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Guide pratique de la contraception

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Chez le même éditeur

Dans la même collection

Prise en charge de l'insomnie – Guide pratique, de Sylvie Royant-Parola, Agnès Brion, Isabelle Poirot, 2017, 256 pages.

Guide pratique de la consultation en pédiatrie, de Jérôme Valleteau de Moulliac, Bertrand Chevallier, Jean-Paul Gallet (à paraître en 2018).

Dans les autres collections

La contraception en pratique – De la situation clinique à la prescription, de Brigitte Raccah-Tebeka et Geneviève Plu-Bureau, 2013, 272 pages.

Gynécolgie, de Jacques Lansac, Pierre Lecomte, Henri Marret, 2012, 632 pages.

Atlas de gynécologie – colposcopie – vulvoscopie – hystéroscopie – cœlioscopie, de Georges Sadoul, Thérèse Beuret-Sadoul, Jean-Louis Benifla, Patrick Madelenat, 2009, 376 pages.

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Guide pratique de la contraception

Brigitte Raccah-Tebeka

Praticien hospitalier, endocrinologue et gynécologue à l'hôpital Robert-Debré de Paris

Geneviève Plu-Bureau

Professeur des universités, praticien hospitalier et gynécologue à l'hôpital Cochin-Port-Royal, université Paris Descartes

Cochin-Port-Royal, université Paris Descartes Pour plus de livres médicaux visiter notre page Facebook:

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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Guide pratique de la

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Guide pratique de la contraception de Brigitte Raccah-Tebeka et Geneviève Plu-Bureau. © 2017 Elsevier Masson SAS ISBN : 978-2-294-74514-0 e-ISBN : 978-2-294-74635-2 Tous droits réservés.

Les indications et posologies de tous les médicaments cités dans ce livre ont été recommandées dans la littéra- ture médicale et concordent avec la pratique de la communauté médicale. Elles peuvent, dans certains cas par- ticuliers, différer des normes définies par les procédures d'AMM. De plus, les protocoles thérapeutiques pouvant évoluer dans le temps, il est recommandé au lecteur de se référer en cas de besoin aux notices des médicaments, aux publications les concernant et à l'Âgence du médicament. L'auteur et l'éditeur ne sauraient être tenus pour responsables des prescriptions de chaque médecin. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute repro- duction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

DANGER LE PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'ave- nir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développe- ment massif du «photo-copillage». Cette pratique qui s'est généralisée, notam- mentdans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de pho- tocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

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À nos chers médecins généralistes… Samuel et Philippe

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Remerciements

Nous tenons à remercier chaleureusement tous nos amis et collègues ayant par- ticipé à notre précédent ouvrage consacré à la contraception et en particulier :

Anne Bachelot, Claire Bricaire, Léopoldine Bricaire-Dubreuil, Nathalie Chabbert- Buffet, Zeina Chakthoura, Sophie Christin-Maitre, Jacqueline Conard, Florence Coussy, Mirabelle Detoeuf, Catherine Duflos, Marc Espié, Anne Gompel, Anne-Sophie Hamy-Petit, Marie-Hélène Horellou, Justine Hugon- Rodin, Marie Lambert, Lorraine Maitrot-Mantelet, Anne-Charlotte Menjot-Eneau, Marie Meunier-Eck, Caroline Pichard, Guillaume Pierre, Christine Rousset- Jablonski, Régine Sitruk-Ware, Tatiana Stempak-Droissart, Florence Trémollières et Philippe Touraine.

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Préface

La contraception reste toujours un problème d'actualité. D'après les chiffres de l'Organisation Mondiale de la Santé, dans les pays en voie de développement, 214 millions de femmes en âge de procréer n'utilisent pas une méthode de contra- ception moderne, alors qu'elles ne souhaitent pas de grossesse. Dans les pays déve- loppés comme la France, le pourcentage de femmes n'utilisant pas une forme de contraception moderne se situe aux alentours de 20–30 % des femmes en âge de procréer. Ce défaut d'utilisation est lié à différents facteurs. Dans certains pays, il est dû à un accès limité aux méthodes ou à des défauts de choix. Dans d'autres pays, le manque d'utilisation d'une contraception efficace repose sur des raisons culturelles ou religieuses mais aussi sur la crainte des effets secondaires, évoqués par les femmes mais aussi par certains médecins. Ainsi, un guide pratique de la contraception est une bonne nouvelle ! Merci à Brigitte Raccah-Tebeka et à Geneviève Plu-Bureau d'avoir réussi à présenter les dif- férentes formes de contraception et d'avoir colligé des fiches pour optimiser leur utilisation. Merci d'avoir présenté la balance bénéfice-risque de chaque méthode. Merci d'avoir insisté sur les questions pratiques afin d'éclairer le choix de la contra- ception, en fonction de chaque femme. Cet ouvrage, qui voit le jour en 2017, représente un bel hommage à Simone Veil, une femme qui a beaucoup œuvré pour les femmes. Très bonne lecture à tous !

Pr Sophie Christin-Maitre

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Abréviations

1G

Première génération

2G

Deuxième génération

3G

Troisième génération

AC

Acétate de cyprotérone

ACOG

American College of Obstetricans and Gynecologists

Afssaps

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

AINS

Anti-infl ammatoire non stéroïdien

AMM

Autorisation de mise sur le marché

Anaes

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

APL

Antiphospholipide

ARV

Antirétroviral

AT

Antithrombine

AVC

Accident vasculaire cérébral

AVCI

Accident vasculaire cérébral ischémique

BERCER

Bienvenue, entretien, renseignement, choix, explication, retour

BMI

Body Mass Index

CAT

Conduite à tenir

CBG

Corticosteroid Binding Globulin ou Cortisol Binding Globulin

CCIS

Carcinome canalaire in situ

CDAG

Centre de dépistage anonyme et gratuit

CDC

Center for Disease Control and Prevention

CFES

Comité français d'éducation pour la santé

CH

Contraception hormonale

CI

Contre-indication

CNGOF

Collège national des gynécologues et obstétriciens français

COP

Contraception combinée œstroprogestative

CP

Contraception progestative

CPA

Cyproterone Acetate

CPFE

Centre de planification et d'éducation familiale

CT

Cholestérol total

CU

Contraception d'urgence

CV

Cardiovasculaire

DFK

Dystrophie fibrokystique des seins

DHEA

Déhydroépiandrostérone

DIU

Dispositif intra-utérin

DIU-Cu

Dispositif intra-utérin au cuivre

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XIV

Abréviations

DIU-LNG

Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel

DMO

Densité minérale osseuse

DMPA

Dépo-médroxyprogestérone acétate

DREES

Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

DRSP

Drospirénone

DSG

Désogestrel

E

Estrogène

E1

Estrone

E2

17β-estradiol

E2V

Valérate d'estradiol

E3

Estriol

E4

Estétrol

EE

Éthinylestradiol

ENG

Étonogestrel

EP

Embolie pulmonaire

ER

Estrogen Receptor

FDA

Food and Drug Administration

FDRV

Facteur de risque vasculaire

FSH

Follicle Stimulating Hormone

GEU

Grossesse extra-utérine

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone

GTD

Gestodène

HAS

Haute autorité de Santé

hCG

human Chorionic Gonadotropin

HDL

High Density Lipoprotein

HH

Hypothalamo-hypophysaire (axe)

HLA

Hyperplasie lobulaire avec atypies

HLS

Hyperplasie lobulaire simple

HPV

Human Papilloma Virus

HR

Hazard Ratio

HTA

Hypertension artérielle

IDM

Infarctus du myocarde

IGH

Infection génitale haute

IMC

Indice de masse corporelle

IRM

Imagerie par résonance magnétique

ISSWSH

International Society for the Study of Women's Sexual Health

IST

Infection sexuellement transmissible

IVG

Interruption volontaire de grossesse

LARC

Contraceptions dites de longue durée d'action

LDL

Low Density Lipoprotein

LED

Lupus érythémateux disséminé

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Abréviations

XV

LH

Luteinizing Hormone

LH-RH

Luteinizing Hormone – Releasing Hormone

LNG

Lévonorgestrel

MAMA

Méthode allaitement maternel et aménorrhée

MCV

Maladie cardiovasculaire

MG

Mycoplasma genitalium

MICI

Maladies inflammatoires chroniques intestinales

MPA

Acétate de medroxyprogestérone

MST

Maladie sexuellement transmissible

MVTE

Maladie veineuse thromboembolique

NES

Nestorone

NET

Noréthistérone

NET-EN

Énanthate de noréthistérone

NGTM

Norgestimate

OMS

Organisation mondiale de la santé

OP

Œstroprogestatif

OR

Odds Ratio

PA

Pression artérielle

PAR

Polyarthrite rhumatoïde

PAS

Pression artérielle systolique

PC

Protéine C

PRL

Prolactine

PRM

Modulateur du récepteur de la progestérone

PS

Protéine S

RCGP

Royal College of General Practitioners

RCH

Rectocolite hémorragique

RCP

Réunion de concertation pluridisciplinaire

RR

Risque relatif

SAPL

Syndrome des antiphospholipides

SDHA

Sulfate de déhydroépiandrostérone

SERM

Selective Estrogen Receptor Modulator

SHBG

Sex Hormone Binding Globulin

Sida

Syndrome d'immunodéficience acquise

SOPK

Syndrome des ovaires polykystiques

SPM

Syndrome prémenstruel

SPRM

Selective Progesterone Receptor Modulator

TBG

Thyroxin Binding Globulin

TCA

Temps de céphaline + activateur

TeBG

Testosterone Binding Globulin

TG

Triglycérides

TRH

Thyrotrophin Releasing Hormone

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XVI

Abréviations

TSH

Thyroid Stimulating Hormone

TV

Thrombose veineuse

TVP

Thrombose veineuse profonde

TVS

Thrombose veineuse superficielle

UPA

Ulipristal acétate

VIH

Virus de l'immunodéfi cience humaine

VLDL

Very Low Density Lipoproteins

WHO

World Health Organisation

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CHAPITRE

1

Notions de base

PLAN DU CHAPITRE

Fiche 1. Les différentes contraceptions disponibles

Fiche 2. Les contraceptions dites de longue durée (LARC)

Fiche 3. Les contraceptions définitives

Fiche 4. Mécanisme d'action des contraceptions

Fiche 5. L'efficacité des méthodes contraceptives

Fiche 6. Les contraceptions d'urgence

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4

Généralités

Fiche 1 Les différentes contraceptions disponibles

Il est important de distinguer les contraceptions hormonales, avec ou sans estro- gènes, des autres types de contraception.

Contraceptions hormonales

Contraception combinée œstroprogestative (COP)

Les différentes COP peuvent être classées en fonction de différents paramètres. Les COP peuvent être distinguées selon :

Le type d'estrogène :

synthétique (ethinyl-estradiol ou EE) ;

naturel (estradiol ou valérate d'estradiol).

Le dosage en EE : de 40 à 15 μg d'EE, anciennement appelées minipilules.

La variation de leur contenu en hormones tout le long de la plaquette :

monophasique : même contenu pour tous les comprimés ;

biphasique : deux variations de dosage ;

triphasique : trois variations de dosage ;

quadriphasique : quatre variations de dosage (une seule COP de ce type existe).

La génération du progestatif associé qui confère l'appellation des pilules de :

1 re génération : norethistérone (retirée du marché depuis 2016)

2 e génération : lévonorgestrel ou norgestrel ;

entre 2 e et 3 e générations : norgestimate ;

3 e génération : désogestrel, gestodène ;

autres générations (parfois indûment appelées 4 e génération) : drospi-

rénone, acétate de chlormadinone, acétate de cyprotérone, diénogest, acé- tate de nomégestrol.

L'existence ou non d'une séquence placebo :

prise discontinue avec 7 jours d'arrêt ;

prise continue avec comprimés actifs (21 ou 24 jours) et comprimés placebo (7 ou 4 jours).

La voie d'administration :

orale (plaquette de pilule : 1 comprimé en prise quotidienne) ;

transdermique (patch : application hebdomadaire) ;

vaginale (anneau : mise en place pour 3 semaines).

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Notions de base

5

Notions de base 5  Patch. Anneau vaginal. ■ La prise en charge par la Sécurité

Patch.

Notions de base 5  Patch. Anneau vaginal. ■ La prise en charge par la Sécurité

Anneau vaginal.

La prise en charge par la Sécurité sociale :

remboursée (R) : contraception orale de 2 e génération ;

non remboursée (NR) : tous les autres types de contraceptions combinées.

Le tableau ci-dessous détaille l'ensemble des contraceptions œstroprogestatives disponibles par type de progestatif, molécule, dosage en estrogène, voie d'admi-

nistration et prise en charge par la Sécurité sociale.

 

Contraceptifs OP par voie orale

Pilules contenant de l'ethinyl-estradiol

 

Pilules contenant un progestatif de 1 re génération

Tous ces types de contraception ne sont plus commercialisés depuis 2016.

Pilules contenant un progestatif de 2 e génération

 

Minidril® R

Monophasique

EE 30 μg + lévonorgestrel 150 μg

Ludeal® R

Optidril® R

Idem avec 7 jours placebo Prise en continu 84 cp. actif + 7 cp. de 10 μg d'EE

Seasonique® R

Leeloo® R

Monophasique

EE 20 μg + lévonorgestrel 100 μg

Lovaulo® R

Optilova® R

Idem avec 7 jours placebo

Adepal® R

Biphasique

EE 30–40 μg + lévonorgestrel 150–200 μg

Pacilia® R

Trinordiol® R

Triphasique

EE 30–40 μg + lévonorgestrel 50–75–125 μg

Daily® R

Evanecia® R

Pilules contenant du norgestimate

 

Triafemi® NR

Triphasique

EE 35 μg + norgestimate 180–215–250 μg

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6

Généralités

 

Contraceptifs OP par voie orale

Pilules contenant un progestatif de 3 e génération

 

Varnoline® NR Desobel Gé 30® NR

Monophasique

EE 30 μg + désogestrel 150 μg

Varnoline continu® NR Optideso 30® NR

Monophasique

EE 30 μg + désogestrel 150 μg (21 cp. actifs + 7 cp. placebo)

Carlin 30® NR Minulet® NR Optinesse 30® R

Monophasique

EE 30 μg + gestodène 75 μg

Carlin 20® NR Harmonet® NR Meliane® NR Optinesse 20® R

Monophasique

EE 20 μg + gestodène 75 μg

Mercilon® NR Desobel Gé 20® NR Optideso 20® NR

Monophasique

EE 20 μg + désogestrel 150 μg

NR

Melodia® Minesse® Optinesse 15® NR

NR

 

EE 15 μg + gestodène 60 μg prise continue : 24 cp. actifs + 4 cp. placebo

Monophasique

Perleane NR

Triphasique

EE 30–40 μg + gestodène 50–70–100 μg

Pilules contenant un progestatif d'autres générations

Belara® NR Belara continu® NR

Monophasique

EE 30 μg + chlormadinone 2 mg Idem avec 7 cp. placebo

Diane® NR

Monophasique*

EE 35 μg + acétate de cyprotérone 2 mg

Evepar® NR

Minerva® NR

Jasmine® NR Convuline® NR Drospibel 30® NR

Monophasique

EE 30 μg + drospirénone 3 mg Idem avec 7 jours placebo

Jasminelle® NR Belanette® NR Izeane® NR Drospibel 20® NR

Monophasique

EE 20 μg + drospirénone 3 mg

Jasminelle Continu® NR

Monophasique

EE 20 μg + drospirénone 3 mg prise continue : 21 cp. actifs + 7 cp. placebo

Yaz® NR

Monophasique

EE 20 μg + drospirénone 3 mg prise continue : 24 cp. actifs + 4 cp. placebo

* AMM en contraception dans plusieurs pays européens mais pas en France.

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Notions de base

7

Pilules contenant de l'estradiol

 

Qlaira® NR

Quadraphasique

prise continue : 26 cp. actifs + 2 placebo

2

cp. : 3 mg de valérate d'estradiol (VE)

cp. : 2 mg de VE + 2 mg de diénogest 17 cp. 2 mg de VE et 3 mg de diénogest

5

2

cp. 1 mg de VE

Zoely NR

Monophasique

prise continue : 24 cp. actifs + 4 placebo 1,5 mg estradiol + 2,5 mg acétate de nomégestrol

 

Contraceptifs OP par voie non orale

Evra® NR

Patch

patch à changer tous les 7 jours 3 semaines/4 EE 600 μg (33 μg/24 h) + norelgestromine

1

6 mg (200 μg/24 h)

Nuvaring® NR

Anneau vaginal

1 anneau 3 semaines/4

EE 2,7 mg (15 μg/24 h) + Etonogestrel 11,7 mg (120 μg/24 h)

Contraception progestative seule (CP)

De la même façon, les différentes CP peuvent être classées en fonction de plu- sieurs paramètres. Les CP peuvent être distinguées selon :

Le dosage en progestatif :

microdosées (microprogestatif ou micropilule) ;

macrodosées (macroprogestatif) : proposé dans certaines situations

hors AMM, l'action antigonadotrope impose une prise quotidienne d'au moins 20 ou 21 jours avec pas plus de 7 jours d'arrêt.

La rythmicité :

prise discontinue (possible pour les macroprogestatifs) ;

prise continue (obligatoire pour les microprogestatifs).

La voie d'administration :

orale (comprimé : prise quotidienne) ;

sous-cutanée (implant) ;

: prise quotidienne) ; ● sous-cutanée (implant) ; I m p l a n t s

Implant sous-cutanée.

m p l a n t s o u s - c u t a n

Dispositif intra-utérin.

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8

Généralités

intra-utérine (dispositif intra-utérin ou DIU-LNG) ;

injectable (intramusculaire).

La prise en charge par la Sécurité sociale :

remboursée ( R );

non remboursée ( NR ).

Les tableaux suivants détaillent l'ensemble des contraceptions progestatives dis-

ponibles en France.

Les contraceptions progestatives seules disponibles en France.

Contraceptifs oraux microdosés

 

Nom

Molécules

Doses quotidiennes

commercial

Microval R

Lévonorgestrel

Comprimé de 30 μg

Cérazette®

NR

Désogestrel

Comprimé de 75 μg

Antigone®

R

Claréal® R

Optimizette® R

Lactinette® R

Desopop® R

Progestatifs utilisés à doses antigonadotropes (hors AMM)

 

Classe

Molécules

Nom commercial

Doses quotidiennes

thérapeutique

Pregnane

Acétate de

Luteran® ou

 

chlormadinone

générique

 

10

mg

Medrogestone

Colprone®

10

mg

Acétate de

Androcur®

50

mg

cyprotérone

 

Norpregnane

Acétate de

Lutenyl®

5

mg

nomégestrol

 

Promégestone

Surgestone®

0,5 mg

 

Contraception progestative non orale

 
 

Molécules

Voie

Durée

Contenu en

d'administration

d'efficacité

progestatif

Nexplanon® R

Etonogestrel

Implant sous-cutané

3

ans

68

mg

Mirena® R

Lévonorgestrel

DIU

5

ans

52

mg

Jaydess® R

Lévonorgestrel

DIU

3

ans

13,5 mg

Dépo-provera® R

Médroxyprogestérone

IM profonde

3

mois

150 mg

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Notions de base

Contraceptions mécaniques

9

Cette catégorie regroupe différents moyens contraceptifs ne contenant aucune hormone avec des taux d'efficacité extrêmement variables.

DIU au cuivre

Différentes formes : en forme de T (NT, TT, UT) ; en forme d'arc (MLCu, par ex.).

de T (NT, TT, UT) ; en forme d'arc (MLCu, par ex.). DIU au cuivre en

DIU au cuivre en forme de T.

d'arc (MLCu, par ex.). DIU au cuivre en forme de T. DIU au cuivre en forme

DIU au cuivre en forme d'arc.

Différentes tailles : standard adaptée pour les femmes ayant eu des enfants ; short pour les petits utérus (nulligestes en particulier).

Différentes durées d'utilisation : 5 ans pour la plupart ; 10 ans pour les TT.

Contraceptions « barrières »

Préservatif : masculin, féminin.

Barrière mécanique intravaginale :

types disponibles : diaphragme (différentes formes et tailles , photos B

et C), cape cervicale (photo A) ;

et tailles , photos B et C), cape cervicale (photo A) ; Pour plus de livres

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10

Généralités

1 0 Généralités ● impose un apprentissage par un professionnel expérimenté ; ● nécessite
1 0 Généralités ● impose un apprentissage par un professionnel expérimenté ; ● nécessite

impose un apprentissage par un professionnel expérimenté ;

nécessite l'adjonction d'une dose de spermicide pour chaque nouveau rapport ;

réutilisable après nettoyage à l'eau tiède et au savon.

Barrière chimique : spermicide (ovules, tampon, éponges).

Contraceptions naturelles

Ces méthodes sont basées sur l'identification de l'ovulation afin d'éviter les rap- ports sexuels pendant cette période.

Le retrait

Cette méthode impose le retrait du partenaire avant l'éjaculation. Les risques de grossesse sont réduits, en théorie, si l'éjaculation n'a pas lieu dans le vagin (ni juste à l'entrée du vagin).

La méthode des températures

Cette méthode permet de repérer la montée thermique correspondant à l'ovula- tion. Elle impose une prise de température tous les matins à la même heure avant le lever. Les rapports ne sont autorisés que 3 jours après la montée thermique. La variabilité de la date ovulatoire devrait en théorie interdire les rapports avant cette montée thermique, les spermatozoïdes ayant une durée de vie de 5 à 6 jours. Par ailleurs, de multiples facteurs peuvent interférer sur la température basale (heure du lever, lever nocturne, infection, etc.).

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Notions de base

La méthode Ogino

11

Cette méthode consiste simplement à éviter les rapports pendant la période fécondable (8 e –17 e jour). Elle est basée sur un cycle menstruel théorique avec une ovulation entre le 12 e jour et le 16 e jour du cycle. Malheureusement, la variabilité de l'ovulation, même en présence de cycles réguliers, rend cette méthode faillible.

La méthode basée sur l'étude de la glaire cervicale (Billings)

La glaire cervicale devient plus abondante et translucide durant la période pré- ovulatoire. L'observation de son caractère filant (évaluée par une longueur de plus de 5 cm entre le pouce et l'index) témoigne de la période féconde se prolongeant encore pendant 3 jours. Là encore beaucoup de paramètres peuvent modifier cette glaire (infection, sperme), entraînant une efficacité médiocre de cette tech- nique contraceptive.

La méthode avec lecteur d'ovulation

Ces lecteurs étaient initialement utilisés pour les femmes infertiles. Basé sur le principe de détection du pic de LH ovulatoire dans les urines du matin, le lec- teur indique si la journée est à risque ou non. Ces appareils sont assez onéreux et comme pour les autres méthodes naturelles, ils n'évitent pas les risques en relation avec des rapports sexuels antérieurs compte tenu de la durée de vie des sperma- tozoïdes (jusqu'à 5 jours).

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12

Généralités

Fiche 2 Les contraceptions dites de longue durée (LARC)

Depuis quelques années, la littérature scientifique distingue très clairement les contraceptions de longues durées (LARC) de toutes les autres contraceptions. Les LARC comprennent classiquement les contraceptions intra-utérines et l'implant sous-cutané. Le caractère «longue durée d'action» de ces contraceptions leur confère plusieurs spécificités qui méritent d'être discutées.

Pourquoi proposer les LARC ?

Leur efficacité est :

nettement supérieure à toutes les autres méthodes contraceptives (voir fiche 5) ;

indépendante de l'utilisation dans la «vraie vie» : pas de risque d'oubli, pas d'erreur de prise, pas d'interaction avec les troubles digestifs ;

assurée sur une longue durée. Leur réversibilité est immédiate, nécessitant toutefois l'intervention d'un profes- sionnel à la fois pour la pose et le retrait.

Durée d'efficacité

Implant sous-cutané Ë 3 ans.

DIU-Cu Ë 5 à 10 ans.

DIU-LNG Ë 3 ans (modèle short) et 5 ans (modèle standard).

À quelles patientes proposer les LARC ?

Proposées en priorité aux populations à risque de grossesses rapprochées non désirées (adolescentes, niveau socioculturel défavorisé, difficulté d'observance d'un autre type de contraception, IVG à répétition, etc.).

Peuvent convenir à toutes les femmes qui désirent une contraception de longue durée.

Quand débuter les LARC ?

L'implant contraceptif se pose :

en début de cycle : insertion entre le 1 er et le 5 e jour du cycle ;

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Notions de base

13

en post-partum : peut être inséré à la maternité chez les femmes à risque d'être perdues de vue ou lors de la visite post-natale en relais d'une contra- ception initiée dès le 21 e jour du post-partum (orale progestative ou par préservatifs).

Le DIU :

en début de cycle (pendant ou juste après les règles le plus souvent) ;

en post-partum : lors de la visite post-natale en relais d'une contracep- tion initiée dès le 21 e jour du post-partum (orale progestative ou par pré- servatifs) ; dès la maternité chez les femmes à risque d'être perdues de vue après évaluation de la balance bénéfice-risque (risque d'expulsion majoré, risque infectieux en cas de conduite sexuelle à risque, absence de contrôle du DIU, etc.) (voir fiche 39).

Surveillance

Les LARC ont aussi des effets secondaires imposant un suivi régulier :

l'implant sous-cutané peut entraîner principalement des troubles du cycle (voir fiches 23 et 30) ;

les DIU sont parfois à l'origine d'incidents ou d'accidents dont les

patientes doivent être informées avant la pose (voir fiche 36).

Ces contraceptions peuvent être interrompues à tout moment en cas de mau- vaise tolérance ou de souhait de grossesse.

Les différentes LARC disponibles en 2017 en France.

     

Efficacité

Emploi

Utilisation

Composition

Durée d'action

typique

parfaite

Dispositif

       

intra-utérin

Non hormonal*

Cuivre (mm 2 ) 375 à 380 Lévonorgestrel

5

ans

0,8

0,6

Hormonal

 

Mirena®

52

mg

5

ans

0,1

0,1

Jaydess®

13,5 mg

3

ans

0,1

0,1

Implant

68

mg

3

ans

0,05

0,05

sous-cutané

étonogestrel

 

Nexplanon®

* voir les noms commerciaux pour prescription fiche 25.

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14

Généralités

Fiche 3 Les contraceptions définitives

Irréversible, la contraception définitive peut concerner l'homme ou la femme, et est encadrée par une législation précise. L'indication doit donc être motivée et réfléchie.

Législation

Exclusivement pour les patient(e)s majeur(e)s.

1 re consultation préalable à l'intervention :

demande du ou de la patiente ;

dossier d'information écrit et attestation de consultation.

Délai de réflexion de 4 mois.

2 e consultation préalable à l'intervention :

maintien du désir de contraception définitive ;

signature du consentement éclairé.

Si patient(e) sous tutelle ou curatelle : nécessité de l'accord du juge des Tutelles

après avoir entendu le représentant légal.

Remboursées par la Sécurité sociale.

Techniques

Féminine

Voie cœlioscopique :

sous anesthésie générale ;

clip ou section des trompes ;

efficacité immédiate ;

arrêt de travail 7 jours (en moyenne).

Voie hystéroscopique : méthode Essure® * :

pas d'anesthésie générale ;

pose d'un dispositif intratubaire bilatéral ;

efficacité différée à 3 mois : nécessité d'un contrôle radiologique ;

pas d'arrêt de travail.

actuellement débattue compte tenu d'effets secondaires rencontrés chez certaines femmes ;

sous surveillance ANSM et agence européenne.

* Le 18 septembre 2017, le groupe Bayer a pris la décision de mettre fin à la commercialisation du dispositif médical de contraception définitive Essure® dans tous les pays sauf aux États-Unis.

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Notions de base

15

Notions de base 15 Masculine : voie cutanée (vasectomie) ■ Sous anesthésie locale. ■ Ligature section

Masculine : voie cutanée (vasectomie)

Sous anesthésie locale.

Ligature section (occlusion) des canaux déférents.

Efficacité différée à 3 mois : nécessité d'un contrôle par spermogramme : vérifi- cation de l'azoospermie.

Possibilité de cryoconservation du sperme avant le geste.

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16

Généralités

Fiche 4 Mécanisme d'action des contraceptions

Selon la méthode contraceptive utilisée, le mécanisme d'action peut se situer :

au niveau central (hypothalamo-hypophysaire) : blocage de l'ovulation ;

au niveau utérin : atrophie ou inflammation de l'endomètre ;

au niveau périphérique :

col utérin : modification de la glaire cervicale,

vagin : effet barrière ou toxicité sur les spermatozoïdes.

Contraception œstroprogestative

L'effet contraceptif fait intervenir plusieurs mécanismes :

Action antigonadotrope du composé progestatif accentué par la molécule estrogène (suppression du pic ovulatoire de LH et FSH).

Inhibition de la croissance folliculaire.

Modification de la glaire cervicale, épaisse et moins abondante (action liée au composé progestatif).

Atrophie de l'endomètre le rendant plus ou moins inapte à la nidation. Les mécanismes d'action sont identiques quelle que soit la voie d'administration :

orale, vaginale, transdermique. L'équilibre œstroprogestatif dépend des molécules estrogéniques et progestatives utilisées et de leurs doses respectives induisant un climat hormonal propre à chaque association. Ainsi, le large panel de COP permet une adaptation de la prescription en fonction de la tolérance clinique de chaque femme.

Contraception progestative

L'effet contraceptif des progestatifs à faibles doses fait intervenir plusieurs mécanismes :

principalement, modification de la glaire cervicale (épaisse et donc impropre au passage des spermatozoïdes), d'où l'importance d'une utilisa- tion en continu à heure fixe (pour le lévonorgestrel) ;

atrophie potentielle de l'endomètre, inapte à la nidation ;

diminution de la mobilité tubaire ;

discrète action antigonadotrope (pour le désogestrel).

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Notions de base

17

Les mécanismes d'action sont identiques quelle que soit la voie d'administra- tion : orale, intra-utérine, sous-cutanée.

L'effet contraceptif des progestatifs à fortes doses fait intervenir plusieurs mécanismes :

action antigonadotrope principalement ;

inhibition de la croissance folliculaire ;

atrophie profonde de l'endomètre.

Contrairement aux microprogestatifs et en raison de leur effet antigonado- trope, les progestatifs à fortes doses (dite «contraception macroprogesta- tive») induisent un climat d'hypo-estrogénie. En dehors de la contraception injectable, l'utilisation des progestatifs à fortes doses dans un but contraceptif

n'a pas d'AMM.

Contraception mécanique non hormonale (DIU)

L'effet contraceptif fait intervenir plusieurs mécanismes en relation avec le cuivre :

réaction inflammatoire endométriale ;

probable toxicité directe sur les spermatozoïdes.

Méthodes barrière

Comme leur nom l'indique, ces méthodes agissent en empêchant le passage des spermatozoïdes à travers le col utérin. Il s'agit du préservatif masculin ou féminin, du diaphragme et de la cape cervicale.

Spermicides

Les chlorures de benzalkonium et de miristalkonium sont à la fois spermicides et antiseptiques. Ils provoquent la rupture de la membrane du spermatozoïde. Sa destruction s'effectue en deux temps : d'abord destruction du flagelle, puis éclatement de la tête. Le spermatozoïde ainsi altéré perd son pouvoir fécondant.

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18

Généralités

Fiche 5 L'efficacité des méthodes contraceptives

Définie par l'indice de Pearl = nombre de grossesses survenues pour 100 années- femmes (soit environ 1 200 cycles).

Dite en utilisation parfaite (résultats des essais) ou en utilisation cou- rante («vraie vie» avec ses risques d'oublis ou de malabsorption : troubles digestifs, etc.). Le tableau suivant résume l'efficacité des différentes contraceptions (données OMS, 2009). Les contraceptions de longue durée sont les plus efficaces. Toutes les autres contraceptions hormonales semblent avoir une efficacité comparable.

Efficacité des différentes contraceptions (adapté de l'OMS 2009).

Méthodes

Pourcentage de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle dans la 1 re année d'utilisation de la contraception

Utilisation courante

Utilisation parfaite

Pilule combinée par voie orale, patch ou anneau Pilule microprogestative

8

0,3

Implant progestatif

0,05

0,05

Progestatif injectable

3

0,3

DIU cuivre

0,8

0,6

DIU-LNG

0,2

0,2

Préservatif masculin

15

2

Préservatif féminin

21

5

Diaphragme – cape

16

6

Spermicides

29

18

Éponge contraceptive :

   

Nullipares Uni- ou multipares

16

9

32

20

Retrait

27

4

Stérilisation féminine

0,5

0,5

Stérilisation masculine

0,15

0,10

Source : Trussell J. et al., Contraceptive technology : nineteenth revised edition, New York 2007, HAS.

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Notions de base

19

Fiche 6 Les contraceptions d'urgence

La contraception d'urgence (CU) a pour but d'éviter une grossesse non désirée et de diminuer ainsi le nombre d'IVG. Elle regroupe des méthodes hormonales et non hormonales et requiert des règles strictes d'utilisation 1 .

Méthodes utilisées en contraception d'urgence

Il existe deux approches hormonales et une technique non hormonale :

hormonales :

progestatif seul : lévonorgestrel dosé à 1,5 mg en prise unique (Norlevo® et ses génériques),

modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM) : acétate d'ulipristal dosé à 35 mg en prise unique (EllaOne®) ;

non hormonale : un DIU-Cu. Le DIU-LNG n'a pas été étudié dans cette indication, il n'a actuelle- ment aucune place dans ce contexte.

il n'a actuelle- ment aucune place dans ce contexte . Mécanismes d'action Le mécanisme d'action est

Mécanismes d'action

Le mécanisme d'action est variable selon la méthode.

méthode utilisant du lévonorgestrel :

interférence avec le pic de LH et inhibition de l'ovulation uniquement si

prescrit en phase préovulatoire,

diffère ou inhibe la croissance folliculaire ;

méthode utilisant de l'acétate d'ulipristal :

inhibition de la croissance folliculaire en première partie de cycle,

retard ou inhibition du pic de LH,

retard de la rupture folliculaire 3 à 5 jours après la prise même après le pic de LH ;

méthode utilisant un DIU-Cu :

effet toxique direct du cuivre sur les gamètes,

action inflammatoire sur l'endomètre rendu impropre à la nidation.

1 HAS, Fiche Mémo Contraception d'urgence, décembre 2013, mise à jour juillet 2015.

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20

Généralités

Indications

La CU ne doit pas être utilisée comme seul moyen contraceptif, elle assure un «rattrapage» dans certaines circonstances :

rapport non protégé ;

accident de préservatif ;

oubli de pilule (voir fiche 13), vomissements ou diarrhée profuse, etc. ;

viol ;

expulsion d'un DIU. Son utilisation est, dans ces cas, préconisée quelle que soit la date du rapport à risque dans le cycle.

Délai d'utilisation

Un recours à la CU est possible dans les 3 à 5 jours suivant le rapport à risque de grossesse :

Lévonorgestrel :

dès que possible après le rapport non ou mal protégé ;

jusqu'à 72 h soit 3 jours après celui-ci (idéalement dans les 12 h) ;

quel que soit le moment du cycle (sauf en cas de retard de règles ou doute sur une grossesse débutante).

Acétate d'ullipristal :

dès que possible après le rapport non ou mal protégé ;

jusqu'à 120 h soit 5 jours après celui-ci ;

quel que soit le moment du cycle (sauf en cas de retard de règles ou doute sur une grossesse débutante).

DIU-Cu :

après examen gynécologique s'assurant de l'absence de contre-indication ;

jusqu'à 120 h, soit 5 jours après le rapport non ou mal protégé.

Efficacité

L'efficacité diminue avec le délai de prise après le rapport à risque de grossesse :

pour la CU contenant du lévonorgestrel :

le taux de grossesse après utilisation varie selon les études (2,15 % si utilisée dans les 72 h),

efficacité plus faible en cas d'association à des inducteurs enzymatiques ou en cas d'obésité ;

pour la CU contenant de l'acétate d'ulipristal :

le taux de grossesse après utilisation varie selon les études (1,36 % si utilisée dans les 72 h),

efficacité plus faible en cas d'association à des inducteurs enzymatiques

ou en cas d'obésité ;

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Notions de base

21

pour la CU par DIU-Cu :

efficacité proche de 100 %, le taux de grossesse après insertion est de 0,09 %,

assure une contraception régulière par la suite.

L'association du préservatif est toujours recommandée jusqu'à la survenue des règles pour les CU hormonales. .

En cas de CU hormonale, si vomissements dans les 3 heures ou fortela survenue des règles pour les CU hormonales . diarrhée, reprendre immédiatement un comprimé . Comment

diarrhée, reprendre immédiatement un comprimé.

Comment se procurer une contraception d'urgence ?

La CU est accessible :

Pour les jeunes mineures d'au moins 15 ans :

gratuitement et anonymement dans les infirmeries scolaires et univer-

sitaires, les pharmacies, les centres de planification et d'éducation fami- liale (CU hormonale) ;

sur simple demande sans justificatif ;

sans ordonnance ni examen gynécologique.

Pour les femmes majeures :

dans les pharmacies, les centres de planification et d'éducation fami- liale ;

sur simple demande sans justificatif, ni examen gynécologique obligatoire ;

sans ordonnance (non remboursée) ou sur prescription (remboursée à

65 %).

Dans tous les cas, la prescription peut être anticipée, discutée et prescrite :

lors d'une consultation antérieure ;

simultanément à la prescription de toute contraception, en particulier lors de la 1 re consultation de contraception.

Surveillance après prescription

Deux questions doivent se poser après utilisation de la CU :

son efficacité ;

la mise en place d'une contraception régulière efficace en relais.

Efficacité

Prévoir de réaliser un test de grossesse :

si retard de règles de plus de 5 à 7 jours après date attendue ;

si saignements anormaux à la date prévue des règles ;

si signes évocateurs de grossesse.

En cas d'échec :

un recours à une IVG est toujours possible,

la poursuite de la grossesse est envisageable si la femme le souhaite.

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22

Généralités

Contraception régulière en relais

Réévaluer la contraception antérieure et la modifier si besoin.

Instaurer une contraception régulière si la patiente n'en n'utilisait pas (voir fiche 18).

Si un DIU-Cu a été choisi comme contraception d'urgence, prévoir un suivi classique suite à une insertion de DIU (voir fiche 25).

Doit-on prescrire systématiquement une CU en association à une contraception régulière ?

Toute consultation abordant le thème de la contraception doit consacrer un temps à l'information sur la contraception d'urgence permettant :

d'expliquer ses modalités et notamment son caractère habituellement exceptionnel ;

d'établir une prescription afin que la patiente en dispose rapidement si besoin.

Précautions d'emploi

Les précautions d'emploi sont rares et dépendent du type de CU :

Lévonorgestrel :

déconseillé en cas de risque de grossesse ectopique (ATCD salpingite ou

de GEU) ;

en cas d'allaitement en cours, par précaution, éviter les tétées dans les 8 heures qui suivent l'absorption du lévonorgestrel ;

poursuite de la contraception habituelle.

Acétate d'ulipristal :

non recommandé en cas d'insuffisance hépatique ou d'asthme sévère ;

en cas d'allaitement, par précaution tirer et jeter le lait pendant une

semaine ;

poursuite de la contraception habituelle avec un risque potentiel de diminution de son efficacité.

DIU-Cu :

s'assurer de l'absence d'infection en cours ;

recherche de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae au moindre doute, en cas de partenaires multiples, d'antécédent d'infection sexuellement transmissible, âge < 25 ans, infection génitale haute en cours

ou récente 2 .

2

HAS, Fiche Mémo Contraception d'urgence, décembre 2013, mise à jour juillet 2015.

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Notions de base

Interactions médicamenteuses

23

Elles dépendent du type de CU :

Hormonales (lévonorgestrel, acétate d'ulipristal) :

tout médicament inducteur enzymatique (voir fiche 41) va diminuer l'efficacité de ces CU ;

si CU par acétate d'ulipristal, diminution potentielle de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées.

DIU-Cu : aucune.

En pratique : message à délivrer aux patientes

Un seul rapport non protégé suffit. Ne comptez pas les jours. Prendre la contraception d'urgence le plus vite possible. Protégez les rapports suivants jusqu'aux règles. En cas de retard de règles de plus de 5 jours ou de saignements anormaux : test de grossesse et consultation médicale.

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CHAPITRE

2

La contraception en consultation

PLAN DU CHAPITRE

Fiche 7. Première consultation pour demande de contraception

Fiche 8. Facteurs de risque cardiovasculaire

Fiche 9. Contraception en l'absence de pathologie

Fiche 10. Suivi d'une contraception œstroprogestative en l'absence de pathologie

Fiche 11. Suivi d'une contraception progestative en l'absence de pathologie

Fiche 12. Suivi d'une contraception intra-utérine en l'absence de pathologie

Fiche 13. Les oublis de contraception en pratique

Fiche 14. Dispositif intra-utérin chez la nullipare

Fiche 15. Les informations utiles

Fiche 16. Contraception des jeunes femmes mineures

Fiche 17. Contraception hormonale sans règles

Fiche 18. Relais des différentes contraceptions

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Guide pratique de la contraception

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26

Généralités

Fiche 7 Première consultation pour demande de contraception

La première consultation pour demande de contraception constitue une ren- contre privilégiée, souvent redoutée par la très jeune fille. Il s'agit d'une consul- tation longue qui doit être menée avec rigueur car le recueil des informations est fondamental pour la prise en charge et la prescription de la contraception. Délicatesse, discrétion, douceur et confidentialité sont les clés d'une relation de confiance essentielle. Ainsi, si la jeune femme est accompagnée, un temps de la consultation sera mené en tête à tête.

Interrogatoire

Temps essentiel de cette consultation, il permet de :

Situer la jeune fille dans son contexte familial, affectif, scolaire ou professionnel :

consultation de sa propre initiative ou suite à l'intervention d'un tiers ;

sexualité envisagée ou déjà initiée (conduites à risque, violence subie) ;

pratique sportive : régulière, intensive ;

contexte socioculturel.

Recueillir ses antécédents :

personnels, médicaux et chirurgicaux ;

familiaux : vasculaires, métaboliques et carcinologiques.

Préciser ses thérapeutiques éventuelles :

repérer les médicaments inducteurs enzymatiques, tératogènes, à risque de saignement, etc.

apprécier sa régularité ou ses difficultés à les suivre.

Interroger sur son cycle menstruel et ses règles :

âge des premières règles ;

régularité du cycle, notion de syndrome prémenstruel ;

caractéristiques des règles : durée, abondance, douleurs ;

existence de métrorragies ;

utilisation de tampons périodiques ou coupe menstruelle.

Évaluer sans pression ses connaissances :

de la physiologie féminine, en particulier du cycle menstruel ;

des différents types de contraceptions et de l'idée qu'elle en a.

Noter les évolutions pondérales :

poids habituel, poids actuel ;

habitudes alimentaires, conduites restrictives, etc.

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La contraception en consultation

27

Vérifier ses vaccinations :

sérologie de la rubéole ;

vaccination contre l'infection à papillomavirus humain (HPV).

Noter ses addictions éventuelles : tabac, alcool, toxiques.

Examen clinique

Complément indispensable de l'interrogatoire, il permet de :

Recueillir systématiquement les données suivantes :

poids, taille et calcul de l'IMC ;

rapport taille/hanche en cas de surpoids ;

pression artérielle ;

migraine avec ou sans aura.

Examiner systématiquement :

l'abdomen ;

la peau : acné, pilosité ;

l'état veineux ;

les seins à la recherche d'un nodule ou d'un écoulement.

Proposer un examen pelvien non systématique lors de cette première consul-

tation, en précisant son caractère indolore et en détaillant ses différentes étapes :

état du périnée, de la vulve et de l'hymen ;

examen du vagin et du col après introduction prudente d'un petit spéculum ;

réalisation d'un frottis cervical selon les recommandations : après 25 ans et si sexualité déjà initiée ;

appréciation de la taille et morphologie utérine et ovarienne lors d'un toucher vaginal délicat.

Prescription d'examens complémentaires

Le plus souvent, aucune prescription biologique ou radiologique n'est nécessaire

à l'issue de cette première consultation. Peuvent néanmoins se justifier chez cer- taines jeunes femmes :

Un bilan biologique :

métabolique : en cas de surpoids, de troubles alimentaires ou d'antécé- dents familiaux métaboliques ou vasculaires Ë glycémie, bilan lipidique ;

hormonal en cas de troubles du cycle ou de galactorrhée Ë prolactine,

TSH, etc. ;

hémostase en cas d'antécédent thromboembolique familial Ë voir

fiche 52.

Un bilan échographique :

pelvien au moindre doute à l'examen clinique ou à l'interrogatoire ;

mammaire en cas d'anomalie clinique.

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28

Généralités

Quels choix contraceptifs ?

À l'issue de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des éventuels examens com- plémentaires, l'offre contraceptive chez la jeune fille sera détaillée. Beaucoup de pédagogie et d'adaptation individuelle sont indispensables à ce stade de la consultation.

Pour chacune des contraceptions possibles, des précisions les plus objectives seront apportées concernant :

son mécanisme d'action en se rapportant à la physiologie de la femme ;

son efficacité ;

les contraintes nécessaires en termes d'utilisation et de surveillance ;

les «petits» effets secondaires fréquents lors du début de la contraception ;

les effets délétères plus importants et leur fréquence ;

les bénéfices secondaires attendus.

Le choix final dépend :

du souhait de la jeune femme ;

du contexte de vie ;

de sa sexualité ;

des pathologies éventuelles personnelles et familiales ;

des prises médicamenteuses.

La place des préservatifs, seul moyen actuel de lutte contre les IST, sera toujours précisée.

Prescription d'une COP

Pour une grande majorité, à l'issue de cette première consultation, le choix s'oriente vers une COP par voie orale. On prescrit alors une :

COP de 2 e génération :

en première intention ;

en proposant éventuellement les plaquettes contenant 7 comprimés placebo pour éviter les oublis de reprise ;

en la débutant dès le premier jour des règles ;

ou en l'initiant immédiatement, après avoir éliminé une gros- sesse (méthode Quick- Start) ;

en conseillant l'utilisation d'une alarme ou d'un réveil ;

en détaillant la conduite à tenir en cas d'oubli (voir fiche 13).

En discutant la place des COP contenant du norgestimate :

en cas d'acné modérée ;

selon les mêmes conseils que précédemment ;

en précisant que cette COP n'existe qu'avec une période d'arrêt de 7 jours et est non remboursée.

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La contraception en consultation

Prescription d'une CP

29

En cas de contre-indication aux COP, le choix initial peut se porter vers une contraception progestative :

Par voie orale :

en privilégiant celle contenant du désogestrel : moins d'exi-

gence horaire de prise (12 h versus 2 à 3 h pour celle contenant du lévonorgestrel) ;

en la débutant dès le premier jour des règles ;

en conseillant l'utilisation d'une alarme ou d'un réveil ;

en détaillant la conduite à tenir en cas d'oubli (voir fiche 13).

Par voie sous-cutanée :

proposée, en cas de risque majeur d'oublis ou d'antécédent d'IVG ;

en l'insérant en début de règles (avant le 5 e jour).

Par voie intra-utérine : habituellement non proposé en première intention mais possible en fonction du contexte clinique.

Prescription d'un DIU

Principalement souhaité par les jeunes femmes ne désirant pas de contraception hormonale :

DIU-Cu short ou mini :

surtout en cas de partenaire régulier ;

après vérification du prélèvement bactériologique si femme à risque d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec un nouveau partenaire ou plus d'un partenaire dans la dernière année ou si le parte- naire régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose (recomman- dations HAS) ;

en l'insérant pendant ou juste après les règles.

DIU-LNG : habituellement non proposé en première intention. L'éducation vis-à-vis des effets secondaires et risques potentiels (infection, gros- sesse, GEU) doit être réalisée avant la pose du DIU. Au moindre doute (saigne- ments anormaux, douleur, leucorrhées), une consultation médicale rapide est indispensable.

Prescription d'une contraception d'urgence

L'éducation vis-à-vis de la contraception d'urgence (voir fiche 6) représente une étape majeure de cette première consultation. Il est recommandé de faire une prescription afin que la jeune patiente puisse l'utiliser rapidement après l'éventuel rapport à risque.

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30

Généralités

Éducation vis-à-vis des infections sexuellement transmissibles

L'éducation vis-à-vis de la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) constitue une autre étape essentielle de cette première consultation. Il est toujours utile d'insister sur l'importance de l'utilisation du préservatif qui sera détaillée et de préciser qu'il s'agit du seul moyen efficace actuel de lutte contre les IST et en particulier celle liée au VIH.

Mots-clés de la première consultation

délicatesse ; discrétion ; confidentialité ; douceur ; mise en confiance ; pédagogie ; examen clinique non obligatoire si pas de signe d'appel.

Synthèse de l'interrogatoire

Caractéristiques sociales : âge ; contexte familial ; compagnon ; centres d'intérêt Ë activité sportive ; études ou profession. Caractéristiques cliniques : poids, taille, tour de taille, tour de hanche, calcul de l'indice de masse corporelle (IMC). Antécédents personnels : migraine ; maladies chroniques ; épilepsie ; chirurgie. Traitements en cours : inducteurs enzymatiques ; antibiothérapie au long cours ; immunosuppresseurs. Consommation de toxiques : tabac ; cannabis ; alcool ; autres drogues. Antécédents familiaux : vasculaires veineux et artériels ; métaboliques (diabète, dysli- pidémie, etc.) ; carcinologiques ; maladies chroniques. Antécédents gynécologiques : âge des premières règles, caractéristiques du cycle menstruel : durée du cycle, durée des règles, abondance des règles, dysménorrhée ; mastodynies ; date des dernières règles ; grossesse antérieure (IVG, fausse couche) ; infection gynécologique.

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La contraception en consultation

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Fiche 8 Facteurs de risque cardiovasculaire

L'ensemble des facteurs de risque vasculaire doit être évalué avant toute prescrip- tion de contraception hormonale, en particulier œstroprogestative. Il faut distin- guer les facteurs de risque artériel des facteurs de risque veineux. Le tableau ci-dessous résume ces facteurs de risque.

Facteurs de risque artériel

Facteur de risque veineux

Antécédent familial de maladie cardiovasculaire chez un apparenté du 1 er degré âgé de moins de 55 ans (parent masculin) ou de moins de 65 ans (parent féminin) Tabagisme actif ou stoppé depuis moins de 3 ans HTA ou traitement antihypertenseur Diabète traité ou non Obésité Âge > 35 ans Migraine avec aura HDL-cholestérol < 0,40 g/l (alors qu'un taux > 0,60 g/l est protecteur)

Antécédent familial de maladie veineuse thromboembolique chez un apparenté du 1 er degré âgé de moins de 60 ans Obésité Âge > 35 ans Thrombophilie biologique Facteurs associés (plâtre, avion, alitement, cancer, sclérothérapie)

Le tableau ci-dessous indique les seuils de LDL-cholestérol à prendre en compte en association avec les autres facteurs de risque artériels. Il est cependant évident que dans le contexte de la contraception, il n'est utile que pour des facteurs de risque mineurs et bien contrôlés sous traitement. S'il existe plus de 2 ou 3 facteurs de risque artériel, même bien équilibrés, la contraception combinée est contre- indiquée dans la majorité des cas.

Valeur seuil de LDL-cholestérol tolérée en fonction du nombre de facteur de risque cardiovasculaire associé.

Nombre de facteurs de risque

Seuil de LDL accepté

Aucun autre facteur de risque Un autre facteur de risque

< 2 g/l

< 1,90 g/l

2 autres facteurs de risque

< 1,60 g/l

3 autres facteurs de risque ou plus

< 1,30 g/l

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32

Généralités

Fiche 9 Contraception en l'absence de pathologie

La prescription de la première contraception dépend des données de l'interroga- toire et de l'examen clinique détaillées dans la fiche 7. La jeune patiente aura un large choix contraceptif s'il n'existe :

aucune pathologie personnelle ;

aucun antécédent familial métabolique, vasculaire, carcinologique, etc. ;

aucune prise médicamenteuse pouvant interférer avec certaines stratégies contraceptives ;

aucun facteur de risque vasculaire ;

aucune conduite à risque d'IST. Le rôle du prescripteur est alors de détailler les différentes options qui s'offrent à la jeune femme, avec leur efficacité respective (voir fiche 5). La notion de rembour- sement par l'assurance maladie est un élément à prendre en compte. La jeune femme peut donc décider, en accord avec le prescripteur, la stratégie contracep- tive la plus adaptée à son mode de vie. Le plus souvent, à l'issue de cette réflexion, une ordonnance de contraception orale combinée sera réalisée. L'utilisation des associations comprenant des com- primés placebo peut être proposée afin d'éviter les oublis de reprise après les 7 jours d'arrêt. Si la jeune femme craint de ne pas pouvoir s'astreindre à la régula- rité d'une prise orale quotidienne, les autres voies d'administration pourront être proposées, qu'elles soient vaginale, transdermique, sous-cutanée ou intra-utérine. Un premier choix contraceptif doit s'évaluer quelques mois après son initiation (voir fiches 10 à 12). En fonction de la tolérance gynécologique tant pelvienne que mammaire, de la compliance et des éventuels effets secondaires, une adaptation sera proposée. L'évaluation régulière de l'option initialement choisie permet d'en optimiser la balance bénéfice/risque.

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La contraception en consultation

Prescription d'une contraception orale en l'absence de pathologie : algorithme

33

Contraception orale

Contraception orale

Contraception orale
Contraception orale

COP 2 e génération remboursée Ou COP contenant du norgestimate

génération remboursée Ou COP contenant du norgestimate Bonne tolérance sans facteur de risque  

Bonne tolérance

sans facteur

de risque

 
 

Poursuite

Mauvaise tolérance sans facteur de risque

  Poursuite Mauvaise tolérance sans facteur de risque COP 3 e ou autres générations, CP ou

COP 3 e ou autres générations, CP ou contraceptions non orales

COP contenant E2

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Généralités

Prescription d'une contraception non orale en l'absence de pathologie : algorithme

Contraception non orale Contraception Contraception hormonale non hormonale COP : Patch ou anneau DIU-Cu CP
Contraception non orale
Contraception
Contraception
hormonale
non hormonale
COP : Patch ou anneau
DIU-Cu
CP : implant ou DIU-LNG
Bonne
Mauvaise
Bonne
Mauvaise
tolérance
tolérance
tolérance
tolérance
Changement de
Changement de
Poursuite
Poursuite
contraception*
contraception*

*Dépend du choix initial : DIU-Cu par exemple si contraception hormonale initiale, etc.

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La contraception en consultation

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Fiche 10 Suivi d'une contraception œstroprogestative en l'absence de pathologie

Les consultations de suivi permettent d'assurer d'une part la surveillance clinique et biologique des différentes contraceptions et d'autre part de résoudre les éven- tuels effets secondaires mineurs. Les effets secondaires plus importants sont détaillés dans des fiches dédiées (dans la partie 4). La balance bénéfice-risque doit être réévaluée à chacune de ces consultations.

Consultations de suivi

Interrogatoire

Vérifier la bonne observance et l'utilisation adéquate (fonction de la voie d'administration).

Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs).

Rechercher les signes de mauvaise tolérance : nausées, céphalées, saignements, mastodynies, céphalées, migraines, etc.

Examen clinique

Poids.

Pression artérielle.

Examen pelvien et mise à jour du frottis du col utérin (après 25 ans).

Examen mammaire.

État cutané.

État veineux.

Biologie

Bilan lipidique (cholestérol total, triglycérides) 3 à 6 mois après l'initiation et si normal tous les 5 ans en l'absence de facteur de risque associé.

Glycémie à jeun, selon le même rythme que le bilan lipidique

Sérologies (rubéole, toxoplasmose) si non disponibles antérieurement.

Rythmicité

3 à 6 mois après l'initiation.

Puis une fois par an en l'absence d'effets secondaires.

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36

Généralités

Gestion des effets secondaires mineurs

Saignements

Test de grossesse au moindre doute.

Vérifier l'absence d'infection vaginale.

S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire).

Si bilan négatif et COP faiblement dosée (15 ou 20 μg) :

effet secondaire fréquent en début d'utilisation des COP ;

si persistance après 3 à 6 mois Ë préférer les contraceptions à 30 μg ou

35 μg d'EE afin d'assurer un freinage de l'axe gonadotrope suffisant.

Mastodynie

Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.

Évaluer la durée et l'intensité des douleurs :

si mineures Ë essai progestérone locale ;

si majeures Ë modification de la COP pour une association à climat moins estrogénique.

Prise de poids

Évaluation des règles hygiénodiététiques.

Évaluation de l'activité physique.

Évaluation des symptômes associés.

Modification du climat hormonal de la pilule (changement de molécule, de dose d'EE, etc.).

Ajustement aux souhaits de la jeune femme

Schéma sans règles

Si COP avec phase d'arrêt, enchaîner les plaquettes : attention si plus de 3 à 6 plaquettes sans interruption Ë risque important de métrorragies.

Si COP avec comprimé placebo (changement de couleur), ne pas oublier de signaler à la jeune femme d'enchaîner uniquement les comprimés actifs.

Difficulté d'observance

Proposer les autres voies d'administration de la COP en l'absence de facteur de risque vasculaire (voie vaginale ou voie transdermique).

Proposer les contraceptions de longue durée d'action (implant, DIU).

Sans hormones, évaluer les conduites sexuelles à risque

Si femme à risque d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec un nouveau partenaire ou plus d'un partenaire dans la dernière année ou si le partenaire régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose d'un DIU (recommandations HAS).

Si négatif Ë DIU-Cu.

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La contraception en consultation

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Fiche 11 Suivi d'une contraception progestative en l'absence de pathologie

Le suivi des contraceptions progestatives est important compte tenu de leur moins bonne tolérance, notamment en termes de contrôle du cycle mens- truel, comparativement aux COP. Il est ainsi utile d'expliquer à l'initiation et lors du suivi les différents effets secondaires potentiels et ainsi de rassurer la femme. Les contraceptions progestatives (orale, sous-cutanée, intra-utérine) sont sou- vent choisies pour leur neutralité sur le plan métabolique et vasculaire. Seule la contraception progestative intramusculaire, peu utilisée en France, entraîne des modifications des paramètres métaboliques et un sur-risque vasculaire.

Consultations de suivi

Interrogatoire

Vérifier la bonne observance et l'utilisation adéquate (fonction de la voie d'administration).

Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs).

Rechercher les signes de mauvaise tolérance : nausées, céphalées, saignements, mastodynies, céphalées, migraines, etc.

Examen clinique

Poids.

Pression artérielle.

Examen pelvien et mise à jour du frottis du col utérin (après 25 ans).

Examen mammaire.

État cutané.

Rythmicité

3 à 6 mois après l'initiation.

Puis une fois par an en l'absence d'effets secondaires.

Vérifier le délai d'utilisation afin de programmer le renouvellement de la CP :

implant et le DIU-LNG (petite taille) valable 3 ans ou le DIU-LNG (standard) valable 5 ans.

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38

Généralités

Gestion des effets secondaires mineurs

Saignements

C'est l'effet indésirable le plus fréquent, à l'origine de la majorité des arrêts de la méthode :

Test de grossesse au moindre doute.

S'assurer de la régularité de prise par voie orale (horaire de prise et oubli de comprimés).

Rechercher une interaction médicamenteuse (voir fiche 41).

Vérifier l'absence d'infection vaginale (surtout en cas de DIU-LNG).

S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire).

Si utilisation d'un traitement anticoagulant, s'assurer de l'absence de surdosage.

Si bilan négatif :

effet secondaire fréquent en début d'utilisation des CP ;

si persistance après 3 à 6 mois Ë discuter le changement de type de contraception : passage à une COP si autorisée ou contraception mécanique.

Aménorrhée

Test de grossesse au moindre doute (rechercher oubli de comprimé).

Si patiente satisfaite de l'aménorrhée Ë poursuite de la méthode.

Si l'aménorrhée n'est pas souhaitée par la patiente Ë discuter du changement pour un autre mode de contraception.

Mastodynie

Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.

Évaluer la durée et l'intensité des douleurs :

si mineur Ë essai progestérone locale ;

si majeur Ë modification de la CP pour un autre mode de contraception.

Prise de poids

Évaluer les règles hygiénodiététiques.

Évaluer l'activité physique.

Évaluer les symptômes associés.

Rarement à l'origine de l'arrêt de la contraception.

Acné

Évaluation de son importance :

Si mineure Ë association à des soins locaux.

Si majeure Ë modification de la CP pour un autre mode de contraception. Ë Avis dermatologique.

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La contraception en consultation

Douleurs pelviennes ou leucorrhées en cas de DIU-LNG

39

La conduite à tenir et les éventuels traitements sont détaillés fiche 12.

Ajustement aux souhaits de la jeune femme

Difficulté d'observance de la contraception par voie orale

Proposer les autres voies d'administration de la CP (implant ou DIU-LNG).

Proposer une COP par voie extradigestive si autorisée (anneau ou patch).

Proposer une contraception mécanique.

Souhait d'une contraception non hormonale

Évaluer les conduites sexuelles à risque :

Si femme à risque d'IST (nullipare âgée < 25 ans, nullipare âgée > 25 ans avec un nouveau partenaire (dans les 3 mois) ou plus d'un partenaire dans la der- nière année ou si le partenaire régulier a d'autres partenaires) : faire au minimum une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose (recommandations HAS).

Si négatif Ë DIU-Cu possible.

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40

Généralités

Fiche 12 Suivi d'une contraception intra-utérine en l'absence de pathologie

Le suivi des contraceptions intra-utérines dépendra du type de DIU utilisé. Certains éléments de surveillance sont toutefois communs aux deux types de DIU. Il est essentiel d'expliquer avant l'insertion puis lors du suivi les risques poten- tiels des DIU. Une consultation de suivi est toujours organisée rapidement (dans un délai d'1 à 2 mois) après l'insertion afin d'évaluer la tolérance immédiate de cette contraception.

Consultations de suivi

Interrogatoire

Rechercher les signes de mauvaise tolérance :

douleurs pelviennes spontanées quel que soit le jour du cycle ;

douleurs ou gêne lors des rapports sexuels ;

troubles des cycles ;

anomalies des règles, aménorrhée ou spottings (fréquents avec le DIU- LNG) ou ménorragies (fréquentes avec le DIU-Cu) ;

céphalées – migraines ;

troubles de la libido ;

mastodynies.

Rechercher la prise de nouveaux médicaments (notamment inducteurs enzy- matiques) bien qu'il n'existe que peu d'informations sur les interactions médica- menteuses avec le DIU-LNG.

Examen clinique

Poids.

Pression artérielle.

Examen pelvien et mise à jour si besoin du frottis du col utérin (après 25 ans).

Recherche de leucorrhées anormales.

Vérification du fil (coupe si nécessaire).

Examen mammaire.

État cutané.

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La contraception en consultation

Rythmicité

41

1 à 2 mois après l'insertion.

Puis au minimum une fois par an en l'absence d'effets secondaires.

Vérifier à chaque consultation de suivi le délai d'utilisation afin de programmer le renouvellement du DIU : DIU-Cu valable entre 5 et 10 ans, DIU-LNG (petite taille) valable 3 ans et DIU-LNG (standard) valable 5 ans.

Gestion des effets secondaires

Les risques de la contraception intra-utérine sont globalement peu fréquents. Cependant, en cas de survenue d'effets secondaires, il convient d'éliminer des événements potentiellement graves comme une grossesse extra-utérine ou une infection pelvienne haute.

DIU-Cu

Ménorragies : effet indésirable le plus fréquent

S'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire) : réalisa- tion d'une échographie pelvienne au moindre doute.

Si utilisation d'un traitement anticoagulant :

s'assurer de l'absence de surdosage ;

discuter d'une modification éventuelle du traitement anticoagulant si utilisation des nouvelles molécules (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) Ë discuter switch éventuel pour AVK.

NFS au moindre doute si ménorragies importantes et prolongées.

Si bilan négatif :

essai de traitement par acide méfénamique ou traitement antifibrinoly- tique à prendre lors de règles très abondantes ;

si persistance après 3 à 6 mois Ë discuter le changement de type de

DIU.

Métrorragies

Test de grossesse au moindre doute (éliminer une GEU).

Recherche indispensable d'une pathologie organique Ë échographie pel- vienne, prélèvement vaginal (éliminer une infection).

Vérification du bon positionnement du DIU dans la cavité utérine.

Mastodynie

Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.

Évaluer la durée et l'intensité des douleurs Ë essai progestérone locale.

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42

Généralités

Douleurs pelviennes

Test de grossesse (éliminer une GEU).

Prélèvement vaginal au moindre doute (éliminer une infection).

Échographie pelvienne :

si kyste d'allure fonctionnelle Ë surveillance échographique à 3 mois en

première partie de cycle ;

si autre pathologie Ë discuter la meilleure stratégie thérapeutique et contraceptive en fonction de l'étiologie ;

vérification du bon positionnement du DIU dans la cavité utérine.

Leucorrhées

Prélèvement vaginal.

Si infection documentée Ë traitement adapté et discuter ablation du DIU (en cas de risque de maladie pelvienne inflammatoire chronique).

DIU-LNG

Quelques particularités liées au lévonorgestrel peuvent être à l'origine des troubles spécifiques et imposent une surveillance adaptée au DIU-LNG.

Troubles des règles

Aménorrhée : effet secondaire souvent recherché survenant fréquemment après plusieurs mois d'utilisation :

si patiente satisfaite de l'aménorrhée Ë poursuite de la méthode ;

si l'aménorrhée n'est pas souhaitée par la patiente Ë discuter du chan-

gement pour un autre mode de contraception.

Métrorragies-spottings : effet secondaire fréquent lors des premiers mois d'uti- lisation. Si persistance :

s'assurer de l'absence de pathologie génitale (col, endomètre, ovaire) :

réalisation d'une échographie pelvienne et d'un prélèvement bactério- logique au moindre doute ;

si bilan négatif et persistance après 6 mois : discuter le changement de contraception.

Mastodynie

Vérifier le caractère fonctionnel de la douleur.