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I. PONCTION BIOPSIE PROSTATIQUE TRANSRECTALE.

I. PONCTION BIOPSIE PROSTATIQUE


TRANSRECTALE.
Indication
Son indication est la suspicion clinique (anomalie du toucher rectal) et/ou biologique (taux de
PSA) d’adénocarcinome prostatique.

A. Matériels et techniques de biopsies:


Le lieu
La biopsie se fait habituellement en consultation ou en hospitalisation ambulatoire.

Préparation et précautions
Sont habituellement recommandées :
une préparation rectale
une antibiothérapie
L’anesthésie
Une anesthésie générale n'est pas nécessaire dans la majorité des cas.
Une anesthésie locale trans-rectale péri-prostatique par injection de Xylocaïne à 1 % au
niveau des pédicules latéro-prostatiques (4 points : 2 aux bases, 2 à l'apex) ou par gel intra-
rectal peut être proposée pour atténuer la douleur.
Le matériel
On utilise une Aiguille à baïonnette type Trucut® 14 ou 18 Gauge ou pistolet à usage unique.
Le protocole de prélèvement
Ces biopsies sont réalisées sous contrôle échographique endorectal grâce à des coupes
transversales et sagittales (sonde multiplanaire de 7 à 7,5 MHz).

Le protocole de biopsie prostatique de Standford décrit par Hodge(1, 2) est le plus utilisé depuis
une quinzaine d’années.
 Les biopsies systématiques :
3 biopsies par lobe prostatique (1 base, 1 médian, 1 apex) avec un angle d’attaque de
l’aiguille de 45° par rapport à la surface rectale.
 Des biopsies prostatiques complémentaires sont recommandées
en cas de volume prostatique > 50 cc, : 2 à 4 biopsies
en cas de nodule prostatique au toucher rectal ou de zônes hypo ou hyperéchogène à
l’échographie : il s’agit alors de biopsies dirigées.
 Intérêt des biopsies de la zone de transition
Ces biopsies ont deux indications:
en cas de prostate volumineuse.
en seconde intention, après une première série de biopsie périphérique négative, lorsqu’il persiste
une suspicion de cancer prostatique.
Le pronostic des cancers situés uniquement dans la zone de transition étant mal connu, leur
traitement doit rester le même que celle du cancer de la zone périphérique (23).

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I. PONCTION BIOPSIE PROSTATIQUE TRANSRECTALE.

 Les biopsies des vésicules séminales ont pour indications théoriques :


PSA ≥ 20 ng/ml
T2b-c et T3
Vésicules anormales à l’échographie endo-rectale
Biopsies des bases positives.

Nombre de biopsies à réaliser :

La modélisation tridimensionnelle par ordinateur montre que le taux de détection de cancer


est fonction:
Du nombre de biopsies réalisées.
Du volume du cancer
Du volume de la prostate.
Des zones prostatiques biopsiées.
Résultats des protocoles avec plus de 6 biopsies :
L’augmentation du nombre de biopsie de 6 à 10 (5 par lobe : 2 base, 2 médian 1 apex) permet de
détecter 11% de cancers supplémentaires(18).
Les protocoles comportant plus de 12 biopsies tel celui d’ESKEW(20) qui en comportait 13 à 18 selon
le volume prostatique, permettent de détecter 35% de cancers supplémentaires.
Augmenter le nombre de biopsie permet de détecter plus de cancer surtout chez les patients
ayant un PSA< 10 ng/ml(21). Les cancers détectés sont de plus petit volume(22). Cela pose le
problème de la détection de micro-cancers non significatifs.

Protocole anatomopathologique
Les prélèvements sont fixés dans du liquide de Bouin ou du Formol à 10%.
L’anatomopathologiste doit préciser :
 En macroscopie :
Longueur de la carotte (minimum 10 mm)
Visualisation des extrémités
Existence de fracture
 En microscopie :
Existence, dimension et localisation d’un foyer tumoral sur la carotte
Grade de Gleason
Franchissement capsulaire : tissu tumoral dans le tissu adipeux péri-prostatique.
Envahissement péri-nerveux.

Morbidité :
Une morbidité est rapportée dans 3 à 23% des cas (7, 2) :
Hématurie : 16%
Rectorragie abondante : 1,2%
Rétention aiguë d’urine : 0,4 à 1%
Fièvre : 0,8%
Prostatite : 1%

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I. PONCTION BIOPSIE PROSTATIQUE TRANSRECTALE.

Résultats
La détection des adénocarcinomes

Toucher rectal PSA Taux de détection


Normal 2 à 3% (3)
Normal 4 à 10 ng/ml 5 à 25% (4)
> 10 ng/ml 40 à 50% (5)
Normal 3 à 6% (4)
Suspect 4 à 10 ng/ml 30 à 40% (5)
> 10 ng/ml 50 à 60% (5)

Le taux de faux négatif est évalué de 12 à 70% selon les séries. Il est en fait mal connu car ces
cancers ne sont, par définition, pas opérés.
Évaluation du grade de Gleason :
La biopsie sous-évalue le grade dans 35 à 50% des cas. Cette sous-estimation est d’autant plus
importante que le grade est faible et le taux de PSA élevé(6).
Evaluation de l’extension locale du cancer :
La biopsie permet d’évaluer plusieurs paramètres.
1. Le volume tumoral
Une biopsie positive unilatérale correspond à un stade pT2 dans plus de 70% des cas. Dans
les stades pT1 et 2, il y a en moyenne 2 carottes positives sur 6 (7).

Le volume tumoral, facteur pronostique de la diffusion tumorale et de sa progression(9), peut


être évalué par :
le nombre de carotte positive,
la longueur de tissu tumoral par carotte ou total,
le pourcentage de tumeur par carotte,
l’existence de biopsie positive bilatérale,
la présence de tumeur de haut grade.

 Selon Terris et Mac Neal(10) :

Nombre de carotte positive Volume tumoral


1 sur 6 > 4 cc dans 6% des cas
2 adjacente sur 6 1 à 6 cc
5 sur 6 12 cc

 Selon EPSTEIN(11)
une longueur de tissu tumoral de 3 mm correspond à un cancer de volume significatif et

 selon DIETRICK(12)
une longueur inférieure à 2 mm correspond à un volume tumoral de 0,2 cc, ce qui n’est pas
significatif.
Si le pourcentage de tumeur sur le total des biopsies est supérieur ou égal à 35%, le taux de
tumeurs supérieures à 4 cc est de 100%(13). Le paramètre prédictif est très peu reproductible.

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I. PONCTION BIOPSIE PROSTATIQUE TRANSRECTALE.

Evaluation de l’extension locale du cancer : ( suite )


L’existence de biopsies positives bilatérales peut signifier dans 40% (14) des cas un cancer
concernant les 2 lobes prostatiques mais il semble qu’il s’agisse le plus souvent d’un cancer
controlatéral incidentel, non significatif, du côté de la biopsie où la tumeur est la plus courte (12).
L’atteinte des vésicules séminale (stade T3b) : la sensibilité de la biopsie pour l’atteinte vésiculaire
est de 61% avec une spécificité de 100%(15). Cette atteinte est associée à (15) :
Franchissement capsulaire : 80%
Marges positives : 36%
Atteinte ganglionnaire : 47%

2. Le franchissement capsulaire
Le franchissement capsulaire (stade T3a) peut être évalué par la biopsie
sur la présence de tissu tumoral dans le tissu adipeux péri-prostatique
et sur l’envahissement péri-nerveux(8).
3. L’atteinte ganglionnaire
L’atteinte ganglionnaire existe dans 67% des cas où le nombre de carotte positive est ≥ 5 (16).

4. Le risque de progression biologique après prostatectomie radicale


Le risque de progression biologique après prostatectomie totale est de 3% en cas de biopsie
positive unilatérale contre 20% des cas en cas de positivité bilatérale (17).

Intérêt du guidage échographique :

L’échographie endorectale permet de guider les biopsies sur des nodules hypo ou
hyperéchogènes et de diagnostiquer ainsi 2 à 16% des adénocarcinomes lorsque le toucher
rectal est normal et le PSA normal (24, 25).
Le taux de faux positif à l’échographie lorsque le toucher rectal est normal est cependant de
32%(26).
L’échographie est normale dans 48% des cas d’adénocarcinome (26) (faux négatif).
La recherche d’une hypervascularisation au doppler permet d’augmenter la sensibilité en cas
de nodule hypoéchogène : 45% des nodules hypoéchogènes hypervascularisés sont des
adénocarcinomes (27).

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