Servicios Generales

Autorización para Trabajar

Autorización para Trabajar N°: Caja de Bloqueo N°: 5. Aprobación del Emisor de la Autorización:
Se ha confirmado el alcance del trabajo y se ha revisado que todos los Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) y Permisos hayan sido aprobados.
Fecha de vencimiento: Año Mes Día Hora de Vencimiento: Hora Minutos
Se ha considerado la interacción de los grupos de trabajo y se han incluido los controles necesarios.
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
Emisor de la Autorización: Grupo de Trabajo:
6. Aceptación del Titular de la Autorización:
Nombre de la Tarea: Lugar: a. Acepto todas las condiciones que se han estipulado en la presente Autorización y en los AST/PETS y Permisos relacionados como verdaderas y correctas.
b. Estas condiciones se informarán a todas las personas que integran el grupo de trabajo.
Área: Tag Equipo:
c. He inspeccionado el área de trabajo con el Emisor de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
Documentación de Respaldo (Planos, instructivos, manuales, PETS, etc.): equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
7. Suspender (S), Volver a Emitir la Autorización (A) (o transferir el Rol del Titular de la Autorización).

Titular de la Autorización Emisor de la Autorización

Motivo
Fecha Hora Nombre en letra imprenta Firma Nombre en letra imprenta Firma
S
1. Detalles del Alcance del Trabajo:
A
S
A
S
Orden de Trabajo N° A

2. Permisos Requeridos (Marque con una “X” según requerimiento): S

A
Permiso de Aislamiento Permiso para trabajo en alturas
S
Permiso para ingresar a espacios confinados Retiro de placas de pisos/mallas/barandas
A
Permiso para trabajar con equipos energizados Permiso para ocuparse del deterioro del sistema contra incendios
S
Permiso para trabajos en caliente Permiso para trabajar con radiación
A
Permisos para excavación/penetración Barricadas requeridas
Permiso para trabajar cerca de líneas eléctricas Otros permisos (especificar): 8. Detalles de los cambios:
Permiso para trabajos con alta tensión
Permiso para elevaciones complejas

3. Condiciones de la Emisión de la Autorización (esta sección sólo deberá llenarla el Emisor de la Autorización/la Persona Autorizada):
Condición Control

Peligro(s) creado(s) Control(es)

Titular de la Autorización:
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
Emisor de la Autorización:
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
9. Cierre del Titular de la Autorización: Confirmo que el alcance del trabajo se ha culminado y que el sitio de trabajo ha quedado limpio y seguro.

Fecha: Hora: Nombre: Firma:

4. Confirmación de la Visita de Campo del Emisor de la Autorización/de la Persona Autorizada (sólo para Aislamientos Grupales): 10. Cierre del Emisor de la Autorización: La presente Autorización para Trabajar ha quedado Cerrada y no se puede continuar con trabajo alguno.
He inspeccionado el área de trabajo con el Titular de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.

Fecha: Hora: Nombre: Firma: Fecha: Hora: Nombre: Firma:

EMISOR DE LA AUTORIZACION

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Autorización para Trabajar

Autorización para Trabajar N°: Caja de Bloqueo N°: 5. Aprobación del Emisor de la Autorización:
Se ha confirmado el alcance del trabajo y se ha revisado que todos los Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) y Permisos hayan sido aprobados.
Fecha de vencimiento: Año Mes Día Hora de Vencimiento: Hora Minutos
Se ha considerado la interacción de los grupos de trabajo y se han incluido los controles necesarios.
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
Emisor de la Autorización: Grupo de Trabajo:
6. Aceptación del Titular de la Autorización:
Nombre de la Tarea: Lugar: a. Acepto todas las condiciones que se han estipulado en la presente Autorización y en los AST/PETS y Permisos relacionados como verdaderas y correctas.
b. Estas condiciones se informarán a todas las personas que integran el grupo de trabajo.
Área: Tag Equipo:
c. He inspeccionado el área de trabajo con el Emisor de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
Documentación de Respaldo (Planos, instructivos, manuales, PETS, etc.): equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
7. Suspender (S), Volver a Emitir la Autorización (A) (o transferir el Rol del Titular de la Autorización).

Titular de la Autorización Emisor de la Autorización

Motivo
Fecha Hora Nombre en letra imprenta Firma Nombre en letra imprenta Firma
S
1. Detalles del Alcance del Trabajo:
A
S
A
S
Orden de Trabajo N° A

2. Permisos Requeridos (Marque con una “X” según requerimiento): S

A
Permiso de Aislamiento Permiso para trabajo en alturas
S
Permiso para ingresar a espacios confinados Retiro de placas de pisos/mallas/barandas
A
Permiso para trabajar con equipos energizados Permiso para ocuparse del deterioro del sistema contra incendios
S
Permiso para trabajos en caliente Permiso para trabajar con radiación
A
Permisos para excavación/penetración Barricadas requeridas
Permiso para trabajar cerca de líneas eléctricas Otros permisos (especificar): 8. Detalles de los cambios:
Permiso para trabajos con alta tensión
Permiso para elevaciones complejas

3. Condiciones de la Emisión de la Autorización (esta sección sólo deberá llenarla el Emisor de la Autorización/la Persona Autorizada):
Condición Control

Peligro(s) creado(s) Control(es)

Titular de la Autorización:
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
Emisor de la Autorización:
Fecha: Hora: Nombre: Firma:
9. Cierre del Titular de la Autorización: Confirmo que el alcance del trabajo se ha culminado y que el sitio de trabajo ha quedado limpio y seguro.

Fecha: Hora: Nombre: Firma:

4. Confirmación de la Visita de Campo del Emisor de la Autorización/de la Persona Autorizada (sólo para Aislamientos Grupales): 10. Cierre del Emisor de la Autorización: La presente Autorización para Trabajar ha quedado Cerrada y no se puede continuar con trabajo alguno.
He inspeccionado el área de trabajo con el Titular de la Autorización, hemos discutido los peligros y controles específicos del área y hemos identificado los
equipos que se van a intervenir. Se ha confirmado que esta sección de la Planta es segura para que el grupo de trabajo empiece a trabajar.

Fecha: Hora: Nombre: Firma: Fecha: Hora: Nombre: Firma:

TITULAR DE LA AUTORIZACION