 Clase # 10

Insulinización en Diabetes Mellitus 2

Esquema basal y basal plus

ASPECTOS A CONSIDERAR ANTES DE INSULINIZAR AL PACIENTE

En la TX con DM transcurren muchos años desde el DX de la enfermedad y la

iniciación de TX con insulina. Al DX se recomienda ejercicio y algún agente oral
sea en monoterapia – terapia dual – o triple terapia, y no es sino hasta la falla
de estos cuando se piensa en el tratamiento con insulina; en este paso
transcurren muchos años, y ya cuando se lleva a terapia con insulina el
paciente ha pasado , muchos años sin lograr metas de tratamiento y vamos a
tener una enfermedad con complicaciones vasculares. Este proceso, este
camino desde DX hacia insulinización, hay que individualizarlo; en algunos
pacientes se va a hacer de forma muy temprana otros no tanto.

Existe evidencia científica que demuestra que el retraso en inicio de insulina es

una problemática real; (2007) revisión de 2501 paciente con DM 2 tratados
con agentes orales con HbA1c >8%; en donde 25% de plos pctes tenían un
retraso de 1.8 años en inicio y 50% retraso en 5 años; sin lograr metas y
sufriendo alteraciones endoteliales.

En otro estudio más reciente (2012) SOLVE – estudio en 10 paises 17 374 DM

2, duración de 10 años aprox, nunca expuestos nunca a insulina, y que no
lograban metas con TX ORAL(1-2-3). 27% tenían ya enfermedad
macrovascular y 1/3 de estos microvascular. Promedio de HbA1c cuando se
inicio la insulinizacion era de 8.9%. Y hasta 22% de estos tenia >10% de
glicosilada.

INDICACIONES PARA INSULINIZACION DM 2

1. DM y embarazo
2. Descompensacion aguda
a. Cetoacidosis diabética
b. Estado hiperosmolar
3. Paciente agudamente enfermo amerita hospitalización
4. DM procedimiento QX
5. En el momento del DX
a. Estado catabólico
b. HbA1c >9% y síntomas por hiperglicemia y síntomas
i. Glicemia ayunas >3250mg/dl
ii. Glicemia al azar >350mg/dl
 6. Falla tratamiento hipoglicemiante no insulínico
a. HbA1c no meta a pesar de dosis máx terapia combinada
i. Sólo 15% de los PX logra metas con terapia triple no
insulínica. ( ósea gran mayoría de PX con terapia dual no
insulínica van a requerir insulina)

Ese camino hacia insulinizacion, tenemos que tener bases adecuadas para
hacerlo de la manera correcta.

Lo primero que debemos de pensar al estar frente a un paciente al que

pensamos insulinizar, es pensar cual va a ser la HbA1c meta.

Es un punto importante recalcar, que esta meta no en todos los casos va a ser
por debajo de 7%. Multiples fxs ambientales y del paciente deben ser tomados
en cuanta antes de definir esa meta.

Y junto con la meta de HbA1c, también debemos plantearnos cuales son las
metas glicemicas de este paciente

Metas control glicémico

(glicemia preprandial) (glicemia 2 horas posprandial) (HbA1c)

Guías ADA 80-130 70-110 <115

Guías AACE <180 <140 <160

Guías IDF <7% <6.5% <7%

*Metas menos estrictas pueden ser apropiada para algunos pacientes como
adultos mayores o diabéticos con complicaciones vasculares.

Caso 1 - INICIACIÓN DE INSULINIZACION AL DEBUT

Masc 38 a
APP. HTA – Dislipidemia – Obesidad
Historia de polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso de 8kg en 2
meses
Peso actual 90kg
GMM 387mg/dl
HbA1c: 9.3%

Simpre lo primero que debemos recomendar son cambios en el estilo de vida,

y de acuerdo a su hiperglicemia o HbA1c, se decide si se inicia con
monoterapia – dual o TX con insulina.
 ADA recomienda que si:
HbA1c <7.5% MONOTERAPIA
HbA1c 7.5 – 9% TERAPIA DUAL
HbA1c > 9% Y CON SXS INSULINIZAR junto con otro agente (terapias orales;
monoterapias y terapias duales)

Es este caso se de insulinizar por estas razones:

 Esta sintomatico
 HbA1c >9%

Cómo vamos a hacer esto; hay 2 caminos, una vía a través de dosis fijas, y
otra vía que es a través dosis por peso.

Si iniciamos vía de dosis por peso…

Se recomienda con 1 insulina basal o de acción intermedia usualmente
asociado a metformina y/o a algún otro agente oral.
Si esta <8% HbA1c  calcular dosis con 0.1-0.2u/kg/d
Si esta >8% HbA1c  calcular la dosis con 0.2-0.3u/kg/d

La otra vía es hacerlo a través de una dosis de insulina basal o intermedia,

pero en este caso con dosis única; iniciar siempre con 10 unidades al día.

Entonces vamos a iniciar con una insulina basal… pero por que con una
insulina basal?
Desde hace mas de 10 años existe evidencia científica que demuestra, que
cuando aumenta la HbA1c sobre todo por arriba de 8% la hiperglicemia basal
es la mayor contribuyente a esta HbA1c; y que conforme se reduce la HbA1c <
a 8% empieza a tener mayor relevancia esa hiperglicemia posprandial,
entonces en nuestros pacientes que ameriten insulina con HbA1c tan altas por
arriba de 9% lo recomendables es empezar con una insulina basal; recordando
que tenemos humanas como la NPH, y analogos como Toujeo – Tresiva -
Lantus y levemir.

Bueno ahora que ya escogimos una insulina basal, cual es el paso a seguir,
que esquema vamos a escoger. Si decidimos utilizar una insulina NPH, la
recomendación es darla en 2 dosis, 1 dosis en la mañana y una en la noche, ya
sea 2/3 en la mañana de la dosis total y 1/3 de esta a las 10 pm. ( o la otra
opción darlo 50% y 50% AM-PM) Esa dosis de la noche preferimos sea a las 10
de la noche, por que el pico de la NPH que ocurre usualmente entre 6 a 8 hrs
después de aplicada, puede coincidir con el aumento de hormonas
contrarreguladoras, principalmente el cortisol, a las 4am, que llevan a reducir
el riesgo de hipoglicemia originada por este pico de acción de la NPH, al
favorecer la producción endógena de glucosa. Sin embargo también podemos
poner esa dosis de NPH con la cena, si el paciente tiene algún problema con
quedarse despierto hasta las 10pm y aplicársela.
En nuestro paciente que pesa 90kg, le vamos a calcular la dosis de la insulina
a 0.3 u/kg/día, (90 por 0.3 TOTAL 27UNDS) dándole 2/3 am (18UNDS) y
1/3pm de (9UNDS). Aquí vale la pena recordar que la administración de la
insulina se lleva a cabo en la mayoría de las ocasiones con jeringas de 2 UNDS
en 2 UNDS, entonces si solo contamos con estas jeringas, es preferible hablar
solo en numerios pares y no en números impares. En el mercado también
existen jeringas que permiten administrar de 1 UND en 1 UND, sin embargo es
un aspecto a contemplar si paciente solo cuenta con la tradicional de 2 en 2.
Por lo cual la dosis quedaría en 18 UNDS AM y 8 o 10 UNDS PM.

RECOMENDACIONES PARA ESTE PCTE (Caso #1)

Cambios en el estilo de vida
Plan nutricional
Ejercicio
No tabaquismo/alcoholismo
Metformina
Dosis:1500- 2000mg al día; iniciar paulatinamente
Insulina NPH
18UNDS antes del desayuno
8 o10UNDS PM

TITULAR DOSIS ( gracias a glucometría que hace y apunta el paciente)

Cada 2 o 3 días hasta lograr meta glicémica ayunas
Se puede titular de 2 formas
Regimen fijo: aumentar 2 UNDS cada 2 o 3 dias hasta lograr glicemia
en ayuna meta
O la otra opcion según la glicemia
<180mg/dl: 20% más
140-180mg/dl: 10% más
110-139mg/dl: 1 UND

Si el paciente esta haciendo hipoglicemias importante reducir dosis entre un 10

y 20%.

Dosis se fue titulando paulatinamente

(254 – 220 -210) =glicemias ayunas 3 dias
18 21UNDS
8 o 1010 -12
Caso #2

Femenina 30 años. Antecedente personal de hipotiroidismo primario

en tratamiento con levotiroxina. Polidipsia presente. Nicturia 1 a 2
veces. Visión borrosa presente. No pérdida de peso.