INSTRUCCIONES

Por medio de este cuestionario queremos conocer algunos aspectos sobre su entorno
familiar. Para ello solicitamos que respondas una serie de preguntas sobre tu familia, con
las opciones que te parezcan más apropiadas para definir e identificar las situaciones y
los casos que se plantean. Todo lo que respondas será de forma anónima.

1. Responde las siguientes preguntas subrayando según corresponda.

Edad
Sexo
Características de la familia

Estado civil de la pajera antes de la Matrimonio

ruptura
Unión libre
Pareja post-conyugal
Estructura familiar posterior al divorcio
Familia monoparental
o separación
Familia reconstituida
6 meses hasta 1 año

Más de 1 año hasta 2 1/2 años

Tiempo de separación de la pareja
3 años
Ya no regresaron
Madre
Convivencia posterior a la separación Padre
Otro

Factores o acontecimientos posteriores a la separación

madre
¿Quién informa de la separación? padre
ambos padres
de residencia
Cambios en el entorno de los hijos de escuela
de amigos
favorable
Vivencia de la separación por los hijos
desfavorable

1
 2. Subraya según corresponda
Actitudes y comportamientos Respuesta
Madre
Figura parental que intentaba predisponer al hijo
Padre
contra la pareja
Ninguno
Madre
Sobreprotección
Padre
Padres hacia
Madre
hijos Permisividad
Padre
Madre
Inconsistencia educativa
Padre
Madre
Conductas culpabilizarles hacia el hijo
Padre

Verdadero/madre/padre
Culpan a la otra figura parental por la separación

FALSO

No se comunican, las decisiones son tomadas por

la figura parental que queda al cuidado con el
niño Verdadero/madre/padre
FALSO

Se ignoran Verdadero/madre/padre
Entre las FALSO
figuras
parentales
Discuten con frecuencia
Verdadero/madre/padre
FALSO

Verdadero/madre/padre
Se comunican a través de otro familiar

FALSO

Se agreden
Verdadero/madre/padre
FALSO

2
3. Responde con una X según corresponda.

Áreas estudiadas síntomas Respuesta

Ansiedad

Sentimientos de angustia

Emocional
Miedo
Baja autoestima
Retraimiento
Síntomas suicidas
Irritabilidad
Intranquilidad
Agresividad

Conducta Dificultades de sueño

Alteraciones de la alimentación

Déficit de atención

Dificultades en la memoria

Escolar
Rendimiento escolar disminuido

Indisciplina

Perdida de interés escolar

Dificultad en las relaciones con para

iguales
social
Dificultades para relacionarse con la
autoridad

Rafaela
Enfermedad crónica
Somáticos Enuresis secundaria
Vómitos recurrentes
Nauseas

3
4