice innervant la paroi
vestibulaire et la joue.

Au plan vasculaire:
L'artère buccale, branche de la maxillaire interne,. accompagne le
nerf buccal dans la gouttière buccinatrice .

8
1-3-3 La paroi supérieure ou toit

Elle correspond généralement au triangle rétro-molaire. Son


épaisseur varie en fonction de la profondeur de l'inclusion de la dent de
sagesse.
Ce triangle possède un sommet postérieur correspondant à l'insertion
des deux crêtes: interne et externe. La crête externe répond au bord
antérieur de la mandibule tandis que la crête interne coïncide avec la crête
temporale.

Le muscle temporal s'insère sur les deux crêtes.

La troisième molaire inférieure est en relation en haut et en dedans


avec le pilier antérieur du voile du palais et la région amygdalienne.

1-3-4 La paroi inférieure ou le plancher

Les racines de la troisième molaire inférieure regardent le canal


dentaire contenant le pédicule vasculo-nerveux. Ce canal peut avoir des
rapports variés avec cette dent ; c'est ainsi que :
- l'os peut séparer les racines du nerf dentaire;
- le nerf dentaire peut être tangent au apex;
- il peut se superposer aux racines.

Dans les deux derniers cas, le rapport de la troisième molaire et du


nerf dentaire peut aller d'un contact apparent à un contact réel. (fig.2)

1-3-5 La paroi postérieure

La troisième molaire inférieure répond en arrière: à la branche


montante de la mandibule dont l'extrémité inférieure peut venir recouvrir
partiellement la dent .

1-3-6 La paroi antérieure

Elle correspond à la face distale de la deuxième molaire mandibulaire


quand elle est présente sur l'arcade.

9
v
v
l
1.

y v
L
v

l
l
v

Fh::ure 2 : Principales situations du nerf dentaire par rapport à la dent de


sagesse. (13)

10
II - INDICATIONS D'EXTRACTION DES DENTS DE
SAGESSE INFERIEURES

Les dents de sagesse inférieures peuvent, soit évoluer normalement


permettant ainsi un calage postérieur de l'arcade, soit au contraire
provoquer de nombreuses pathologies.
Parmi ces pathologies, on peut citer les problèmes infectieux,
mécaniques, tumoraux, réflexes. Face à ceux-ci le praticien sera amené à
poser l'indication d'extraction.

Cependant le chirurgien dentiste devra avoir présent à l'esprit que


l'avulsion dentaire est un acte irréversible. C'est pourquoi cette décision
sera prise en fonction de plusieurs critères :
- l'examen radiographique ;
- le type d'accident;
- la fréquence des récidives.

11-1 INDICATIONS D'ORDRE ORTHODONTIQUE


( 19 ) ( 21 ) ( 28 )

Elles se posent de plus en plus, au fur et à mesure que l'orthodontie


se développe.
L'extraction de ces dents peut être envisagée en orthopédie dento-
faciale pour des raisons curatives ou préventives.

11-1-1 A titre curatif

Certaines malformations orthodontiques sont liées à la présence des


dents de sagesse sur l'arcade ( encombrement incisivo-canin inférieur ) ;
dans ce cas, le praticien extrait ces dents pour permettre ou faciliter le
traitement orthodontique.

11-1-2 A titre préventif

Lorsqu'un diagnostic orthodontique indique un manque de place


pour l'évolution des dents de sagesse, le traitement préventif consistera en
l'extraction des germes avant leur maturation .

Il
11-2 INDICATIONS D'ORDRE PROTHETIQUE (28 )

L'extraction d'une dent de sagesse incluse, totalement « silencieuse »,


s'imposera avant une reconstitution prothétique de la deuxième molaire ;
ceci du fait que la dent de sagesse, par ses rapports avec la dent de 12 ans,
peut créer à plus ou moins longue échéance, des lésions irréversibles au
niveau de cette dent.

[1-3 [NDICAT[ONS LIEES A L'ODONTOLOGIE


CONSERVATRlCE-ENDODENTIE ( 19) (28)

11-3-1 Par atteinte de la dent de sagesse inférieure

Si la dent n'est qu'enclavée, un processus carieux peut évoluer sur


cette dent difficile d'accès, surtout si l'évolution de cette carie entraîne une
pulpite. La pulpectomie s'avérant difficile, on prendra la décision de
l'extraire.

11-3-2 Par atteinte de la dent voisine

Le point d'impact que constitue la face distale de la deuxième


molaire inférieure peut être à l'origine de l'apparition d'une carie sur cette
dent; de même, une évolution horizontale de la dent de sagesse pourra
aboutir à un contact entre la couronne de cette dent et la racine distale de la
deuxième molaire capable d'entraîner rhizalyse et pulpite de cette dent.
Dans ces deux cas, l'indication d'extraction se justifie.

11-4 INDICATIONS D'ORDRE PATHOLOGIQUE


( 2 ) ( 8 ) ( 15 ) ( 27 )

Les complications de l'évolution des dents de sagesse mandibulaires


sont classiquement groupées en quatre grandes catégories. Il s'agit des
accidents: infectieux, mécaniques, tumoraux et réflexes. (4)

11-4-1 Les accidents infectieux

L'accident initial est la péricoronarite aiguë congestive. Elle se


présente sous la forme d'une muqueuse rouge oedématiée, recouvrant une
partie plus ou moins importante de la couronne de la dent de sagesse.

12
II existe une douleur spontanée rétro-molaire, une gêne à la
mastication, souvent le praticien note les empreintes de la dent antagoniste
et une adénopathie simple sous angulo-mandibulaire douloureuse à la
palpation. La pression est douloureuse et peut tàire s'écouler une sérosité
louche ou du sang. Cette forme peut se compliquer en péricoronarite aiguë
suppurée. Celle-ci est marquée par des signes locaux et généraux plus
intenses, les douleurs irradiant vers le pharynx, l'amygdale, l'oreille ou la
gouttière jugulo-carotidienne.

- Les complications muqueuses peuvent être:


• étendues: la stomatite odontiasique ou neurotrophique de Rousseau-
Decelle. Il s'agit d'une gingivo-stomatite décapitant les languettes inter-
dentaires. Elle se localise sur toute l'hémi-arcade du côté de la dent
responsable jusqu'à l'incisive centrale, pouvant parfois aller jusqu'à la
canine contro-latérale sans la dépasser. L'état général est altéré. Cette
stomatite peut s'étendre en arrière vers le pilier antérieur du voile ou à
l'amygdale. Elle prend alors la forme classique ulcéro-menlbraneuse
unilatérale de l'angine de Vincent.
• D'autres accidents muqueux locaux peuvent être cités ;c'est le cas
de:
* l'ulcération rétro-molaire: très douloureuse avec des bords
minces et un fond jaunâtre qui saigne facilement au contact.
* la gingivite antérieure induite par l'évolution simultanée des deux
dents de sagesse inférieures et les légers déplacements dentaires
consécutifs.

Devant de telles complications, et à fortiori si le pronostic d'évolution


de la dent de sagesse n'est pas favorable, l'avulsion de la dent sera proposée
dans les meilleurs délais.

- Les complications cellulaires sont représentées surtout par les cellulites


et les phlegmons.
En ce qui concerne les cellulites aiguës, l'infection peut être circonscrite ou
diffuse ; ainsi :
• En dehors et en avant , se collecte le classique abcés buccinato -
maxillaire ou abcès migrateur de Chompret-L'Hirondel.

13
• En bas et en dedans, il s'agit:
* de l'abcès ou ceBulite du plancher sus-mylo-hyoïdien qui se
caractérise par un bourrelet soulevant la région sub-linguale et repoussant
la langue du côté opposé, tille dysphagie, une ou des adénopathies sous
angulo-mandibulaires douloureuses.
* du phlegmon sous-mylo-hyoïdien qui peut se mettre en place
d'emblée ou n'être que l'évolution d'un abcès du plancher qui diffuse en
arrière du mylo-hyoïdien vers la région sus-hyoïdienne. Il se présente
comme une tuméfaction cervico-faciale associée à une réaction
ganglionnaire importante et douloureuse.

Le traitement de ces cellulites consiste en un traitement


symptomatique (médical et chirurgical) et un traitement étiologique qui se
résume à l'avulsion de la dent de sagesse.

- Les complications osseuses: sont devenues exceptionneBes. EBes se


révèlent parfois tardivement par J'élimination d'un séquestre. Ces ostéites
se rencontrent sous plusieurs formes: aiguës, subaiguës ou chroniques.

11-4-2 Les accidents mécaniques

Ils sont nombreux et fréquents et sont parfois les signes de


découverte d'une dent de sagesse incluse. Ils touchent les dents voisines, la
muqueuse et l'os environnant.

Il s'agit :
- des caries du caBet de la dent de 12 ans ;
- de la rhizalyse de la dent de 12 ans ;
- de troubles de l'articulé;
- d'alvéolyse localisée pouvant toucher la face distale de la dent de 12 ans
et notamment dénuder sa racine distale;
- d'ulcérations muqueuses jugales provoquées par une dent de sagesse en
cours d'éruption notamment en position vestibulée . (photo ])

11-4-3 Les accidents tumoraux

L'infection chronique du sac péricoronaire peut donner des lésions


pseudo-tumorales. Elles sont beaucoup plus fréquentes à la mandibule
qu'au maxillaire. Il peut s'agir:
- du granulome marginal ;
- du kyste épithélial péri-coronaire;

14
- du kyste marginal postérieur; (photo 2)
- du kyste marginal antérieur.

11-4-4 Les accidents réflexes

Ils sont nombreux. Néanmoins, il existe des accidents neurologiques


réflexes qui apparaissent sur un terrain dystonique particulier et après une
excitation prolongée. La dent de sagesse se comporte alors comme « une
épine irritative» locale.

On peut observer :
- des algies localisées au nerf dentaire inférieur ;
- une hypoesthésie du nerf dentaire inférieur: labial, cutané et muqueux;
- des algies fàciales pures ou associées à des troubles vaso-moteurs ou
sympathiques;
- des troubles trophiques cutanés ou muqueux.

Ces différents accidents, souvent rebelles aux traitements


conservateurs sont des indications d'extraction des dents de sagesse.

15
Photo 1 : Lésion traumatique de la face interne de la joue
(consécutive à une morsure)

16
Photo 2 : 38 incluse ac,compagnée de son kyste marginal postérieur

17
DEUXIEME
PAR TIE :
tech n iqu es ch iru rg ica les
d'extraction des dents
de sagesse
man dibu la ires
1- LE BILAN PRE-OPERATOIRE

Le premier contact avec le patient est d'une importance capitale. Ce


temps essentiel. pennet au praticien d'apprécier les conditions dans
lesquelles se déroulera l'intervention.

1-/ L'INTERROGATOIRE (8) ( Il )

Au cour de l'interrogatoire, le dentiste devra connaître:


- l'historique de la dent de sagesse: est-ce le premier accident? Est-elle
source de gêne, de douleurs? Au fil des questions, le praticien se tèra une
idée de la façon dont le patient accepte ou non de se faire extraire sa dent;
il cherchera à savoir si cette avulsion avait déjà été envisagée avec un
confrère et pourquoi elle n'a pas eu lieu.
- les antécédents pathologiques Dans certain cas, un bilan de santé sera
demandé.

1-2 EVALUATION DES CONDITIONS LOCALES ET LOCO-


REGIONALES (29) (30)

1-2-1 l'examen exo-buccal

Il commencera par l'inspection qui montrera, éventuellement, Jme


asymétrie due à une tuméfaction localisée du côté de la dent de sagesse
incriminée, une coloration suspecte de la peau. La palpation sera
progressive mettant en évidence des points douloureux; la tonicité
musculaire; l'existence de tuméfactions mobiles ou non, d'adénopathies.
Les mouvements d'ouverture et de fenneture buccale pennettront au
praticien de découvrir un trismus et d'évaluer l'état fonctionnel de
l'articulation mandibulaire.

1-2-2 {.'examen endo-buccal

Au niveau muqueux, le praticien recherchera une rougeur, une


tuméfaction , une fistule, l'existence d'une stomatite, une irritation du
capuchon muqueux. Il appréciera la taille du segment rétro-molaire.

En ce qui concerne la dent, le chirurgien dentiste notera le degré


d'éruption, la présence d'une carie à son niveau ou sur la face distale de la

19
deuxième molaire, une éventuelle rupture de l'attache épithélio-conjonctive
en distal de la dent de 12 ans.

Au cours de l'examen endo-buccal différents éléments seront pris en


compte:
- le volume de la langue et sa tendance à l'étalement;
- l'existence ou non d'un réflexe nauséeux;
- le degré d'hygiène bucco-dentaire.

1-3 L'EXAMEN RADIOGRAPHIQUE (7) (20)

Son importance est primordiale. Il précise:


- la position et l'orientation de la dent de sagesse;
- la morphologie radiculo-apicale ;
- l'état de la deuxième molaire et ses rapports avec la troisième;
- les rapports des racines avec le canal dentaire inférieur;
- l'existence ou non de lésions radiculaires.

1-3-1 Incidences radiographiques classiques

1-3-1-1 orthopantomogramme (fig.4.Ça)(photo 8)

L' orthopantomogramme ou radiographie panoramique est l'examen


de base. 11 renseigne sur la situation de la dent de sagesse, en particulier de
ses racines par rapport au canal mandibulaire dans le sens vertical.

1-3-1-2 le cliché rétro-alvéolaire.

Ce cliché représente l'examen idéal et trouve son intérêt dans :


- ]' analyse de la morphologie des racines de la dent:
-la position des apex par rapport au canal mandibulaire.

1-3-1-3 Le mordu-occ/usal

Il permet de préciser la position et l'orientation de la dent dans un


plan vestibulo-lingual et l'épaisseur des tables osseuses, en particulier en
cas de processus kystique.

20
1-3-2 Autres examens radiographiques

- Le maxillaire défilé, moins précis que le cliché rétro-alvéolaire, est


effectué en cas d'impossibilité de faire une rétro-alvéolaire: trismus serré,
réflexe nauséeux, inclusion atypique trop basse ou dans la branche
montante.

D'autres examens radiographiques plus élaborés peuvent être


demandés. Il s'agit :
- de l'incidence en face basse (fig.3) ;
- des tomographies en plans de coupe rapprochés;
- de la tomodensitométrie ou scanner. (fig. 5 J b - c)

11- PREPARATION DU PATIENT (18)

La préparation à une intervention de chirurgie buccale et la


prémédication ont pour but: d'amener l'opéré à l'intervention dans les
meilleures conditions possibles locales et générales; de permettre à celle-ci
de se dérouler au mieux avec les suites post-opératoires les plus favorables.

La préparation du patient consistera en :


- une mise en état de la cavité buccale ;
- une préparation psychique;
et une prémédication.

/l-l MISE EN ETAT DE LA CAVITE BUCCALE (photo 3)

Il convient de supprimer tous les foyers infectieux superficiels et


profonds et de maintenir l'asepsie jusqu'à la cicatrisation.

En règle, ceci demande des soins de dentisterie conservatrice avec au


minimum l'obturation provisoire des cavités, un détartrage, une
désinfection des éventuelles poches parodontales et l'institution d'un
brossage systématique après chaque prise alimentaire.

21
Figure 3 :

InCldenœ face basse


bouche ouverte' le
canal mandibulaIre
droit se proiette sur
les racines de 4 8

(7)

Figure 4 :

Orthopantomogramme
inclusion de 3 8 en
mésio-version coronaire
dans la région angulaire
gauche.
Superposition de l'Image
du canal mandibulaire
sur les racines groupées
de 38.

(71
Figure 5a :

Orthopantomogramme (cliché -
centré) : inclusion de 48 en
mésio-version coronaire.
Superposition du canal
mandibulaire sur les apex de la
dent de sagesse.

Fif!Ure 5b :

Même patient.
Scanner, coupe frontale:
Situation vestibulée du canal
mandibulaire par rapport aux
apex de 48.

Figure Sc:

Même patient.
Scanner, coupe sagittale
oblique passant par le canal
mandibulaire (vestibulé)
ignorant les apex (lingualés)
de la troisième molaire.

(7)

23
//-2 PREPARATION PSYf:-H/QY~

II convient :
- d'infonner le malade sur l'intervention qu'il va subir et
- d'exposer l'intérêt de celle-ci.
Tout ceci afin de créer un climat de confiance et de détente.

11-3 PREMEDICA TION (11)

11-3-1 .")rémédication sédative

Cette prémédication procure au patient un certain confort en apaisant


ses craintes et en ramenant son excitabilité à un niveau convenable.
L'opérateur y gagne la tranquilité et la liberté d'action dont il a besoin. De
plus, elle prévient les lipothymies, 1'hypersialorrhée et prolonge l'analgésie
post-opératoire.

Elle est impérative dans deux circonstances:


- chez les sujets supposés sains, dès que l'acte opératoire prévu doit être
long et difficile.
- chez les s~jets anxieux, pusillanimes, inquiets, présentant une
hypersensibilité, ainsi que tous ceux ayant eu des accidents lipothymiques
ou syncopaux.

Les moyens médicamenteux mis à la disposition du praticien sont de


plusieurs ordres. On note:
- les hypnotiques barbituriques ( exemple: le Phénobarbital : Gardénal®
10 - 5 ou 1 cg ) utilisés à dose faible ou modérée) sont prescrits soit sous
forme isolée soit en association avec une médication vagolitique réductrice
de la sécrétion salivaire comme le Belladénal® ;
- les anxiol)1iques : très utilisés, ils atténuent les réactions émotionnelles
et la tension psychique, calment l'agitation, sont myorelaxants et
anticonvulsivants.
On les divise en deux catégories chimiques:
• les benzodiazépines classés selon leur demi-vie:
* excédant 24 heures : Diazeparn (Valium® : 2-5-1 mg )°
* entre 5 et 24 heures: Lorazeparn (Temesta® :1-2,5 mg)
* inférieur à 5 heures: Triazolarn (Halcion® 0,25 et 0,5 mg )
• les non-benzodiazépines: Carbarnates (Equanil®), Hydrozine
(Atarax® en comprimé 25-100mg ou sirop)

24
1I-3-2 Prémédication anti-infectieuse (3) (35)

Toutes les interventions sur dents incluses ou enclavées ne sauraient


être réalisées sans une prémédication anti-infectieuse. Cette prémédication
est basée essentiellement sur l'antibiothérapie. Elle se fait selon le terrain et
la toxicité du produit. Le recours à une antibiothérapie, de cinq à six jours
commencée un à trois jours avant l'acte, améliore les conditions de l'acte et
ses suites.

Deux grandes familles d'antibiotiques sont efficaces contre les


gennes de la flore buccale:
- les macrolides (spiramycine, érythromycine): sont peu allergisants,
bien tolérés, ont une bonne concentration salivaire et osseuse, mais sont
moins bien diffusés sur le plan général ;
- les Béta-lactamines (Pénicilline, Ampicilline, Amoxicilline ) présentent
un large spectre mais des risques allergisants plus importants; ces
antibiotiques seront plus efficaces sur le plan général pour prévenir des
bactériémies post-extractionnelles.

1I-3-3 Prémédication antalgique (8) (9)

Elle est moins indispensable. La prise d'un antalgique une heure ou


deux avant l'intervention est destinée :
- à parfaire l'anesthésie loco-régionale ;
- à rendre l'injection moins pénible;
- à rendre le réveil moins douloureux en fm d'anesthésie.

Nous disposons de dérivés de :


- l'Amidopyrine ;
- l'Aniline;
- La Nor-amidopyrine;
et le Paracétamol.

11-3-4 Prémédication anti-hémorragique

L'indication n'est pas fonnelle mais un acte difficile, long ou étendu


sera amélioré par une prise d'anti-hémorragique commencée trois jours
avant l'intervention.

Les prescnptlOns médicamenteuses se feront donc selon le cas


clinique; permettant ainsi au chirurgien-dentiste d'agir dans les meilleures
conditions et au patient de supporter l'acte chirurgical.
25
Ill-TECHNIQUES CHIRURGICALES (5)

111-1 TECHNIQUE CLASSIQUE (1) (17) (22)

111-1-1 Anesthésie (16) (fig.6-7)

Après désinfection endo et péri-buccale, le praticien commence


l'intervention par l'anesthésie qui comprend: une anesthésie tronculaire du
nerf dentaire inférieur complétée par une anesthésie du nerf buccal.

111-1-2 Incisions (23) (24) (38)

Elles se font à l'aide d'un bistouri à lame nOll ou 15.

L'incision adoptée doit:


- apporter une excellente visibilité sur toute la zone opératoire ~
- pennettre de dégager parfaitement la table externe et la région rétro-
molaire, de manière à ce que le praticien ne soit pas gêné par les tissus
mous qui doivent se trouver à distance des limites de la trépanation osseuse.

L'iKeiJiof(, ~ ( fig.8.1 )
Il s'agit d'une section au bistouri sur la crête en disto-vestibulaire de
la deuxième molaire. Elle se poursuit en avant en incision intra-sulculaire
jusqu'à la face mésiale de la dent de 6 ans voire la première ou deuxième
prémolaire.

L'iKeiJUJK, UMg~ OU ~ ~ (photo 9)


Elle est moins favorable à la cicatrisation. Elle comporte une incision
de décharge vestibulaire; le segment horizontal étant similaire au
précédent, une incision verticale partira de l'extrémité mésiale de l'incision
linéaire et se prolonge franchement jusqu'au fond du vestibule. Le niveau
antéro-postérieur de cette incision est variable (fig.8.2; 8.3; 8.4). Cette
incision donne un meilleur jour opératoire, avec une distension moindre du
lambeau. Elle s'impose en cas d'acte difficile, ou lorsque la gencive
marginale vestibulaire est de mauvaise qualité et risque de se déchirer. Elle
pennet un meilleur contrôle en fm d'intervention, du cul de sac ostéo-
périosté mésial où les débris de fraisage peuvent s'accumuler.

26
Ml----- .......~_JJO

".,..... - __J

--~-------_5
---- 4

Figure 6 : Anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur.


( 16 ) Site d'injection, coupe horizontale.

1 - Entrée du canal dentaire inférieur


2 - Masséter
3 - Canal du Sténon
4 - Buccinateur
5 - Ostium du canal de Sténon
6 - Temporal (partie basse de l'insertion)
7 - Ligament ptérygo-mandibulaire
8 - Constricteur supérieur du pharynx
9 - Ptérygodien médial
10 - Parotide

27
m.r-_ I
1 ~

Figure 7 : Anesthésie du nerf dentaire inférieur. ( 16 )


1 - Ligament ptérygo-mandibulaire
2 - Nerf lin!,'Ual
3 - Nerf dentaire inférieur à l'entrée du canal dentaire
4 - Muscle ptérygoïdien médial
5 - Aponévrose ptérygo-mandibulaire
6 - Artère carotide externe
7 - Artère maxillaire interne
8 - Artère temporale superficielle
9 - Nerf auriculo-temporal
10 - Muscle ptérygoïdien latéral
Il - Aile interne de l'apophyse ptérygoïde

28
Figure 8 : Incision
(17)

1 - Incision linéaire
2 - Incision de décharge vestibulaire au tiers mésial de la première molaire
3 - Incision de décharge vestibulaire au bord mésial de la papille première-deuxième
molaire
4 - Incision de décharge vestibulaire au bord distal de la papille première-deuxième
molaire

29
IH-1-3 Décollement

Plusieurs instnnnents permettent de le réal iser :


- petite rugine de chirurgie osseuse;
- décolleur de Segura;
- pour certains opérateurs, syndesmotome de Chompret coudé ou faucille.

L,e décollement est essentiellement externe mais comporte un temps


interne rétro-molaire.

Il se réalise d'avant en arrière et est facilité par une incision franche


muco-périostée. Le contact osseux doit être immédiatement recherché, et
maintenu tout au long du temps de décollement. Le lambeau ainsi décollé
est chargé de manière complète, sûre et atraumatique, sur un écarteur
approprié (Dautrey, Ginestet ou Faraboeuf modifié ).

n convient de bien le débuter en sous périosté, en introduisant


l'instrument horizontalement, si possible à partir de l'extrémité distale de
l'incision, et en le faisant glisser d'arrière en avant. Le lambeau interne,
ainsi créé, doit être maintenu écarté.

111-1-4 Ostéotomie (31) (photo: 4 -10)

La résection osseuse constitue un temps essentiel de l'intervention.


Elle a pour but d'exposer le plus grand diamètre coronaire, ramenant alors
en théorie aux condition~ d'une extractJOn simple (fig.9)

L'importance et le siège de ces résections dépendent de la variété et


de la profondeur de l'inclusion ainsi que de la morphologie de la dent à
extraire. Dans tous les cas, deux principes fondanlentaux doivent être
respectés:
- l'os ne doit pas être supprimé inconsidérément, mais à l'endroit exact
où il s'oppose à l'élévation de la dent.
- A cet endroit, la résection osseuse est faite en quantité suffisante de
façon à éliminer toute résistance à la force qui tendra ensuite à la mobiliser.

30
Figure 9 : Schéma de gouttière permettant le dégagement du plus grand
diamètre coronaire. (17)

31
L'ostéotomie intéressera les faces : occlusale, mésio-vestibulaire, dista1e et
exceptionnellement linguale ~ dans ce dernier cas l'accent sera mis sur la
protection du nerf lingual lors du fraisage.

Résection osseuse occJusale: elle est effectuée en premier, si la


troisième molaire est complètement incluse ou seulcment enclavée. Son but
est de découvrir la couronne en supprimant le toit osseux qui la recouvre.

Résection osseuse vestibulaire: elle a pour effet de parfaire la


découverte de la dent sur son flanc vestibulaire et de permcttre
l'introduction de l'élévateur en un point précis pouvant ainsi luxer la dent.
Ce point est selon le cas: mésio-vestibulaire, vcstibulaire ou plus rarement
disto-vestibulairc.

Résection osseuse distale: elle constitue dans la majorité des cas la


clé de l'extraction ~ l'os éliminé en quantité suffisante permettra la
libération de la dent au cours des mouvemcnts d'élévation.

L'ostéotomie se réalise à la fraise chirurgicale: c'est une technique


rapide, beaucoup mieux tolérée par le maladc, et plus précise. La tenue des
instruments et les points d'appui doivent être parfaits et sûrs. La protection
du lambeau, des joues, des lèvres et de la Langue demande une attention
constante de l'opérateur et de son aide. Le dégagement osseux est pratiqué
à l'aide d'une fraise à os (cylindrique) montée sur turbine réalisant des
points de trépanation qui seront ensuite réunis. Ceci sous irrigation
abondante au sérum physiologique et aspiration appropriée.

111-1-5 Extraction

Dans Le cas où la dent ne présente pas de position ou de morphologie


particulière, l'extraction se fera à l'élévateur seul ou a'isocié à l'utilisation
du davier.

Après avoir dégagé la couronne, le praticien tente de luxer la dent de


sagesse ~ un élévateur est inséré en position mésio-vestibulaire (le plus
souvent ), dans l'espace desmodontal élargi. Progressivement, cet élévateur
est enfoncé atteignant ainsi le milieu du bord mésial de la dent ~
l'opérateur, associant une pression continue et des mouvements discrets de
rotation, sent alors la dent se désolidariser de son alvéole et amorcer un
mouvement en direction occlusale (souvent occluso-dista1e) (fig. 10).

32
Figure 10 : Mobilisation de la dent à l'élévateur de Pont. (17)

33
Lorsque les rapports avec la deuxième molaire ne permettent pas la
technique ci-dessus, l'élévateur est inséré entre la dent de sagesse et la table
externe (Photo Il). Une gouttière à la fraise ronde favorise la mise en
place de l'instrument; la dent est alors sub-Iuxée lingualement. Cette
manoeuvre nécessite impérativement une contre-pression digitale sur la
table interne dont le praticien vérifiera ensuite l'intégrité.

La luxation complète peut, dans les cas les plus favorables, se réaliser
à l'élévateur seul.
Toutefois la prise au davier pour dent de sagesse inférieure est
souvent nécessaire.

Cependant, cette technique d'extraction sera modifiée en fonction de


la situation de la dent et de sa morphologie radiculaire (cf. p.1l1-2 )

IlI-1-6 Vérification osseuse

Elle intéressera particulièrement la table interne. Il faudra:


- s'assurer de son intégrité, de l'absence de mobilité par l'inspection et
surtout à l'aide d'une pression instrumentale endo-alvéolaire contrôlée en
direction linguale (dos d'une curette par exemple ). Toute fissure, toute
mobilité imposent la résection du segment de table intéressé après l'avoir
totalement détaché de ses attaches musculo-périostées.
- débarrasser les rebords osseux alvéolaires des esquilles ou du tissu
malencontreusement contus des temps précédents.

111-1-7 Parage de la plaie (photo: 5 - 12)

Elle consiste:

- à supprimer un kyste marginal éventuel ;


- et à éliminer un granulome.

Après avoir régularisé les bords de l'alvéole à la pince gouge ou à la


rape , l'alvéole sera rincée avec du sérum physiologique puis une légère
hémostase par compression est faite avant de tenniner par les sutures.

UI-l-S Sutures (23) (24) (38) (photo: 7- (3)

Elles sont exécutées généralement avec de la soie cirée noire « 00 »


montée sur aiguille courbe triangulaire de 3/8 de cercle et 20 mm de long.

34
Le lambeau muco-périosté vestibulaire est réappliqué sur son site
d'origine.

Sil' incision intéresse 1a crête postérieure et le collet de la dent de 12


ans, un seul point lâche sur la crête suffit.
Si le praticien a pratiqué une incision de décharge, un point
supplémentaire serré, sera nécessaire.

Dans le cas d'incision prolongée jusqu'à la face mésiale de la


deuxième prémolaire, le praticien charge la languette vestibulaire mésiale
de la dent de 6 ans ; contourne le collet lingual, l'aiguille repasse dans
l'embrasure et ressort dans la languette vestibulo-distale. Le noeud
vestibulaire sera serré pour pennettre l'application et la fixité du lambeau
au collet des dents. Un point lâche sur la crête temlÏne l'intervention.

Ill-1-9 Règles post-opératoires

Outre la protection immédiate de la zone opérée par une compresse


mordue pendant un temps suffisant ( pour arrêter le saignement et protéger
le caillot) et les prescriptions médicamenteuses spécifiques, dont les
antalgiques, il convient de demander au patient l'observation stricte de
règles d'hygiène buccale:
- brossage dentaire postprandial systématique:
- éradication par bains de bouche, ou mieux par jet hydropulsé de tout
débris alimentaire résiduel du cul de sac vestibul,üre postérieur et de la
région rétro-molaire. Les bains de bouche commenceront le lendemain de
l'intervention.

Le patient devra être infonné des diverses manifestations post-


opératoires :
- oedème qui peut être réduit par l'application d'une vessie de glace sur
la région angulaire (durant les heures suivant l'intervention) :
- une pyrexie de courte durée pouvant être provoquée par la bactériémie
ou la réaction inflammatoire;
- un trismus passager ;
- une asthénie de quelques jours.

Le patient sera revu entre le septième et dixième jour pour l'ablation


des points de sutures. Toutefois, une prise de contact le troisième jour est
souhaitable afm de contrôler tout symptôme anmmal.

35
111-2 VARIANTES TECHNIQUES (12) (17) (22) (28)

111-2-1 En fonction de la position de la dent

Les premiers temps opératoires sont les mêmes que précédemment.

Dent horizontale

Le dégagement osseux distal doit être sutlisant et atteindre au moins


la jonction corono-radiculaire. Le praticien réalise ensuite la séparation
couronne - racine, et la dent est extraite en deux fragments (fig.ll.l-ll.2).

A l'aide d'une fraise cylindrique en carbure de tungstène montée sur


turbine, le chirurgien-dentiste crée une gouttière à la jonction émail-cément.
La séparation sub-totale, pom éviter toute lésion osseuse, est tenninée en
fracturant la dent à l'élévateur.
Les tragments coronaire et corono-radiculaire ou radiculaire, selon le
siège du trait, sont extraits l'lm après l'autre à l'aide d'un élévateur de Pont
ou de Winter.
L'exérèse du fragment radiculaire peut impliquer un temps
complémentaire.
- Lorsque la morphologie radiculaire est normale ou paranormalc,
l'application d'un syndesmotome droit de Chompret ou de Bernard, à la
partie supérieure ou vestibulaire du fragment radiCulaire, suffit à le luxer.
Un complément de dégagement osseux vestibulaire et distal est souvent
nécessaire, avec le recours à une encoche cémento-dentinaire permettant
une traction d'arrière en avant (pointe de syndesmotome faucille ou de
l'élévateur de Winter).(fig. Il.3)
- En cas de divergencc ou convergence radiculaire même partielle, deux
variantes sont possibles:
• après séparation corona-radiculaire (fig. 11.4.1 ), une fraise
cylindrique en carbure de tungstène sépare les racincs (fig. 1 1.4.2);
(

• lorsque la couronne de la dent de sagesse n' cst pas bloquée par la


deuxième molaire ~ après dégagement occ1usal et vestlbulaire complet de la
couronne, une section dentaire en deux fragments corona-radiculaires peut
être faite par un trait horizontal partant du pont inter-radiculaire. Les deux
fragments sont extraits séparément. Parfois, il est nécessaire de sectionncr
le fragment inférieur (antérieur) (fig. 11.5).

36
1
Dent horizontale. Sépara-
tion carono-radiculaire.

2
Exérèse du fragment coro-
naire. Complément d'ostéo-
mie distale.

3
Encoche cémento-dentinaire
permettant une traction
d'arrière en avant.

4
Séparation corona-radicu-
laire (1) puis inter-
radiculaire (2).

5
Section horizontale de la
dent en deux fragments
corona-radiculaires.
:
..... ,..... . .
"<:'>;:: I.~ -\

..........
'.'

' .....::.:;~...;.

Figure u.:. Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position horizontale.(17)


37
Dent en position oblique

-p04~ ohliq~ ~iole :


L'extraction peut se réaliser de deux manières :
• en l'absence de contact de la dent de sagesse avec la face distale de la
dent de 12 ans; la résection osseuse sera plus importante en distal
(jusqu'au collet de la dent) et vestibulaire ;voire en mésio-vestibulaire, de
façon à pouvoir placer à cet endroit sous la couronne de la dent de sagesse,
un élévateur de Pont qui va luxer la dent. Il faudra soutenir en dedans la
table interne et vérifier ensuite son intégrité. (fig.12.1)
• en cas de blocage potentiel; après dégagement vestibulaire et distal de la
couronne jusqu'au collet, il convient:
* de sectionner tout (fig.12.2-12.3-l2.4) ou une partie de la
couronne (angle mésio-occlusal ou disto-occ1usal) (fig. 12.5-12.6) ;
* d'extraire en premier le fragment de dépouille selon l'obliquité du
trait. La section est commencée à l'aide d'une fraise fine diamantée
cylindrique montée sur turbine et terminée par une fraise de même nature
de plus gros diamètre, qui permettra un jeu plus aisé des deux fragments
l'un par rapport à l'autre. L'obliquité du trait de section est fonction du
degré de blocage et d'inclinaison.

- P04~ ohliqUl'/ rliJ1ôle (fig.12.7-12.8)


Quelque soit le degré d'inclinaison et d'obliquité sous la branche
montante, les modalités techniques sont les mêmes.

Après un temps de résection osseuse exposant toute la face mésiale


de la couronne et le quart de celle des racines, le praticien réalise une fine
gouttière au ras de la face occ1usale. La dent est ensuite sectionnée selon la
technique habituelle à la jonction émail-cément. Le fragment coronaire est
en règle aisément retiré, et le fragment radiculaire libéré à l'aide d'une
encoche mésiale qui permet de le faire « monter» dans l'espace libéré par
la couronne. Cependant, dans les cas d'anomalies radiculaires(racines
divergentes par exemple) une séparation s'impose. (photo 6)

Cette technique d'extraction peut être modifiée. En effet, quand la


dent de sagesse est située à distance de la dent de 12 ans, le praticien
réalisera:
• une résection osseuse tout le long de la face mésiale de la dent de
sagesse, tout en respectant la dent adjacente et l'os qui l'entoure;
• et, un dégagement osseux vestibulo-distal au niveau de la couronne.

38
1 4 7

2 5 8

3 6

Figure 12 : Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position oblique.


(17)

1 - Dent en position oblique mésiale permettant une mobilisation disto-occlusale simple.


2 - Dent en position oblique mésiale enclavée.
3 - Séparation corono-radiculaire.Avulsion du segment coronaire. Ostéotomie distale
complémentaire.
4 - Avulsion du segment radiculaire après ostéotomie distale complémentaire.
S - Section coronaire distale partielle. Avulsion du fragment coronaire.
6 - Avulsion du fragment corono-radiculaire.
7 - Inclusion oblique distale. Exposition coronaire et radiculaire partielle. Séparation corono-
radiculaire. Avulsion du segment coronaire.
8 - Encoche du segment radiculaire par la pointe d'un syndesmotome.

39
Par la suite, l'application d'un élévateur en distal de la troisième
molaire redressera cette dent verticalement facilitant ainsi son avulsion. La
dent ne subira aUClme section; un élévateur placé en vestibulaire permettra
de l'extraire.

Inclusion verticale profonde

Afin d'éviter lm dégagement osseux distal trop conséquent, un pan


coronaire occluso-distal (fig. 13.1 ) ou occ1uso-mésia1 ( fig. 13.2 ) peut être
séparé par un traÜ oblique.
Une gouttière vestibulaire verticale permet:
- l'accès au pont inter-radiculaire, en cas de dent pluriradiculée, et
l'action à ce niveau d'un élévateur droit (fig. 13.3 ) ou de Winter ~ ou
- lme séparation radiculaire.
En cas de dent« monoradiculée », un accès similaire et la création
d'une gouttière cémento-dentinaire permettent un pomt d'appui pour
l'élévateur.
Un contre-appui digital sur la table interne est nécessaire.

III-2-2 Extraction par voie linguale (fig. 14)

Certains auteurs préconisent dans des cas spécifiques l'extraction


par voie linguale, mais elle est dangereuse.

D'une façon générale,à chaque cas clinique correspond une technique


d'extraction qui lui est spécifique. CeBe-ci est fonction du type d'inclusion
et de la morphologie corono-radiculaire de la dent de sagesse mandibulaire.

40
1 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'un 2 - Inclusion verticale profonde. Séparation d'un
fragment coronaire distal. Mobilisation d'un fragment coronaire mésial. Mobilisation d'un
fragment corono-radiculaire restant. fragment corono-radiculaire restant.

3 - Action d'un élévateur au niveau du pont inter


radiculaire.

Figure ü.i. Extraction d'une dent de sagesse inférieure en position verticale. (17)
41
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~
,,
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,

:Figure 14 : Extraction d'une dent de sagesse inférieure incluse par voie


linguale.
Décollement muco-périosté distal interne. (17)

42
Photo 3 : Site d'intervention

43
,JilL.;.

Photo 4 : Ostéotomie vestibulaire

Photo 5 : Alvéole déshabitée

44
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Photo 6 Morcellement de la 48

Photo 7 Sutures

45
Photo 8 : Panoramique 38 incluse

Photo 9 : Incision angulaire

46
Photo 10 : Résection osseuse et exposition de la couronne

Photo Il : Insertion de l'élévateur dans le plan de clivage


47
, :~

Photo 12 : 38 accompagnée du sac péricoronaire

Photo 13 : Sutures
48
TROISIEM E
PARTIE:
NOTRE ENQUETE .
1- MATERIEL ET METHODE

1-1 LE BUT DE L'ENQUÊTE

Les objectifs de ce travail sont:


- de recenser les situations cliniques qui imposent au patient l'extraction
des dents incluses ou enclavées;
- de décrire les différentes techniques chirurgicales afférentes à leur
extraction.

1-2 LE CADRE D'ETUDE

Notre enquête s'est déroulée dans diverses unités de soins dentaires


tels que l'Institut d'Odonto-Stomatologie de Dakar et cabinets privés, sur
une période de huit mois (de août 1997 à mars 1998).
Elle concerne 75 patients âgés de 18 à 55 ans tous justiciables d'extractions
d'une ou de deux dents de sagesse mandibulaires incluses ou enclavées.

1-3 LA FICHE D'ENQUÊTE (voir P.fige.~'1)

La fiche d'enquête qui a servi à réaliser cette étude comporte les


paramètres suivants :
- l'âge et le sexe
- le motif d'extraction
- la dent causale
- l'incidence radiographique
- la technique chirurgicale.

L'âge et le sexe : nous permettent de classer les patients et de mieux


définir notre échantillon; nous verrons également s'il y a une tranche
d'âge dominante.
Quant au motif d'extraction, il renseigne sur la fréquence des
différents accidents d'évolution des dents de sagesse et leurs
complications qui amènent le praticien à procéder à l'avulsion.
La dent causale: certes, il s'agira toujours d'une dent de sagesse
mais nous insisterons particulièrement sur son niveau d'évolution dans
la cavité buccale et sa topographie.
L'incidence radiographique: nous noterons le type de radiographie
le plus utilisé tout en donnant le maximum de renseignements
permettant d'orienter la technique chirurgicale adoptée.

50
Fiche d'Enquête

Nom Prénom
Age Sexe

Motif d'extraction: douleur péricoronarite


prothétique parodontale
carie morsure jugale
bourrage alimentaire entre M 2 et M 3
malposition bloc incisivo-canin

Dent causale: enclavée ectopie


incluse

Radiographie: panoramIque
rétro-alvéolaire

Technique chirurgicale:
type d'anesthésie :
type d'incision:
ostéotomie:
section : coronaire corono-radiculaire

Suites opératoires:
• immédiate: hémorragie

• tardives tuméfaction
trismus
alvéolite

51
La technique chirurgicale: nous offre la possibilité d'étudier les
différents temps de l'extraction et leurs variantes, de les correler avec le
type d'inclusion ou d'enclavement.

II-RESULTATS

1/-/ REPARTITION DE LA POPULATION

Selon le sexe et l'âge:

Notre population comprend 27 patients de sexe féminin et 49 de


sexe masculin âgés de 18 à 55 ans.

Tableau J : Répartition de la population selon le sexe

Sexe valeur absolue Valeur relative ( % )


Masculin 49 64,5
Féminin 27 35,5
Total 76 100

Graphique l : Répartition de la population selon le sexe

Féminin
35,50%

Masculin
64,50%

52
Pratiquement, toutes les tranches d'âges adultes sont concernées ~ la
plus représentative est celle de 18-28 ans (71,05 %) .

Tableau II : répartition de la population selon râge ( tranche d'âge de


10 ans)

Tranche d'âge valeur absolue Valeur relative(%)


18 - 28 ans 54 71,05
29 - 39 ans 16 21,05
40 - 50 ans 5 6,6
> 51 ans 1 1,3
Total 76 100

Graphique 2 : Répartition de la population selon l'âge ( tranche d'âge de


10 ans )

60 1/

i /
40-r

20r
10 i

oJ

11-2 DISTRIBUTION DE LA POPULATION SELON LE MOTIF


D'EXTRACTION

Plusieurs motifs ont été recensés: la douleur est la plus fréquente


(35,53%): elle est liée aux accidents d'évolution des dents de sagesse
inférieures.

53
- Les motifs d'ordre prothétique:
• dents incluses : 5
• dents enclavées: 3
- Les motifs d'ordre mécanique se répartissent ainsi :
• morsure jugale (1 )
• accidents parodontaux (perte d'attache épithélio-conjonctive en distal
de la dent de 12 ans, parodontite en phase terminale) (2)
• bourrage alimentaire représenté par une gêne après les repas (4)
- Les autres motifs sont représentés par :
• cellulite ( 1)
• kyste marginal postérieur (2)

Le tableau ci-dessous nous indique les scores de chaque motif d'extraction.

Tableau III : Répartition des motif~ d'extraction

Motif d'extraction valeur absolue Valeur relative (%)


Douleur ( D) 27 35,53
Caries (O.C.E.) 14 18,42
Prothétique ( Pro) 8 10,53
Péricoronarite ( Per) 13 17,11
Mécaniques (M) 7 9,21
Orthodontique (0 ) 4 5,26
Autres (Au) 3. ~
3,94
Total "=~~----=-,... -~ • -~~c"
. cc .. 76
c~"~~_.~.~_~.c ___
~ ~_~.~c. .
.,.-=~
100 .]

Graphique 3 : Répartition des motifs d'extraction

54
11-3 CLASSIFICATION DE LA DENT CAUSALE

0-3-1 Selon le type de rétention

Nous avons noté que les extractions concernent plus de dents


enclavées (58) que de dents incluses (18).

Tableau IV : Répartition des dents selon l'inclusion ou


l'enclavement

Phénomène valeur absolue Valeur relative (%)


Dents incluses 18 23,7
Dents enclavées 58 76,3
Total 76 100

Graphique 4 : Répartition des dents selon l'inclusion ou l'enclavement

Dents incluses
23,7%

55
11-3-2 Selon l'inclinaison axiale

La position de la dent la plus fréquente est la « mésio-angulaire »


(47,40/0).

Tableau V : Répartition des dents selon leur inclinaison axiale

Inclinaison axiale valeur absolue Valeur relative ( %)


verticale 20 26,30
Horizontale 15 19,70
Mésio-angulaire 36 47,40
Disto-angulaire 5 6,60
Total 76 100

Graphique 5 : Répartition des dents selon leur inclinaison axiale

Disto-angulaire
6,6%

Mésio-angulaire
47,4%

-- -----------------------------

56
Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie pré-opératoire
allant de la panoramique (10) associée ou non à la radiographie rétro-
alvéolaire (66).

Tableau VI : Répartition des incidences radiographiques

r-------·---·----···
Incidence
-..--- --_._~-~-~_.

valeur absolue \ Valeur relative ( % ) 1

radiographique
Rétro alvéolaire 66 86,8
Panoramique 10 13,2
Total
---_._--_ .. '_.. - - .,'---.~
76
----~.-._._._-~._---_.
100

Graphique 6 : Répartition des incidences radiographiques

Panoranique
13,2%

Rétro alvéohul"e
86,8%

//-5 TECHNIQUES CHIRUR(jl~~LES

ll-S-l Anesthésie

Nous avons pratiqué chez tous les patients l'anesthésie loco-régionale


à l'épine de spix complétée par une anesthésie vestibulaire afin de bloquer
le nerf buccal.

57
II-S-2 Différents types d'incisions

Nous constatons que l'incision angulaire est effectuée dans un grand


nombre de cas (93,40/0).

Tableau VII : Répartition des différents types d'incisions

Types d'incision valeur absolue Valeur relative ( % )


Linéaire 5 6,6
- .. --~
. ._ ~ -

Angulaire 71 93,4
Total 76 100

Graphique 7 : Répartition des différents types d'incisions

Linéaire
6,6%

Angulaire
93,4%

11-5-3 ()stéotonBie

Nous avons noté des cas de résection osseuse importante. Elle


concerne essentiellement: les dents incluses (16 cas), les dents enclavées
°
horizontales (9 cas) et les dents présentant un obstacle radiculaire (l cas).

Dans 90,80/0 l'extraction a été précédée d'une résection osseuse.

58
Tableau VIII : Répartition des extractions selon l'exécution de
l'ostéotomie
- --
Ostéotomie valeur absolue Valeur relative ( % )
Oui 69 90,8
Non 7 9,2
Total 76 100

Graphique 8 : Répartition des extractions selon l'exécution de


l'ostéotomie

N:ln
9,2%

Oui

90,8%

Les extractions n'ayant pas nécessité de résection osseuse concernent


essentiellement:
- six dents enclavées en position: verticale (2)
mésio-angulaire (4)
- une dent incluse sous-muqueuse: verticale

Il-S-4 Morcellement de la dent de sagesse

La section de la dent en plusieurs fragments est pratiquée dans la


plupart des extractions (71,05%).

59
Tableau IX : Répartition des extractions selon le morcellement de la dent

1 Section valeur absolue Valeur relative


(0/0)
Coronaire 42 55,26
Oui Radiculaire ID 13,16 71,05
(associlt àla section
coronaire)
Corono-radiculaire 2 2,63
Non 22 28,95 28,95
1
Total 76 100 100

Graphiques 9 : Répartition des extractions selon le morcellement de la dent

Non
28,95%

Radiculaire
1èo18~'b-radiculaire
2,63%

60
La section coronaire partielle a été faite pour :
- 25 dents enclavées: 22 en position mésio-angulaire
1 en position horizontale
2 en position verticale
et - 5 dents incluses dont: 4 mésio-angulaire et 1 verticale.
Toutes ces dents enclavées ont subi une séparation des racines. Il en
est de même pour une des dents incluses en position mésio- angulaire.

Quant à la section coronaire totale, elle concerne :


- 15 dents enclavées: 1 en position mésio-angulaire
9 en position horizontale
3 en position verticale
2 en position disto-angulaire
et - 5 dents incluses : 3 horizontale
1 verticale
1 disto-angulaire
Nous avons réalisé une section radiculaire au niveau de cinq dents
enclavées (une dent mésio-angulaire, une horizontale et trois verticales).

/1-6 LES SUITES OPERA TO/RES

A la suite de cette série d'extractions, nous avons noté deux


alvéolites et une hémorragie post-opératoire. Nous avons également eu deux
cas de fracture radiculaire dont un apex a été laissé in situ.

III - COMMENTAIRES

La plupart des individus sont marqués dans leur vie par la poussée de
leurs dents de sagesse. Chez certains, cette évolution se fera à bas bruit,
pour d'autres, eUe sera émaillée d'incidents voire d'accidents.
Les épisodes douloureux sont pour la plupart limités dans le temps et
relèvent de péricoronarites passagères qui accompagnent l'éruption de toute
dent. Cependant, dans certains cas bien particuliers, l'évolution est
empêchée pour des raisons diverses et les accidents se multiplient au point
de poser l'indication d'extraire ces dents.
L'étude que nous avons réalisée, nous a permis de mettre l'accent :
sur les manifestations cliniques des dents de sagesse incluses ou enclavées;
et sur les différentes techniques chirurgicales réalisées.
Notre discussion portera essentiellement sur différents paramètres.

61
REPARTITION DES MALADES

- En fonction du sexe: les pathologies initiées par ces accidents


d'évolution des dents de sagesse ne semblent pas être en rapport avec le
sexe, bien que nous ayons dénombré dans notre population plus d'hommes
(49) que de femmes (27) . Ceci peut s'expliquer par le fait que les actes
opératoires (d'extraction) qui ont sanctionné ces lésions étaient relativement
douloureux et pénibles au point de rebuter une partie de la population
fémininc. Cependant, il est difficile de prouver que le sexe masculin soit
plus atteint, d'autant plus que dans notre bibliographie nous n'avons trouvé
aucun ouvrage attestant cette thèse.

- En fonction de l'âge: les patients ont été regroupés par tranches


d'âge de 10 ans. Ceci nous a permis de remarquer que la tranche d'âge la
plus représentative est celle comprise entre 18-28 ans ; elle constitue à elle
seule 71,050/0 de la population totale. A l'inverse, plus on avance dans l'âge
( au-delà de 40 ans) et moins nous avons réalisé d'extractions. Ceci est en
adéquation avec l'âge d'énlption de la dent de sagesse qui se situe entre 18
et 25 ans. Fn effet, d'après Cantaloube et Fusari (4) : « c'est à l'âge du
service militaire pour les hommes et également c'est entre 18 et 25 ans chez
les femmes que ces dents sont habituellement attendues ». Au-delà de cette
tranche d'âge, il s'agit plutôt d'accidents de désinclusion.

MOTIFS D'EXTRACTION

Ils sont variés.

- La douleur:
Elle représente 35,53% des motifs d'extraction et est liée à divers
types d'accidents. En fait, la douleur est l'un des signes qui amène le
patient en consultation; d'où la citation de J.Y.Penigaud (36 ) qui dit que:
« peu de gens se soucient de leurs dents de sagesse et c'est la douleur qui
représente le maître symptôme incitant le patient à consulter ».

- Les a~cid~nts infectieux (environ 18% )


Dans notre échantillon d'étude, l'indication d'extraction a été posée
au cours d'accidents de type péricoronarite (13 cas ) ou cellulaire tel que la
cellulite (1 cas). Nous constatons donc que la péricoronarite est l'accident
infectieux le plus fréquent. Ceci est en accord avec la conclusion de
Bordais, Ginestet (2) pour qui: «la péricoronarite est le primum novens
des autres accidents infectieux ».

62
Cette pathologie apparaît surtout dans la tranche d'âge 18-28 ans.
Seul deux cas ont été observés après 28 ans. En général, à cet âge la dent
est présente sur l'arcade depuis plusieurs années et la péricoronarite a déjà
évoluée vers d'autres pathologies. Ainsi, on voit que cet accident diminue
en fréquence lorsque l'âge augmente. Chez les sujets de 18-25 ans, cette
péricoronarite correspond souvent à la période d'éruption de la dent de
sagesse.

- Les accidents mécaniques:

Les extractions ont été réalisées essentiel1ement suite à des caries, des
troubles orthodontiques et parodontaux.

la etJ/Û.R/ : (18,42 %)
Elle atteint soit la face distale de la deuxième molaire, soit la face
mésiale de la dent de sagesse ou les deux concomitamment.
Les cas de caries répertoriéS intéressent les tranches d'âge de 18-28
ans et de 29-39 ans; en effet, l'atteinte carieuse ne commence qu'après 18
ans, c'est-à-dire après l'éruption de la troisième molaire mais le syndrome
dentinaire constitue rarement un motif de consultation d'autant plus que ces
douleurs sont supportables par le patient. L'évolution du processus carieux
durera plusieurs années avec des phases aiguës et des phases de rémission.
Pour toutes ces raisons, nous pouvons comprendre que le taux de caries soit
plus élevé dans la tranche d'âge 24-34 ans. Les patients se présentent chez
le dentiste, le plus souvent après évolution de la carie vers une catégorie III
ou IV de Baume. L'extraction de la dent de sagesse s'impose donc d'une
part à cause de l'impossibilité de traiter cette dent du fait de sa position sur
J'arcade (9 dents enclavées) et d'autre part pour assurer un bon traitement
conservateur de la dent de 12 ans (5 dents enclavées extraites).
Dans certains cas (2 cas dans notre étude ), l'extraction de la dent de
sagesse est associée à celle de la dent de 12 ans. Ceci peut s'expliquer par le
fait que Je patient vient en consultation tardivement; l'atteinte carieuse de
la deuxième molaire ayant atteint une bonne partie de la racine distale, le
traitement conservateur devient alors impossible.

Û4 1icouhfe4 ~UP.4 (5,26 %)


Dans notre étude, l'extraction s'impose dans deux cas:
encombrement incisif et dysharmonie dento-maxillaire avec chevauchement
des dents postérieures. Les patients qui viennent en consultation sont âgés
d'une vingtaine d'années et se plaignent d'un problème esthétique. En effet,

63
ces troubles apparaissent durant la période qui suit l'éruption des dents de
sagesse c'est-à-dire après 18 ans; ainsi le manque d'espace pour
l'évolution normale de ces dents de sagesse a pour conséquence
l'apparition de forces mésialisantes au niveau des autres dents de voisinage
( d'abord les dents postérieures puis de proche en proche au niveau du
secteur antérieur).
Toutefois, la germectomie de la troisième molaire constitue une
prophylaxie de ces accidents. Aussi Senthiles (in 15) propose que « dès
l'âge de 14 ans, même en l'absence de tout traitement orthodontique, tous
les jeunes sans exception doivent faire une évaluation de la place disponible
de leurs dents de sagesse ». Cet examen systématique permet de bénéficier
à temps d'une éventuelle prévention chirurgicale quand elle s'impose.
Il est à remarquer que le dépistage précoce que préconise Senthiles
est l'idéal, mais dans nos sociétés où les problèmes socio-économiques sont
prépondérants, les patients ne viendront en consultation que lorsque les
signes subjectifs sont importants.

- Autres indications d'extraction

Elles sont essentiellement d'ordre prothétique (8 cas) ou tumoraux (2


kystes).
Pour ce qui est de la prothèse, l'extraction de ces dents de sagesse en
malposition s'impose avant la reconstitution prothétique de la deuxième
molaire. Ceci afin d'éviter tout risque d'atteinte irréversible au niveau de
cette dent. Ces dents sont le plus souvent découvertes de façon fortuite lors
de la prise de cliché radiographique; sur les huit avulsions réalisées, cinq
dents de sagesse se trouvaient incluses en position mésio-angulaire,
horizontale ou verticale.

ACCIDENTS D'EVOLUTION ET POSITION DE LA DENT


DE SAGESSE INFERIEURE

Les accidents sont liés à des phénomènes d'inclusion ou


d'enclavement de ces dents et à leurs conséquences. Nous constatons que
les extractions concernent plus les dents enclavées (76,30/0) que les dents
incluses (23,7 % ). En effet, ces dernières sont souvent cliniquement
silencieuses ; le sac péricoronaire de la dent ne communique pas avec le
milieu buccal septique et de ce fait peut être indemne. A l'inverse lorsque la
dent est enclavée, ce sac s'ouvre dans la cavité buccale et peut être colonisé
par les germes; c'est le début de la péricoronarite.

64
Ces dents se retrouvent retenues dans différentes positions:
- mésio-angulaire 47,40/0
- verticale 26,3°;0
- horizontale 19,70/0
- disto-angulaire 6,60/0
Il est possible qu'elles soient inversées ou en position ectoplque ; ces
deux cas restent très rares et n' ont pa~ été observés dans notre étude. Une
étude rétrospective menée par Eliasson (14) sur l'inclinaison axiale des
troisièmes molaires retenues a abouti aux conclusions suivantes: dent de
sagesse horizontale 410/0, mésio-angulaire 230/0 , verticale 200/0 et disto-
angulaire 16%. Cette différence dans les résultats par rapport aux nôtres
peut s'expliquer par le fait que le travail d'Eliasson s'étalait sur plusieurs
années (de 1981 à 1988) et concernait un échantillon plus large: 734 dents
de sagesse inférieures retenues; contrairement à notre étude qui n'a duré
que quelques mois et ne compte que 76 dents.

L'EXAMEN RADIOGRi\PIDOUE

Toutes les extractions effectuées ont été précédées d'une


radiographie. Leur interprétation nous a permis de détenniner les points
essentiels influençant la technique chirurgicale. Il s'agit essentiellement de
la profondeur de l'inclusion, du recouvrement osseux, de la configuration
radiculo-apicale et des rapports dent de sagesse-canal dentaire inférieur. Sur
les 76 incidences réalisées, 66 sont des rétro-alvéolaires et les 10 restantes
sont des radiographies panoramiques. Le cliché rétro-alvéolaire a constitué
pour nous un élément d'examen précieux. Il est jugé avec la panoramique
comme étant suffisants dans le cadre de notre étude. En effet, à défaut de
disposer d'examens radiographiques plus sophistiqués et généralement
coûteux, la panoramique replace les structures dentaires dans leur
environnement anatomique naturel; quant au cliché rétro-alvéolaire de par
sa précision, il nous a permis de localiser le plus clairement possible la
proximité du canal par rapport aux apex. Selon Rood et Shebab (39),
l'atteinte du nerf dentaire inférieur est aisément prévue par l'examen
radiographique.
Dans notre série d'extractions, nous n'avons noté ni anesthésie, ni
hypo-esthésie dans le territoire des nerfs dentaire inférieur ou lingual.
Carmichael et Basf en 1992 (6) ont rapporté dans leur étude sur un total de
1339 dents de sagesse inférieures extraites, des cas d'atteintes du nerf
dentaire inférieur. Ces atteintes sont fonction du degré d'enclavement ou
d'inclusion: 15,7% dans le cas de recouvrement complet, et du type
d'angulation de la dent 7,3% dans le cas d'angulation horizontale. Selon ces

65
auteurs et dans le même échantillon, l'atteinte du nerf lingual a été observée
dans 150/0 des cas.

TECHNIQUES D'EXTRACTION

En dehors des traitements plutôt palliatifs et rarement définitifs


(s'attaquant surtout au capuchon muqueux afin de tenter de transfonner une
éruption pathologique en évolution normale), nous décrirons surtout la
thérapeutique radicale de ces accidents de la dent de sagesse inférieure
incluse ou enclavée: l'extraction chirurgicale.

- Incision

Nous avons noté plus d'incisions angulaires (93,40/0) que linéaires


(6,60/0) . Nous avons constaté que toutes celles faites à l'Institut
d'Odontologie Stomatologie sont de type angulaire. En effet, ce dernier
pennet un meilleur jour sur la zone opératoire, une distension moindre du
lambeau et une meilleure sécurité opératoire.

- Ostéotomie

Nous avons noté que sur les 76 extractions, 69 ont nécessité une
résection osseuse (90,80/0).
L'absence de résection osseuse (9,20/0) se voit surtout pour les dents
enclavées en position verticale (2 cas) ou mésio-angulaire (4 cas) avec des
racines coalescentes ; mais aussi dans les inclusions verticales (1 cas). 11
s'agissait en fait d'une inclusion sous muqueuse. Ces résultats sont en
adéquation avec ceux de Pénigaud (36) pour qui « les dents sur l'arcade ou
sous muqueuses, particulièrement celles qui sont en position verticale
centrée ou vestibulée et à plus forte raison celles dont les racines sont
rassemblées n'imposent pratiquement pas de temps osseux».
Al' opposé, la résection osseuse peut être plus ou moins importante
selon la position de la dent. Celle-ci peut se trouver en position endo-
osseuse totale ou partielle.
Les cas de fraisage important concernent le plus souvent des dents
incluses (16 cas)et enc..1a."é.e.5 (Hol'"itonrales:9 cas) ~léeOO(lOn à une
anomalie radiculaire. Malgré le plus faible nombre de cas évoqués, nous
pouvons reconnaître que le dégagement osseux se doit d'être maxima pour
extraire ces dents sans risque de fracture radiculaire surtout si l'apex est
proche du canal.

66
Au point de vue topographique, la résection osseuse vestibulaire a
permis d'exposer le plus grand diamètre coronaire ~ parfois même le
fraisage s'étend jusqu'au niveau de la furcation. Elle concerne aussi bien
les dents incluses que celles enclavées.
Ce dégagement osseux vestibulaire est souvent associé à un fraisage
infime de la face mésiale de la dent de sagesse; ceci afm de créer une
gouttière permettant l'insertion de l'élévateur.
Nous avons remarqué également que le dégagement osseux distal est
réalisé dans la plupart des extractions pour éliminer l'obstacle osseux
empêchant la mobilisation de la dent.

- Morcellement de la dent

Parmi les 76 cas étudiés, 54 ont fait l'objet d'un morcellement


(71,05%).
Ce dernier est fonction aussi bien de la présence d'un obstacle
coronaire (42 cas) que corono-radiculaire (12 cas).
Dans notre série d'extractions la séparation des racines est associée à
une section de la couronne soit partielle soit totale. La section de la
couronne au niveau de la jonction arnélo-cémentaire concerne
essentiellement les dents de sagesse en position horizontale ~ tandis que la
section partielle correspond davantage aux dents en position oblique mésio-
angulaire. Il est évident que le morcellement total de la couronne a été
d'autant plus fréquent que la dent est horizontale. En effet dans de tels cas,
on ne peut pas faire reculer la dent pour l'extraire; ainsi son élévation ne
peut se faire qu'en deux temps après une section corono-radiculaire. CeUe-
ci évite souvent une destruction osseuse trop importante.
Pour ce qui est de la section partielle de la couronne, il est classique
de reconnaître que l'enclavement de la dent de sagesse est souvent dû à une
butée de la couronne contre la face distale de la dent de 12 ans. C'est donc
dans ces cas que le morcellement de la dent est le plus souvent indiqué.
En ce qui concerne la séparation des racines, nous nous rendons
compte que cette technique devient nécessaire surtout pour les dents
présentant un obstacle radiculaire ( racine divergente, existence de trois
racines ... ).

SUITES PER ET POST OPERATOIRES

Les suites post-opératoires ont été favorables dans l'ensemble.


Cependant sur les 76 extractions, nous avons noté deux cas d'alvéolite et
une hémorragie.
67
Pour remédier aux deux cas d'alvéolites rencontrés , il a été
recommandé aux patients de poursuivre l'antibiothérapie par voie orale
initialement prescrite. Aussi nous avons instauré une application locale de
mèche d'eugénol effectuée tous les jours au cabinet (pendant environ 6
jours).

Pour juguler l'hémorragie constatée, nous avons eu recours à des


moyens mécaniques et médicaux. C'est ainsi qu'après une compression
associée à la mise en place d'une poudre hémostatique, nous avons réalisé
des sutures. Le traitement de cette hémorragie a été complété par la
prescription par voie générale (per os) d' Etamsylate.

68
1 conclusion 1
Les complications consécutives à l'évolution des dents de sagesse
mandibulaires , amènent souvent le praticien à faire un traitement radical
c'est-à-dire l'extraction chirurgicale de ces dents. Ces actes sont en général
redoutés aussi bien par le patient du fait des suites opératoires engendrées,
que par le praticien de par les difficultés teclmiques qu'imposent l'avulsion
des dents de sagesse incluses ou enclavées.

Ces dents sont souvent bloquées dans leur évolution, entraînant ainsi
de nombreux troubles regroupés sous l'expression: « accidents d'évolution
des dents de sagesse ».
Selon les tenants de la théorie de Darwin, l'origine de ces accidents
vient du fait que l'évolution de l'espèce humaine a eu pour conséquence,
entre autres, la réduction de la longueur des maxillaires alors que les dents
ont gardé leurs dimensions. La résultante de cet asynchronisme est la
diminution du périmètre « habitable ». Il se pose alors un problème de place
pour ces troisièmes molaires qui [missent par se positionner dans des
situations allant de l'enclavement à l'inclusion.

Face aux nombreux accidents d'évolution (infectieux, tumoraux ou


mécaniques) engendrés par ces dents et vu leurs positions ectopiques, le
traitement conservateur devient difficile voire impossible.

L'étude que nous avons menée dans diverses infrastructures


dentaires nous a pennis de mettre en exergue les différentes techniques
d'extraction.
En effèt, la diversité des positions de ces dents, leur profondeur
d'inclusion, la morphologie radiculaire et le rapport apex - canal dentaire
inférieur ont joué un rôle dans le choix de la technique utilisée.
- Ainsi, l'incision angulaire a été réalisée dans la plupart des interventions,
créant un meilleur jour opératoire et une distension moindre du lambeau.
- Quant à l'élimination des obstacles osseux , elle s'est révélée plus
importante pour les dents incluses ou enclavées horizontales et celles
présentant une anomalie radiculaire. Ce dégagement osseux est une
séquence importante permettant la mobilisation de la dent et son extraction.
Il a été effectué dans un grand nombre de cas et s'étend aussi bien sur les
faces mésiale, vestibulaire que distale. La quantité et l'étendue de cette
résection est variable selon la position endo - osseuse totale ou partielle de
ces dents de sagesse.
- En ce qui concerne le morcellement de ces troisièmes molaires, il a été
réalisé aussi bien pour les dents incluses qu'enclavées quelque soit leur
position ~ ceci en fonction de l'obstacle coronaire et ou corono-radiculaire
en cause. Ce morcellement facilite souvent l'extraction de ces dents.

70
D'une manière générale, l'extraction d'une dent de sagesse inférieure
incluse ou enclavée est éprouvante pour le malade, aussi le praticien devra
travailler avec méthode et se fier à toute son expérience afin d'adopter une
technique d'extraction pour chaque cas .

Devant le retentissement tant psychique que physique de ces actes,


l'idéal consiste à conseiller aux patients des visites systématiques chez
l'orthodontiste dés l'âge de 14 ans afin que la germectomie de ces dents
soit pratiqué si le périmètre « habitable» est insuffisant. n est prouvé que
cette germectomie, faite à temps et dans les conditions idéales, est plus
bénéfique que les extractions chirurgicales des dents de sagesse déjà
matures.

71
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77
LE SERMENT DU
CHIRrJRGIEN DENTISTE

En présence des Maîtres de cette école, de files chers


condisciples, je prornets et je jure d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de ma profession.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent, et n'exigerai


jamais d'honoraires au dessus de mon travail, je ne participerai à
aucun partage illicite d~honoraires.

J'exercerai ma profession avec conscience, dans l'intérêt de


la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et Ines
devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la
communauté.

Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confiés


par le patient ou dont f aurai connaissance.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je jure de


les honorer et de rester digne de leur enseignenlent.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à


mes prOlnesses.

Queje sois méprisé de mes confrères sij'y manque.