Sede Rancagua

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

EN UN CASO REAL ACONTECIDO

Docente: Sr Omar Astete López

Louis Bofi B.
Natalia Bozzo A.
Ignacio Onell D.
Ingeniería en Prevención de Riesgos Calidad y Ambiente
Fundamentos de Prevención de Riesgos
PSI-54
Fecha entrega informe: 08/06/2017
INDICE

1. RESUMEN EJECUTIVO ......................................................................................................... 1

2. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................... 2
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 3
3.1. OBJETIVOS GENERALES .............................................................................................................3
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...........................................................................................................3
4. DESPLIEGUE DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 4
4.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 4
4.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO .......................................................................................... 4
4.3. ANÁLISIS CAUSAL....................................................................................................... 4
4.4 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 6
5. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 7
6. RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 8
7.REFERENCIAS ....................................................................................................................... 9
8. ANEXOS .............................................................................................................................. 10
8.1. SECUENCIA DE IMÁGENES DE ACCIDENTE ...........................................................................10
1. RESUMEN EJECUTIVO

Basándonos en los objetivos del presente informe el cual tiene por finalidad general “Aplicar el aprendizaje
de la técnica de investigación de accidentes dentro de una organización tomando un caso real acontecido
determinando las causas que dieron origen al accidente y proponiendo las medidas correctivas adecuadas,
de manera que ese evento no se vuelva presentar”. Primeramente tomamos el caso de “accidente sobre
ruedas,youtube, https://www.youtube.com/watch?v=jisSi3Ddgho ” el cual básicamente trata sobre el
accidente presentado por el volcamiento de una estructura de andamios de tres niveles al ser trasladada
por dos trabajadores, provocando de esta manera la caída de distinto nivel y aprisionamiento de
extremidades de los trabajadores que se encontraban en el nivel más alto de la estructura.
Según esto se procedió al análisis causal del accidente identificando las fuentes, agente y tipo del
accidente. Luego se investigaron las causas inmediatas que en mayor medida fueron atribuidas por
condiciones sub – estándares presentes en el lugar del trabajo, entre ellas podemos mencionar el no uso
de elementos de protección personal y la improvisación de una escalera como plataforma del andamio.
Dada las causas inmediatas se determinó que las causas básicas fueron proporcionadas en mayor medida
por la falta de adiestramiento del personal que ejecutaba la tarea al producirse el evento. De lo anterior se
plantearon medidas de control pertinentes, para evitar la ocurrencia de un accidente similar en la
organización involucrada, estas medidas serán de responsabilidad de todos los niveles funcionales de la
empresa.
Por último, analizamos las consecuencias que tuvo el accidente entre las cuales destacaron el impacto
negativo en la imagen y costos tanto para el trabajador como para la organización.

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2. INTRODUCCIÓN

La investigación de accidentes es un conjunto de actividades que permite establecer como sucedieron los
hechos, determinando las acciones y condiciones sub-estándares, como también sus causas básicas.
Cabe señalar que las empresas, indistintamente el rubro, presentan grandes pérdidas debido a accidentes
del trabajo las cuales se pueden clasificar en daños de infraestructuras o activos fijos de la empresa pero
también de pérdidas de días laborales por partes de los trabajadores afectados lo que conlleva a un sobre
costo al aumentar el valor de la tasa pagada al organismo administrador. Así mismo los accidentes tienen
importantes consecuencias desde la mirada de sus productos y servicios como lo son la interrupción en la
producción y la pérdida de imagen tanto con el consumidor como de la comunidad. Dado esto la
trascendencia de la investigación de accidentes radica en poder identificar las causas originarias de los
accidentes y así tomar medidas correctivas y estandarizar las mismas para evitar que estos vuelvan a
ocurrir. La investigación de accidentes requiere de una mirada en la criticidad de las tareas y procesos
permitiendo optimizar los mismos, para ello es importante que se realice por un equipo interdisciplinario
buscando con esto que se logre incluir la visión de cada uno de los niveles funcionales de la organización
y contar así con todas las posibles causas que la originaron.
El presente informe trata sobre la técnica de investigación de accidente, aplicada a un accidente del trabajo
específico el cual está relacionado con el uso de andamios y el trabajo en altura física . Se considera trabajo
en altura a todo aquel que se realice por encima de 1,8 metros sobre el suelo o plataforma fija, sobre pozos,
cortes o voladizos. Para trabajos realizados en altura, el trabajador deberá utilizar arnés de seguridad o un
equipo apropiado, que evite su caída.

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3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVOS GENERALES

Aplicar el aprendizaje de la técnica de investigación de accidentes dentro de una organización tomando

un caso real acontecido determinando las causas que dieron origen al accidente y proponiendo las medidas
correctivas adecuadas, de manera que ese evento no se vuelva presentar.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

-Identificar datos técnicos del accidente de traslado de andamios

-Definir causas inmediatas y básicas del accidente de traslado de andamios.
-Establecer medidas de control del accidente de traslado de andamios
- Analizar la magnitud de las consecuencias de los accidentes para las organizaciones y sus trabajadores

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4. DESPLIEGUE DE OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Procederemos a realizar la investigación de accidente del caso “accidente sobre ruedas,youtube,

https://www.youtube.com/watch?v=jisSi3Ddgho” , además usaremos como referencia la secuencia de
imágenes del accidente ubicada en el anexo 8.1. de este informe para generar un análisis completo del
evento identificando sus causas inmediatas, causas básicas, consecuencias y por último propondremos
medidas de control para prevenir que un accidente de similares características vuelva a presentarse en la
organización involucrada.

4.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

En el caso a investigar se muestra como dos trabajadores trasladan un andamio con ruedas, de tres niveles
de altura, sobre la estructura más alta del andamio se encuentran dos trabajadores sentados sobre una
escalera ubicada transversalmente a modo de simular una plataforma. Mientras los trabajadores
empujaban el andamio con el fin de trasladarlo pasan por un desnivel del terreno lo que causa que la
estructura del andamio comience a perder su centro de gravedad , recurriendo otro trabajador ajeno a la
maniobra a prestar apoyo para recuperar la estabilidad del andamio , sin embargo sus esfuerzos no dieron
resultados viéndose desplomada la estructura y cayendo los trabajadores que se encontraban en altura y
uno de ellos aprisionando sus extremidades inferiores entre la estructura del andamio y el piso. Todos los
trabajadores incluso aquél ajeno a la maniobra se encontraban sin elementos de protección personal
alguno, además el andamio se encontraba armado sin plataforma en todos sus niveles de altura
imposibilitando el descenso correcto de los trabajadores.

4.3. ANÁLISIS CAUSAL

Análisis Causal
Fuente: Traslado de andamios
Agente del Accidente: Estructuras de andamios, suelo
Agente de la lesión: Estructura de andamios, suelo
Tipo(s) de accidente: Accidente del trabajo, Caída de distinto nivel, aprisionamiento de extremidades
inferiores
Causa inmediata:
Acción sub - estándar o insegura:
Utilización incorrecta de andamios
Traslado de trabajadores sobre andamios
No utilizar elementos de protección personal ni sistemas de protección contra caídas
Realizar actividad a velocidad inadecuada
Condiciones sub - estándar o inseguras:
Suelo disparejo y con imperfecciones
Andamio armado de manera incorrecta.
Improvisación de escalera como plataforma y en posición riesgosa de caer a niveles inferiores

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Causa básica u origen:
Factores personales:
Trabajadores no están capacitados para el armado de andamios (falta de conocimientos y/o habilidades)
Ahorrar tiempo y esfuerzo, evitar incomodidades
Adoptar posturas inseguras, como sentarse sobre andamios.
Factores de Trabajo:
Falta y/o incumplimiento de procedimiento para el armado de andamios
Diseño y Mantenimiento inadecuado de andamios

Consecuencias para la empresa, procesos y/o servicio, perdidas empresariales en todos los aspectos
técnicos.
Interrupción y demora en la producción
Consecuencias negativas en la imagen de la empresa afectando las estadísticas de accidentabilidad. (tasa de
frecuencia y gravedad)
Costos para la empresa de capacitación y entrenamiento a nuevo personal a ocupar lugar del accidentado.
Costos generados por procesos judiciales/ administrativos
Gastos de investigación de accidente
Gastos de traslados
Costos por posible incremento en el pago de cotización adicional diferenciada
Problemas psicológicos del trabajador y problemas familiares del mismo.
Pérdida de ganancia del trabajador dado a incapacidad provocada
Costos de reinducción de personal
Medidas Preventivas o de control
Fecha investigación: 06-06-2017 Plazos
Medidas Preventivas o de Control Cumpl. Med. Responsable Firma
Asesor de
prevención de
Creación de procedimiento de trabajo seguro de riesgos de la
armado y traslado de andamios 1 semana empresa

Capacitación al personal para el armado y traslado de

andamios 2 semanas Supervisor a cargo
Refuerzo positivo, reconocimiento de trabajadores que
cumplan con sus labores en forma segura siendo un
ejemplo a seguir por sus compañeros. 1 mes Gerente
Encargado de
mantenimiento y/o
Creación de programa de mantenimiento de andamios 2 semanas supervisor a cargo

Gerente junto con

encargado de
compras y/o
Mantener stock de Epp´s dentro de la empresa. 3 días bodeguero
Entrega y registro de elementos de protección personal
3 días Supervisor a cargo
a trabajadores

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4.4 DISCUSIÓN

Dada la información recogida del análisis causal podemos afirmar que el accidente ocurrió debido a una
serie de desviaciones presentadas en el lugar del trabajo. Dentro de las principales desviaciones podemos
encontrar el no uso de elementos de protección personal de los trabajadores, lo cual está regulado por el
decreto supremo N°594 de la ley chilena 16.744 y señala que el empleador deberá proporcionar a sus
trabajadores, libre de costo, los elementos de protección personal adecuados al riesgo a cubrir y el
adiestramiento necesario para su correcto empleo, debiendo, además, mantenerlos en perfecto estado de
funcionamiento. Otra de las desviaciones importantes encontradas es la falta de adiestramiento del
personal en la tarea ejecutada, así como la falta de un procedimiento de trabajo seguro o el incumplimiento
del mismo en caso de su existencia, sobre el armado de andamios y el trabajo en altura física. Dado a que
la caída sobre 2 metros es considerando un accidente grave según la circular 2345 de la ley 16.744, para
trabajos de esta categoría debiesen extremarse las medidas de control utilizando como mínimo un sistema
de protección contra caídas como es el uso de arnés de seguridad. Según lo anterior, se hace visible el
incumplimiento legal por parte de la organización, a la ley establecida encontrándose una brecha entre lo
permitido y las reales condiciones presentadas al momento del evento, por lo que las medidas de control
debiesen enfocarse en suprimir dicha brecha.

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5. CONCLUSIONES

-La identificación de datos técnicos en la investigación de accidentes se obtiene analizando el

momento justo en que ocurre el accidente, la determinación de esta información es vital para
esclarecer las causas originarias del mismo. Según el caso planteado el sólo analizar la fuente
del accidente se puede apreciar que había una alta probabilidad de ocurrencia de un accidente
de gravedad.

-Al identificar las causas inmediatas del accidente se aprecian bastantes desviaciones siendo las
condiciones en las que se trabajaba uno de los principales focos de atención. Dada la
investigación de las causas inmediatas las causas básicas arrojaron como resultado que la falta
de adiestramiento en los trabajadores y así como también la falta de procedimientos establecidos
para la ejecución del trabajo juega un rol de suma importancia en cuanto a la prevención de
accidentes del trabajo.

-Se establecieron medidas de control pertinentes que evitarán que ocurra un evento similar, la
ejecución de estas medidas serán de responsabilidad de la línea de mando abarcando desde el
gerente hasta los supervisores directos de las actividades, los trabajadores también tendrán
participación cumpliendo con su deber de aprobar las capacitaciones correspondientes y en el
cuidado de su equipo de protección personal, así como de las instalaciones, equipos y
herramientas de la empresa.

-Se pudo analizar las consecuencias de los accidentes tienen para las empresas siendo
impactada en sus costos y en su imagen, así como también las consecuencias para el trabajador
en su economía, imagen, salud y familia. A mayor escala también se ve afectada la imagen del
país según las estadísticas de accidente. Todo lo anterior descrito son consecuencias negativas
de los accidentes, dando como conclusión final que la investigación de accidentes como técnica
de post contacto es una herramienta sumamente importante ya que de ella dependerá que se
tomen medidas de control adecuadas para evitar que accidentes de trabajo vuelvan a
presentarse.

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6. RECOMENDACIONES

Con respecto a la investigación realizada en el presente informe podemos recomendar lo

siguiente:

-Realizar un control administrativo a la labor de uso de andamios, empleando para ello la

obtención de un permiso de trabajo en altura por parte de quienes vayan a efectuar dicha
actividad. Este permiso debe requerir la firma del prevencionista de riesgo el cual procederá una
vez corrobore que las condiciones de trabajo sean las adecuadas.

-Efectuar capacitaciones de manera periódica a todos los trabajadores que realizan trabajo en
altura, haciendo realce en la importancia del uso de los elementos de protección personal
entregados y en cumplir con lo establecido en el procedimiento de trabajo seguro creado para el
uso de andamios.

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7.REFERENCIAS

• Consejo preventivo para trabajo en Altura, ACHS. Extraído el 08 de Junio del 2017 desde página
http://www.achs.cl/portalqa/Empresas/fichas/Documents/1-trabajos-en-altura.pdf

• Nº, D. S. 594/99 del MINSAL. Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas
en los Lugares de Trabajo, Instituto de Salud Pública de Chile. Extraído de
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=167766

• Biblioteca nacional de Chile , ley 16.744 de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales,
circular 2345/ 2007 Imparte instrucciones respecto de las obligaciones impuestas a las empresas
por los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la Ley 16.744, en virtud de lo establecido en la Ley
20.123. Extraído de http://www.ist.cl/circular-2345/

• Pedro Cestafe. (9 de Marzo del 2015). Accidente Andamio sobre Ruedas. 08 de Junio del 2017,
de youtube Sitio web: https://www.youtube.com/watch?v=jisSi3Ddgho

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8. ANEXOS

8.1. SECUENCIA DE IMÁGENES DE ACCIDENTE

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