TRAUMA DE ABDOMEN Y PELVIS

● El examen del abdomen y la pelvis es un componente muy importante; La evaluación de la

circulación durante la revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia
oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado.
● Las heridas penetrantes del torso entre el nivel de la tetilla y el periné también deben
considerarse como causas potenciales de lesiones intraabdominales.
● El mecanismo de lesión, la intensidad de la energía recibida, la localización de la herida y el
estado hemodinámico del paciente determinan la prioridad y el mejor método de evaluación del
abdomen y la pelvis.
● En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el torso por golpe directo,
por desaceleración o que tenga una herida penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión
visceral o vascular, abdominal o pelviana.

ANATOMÍA DEL ABDOMEN

El abdomen está parcialmente incluido en el tórax inferior.
- Abdomen anterior: área entre los rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales y la
sínfisis pubiana por debajo y las líneas axilares anteriores por fuera. La mayoría de las vísceras
huecas pueden estar involucradas cuando se presentan lesiones del abdomen anterior.

- Región toracoabdominal: área delimitada anteriormente por el área inferior a la línea

transmamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior que
pasa por los rebordes costales.
➔ Esta región se encuentra protegida por los huesos del tórax e incluye el diafragma, el
hígado, el bazo y el estómago.
➔ Dado que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración
completa, las fracturas de las costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de
la línea transmamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.

- Flanco: área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta ilíaca. La gruesa musculatura de la pared abdominal de esta zona, actúa como una
barrera parcial a las lesiones penetrantes, en particular las heridas por arma blanca.

- Dorso: área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas hasta
las crestas ilíacas. La gruesa musculatura del dorso y los músculos paravertebrales actúan como
una barrera parcial a las heridas penetrantes.

- Espacio retroperitoneal:corresponde al área posterior al recubrimiento peritoneal del abdomen

y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones y uréteres, las paredes posteriores del colon ascendente y del descendente y los
componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. Este espacio no es evaluado por el Lavado
Peritoneal Diagnóstico (LPD) ni tampoco bien visualizado con la Evaluación por Ecografía
Focalizada en Trauma (FAST).

- Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, es la parte inferior de los espacios
retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y, en las mujeres,
 los órganos reproductivos. Los órganos pélvicos o los propios huesos pelvianos pueden originar
pérdidas importantes de sangre.

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

● Un impacto directo, como un golpe puede generar compresión y lesión por aplastamiento de las
vísceras abdominales y la pelvis. Las fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y
pueden causar ruptura, con hemorragia secundaria, contaminación por contenido visceral y
peritonitis.
● Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir
cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado .
● Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares pueden sufrir lesiones por desaceleración,
en las que ocurre un movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. Ejemplo
de ello son las laceraciones del hígado y del bazo, ambos órganos móviles, a nivel de sus
ligamentos de fijación. Las lesiones del intestino delgado en asa de balde son otros ejemplos de
lesiones por desaceleración.
● Los órganos lesionados con mayor frecuencia en pacientes que sufren un trauma cerrado
incluyen el bazo (40%-55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%-10%).
● Hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a una
laparotomía por trauma cerrado.

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

● Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles de baja velocidad laceran y
cortan el tejido.
● las heridas por proyectiles de alta velocidad transfiere más energía cinética a las vísceras
abdominales. Estas lesiones pueden causar mayor daño a los tejidos vecinos debido a la
cavitación temporaria que se produce alrededor del trayecto del proyectil.
● Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%).
● Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales debidas a la
trayectoria, el efecto de cavitación y la posibilidad de fragmentación del proyectil.
● Los órganos lesionados con mayor frecuencia en las heridas por arma de fuego son: el intestino
delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares abdominales (25%).
● Las explosiones pueden causar lesiones a través de varios mecanismos, incluyendo heridas
penetrantes por fragmentos y lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o
 golpeado.

EVALUACIÓN

a. Lesión intraabdominal vs Lesión pélvica Cuando un paciente entra en hipotensión debe

determinarse en qué sitio está la lesión. Para lo cual se debe hacer una historia clínica y un examen
físico.

- Historia:
o Colisión vehicular: velocidad, tipo de colisión (frontal, lateral, vuelco, impacto trasero),
posición del paciente, entre otras.
o Lesiones por caída: determinar altura para saber la gravedad de la desaceleración
o Traumatismo penetrante: tiempo transcurrido, tipo de arma, distancia del atacante
(escopeta), número de heridas de arma blanca.
o Explosión: espacio cerrado (más daño) o abierto y distancia.
- Examen físico:
o Pasos: Inspección, auscultación, percusión y palpación.
1. Seguido de: estabilidad pélvica, examen uretral, perineal, rectal, vaginal y glúteos.
o INSPECCIÓN: Paciente totalmente desvestido para inspeccionar abdomen anterior,
posterior y flancos, además de periné, escroto, meato uretral, vagina (signos de
inestabilidad pélvica) y región glútea. Al finalizar dejar al paciente cubierto para evitar
hipotermia
o AUSCULTACIÓN: Determinar si hay presencia de RHA. La sangre o el contenido gástrico
en la cavidad abdominal pueden producir íleo.
o PERCUSIÓN Y PALPACIÓN: Al percutir determinar si hay signos de irritación peritoneal
como defensa muscular involuntaria. Mediante la palpación se determina si la
sensibilidad es superficial o profunda.
o ESTABILIDAD PÉLVICA: Se sospecha cuando existe hipotensión sin otro sitio de
sangrado. Al examen físico se puede encontrar: ruptura de uretra (próstata alta,
hematoma escrotal, sangre en el meato), longitud de miembros diferente o rotación
del miembro en ausencia de fracturas.
1. Una pelvis inestable se dirige en sentido cefálico por fuerzas musculares y rotadas
hacia afuera. Esta puede cerrarse empujando las crestas iliacas hacia las espinas
 iliacas anterosuperiores y luego lateralmente; esto se conoce como maniobra de
compresión/ elongación. Tener en cuenta que esto en sí es una maniobra solo
para determinar si existe inestabilidad pélvica. Se debe hacer solo una vez y nunca
en paciente en shock o con fractura ya evidente.
2. Se toma una RX AP de pelvis cuando sea adecuado.
o EXAMEN URETRAL, PERINEAL Y RECTAL
1. Lesión uretral: sangre en el meato, equimosis o hematomas en escroto o periné,
y al tacto rectal próstata alta. (EN ESTOS PACIENTES NUNCA SE PONE SONDA
VESICAL)
2. Perforación intestinal por arma penetrante: se hace tacto rectal para evaluar tono
del esfínter y buscar presencia de sangre.
o EXAMEN VAGINAL:
1. Se producen lesiones en la vagina por herida por fragmentos óseos de fractura de
pelvis y heridas penetrantes: buscar laceraciones, fractura de pelvis entre otros.
o EXAMEN GLÚTEO
1. Cuando existe lesiones sobre este sitio hay una alta probabilidad 50% de que
exista una lesión intraabdominal.
ABORDAJE:
- Después del ABCD sigue el uso de:
o SONDA GÁSTRICA: Para aliviar dilatación gástrica, descomprimir el estómago antes de
un LPD, disminuye el riesgo de aspiración.
1. Sangre en sonda: sugestivo de lesión esofágica o del tracto digestivo alto.
2. Si hay signos de FBC nunca poner por vía nasal sino oral.
o SONDA VESICAL: Para aliviar retención urinaria, descomprimir vejiga antes de un LPD,
control urinario como indicador de perfusión tisular (oliguria, anuria)
1. Sangre en sonda: sugestivo de trauma genitourinario y órganos intraabdominales
NO RENALES.
2. Si hay signos de lesión uretral hacer uretrografía retrógrada antes de poner sonda,
si hay daño nunca poner sonda vesical.
3. Si hay lesión uretral toca poner catéter suprapúbico.
o FAST o LPD: Si el paciente sigue con alteración hemodinámica.
o OTROS: estudios adicionales si el paciente tiene alteraciones de la conciencia (trauma,
uso de drogas, otros), alteraciones de la sensibilidad (lesión medular), signos de
cinturón de seguridad (contusión de pared abdominal) con sospecha de lesión
intestinal.
o Radiografía de trauma abdominal:
1. rx AP en pacientes con trauma cerrado multisistémico
2. cuando el paciente esté hemodinámicamente compensado y presenta un trauma
supraumbilical o toracoabdominal para excluir neumotórax o hemotórax
3. heridas de fuego para mirar proyectil, orificios de entrada y salida para definir la
trayectoria
4. Una radiografía anteroposterior de la pelvis puede ayudar a detectar el sitio de
sangrado en pacientes hemodinámicamente inestables

o Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma:

1. Útil para identificación de hemorragias
2. Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con
frecuencia, para diagnosticar hemoperitoneo
 a. Luego de hacer por primera vez el examen debe repetirse a los 30 min.
Para detectar hemoperitoneo invasivo detecta una de las causas de
hipotensión no hipovolémica: el taponamiento cardíaco.
o Lavado peritoneal diagnóstico:
1. es un estudio invasivo que permite evaluar la presencia de hemorragia o lesión
de víscera hueca
2. se puede utilizar en un paciente:
a. hemodinámicamente inestable y con múltiples lesiones de trauma
cerrado
b. trauma cerrado compensados hemodinámicamente
3. contraindicaciones: cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis
avanzada y coagulopatía previa

NOTA: En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la aspiración libre de sangre a través del catéter o
de contenido intestinal, fibras vegetales o bilis, es indicación de laparotomía.

- Procedimiento:

o Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido intestinal, se hace el lavado con 1000
ml de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en niños).

o Para asegurarse una mezcla adecuada del líquido de lavado con el contenido peritoneal,
hay que comprimir el abdomen y mover al paciente rotándolo o inclinándolo cabeza
arriba y cabeza abajo.

o Luego se recupera el líquido infundido y, si no se observa líquido intestinal, fibras

vegetales o bilis, se envía al laboratorio para un análisis cuantitativo. La prueba se
considera positiva si se obtienen > 100.000 glóbulos rojos/mm3, >500
leucocitos/mm3, o una tinción positiva de Gram para bacterias.

o TAC:
1. Sirva para el estudio del abdomen superior e inferior, así como la parte inferior
del tórax y la pelvis
2. en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación
aparente de laparotomía
3. Proporciona información sobre órganos lesionados y cuál es su extensión
4. Indicación de laparotomía: cuando no existe lesión hepática ni esplénica, si no la
presencia de líquido libre en la cavidad sugiere lesión del tubo digestivo o del
mesenterio

o estudios de contraste:
1. El mejor estudio para lesiones del aparato urinario es el TAC con contraste
a. Cuando se sospecha una lesión de estas estructuras gastrointestinales
retroperitoneales (duodeno, colon ascendente y descendente, recto,
conductos biliares y páncreas)
2. ureterografia
a. Se debe realizar antes de pasar una sonda vesical por sospecha de una
lesión uretral
 b. Se coloca una sonda vesical 8 French fijada a la fosa del meato uretral e
inflando el balón con 1,5 a 2 ml.
c. Se instilan 30 a 35 ml de contraste no diluido a baja presión
d. Normal: reflujo de contraste hacia la vejiga
3. cistografía:
a. Diagnóstico de ruptura intra o extraperitoneal de la vejiga
b. Se conecta el tubo de una jeringa a la sonda vesical, manteniéndolo a 40
cm por encima del paciente y dejando fluir 350 ml de contraste
hidrosoluble dentro de la vejiga hasta el flujo se detiene, el paciente orina
espontáneamente o refiere molestias
c. Luego se deben poner 50 ml para asegurar la distensión de la vejiga
4. pielografía intravenosa
a. aplicar una inyección rápida con una dosis alta (200 mg de iodo/kg de
peso) de contraste urográfico estudios gastrointestinales con contraste
b. Los cálices renales deben verse en una radiografía de abdomen a los dos
minutos de completada la inyección
c. La falta de visualización de un riñón indica: ausencia del riñón, trombosis
o avulsión de la arteria renal, o destrucción masiva del parénquima.

EVALUACIÓN DE TRAUMA ABDOMINAL

La evaluación del trauma penetrante incluyen:

1) Examen físico seriado o LPD para lesiones por instrumento punzocortante en abdomen anterior o
región toracoabdominal.
2) TAC con doble o triple contraste es útil en lesiones del flanco o de la región lumbar.
3) En ocasiones cirugía para hacer el diagnóstico y tratamiento inmediato.

En la mayoría de las lesiones abdominales por arma de fuego está indicada la laparotomía exploradora, ya
que, en penetración del peritoneo, la incidencia de una lesión intraperitoneal se acerca al 98%.

Las heridas abdominales por arma blanca pueden ser manejadas con un criterio más selectivo. Así, las
indicaciones para laparotomía en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen incluyen:

❏ Pacientes con alteración hemodinámica

❏ Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
❏ Signos de irritación peritoneal
❏ Signos de penetración de la fascia

HERIDAS TORACOABDOMINALES
Las opciones diagnósticas en pacientes asintomáticos con posibles lesiones del diafragma y de las
estructuras abdominales superiores incluyen

★ Exámenes físicos seriados

★ Radiografías de tórax seriados
★ Toracoscopia
★ Laparoscopia
★ TAC

EXPLORACIÓN LOCAL DE LAS HERIDAS Y EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL SERIADO

 ● En pacientes con heridas por arma blanca que penetran el peritoneo anterior requieren una
laparotomía de urgencia.
● Las opciones diagnósticas menos invasivas para pacientes relativamente asintomáticos (que
pueden tener dolor en el sitio de la herida) incluyen exámenes físicos seriados durante un período
de 24 horas, LPD o laparoscopia diagnóstica
● Aunque un examen FAST positivo podría ser útil, uno negativo no excluye la posibilidad de una
lesión intraabdominal significativa que produzca volúmenes pequeños de líquido.
● Un LPD puede permitir un diagnóstico temprano en pacientes relativamente asintomáticos
● La aplicación de umbrales menores para trauma penetrante aumenta la sensibilidad y disminuye
la especificidad.
● La laparoscopia diagnóstica puede confirmar o excluir la penetración peritoneal, pero es menos
útil en identificar lesiones específicas.

EXAMEN FÍSICO SERIADO VS TAC CON DOBLE O TRIPLE CONTRASTE EN HERIDAS DE LOS FLANCOS Y EL
DORSO

Aunque la laparotomía puede ser una alternativa razonable para todos estos pacientes, las opciones
diagnósticas menos agresivas, en aquellos pacientes que inicialmente están asintomáticos incluyen:

1. Exámenes físicos seriados:

- En pacientes que están inicialmente asintomáticos y que luego se vuelven sintomáticos es muy
preciso para detectar lesiones intraperitoneales o retroperitoneales con heridas posteriores a la
línea axilar anterior.

2. TAC con doble (oral o IV) o triple contraste (oral, IV o rectal)

- Requiere cierto tiempo para ser realizada, pero puede evaluar mejor el segmento retroperitoneal
del colon del lado de la herida

3. LPD.
- Existen lesiones retroperitoneales que pueden no ser detectadas por los exámenes físicos seriados
o en la TAC contrastada. Debido a la sutil presentación de ciertas lesiones de colon En este caso se
puede usar el LPD como prueba de evaluación temprana. Un LPD positivo es indicación de la
realización de una laparotomía de urgencia.

INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA EN ADULTOS

1. Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST positivo o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal
2. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
3. Hipotensión con herida abdominal penetrante
4. Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo
visceral/vascular
5. Evisceración
6. Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
7. Peritonitis
8. Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
9. TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la vejiga,
lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosavisceral grave, después de trauma abdominal
cerrado o penetrante
LESIONES DIAFRAGMÁTICAS
En los desgarros del diafragma por trauma cerrado el izquierdo es el que se lesiona con más frecuencia.
Los hallazgos en la radiografía inicial de tórax incluyen:

● Elevación o "borramiento" del diafragma

● Hemotórax
● Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma
● Sonda gástrica posicionada en el tórax.

Sospechar el diagnóstico en cualquier herida toracoabdominal y confirmar por laparotomía, toracoscopia

o laparoscopia.

LESIONES DUODENALES
● La aspiración de contenido gástrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una
radiografía simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la sospecha de esta lesión.
● En pacientes con alto riesgo de presentar estas lesiones, está indicada una seriada gastroduodenal
o una TAC con doble contraste.

LESIONES PANCREÁTICAS
● Un dosaje de amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión pancreática mayor. Por
otro lado, la amilasa sanguínea puede estar elevada por causas no pancreáticas.
● Una TAC con doble contraste puede no identificar una lesión pancreática significativa de inmediato
(hasta 8 horas) y debe ser repetida más tarde si se sospecha lesión pancreática. Si esta no es
concluyente hacer exploracion quirurgica.

LESIONES GENITOURINARIAS
● Golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan contusiones, hematomas o equimosis,
indican posibles lesiones renales y requieren una evaluación del aparato urinario (TAC o pielografía
endovenosa).

Otras indicaciones para evaluar el aparato urinario:

➢ Herida penetrante abdominal
➢ Episodio de hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg) en pacientes con trauma
abdominal cerrado
➢ Lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado

Una TAC abdominal con contraste endovenoso puede documentar la presencia y el nivel de una lesión
renal en un trauma cerrado.

En la trombosis de la arteria renal o la disrupción del pedículo renal secundaria a desaceleración son de
mucha utilidad una TAC, una pielografía endovenosa o una arteriografía renal.

Las lesiones uretrales generalmente se asocian a una fractura pélvica anterior. Se dividen al diafragma
urogenital:

● Por encima (posteriores): una lesión uretral posterior ocurre en pacientes con lesiones múltiples
y con fracturas pélvicas
● Por debajo (anteriores): es consecuencia de un impacto a horcajadas y puede ser una lesión
aislada.
LESIONES DE VISCERAS HUECAS
● Generalmente ocurren por una desaceleración brusca, con el desgarro ulterior cercano a un punto
de fijación.

Alerta de posible lesión intestinal: presencia de equimosis lineal o transversal en la pared abdominal
(signo del cinturón de seguridad) o presencia radiológica de una fractura lumbar por distracción (fractura
de Chance).

LESIONES DE ORGANOS SOLIDOS

● Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que producen shock, inestabilidad hemodinámica o
evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía de urgencia.
● Internar para un seguimiento cuidadoso, esencial que sean evaluados por un cirujano.

FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS

● Las fracturas de pelvis asociadas a hemorragia con frecuencia presentan ruptura del complejo
ligamentario óseo posterior por fracturas y/o luxaciones sacroilíacas complejas o por una fractura
sacra.
● La ruptura del anillo pelviano compromete el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria
ilíaca interna
● Los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplazamiento vertical de la unión sacroilíaca,
provocando una hemorragia importante.
● La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que contribuye a la mortalidad por
fractura en pelvis

MECANISMO DE LESIÓN/CLASIFICACIÓN
Los cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de pelvis son:
1. Compresión anteroposterior (AP)
Causada por atropellamiento, por accidente de motocicleta, por lesión directa por aplastamiento de la
pelvis o por una caída de una altura mayor a 4 metros

2. Compresión lateral
Producida por una colisión vehicular y causa la rotación interna de la hemipelvis afectada. El volumen
pélvico se reduce por la compresión y no es frecuente una hemorragia que ponga en peligro la vida.

3. Cizallamiento vertical
Una gran energía aplicada en el plano vertical la provoca, con ruptura de los ligamentos sacroespinosos y
sacrotuberosos, lo que provoca inestabilidad pélvica mayor. Este tipo de lesión suele verse en las caídas
de altura.
 4. Complejo (combinado).

TRATAMIENTO

Ruptura pélvica con hemorragia

● Requiere control de la pérdida hemática y la reanimación con fluidos.
● El control de la hemorragia se logra a través de la estabilización mecánica del anillo pélvico y la
compresión externa.
● Se pueden utilizar técnicas simples de inmovilización externa antes del traslado del paciente. La
tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los huesos es el método de primera elección
● El procedimiento puede ser suplementado aplicando un soporte directo sobre la pelvis. Una
sábana, un inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden brindar suficiente estabilidad.
● La embolización angiográfica es con frecuencia la mejor opción para el manejo definitivo de las
hemorragias persistentes debidas a fracturas pélvicas.

ALGORITMO
Dado que el cuidado de pacientes con trauma pélvico grave requiere una cantidad importante de
recursos, es necesario considerar en forma temprana el traslado a un centro de trauma.