Atención Pre Hospitalaria – APH

(Primer Respondedor)

Módulo Manejo
04 de la Vía Aérea
y Ventilación
Objetivos del Módulo Ayudas de Trabajo
Al finalizar este Módulo, el Participante deberá ser capas de:
(1). Relacionar los conceptos de volumen minuto y
oxigenación con la fisiopatología del traumatismo.
(2). Explicar los mecanismos por los que el oxígeno
suplementario y el soporte ventilatorio son beneficiosos para el
paciente en el contexto de un traumatismo.
(3). En el caso de un paciente traumatizado,
seleccionar las medidas más eficaces para conseguir una vía
aérea permeable que se ajuste a las necesidades del paciente.
(4). En el caso de un paciente que precisa soporte
ventilatorio, seleccionar los métodos más eficaces para
adaptarse a las necesidades del paciente traumatizado.
(5). Integrar los principios de la ventilación y el
intercambio de gases con la fisiopatología del traumatismo para
identificar los pacientes con una perfusión inadecuada.
(6). En las situaciones con varios pacientes
traumatizados, formular un plan de manejo de la vía aérea y

Vía Aérea
Vía Aérea PERMEABLE
OBSTRUIDA

Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación (4-1)

Rev. MGV Julio/2011
Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)
posteriores al impacto.
Aunque esta apnea sólo
dura un corto período de
tiempo y la ventilación
Módulo 04: espontánea suele
Manejo de la restablecerse
espontáneamente con
Vía Aérea de rapidez, la apnea tiene una
Ventilación gran influencia sobre el
pronóstico del paciente.
Escenario: En el periodo de 3 años
desde que el CARI
Recibes un aviso sobre un choque de vehículo
introdujo un equipo de
motorizado. A tu llegada, observas que un camión ha
respuesta urgente, no se
chocado contra un árbol por el lado del conductor. Dicho
ha producido ninguna
lado presenta unos daños importantes. El conductor del
complicación seria por
camión, un hombre de 30 años, yace sobre la hierba a 9
lesiones craneoencefálicas
m aproximadamente del lugar del incidente. Los
debido a que el paciente
bomberos que han llegado en primer lugar han hecho
recibía ventilación durante
rodar al paciente para colocarlo sobre una tabla larga y le
este período de apnea. El
han colocado un collarín cervical. Informan de que el
beneficio teórico es una
paciente no responde a estímulos desde su llegada. Ya
disminución del edema
tiene una equimosis periorbitaria (ojos de mapache).
cerebral que se produce
Observas que sangra por ambas fosas nasales y por el
como consecuencia de los
oído derecho. Es necesaria una aspiración frecuente para
fenómenos anóxicos
mantener permeable la vía aérea. Las ventilaciones son
(véanse Módulos 6 y 8).
irregulares y se oyen ronquidos. La piel del paciente está
pálida y presenta cianosis alrededor de los labios.
La oxigenación cerebral y
¿Qué indicadores de afectación el aporte de aérea
de la vía oxígenosona
otras regiones del
evidentes en este paciente? ¿Qué otra información cuerpo
posibles gracias a un buen
deberías obtener si es posible de los testigos del
manejo de la vía aérea y
incidente o de los primeros auxilios en llegar? Describe
ventilación siguen siendo
la secuencia de acciones que deberías emprender para
los componentes más
tratar a este paciente antes y importantes
durante el traslado
de la
asistencia prehospitalaria.
El manejo de la vía aérea
tiene una notable El “Primer Respondedor”
relevancia en el bien informado debe
tratamiento de los mantenerse
pacientes traumatizados. continuamente atento a
Se le otorga más los cambios introducidos
importancia incluso ahora en las técnicas y los
que en los años pasados. dispositivos
Los estudios realizados complementarios
durante el Championship empleados. El aparato
Auto Racing Team (CARI) respiratorio tiene tres
han demostrado que los funciones principales:
pacientes con lesiones
(1). Proporcionar oxígeno
craneoencefálicas pueden
a los hematíes, que lo
presentar un período de
transportan a todas
apnea durante los 5
primeros minutos
(4-18)
las células del
organismo.
(2). En el metabolismo
aerobio, las células
utilizan este
(3). oxígeno como
combustible para
producir energía.
(4). El sistema elimina el
dióxido de carbono
del organismo.
La incapacidad del aparato
respiratorio para
proporcionar oxígeno a las
células o de las células
para utilizar el oxígeno
suministrado puede
provocar la muerte con
rapidez. La incapacidad
para eliminar el dióxido de
Figura 4-1: Órganos del
carbono puede conducir al
aparato respiratorio: vías
coma.
aéreas superiores e
inferiores.
4.1. Anatomía.
4.1.1. Vía Aérea
El aparato respiratorio está Superior.
formado por la vía aérea
superior y la vía aérea El sistema de la vía aérea
inferior, incluidos los es un camino abierto que
pulmones (Figura 4-1). lleva el aire atmosférico a
Cada parte del aparato través de la nariz, boca,
tiene una función faringe, tráquea y
importante para asegurar bronquios a los alvéolos.
el intercambio de gases, el Con cada respiración, un
proceso por el que el adulto medio inspira
oxígeno entra al torrente aproximadamente 500 mi
sanguíneo y se elimina el de aire. La vía aérea
dióxido de carbono. contiene hasta 150 mi del
aire que no participan en
el proceso crítico de
intercambio de gases. El
espacio en el que se
almacena este aire se
conoce como espacio
muerto. El aire dentro de
este espacio no está
disponible para usarlo en
la oxigenación.
La vía aérea superior está
formada por la cavidad
nasal y la cavidad oral
(Figura 4-2). El aire que
entra en la cavidad nasal
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
Rev. MGV Julio/2011

se calienta, humedece y
filtra para eliminar las
impurezas. Más allá de
estas cavidades se halla la
región denominada
faringe, que va desde la
parte posterior del paladar
blando hasta el extremo
superior del esófago. La
faringe está formada por
músculo revestido de una
mucosa. La faringe se
divide en tres secciones
diferenciadas: la
nasofaringe (porción
superior), la orofaringe (la
porción media) y la
hipofaringe (la región
distal de la faringe).
Figura 4-2: Corte sagital a
través de la cavidad nasal y la
faringe visto desde la región
medial.
Por debajo de la faringe se
encuentra el esófago, que
conduce al estómago, y la
tráquea, que es donde
comienza la vía aérea
inferior. Por encima de la
tráquea se encuentra la
laringe (Figura 4-3), que
contiene las cuerdas
vocales, y los músculos
que las mueven,
contenidas en una
cubierta cartilaginosa
resistente.
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
Rev. MGV Julio/2011
Las cuerdas vocales son
pliegues de tejido que se
unen en la línea media. Las
cuerdas vocales falsas, o
pliegue vestibular,
bloquean el paso libre de
aire y fuerzan el flujo de
aire a través de las cuerdas
vocales.
Como soporte posterior de
las cuerdas vocales se
encuentra el cartílago
aritenoides. Directamente
por encima de la laringe
está una estructura en
forma de hoja
denominada epiglotis. La
epiglotis actúa como una
puerta y dirige el aire hacia
la tráquea y los sólidos y
líquidos hacia el esófago.
Figura 4-3: Cuerdas vocales
vistas desde arriba. Se ve su
relación con los cartílagos
pares de la laringe y la
epiglotis
4.1.2. Vía Aérea
Inferior.
La vía aérea inferior está
formada por la tráquea,
sus ramas y los pulmones.
Durante la inspiración, el
aire pasa a través de la vía
aérea superior e inferior
antes de alcanzar los
pulmones donde se
produce el intercambio de
gases (Figura 4-4). La
tráquea se divide en los
bronquios principales
derecho e izquierdo.
Atención Pre Hospitalaria – APH
Cada uno de estos
bronquios principales se
subdivide en varios
bronquios primarios y
después en bronquiolos.
Los bronquiolos (tubos
bronquiales muy
pequeños) terminan en los
alvéolos, que son sacos
diminutos rodeados de
capilares.
En los alvéolos se produce
el intercambio gaseoso, ya
que a este nivel coinciden
los aparatos respiratorio y
circulatorio.
Figura 4-4: (1) Traquea, (2)
Bronquio Primario derecho,
(3) Hilio, (4) Bronquio
secundario, (5). Bronquio
Terciario, (6) Lóbulos de los
Pulmones, (7) Costillas, (8)
Diafragma, (9).
Membranas
Pleurales, (10) Bronquio
Primario Izquierdo, (11)
Bronquios Terminales y (21)
Alvéolos.
4.2. Fisiología.
Con cada respiración entra
aire en los pulmones.
Cuando el aire atmosférico
alcanza los alvéolos, el
oxígeno se desplaza a su
través cruzando la
membrana alvéolo-capilar
y llegando al interior de los
hematíes. El aparato
circulatorio lleva estos
hematíes transportadores
de oxígeno a los tejidos
(Primer Respondedor)
corporales, donde se
emplea el oxígeno como
combustible para el
metabolismo.
Conforme el oxígeno pasa
de los alvéolos a los
hematíes, se produce un
intercambio de dióxido de
carbono en sentido
opuesto, desde el plasma
a los alvéolos. El dióxido
de carbono transportado
por el plasma, no por los
hematíes, sale del torrente
sanguíneo, atraviesa la
membrana alvéolocapilar y
sale a los alvéolos, desde
donde se elimina durante
la espiración (Figura 4-5).
Al finalizar este
intercambio, los hematíes
oxigenados y el plasma
pobre en dióxido de
carbono vuelve al lado
izquierdo del corazón
desde donde es
bombeado a todas las
células del cuerpo.
Figura 4-5: El oxígeno se
desplaza a los hematíes
desde los alvéolos. El oxígeno
es transportado a las células
titulares en la molécula de
hemoglobina. Después de
dejar la molécula de
hemoglobina, el oxígeno pasa
a dichas células. El dióxido de
carbono sigue un sentido
(4-17)
Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)

inverso, pero no se une a la señalado, parte de este volumen minuto de este eliminación de dióxido de
molécula de hemoglobina y volumen, unos 150 mi, paciente será: carbono.
viaja en el plasma como permanece en la vía aérea
dióxido de carbono. Volumen minuto = 100 mi El efecto de la eliminación
como espacio muerto y no
x 40 respiraciones/min de dióxido de carbono
Una vez en la célula, los participa en el intercambio
Volumen minuto = 4000 sobre el metabolismo se
hematíes oxigenados de gases.
ml/min o 4 l/min explica con el principio de
liberan el oxígeno que las Si el volumen corriente es Fick y el metabolismo
células utilizan como Si en una persona sana en
de 500 mi y la frecuencia aerobio y anaerobio en el
combustible para el reposo son necesarios 7
ventilatoria es de 14 Módulo 6.
metabolismo aerobio. El l/min para un intercambio
respiraciones/min, puede
dióxido de carbono, un de gases adecuado, estos 4 La valoración
calcularse el volumen
producto secundario del L/min están muy por prehospitalaria de la
minuto como:
metabolismo aerobio, debajo de las necesidades función ventilatoria debe
pasa al plasma sanguíneo. Volumen minuto = 500 mi del organismo para incluir una evaluación de
La sangre desoxigenada x 14 respiraciones/min eliminar el dióxido de la entrada, la difusión y el
vuelve al lado derecho del Volumen minuto = 7000 carbono, lo que supone suministro de oxígeno. Sin
corazón. La sangre es ml/min o 7 l/min una hipoventilación. una entrada y un
bombeada hacia los Además, son necesarios procesamiento adecuados,
Por tanto, en reposo
pulmones, donde vuelve a 150 mi para superar el se iniciará un metabolismo
entran y salen de los
cargarse de oxígeno y se espacio muerto. Si el anaerobio. Además,
pulmones
elimina el dióxido de volumen corriente es de también hay que conseguir
aproximadamente 7 litros
carbono por difusión. 100 mi, el aire oxigenado una ventilación eficaz.
de aire cada minuto para
no alcanzará nunca los
Los alvéolos deben lograr una oxigenación y El paciente puede
alvéolos. Si no se corrige,
llenarse constantemente una eliminación de dióxido conseguir la ventilación de
esta hipoventilación
con aire fresco que de carbono adecuadas. Si forma completa, parcial o
conducirá rápidamente a
contenga una proporción el volumen minuto nula. Los profesionales de
una dificultad respiratoria
adecuada de oxígeno. disminuye por debajo de la asistencia deben
grave y finalmente a la
lo normal, el paciente intervenir de forma
Esta entrada de aire, muerte.
presenta una ventilación intensiva para evaluar y
conocida como inadecuada, lo que se En el ejemplo previo el corregir las alteraciones en
ventilación, es denomina hipoventilación. paciente está la oxigenación y
fundamental para la hipoventilando a pesar de ventilación.
eliminación de dióxido de La hipoventilación provoca
mantener una frecuencia
carbono. La ventilación una acumulación de 4.2.1. Oxigenación
ventilatoria de 40
puede medirse. La dióxido de carbono en el
magnitud de cada cuerpo. Es frecuente
respiraciones/min. y Ventilación del
respiración, denominada cuando un traumatismo El “Primer Respondedor” Paciente
volumen corriente, craneal o torácico provoca debe tener en cuenta
una alteración del patrón tanto la frecuencia como
Traumatizado.
multiplicada por la
frecuencia ventilatoria respiratorio o una la profundidad ventilatoria El proceso de oxigenación
durante 1 minuto incapacidad para mover en la evaluación de la en el interior del cuerpo
corresponde al volumen adecuadamente la pared capacidad del paciente humano comprende tres
minuto: torácica. para el intercambio de fases:
aire.
Volumen minuto = Por ejemplo, un paciente (1). La respiración externa
volumen corriente X con fracturas costales que Un error frecuente es es la transferencia de
frecuencia ventilatoria por respira con rapidez y de asumir que todo paciente moléculas de oxígeno
minuto forma superficial por el con una frecuencia desde la atmósfera a
dolor puede tener un ventilatoria rápida está la sangre. Todo el
Durante una ventilación volumen corriente de 100 hiperventilando. Un oxígeno alveolar está
normal en reposo, se mi y una frecuencia indicador mucho más en forma de gas libre,
introducen en los ventilatoria de 40 preciso del estado por lo que cada
pulmones respiraciones/min. El ventilatorio es la molécula de oxígeno
aproximadamente 500 mi
ejerce presión. Al
de aire. Como ya hemos

(4-18) Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación

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(Primer Respondedor)

aumentar el metabolismo normal carbono adecuadamente una acumulación de

porcentaje de oxígeno emplea la glucólisis y por las siguientes razones: dióxido de carbono,
inspirado de la el ciclo de Krebs para acidosis y eventualmente
(1). Puede producirse una
atmósfera, aumentará producir energía y la muerte.
hipoventilación por la
la tensión alveolar de eliminar los productos
pérdida de El tratamiento consiste en
oxígeno. secundarios como el
ventilación, mejorar la frecuencia y la
dióxido de carbono y
(2). El suministro de habitualmente por profundidad ventilatoria
el agua. Debido a que
oxígeno es el una alteración de la del paciente mediante una
el intercambio real de
resultado de una función neurológica. corrección de los
oxígeno entre los
transferencia de (2). Puede producirse una problemas existentes en la
hematíes y los tejidos
oxígeno entre la hipoventilación por la vía aérea y un soporte
se produce en los
atmósfera y los obstrucción del flujo ventilatorio. Las secciones
capilares de paredes
hematíes durante la de aire en la vía aérea siguientes analizan las 2
finas, el oxígeno
ventilación y el superior e inferior. primeras causas de
disponible para el
transporte de estos (3). La hipoventilación ventilación inadecuada:
consumo disminuye si
hematíes a los tejidos puede estar causada disminución de la función
la FiO2 (fracción de
a través del aparato por una disminución neurológica y obstrucción
oxígeno inspirado) o la
cardiovascular. Este de la expansión de los mecánica. La tercera
circulación en los
proceso depende pulmones. causa, una reducción del
lechos capilares se
principalmente del (4). La hipoxia puede ser volumen minuto como
ven comprometidas
gasto cardíaco, la el resultado de una resultado de una
(carreteras
concentración de disminución de la disminución de la
bloqueadas). Los
hemoglobina y de la difusión de oxígeno a expansión pulmonar, se
tejidos no pueden
saturación de la través de la trata con más detalle en el
consumir una
oxihemoglobina. El membrana alvéolo- Módulo 5. Las tres últimas
cantidad adecuada de
volumen de oxigeno capilar. causas se tratan en el
oxígeno si no
consumido por el (5). La hipoxia puede estar Módulo 6.
disponen de una
organismo en l minuto causada por una
se denomina consumo
cantidad adecuada del
disminución del flujo 4.3.1. Disminución
mismo.
de oxigeno. En un sanguíneo a los de la Función
sentido se puede Una oxigenación adecuada alvéolos.
describir a los depende de estas tres (6). La hipoxia puede Neurológica.
hematíes como los fases. Aunque la capacidad deberse a la
“camiones cisterna de para evaluar la incapacidad del aire
oxígeno” del cuerpo. oxigenación tisular en el para alcanzar los
Estos camiones ámbito prehospitalario capilares,
cisterna se mueven está mejorando habitualmente porque
por todas las rápidamente, todos los los alvéolos están
“autopistas” del pacientes traumatizados llenos de líquido o de
aparato cardiovascular deben recibir un soporte residuos.
para “descargar” su ventilatorio apropiado con (7). La hipoxia puede estar
carga de oxígeno en oxígeno suplementario causada a nivel celular
los puntos de para corregir la hipoxia o por una disminución
distribución del evitarla por completo. del flujo sanguíneo a
cuerpo, los lechos las células de los
capilares. distintos tejidos.
4.3. Fisiopatología.
(3). La respiración interna Las tres primeras causas
es el movimiento o El traumatismo puede son una hipoventilación
difusión del oxígeno afectar a la capacidad del como resultado de una
entre los hematíes y sistema respiratorio para reducción del volumen
las células de los suministrar oxígeno y minuto. Si no se corrige, la
tejidos. El eliminar dióxido de hipoventilación provoca

Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación (4-17)

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(Primer Respondedor)
La disminución del
volumen minuto puede
estar causada por dos
trastornos clínicos
relacionados con una
alteración de la función
neurológica: la flacidez de
la lengua y una
disminución del nivel de
conciencia. La flacidez de
la lengua relacionada con
un descenso del nivel de
conciencia permite que
ésta caiga en posición
declive' (hacia la región
más baja del cuerpo). Si el
paciente está en decúbito
supino, la base de la
lengua cae hacia atrás y
ocluye la hipofaringe
(Figura 4-6).
Figura 4-6: En un paciente
inconsciente la lengua ha
perdido su tono muscular y
cae hacia la hipofaringe,
cerrando la vía aérea e
impidiendo el paso de
oxigeno a la tráquea y los
pulmones.
Para evitar que la lengua
ocluya la hipofaringe, el
“Primer Respondedor”
debe controlar la vía aérea
de todo paciente con
descenso del nivel de
conciencia en decúbito
supino, con independencia
de si existen signos de
compromiso ventilatorio.
Estos pacientes pueden
precisar también una
(4-18)
aspiración periódica. Un
descenso del nivel de
conciencia afecta también
a la función ventilatoria y
puede reducir la
frecuencia ventilatoria, el
volumen de ventilación o
ambos. Esta reducción del
volumen minuto puede ser
transitoria o permanente.
Durante las carreras de
coches, el personal médico
del CART identificó un
aspecto crucial de la
pérdida transitoria de
función ventilatoria de
origen neurológico.
La función ventilatoria se
detiene de forma
transitoria en los 4 a 5
primeros minutos después
de una lesión cerebral.
La lesión hipóxica cerebral
resultante puede, en
algunos casos, provocar un
daño cerebral
permanente. Si se trata de
inmediato y de forma
intensiva, es posible evitar
dicha lesión cerebral. La
identificación y el
tratamiento de la hipoxia
pueden ser los factores
más importantes en la
prevención del daño
cerebral permanente.
4.3.2. Obstrucción
Mecánica.
Otra causa de disminución
del volumen minuto es la
obstrucción mecánica de
la vía aérea. El origen de
estas obstrucciones puede
ser neurológico o
puramente mecánico. Las
agresiones neurológicas
que alteran el nivel de
conciencia pueden
interrumpir los “controles”
que en condiciones
normales mantienen la
lengua en una posición
anatómica neutra (sin
obstrucción). Si estos
“controles” se ven
comprometidos, la lengua
cae hacia atrás, ocluyendo
la hipofaringe (véase
Figura 4-6).
El tratamiento de las
obstrucciones puramente
mecánicas de la vía aérea
supone un reto para el
personal prehospitalario.
Los cuerpos extraños
presentes en la cavidad
oral pueden alojarse y
ocluir la hipofaringe o la
laringe. Hay que tener en
cuenta las lesiones por
aplastamiento de la laringe
y el edema de las cuerdas
vocales.
Los cuerpos extraños
pueden proceder del
ambiente exterior o del
interior del cuerpo del
paciente. Los pacientes
con lesiones faciales
presentan dos de los
elementos que actúan con
más frecuencia como
cuerpos extraños, la
sangre y el vómito.
El “Primer Respondedor”
debe extraer estos líquidos
corporales de la vía aérea
de inmediato. Los cuerpos
extraños en la vía aérea
pueden ser objetos que
estaban en la boca del
paciente en el momento
de la lesión, como dientes
postizos, chicles, tabaco,
dientes y hueso. Los
materiales externos, como
el cristal de un parabrisas
roto o cualquier objeto
que esté cerca de la boca
del paciente en el
momento de la lesión,
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
pueden amenazar la
permeabilidad de la vía
aérea.
Las obstrucciones de la vía
aérea superior e inferior
pueden estar causadas
también por colapso del
hueso o cartílago como
resultado de una fractura
de laringe o tráquea, por
un fragmento de mucosa
de la hipofaringe o la
lengua o por una lesión
facial con sangre y
fragmentos de hueso y
tejido que pueden
provocar una obstrucción.
4.4. Tratamiento y Contro
Asegurar una vía aérea
permeable es la primera
prioridad del tratamiento y
reanimación en el paciente
traumatizado y nada es
más importante en el
tratamiento
prehospitalario de la vía
aérea que una evaluación
adecuada de la misma.
Con independencia del
método de tratamiento, el
“Primer Respondedor”
debe pensar siempre en la
posibilidad de una lesión
de la columna cervical. El
uso de cualquiera de estos
métodos de control de la
vía aérea requiere una
estabilización simultánea
de la columna cervical en
posición neutra hasta que
se haya inmovilizado por
completo al paciente. Se
remite al lector al Módulo
9 para información más
detallada sobre la
inmovilización vertebral.
Rev. MGV Julio/2011

4.4.1. Habilidades
Escenciales.
Todo “Primer
Respondedor” debe
conocer a la perfección un
conjunto de habilidades
fundamentales de control
de la vía aérea. Para los
profesionales de la
asistencia con un
entrenamiento limitado,
estas técnicas pueden ser
lo único que saben sobre
el control de la vía aérea.
No obstante, si se aplican
con cuidado, estas
habilidades sirven para
mantenerla y disminuyen
mucho el riesgo de muerte
del paciente por asfixia.
Incluso los profesionales
de la asistencia que han
recibido un entrenamiento
más completo en técnicas
más avanzadas de control
de la vía aérea deben
mantener al día su
capacidad para realizar
estas habilidades
esenciales si quieren
dominar una alternativa
aceptable cuando las
técnicas más avanzadas
fracasan.
Desobstrucción
Manual de la Vía
Aérea.
El primer paso para el
control de la vía aérea
debe ser una inspección
visual rápida de la cavidad
orofaríngea. En la boca del
paciente traumatizado
puede encontrarse
material extraño, como
trozos de comida, o
dientes rotos y sangre. El
“Primer Respondedor”
debe utilizar los dedos
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
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enguantados para extraer
este material de la boca.
Maniobras
Manuales.
En los pacientes que no
responden, la lengua se
vuelve flácida y cae hacia
atrás bloqueando la
hipofaringe (véase Figura
4-6). La lengua es la causa
más frecuente de
obstrucción de la vía
aérea.
El “Primer Respondedor”
puede emplear con
facilidad métodos
manuales para corregir
este tipo de obstrucción,
porque la lengua está
unida a la mandíbula y se
mueve hacia delante con
ésta. Cualquier maniobra
que desplace la mandíbula
hacia delante tira de la
lengua y desobstruye la
hipofaringe:
(1). Desplazamiento
mandibular en el
paciente
traumatizado
(triple maniobra
modificada).
En los casos en los que se
sospecha un traumatismo
craneoencefálico, cervical
o facial, el “Primer
Respondedor” debe
mantener la columna
cervical en una posición
alineada neutra. La
maniobra de
desplazamiento
mandibular le permite
abrir la vía aérea con
escaso o nulo movimiento
de la cabeza y la columna
cervical (Figura 4-7). Se
desplaza la mandíbula
hacia delante colocando
Atención Pre Hospitalaria – APH
los pulgares sobre cada
hueso malar, colocando los
índices y los dedos
corazones sobre la
mandíbula y, con el mismo
ángulo, empujando la
mandíbula hacia delante.
Figura 4-7: Desplazamiento
de la mandíbula en paciente
traumatizado. Se coloca el
pulgar sobre cada hueso
malar y el segundo y tercer
dedo en el ángulo de la
mandíbula. Se eleva hacia
delante la mandíbula.
(2). Elevación del
mentón en el
paciente
traumatizado.
Esta maniobra se usa en
condiciones ideales para
corregir diferentes
obstrucciones anatómicas
de la vía aérea en los
pacientes que respiran de
forma espontánea (Figura
4-8). Se coge el mentón y
los incisivos inferiores y se
levantan para tirar de la
mandíbula hacia delante,
ti “Primer Respondedor”
debe usar guantes para
evitar contaminarse con
secreciones corporales.
(Primer Respondedor)
Figura 4-8: Elevación del
mentón en paciente
traumatizado. Esta maniobra
tiene una función similar a la
maniobra de la figura
anterior. Desplaza la
mandíbula hacia delante,
separando la lengua.
Ambas técnicas producen
un movimiento de la
mandíbula en dirección
anterior (hacia arriba) y
ligeramente caudal (hacia
los pies), que tira de la
lengua hacia delante,
separándola de la vía
aérea por detrás, y
abriendo la boca.
El desplazamiento de la
mandíbula en el paciente
traumatizado empuja la
mandíbula hacia delante,
mientras que la elevación
del mentón en el paciente
traumatizado tira de ella.
Son variantes de estas
mismas maniobras
convencionales.
Las modificaciones
permiten al “Primer
Respondedor” proteger la
columna cervical del
paciente al tiempo que
abre la vía aérea mediante
un desplazamiento de la
lengua que la separa de la
faringe posterior.
(3). Aspiración.
Es posible que el paciente
traumatizado sea incapaz
de eliminar de manera
(4-17)
Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)
eficaz las secreciones,
vómitos, sangre o cuerpos
extraños acumulados en la
tráquea. La aspiración es
un elemento importante
para el mantenimiento de
la vía aérea del paciente.
La complicación más
significativa de la
aspiración es que si se
mantiene durante un
tiempo prolongado
produce hipoxemia que
puede manifestarse como
un trastorno cardíaco, por
ejemplo una taquicardia
inicial.
La preoxigenación del
paciente traumatizado
ayuda a prevenir la
hipoxemia. Además,
durante un periodo
prolongado de aspiración
pueden producirse
arritmias cardíacas por la
hipoxemia arterial, con
hipoxemia miocárdica y
estimulación vagal
secundaria a la irritación
traqueal. Una estimulación
vagal verdadera puede
ocasionar una bradicardia
e hipotensión profundas,
Cuando se aspira a través
de un tubo endotraqueal,
la sonda de aspiración
debe ser de material
blando para limitar el
traumatismo a la mucosa
traqueal y reducir al
mínimo la resistencia
friccional. Debe ser
suficientemente larga para
sobrepasar el extremo de
la vía aérea artificial (50 a
55 cm) y debe tener
extremos lisos para evitar
el traumatismo de la
mucosa. (Figura 4-9).
(4-18)
Figura 4-9: Sonda y equipo
portátil para aspiración de
fluidos.
Es probable que una sonda
blanda no sea eficaz para
aspirar una cantidad
copiosa de material
extraño o de secreciones
de la faringe en un
paciente traumatizado, en
cuyo caso el dispositivo de
elección debe ser una
sonda con forma de
almendra.
Mientras se aspira a un
paciente que está
intubado es fundamental
que las intervenciones
sean asépticas y el “Primer
Respondedor” debe
realizar la técnica básica
siguiente;
(1). Preoxigenar al
paciente traumatizado
con oxígeno al 100%
(FiO2 de 1).
(2). Insertar la sonda sin
aspiración y luego
conectar la aspiración
durante 15 a 30
segundos.
(3). Reoxigenar y ventilar
al paciente durante al
menos 5 ventilaciones
asistidas.
El paciente traumatizado
que tiene que ser intubado
puede necesitar una
aspiración intensiva de la
vía aérea superior. Es
posible que haya bastante  Paciente incapaz de
más cantidad de vómito y mantener por sí mismo
sangre en la vía aérea a la la permeabilidad de la
llegada del SEM de la que vía aérea.
una unidad de aspiración  Para evitar que el
puede eliminar de paciente intubado
inmediato. muerda el tubo
endotraqueal.
Si esto es así, hay que
Contraindicaciones:
realizar una estabilización
 Paciente inconsciente o
de la columna cervical y
semiinconsciente.
rodar al paciente hacia un
Complicaciones
lado para que la gravedad
 El uso de una COF puede
ayude a limpiar la vía
producir arcadas,
aérea. Debe utilizarse una
vómitos y
sonda de aspiración rígida
laringoespasmo en los
para limpiar la oro-
pacientes conscientes,
faringe.
porque estimula el
(4). Complementos reflejo nauseoso.
Básicos.
Cánula Nasofaríngea.
Cuando las maniobras
La cánula nasofaríngea
manuales para abrir la vía
(CNF) es un dispositivo
aérea son infructuosas
blando de goma (látex)
para corregir una
que se introduce por una
obstrucción anatómica de
de las narinas y sigue la
la misma, el paso siguiente
curva de la pared posterior
es el uso de una vía aérea
de la nasofaringe y
artificial.
orofaringe (Figura 4-11).
Cánula Orofaríngea.
La vía aérea artificial
utilizada con más
frecuencia es la cánula
orofaríngea (COF) (Figura
4-10). La COF se introduce
de forma directa o inversa.
Figura 4-11: Cánulas
nasofaríngeas.
Indicaciones:
 Paciente incapaz de
mantener permeable
por sí mismo su vía
aérea.
Contraindicaciones:
Figura 4-10: Cánulas
orofaríngeas.  No es necesario una vía
aérea complementaria.
Complicaciones
Indicaciones:
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(Primer Respondedor)

 Posible hemorragia  Hipoxia si se ventila con

provocada durante su un volumen incorrecto.
introducción.
4.4.2. Intubación
Vías Aéreas de Doble
Luz.
Endotraqueal.
Este tipo de vía aérea De todas las
ofrece al “Primer intervenciones de
Respondedor” una vía emergencia y asistencia al
aérea funcional traumatizado realizadas
alternativa. Muchas por los “Primeros
legislaciones permiten el Respondedores”, la
uso de estos dispositivos Figura 4-12: Vía aérea de intubación endotraqueal
es una de las más Figura 4-14: Material para intubación endotr
porque es necesario un doble luz.
importantes y puede tener Al igual que para cualquier maniobra de sop
entrenamiento mínimo Indicaciones: el “Primer Respondedor” deben disponer del
para utilizarlos. un efecto notable sobre el
 Profesionales de la Los componentes estándar de un equipo de i
pronóstico del paciente
Los “Primeros asistencia básica. Si el  Laringoscopio con palas curvas y rectas pa
traumatizado.
Respondedores” con “Primer Respondedor”  Baterías extra y bombillas de repuesto.
habilidades en vías aéreas está entrenado y  Máquina de aspiración.
avanzadas consideran autorizado, el primer  Tubos endotraqueales para niños y adultos
La intubación
estos dispositivos una vía dispositivo de vía aérea  Fiador.
endotraqueal es el método
aérea retrógrada muy útil en el paciente  Jeringa de 10 mi.
más adecuado para
en los casos en los que los traumatizado  Lubricante hidrosolubie.
conseguir un control
intentos de intubación inconsciente sin reflejo  Pinzas de Magill.
máximo de la vía aérea en
endotraqueal son del vómito y en apnea o  Capniómetro.
los pacientes
infructuosos, incluso con una frecuencia  Sistema para fijación del tubo.
traumatizados en apnea o
cuando se ha intentado ventilatoria inferior a 10 que precisan ventilación
respiraciones/minuto. La intubación
una intubación con asistida (Figura 4-13).
 Profesionales de la endotraqueal es el método
secuencia rápida.
asistencia avanzada. preferido de control de la
La mayor ventaja de estas Vía aérea alternativa vía aérea por lo siguiente:
vías aéreas es que pueden cuando el “Primer  Aísla la vía aérea.
colocarse con Respondedor” no  Permite la ventilación
independencia de la consigue una intubación con oxígeno al 100%
posición del paciente, lo endotraqueal y no (FiO2 de 1).
que puede resultar puede ventilar con  Elimina la necesidad de
especialmente interesante facilidad al paciente con mantener un sellado
en los pacientes un dispositivo adecuado mascarilla-
traumatizados con una mascarilla-válvula-bolsa cara.
sospecha fundada de (MVB) o una COF o CNE  Reduce de forma
lesión cervical. E Contraindicaciones: significativa el riesgo de
El uso de estas vías aéreas  Reflejo del vómito Figura 4-13: Tubo aspiración (vómitos,
intacto. endotraqueal, lista para cuerpo extraño o
está limitado a los
utilizar. sangre).
pacientes mayores de 16  Enfermedad esofágica
años de edad con una conocida.  Facilita la aspiración
altura de al menos 165 cm.  Ingestión reciente de traqueal profunda.
(Figura 4-12). sustancias cáusticas.  Previene la insuflación
Complicaciones: gástrica.
 Náuseas y vómitos, si el  Supone una vía adicional
reflejo del vómito está para la administración
intacto. de medicación.
 Lesión esofágica. Indicaciones:

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(Primer Respondedor)

 Paciente que es incapaz necesidades del paciente, columna cervical en el una intubación naso-
de proteger por sí el grado de urgencia (es paciente traumatizado) traqueal en presencia de
mismo su vía aérea. decir, orotraqueal frente a (Figura 4-15). un traumatismo o fractura
 Paciente con un nasotraqueal), colocación en la región media de la
problema de del paciente (cara a cara) o cara.
oxigenación significativo, el entrenamiento y el
El avance del tubo en
que precisa la ámbito de práctica
dirección superior, mejor
administración de (intubación asistida
que directamente
concentraciones farmacológicamente).
posterior, y el uso de
elevadas de oxígeno.
Con independencia del fuerza sustancial cuando
 Paciente con un método seleccionado, hay se encuentra resistencia
deterioro ventilatorio que estabilizar la cabeza y puede provocar el paso del
significativo que el cuello del paciente en tubo a la bóveda craneal
requiere ventilación posición neutra durante la con lesión cerebral.
asistida. intervención y hasta que
Contraindicaciones: Se trata de una
se haya conseguido la Figura 4-53: La colocación de
 Ausencia de complicación
inmovilización de la la cabeza del paciente en
entrenamiento en la posición de olfateo permite extremadamente rara, que
columna vertebral.
técnica. ° Ausencia de una visualización ideal de la puede evitarse con el uso
indicaciones correctas. En general, el “Primer laringe a través de la boca. de una técnica correcta.
 Proximidad estrecha al Respondedor” no debe Sin embargo, esta posición
La apnea es una
centro receptor intentar introducir un tubo hiperextiende el cuello del
paciente a nivel de C1 y C2 y contraindicación relativa
(contraindicación endotraqueal más de tres
la hiperflexiona a nivel de C5 específica de la INTC. En
relativa). veces. En este punto hay
y C6. Éstas son las dos zonas general, no se emplea
Complicaciones: que considerar una técnica
donde se fractura con más fiador cuando se realiza
 Hipoxemia por intentos retrógrada.
frecuencia la columna una INTC.
de intubación Intubación orotraqueal. cervical.
prolongados. °
Traumatismo de la vía La intubación orotraqueal Intubación
consiste en colocar un nasotraqueal. Intubación cara a cara.
aérea con hemorragia
resultante. tubo endotraqueal en el Las intubaciones cara a
En el paciente
 Intubación del bronquio interior de la tráquea a cara están indicadas
traumatizado consciente o
principal derecho. través de la boca. El cuando las técnicas de
en aquellos con un reflejo
 Intubación esofágica. paciente no traumatizado intubación estándar en el
del vómito intacto, el
 Vómitos con aspiración. suele colocarse en una paciente traumatizado no
“Primer Respondedor”
 Diente aflojado o roto. posición de “olfateo” para pueden emplearse por la
puede tener dificultades
 Lesión de las cuerdas facilitar la intubación. incapacidad del “Primer
para lograr la intubación
vocales. endotraqueal. Si existen Respondedor” para
 Aparición de déficit ventilaciones espontáneas, colocarse en posición
neurológico en una Esta posición no debe estándar a la cabeza del
el “Primer Respondedor”
lesión de la columna emplearse en el paciente paciente traumatizado.
puede intentar una
cervical que no lo tenía. traumatizado, porque Estas situaciones pueden
intubación nasotraqueal
provoca una ser, aunque no se limitan
ciega (INTC) sólo si el
(1). Métodos hiperextensión de la a:
beneficio supera el riesgo.
Alternativos. columna cervical a la
Cuando se realiza una INTC  Atrapamiento en un
altura de C1-C2 (la
El “Primer Respondedor” el paciente debe respirar vehículo.
segunda localización en
puede seleccionar entre para que el “Primer  Paciente atrapado por
frecuencia de las fracturas
varios métodos Respondedor” se asegure escombros.
de la columna cervical en
alternativos para llevar a de que el tubo pasa con
el paciente traumatizado) Intubación asistida
cabo la intubación más facilidad a través de
y una hiperflexión a la farmacológicamente.
endotraqueal. El método las cuerdas vocales. Hay
altura de C5-C6 (la
de elección depende de que tener una precaución La intubación con ayuda
localización más frecuente
factores como las extrema cuando se intenta de fármacos puede ser
de las fracturas de la

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(Primer Respondedor)

necesaria en ocasiones paciente después de  Disponibilidad de una relacionado con la

para facilitar la colocación sedarlo. Esto provoca vía aérea alternativa (p. administración
del tubo endotraqueal en una parálisis muscular ej., doble luz). intravenosa de estos
los pacientes lesionados. completa, pero anula  Traumatismo facial grave fármacos. Siempre hay
En manos expertas, esta todos los reflejos que puede dificultar o que tener cuidado
técnica puede facilitar el protectores y produce impedir una intubación cuando se utiliza
control eficaz de la vía apnea. Los estudios correcta. medicación para la
aérea cuando otros de este método de  Deformidad o edema intubación
métodos fracasan o son manejo de la vía aérea cervical que complique
inaceptables. Para suelen ser positivos
(2). Comprobación de
o impida la colocación
aumentar al máximo su con tasas de éxito de de una vía aérea la Posición del Tubo
eficacia y mantener la la intubación quirúrgica. Endotraqueal.
seguridad del paciente, el alrededor del 95% y  Alergia conocida a la Una vez conseguida la
personal que usa fármacos relativamente pocas medicación indicada. intubación hay que
para facilitar la intubación complicaciones.  Problemas médicos que asegurarse de que el tubo
debe estar familiarizado impidan el uso de la está bien colocado en la
No obstante, la intubación
con los protocolos, medicación indicada. tráquea. Un tubo
asistida
medicamentos e  Imposibilidad para endotraqueal mal situado
farmacológicamente de
indicaciones de uso de la intubar. puede provocar una
cualquier tipo requiere
técnica de aplicación local. hipoxia profunda en muy
tiempo. En todo paciente Complicaciones:
El uso de medicamentos poco tiempo, lo que
en el que el “Primer  Imposibilidad para
para facilitar la intubación, provoca una lesión
Respondedor” considera insertar un tubo
sobre todo la intubación cerebral (encefalopatía
indicada una intubación endotraqueal en un
de secuencia rápida (ISR), hipóxica) e incluso la
asistida paciente sedado o
no carece de riesgos. La muerte. Por esta razón, el
farmacológicamente, hay paralizado que no puede
intubación asistida “Primer Respondedor”
que sopesar con atención proteger su vía aérea o
farmacológicamente es debe hacer esfuerzos
los beneficios de asegurar respirar
una técnica de necesidad, razonables para
la vía aérea frente al espontáneamente; los
no de conveniencia. asegurarse de que el tubo
tiempo adicional pacientes que reciben
Pueden distinguirse dos está en la posición
empleado en el lugar del medicación y no pueden
categorías: correcta. Las técnicas para
incidente para efectuarla. ser intubados requieren
(1). Intubación con ventilación con MVB verificar la intubación
sedantes o prolongada hasta que consisten en el uso de
narcóticos. Los desaparezcan los efectos valoraciones clínicas y de
fármacos como el de la medicación. dispositivos
Indicaciones: complementarios
diazepam, midazolan,  Desarrollo de hipoxia o
fentanilo o morfina se  Todo paciente que descritos a continuación:
hipercapnia durante
usan solos o en requiere una vía aérea intentos de intubación  Visualización directa del
combinación, con el segura y es difícil de prolongados. paso del tubo a través
objetivo de relajar al intubar por una  Aspiración. de las cuerdas vocales.
paciente lo suficiente conducta poco  Hipotensión:  Presencia de ruidos
para permitir la colaboradora (como la virtualmente lodos los respiratorios bilaterales
intubación, pero sin inducida por hipoxia, fármacos tienen el (auscultar en posición
abolir los reflejos traumatismo efecto colateral de lateral bajo la axila) y
protectores o la craneoencefálico, disminuir la tensión ausencia de sonidos
respiración. hipotensión o arterial. Los pacientes aéreos sobre el
intoxicación) es con una hipovolemia epigastrio.
(2). Intubación de
candidato a esta técnica. leve o moderada, pero  Visualización de la
secuencia rápida (ISR)
con agentes Contraindicaciones compensada, pueden elevación y depresión
paralizantes. Se relativas: sufrir un descenso del tórax durante la
paraliza pronunciado de la ventilación.
químicamente al tensión arterial

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(Primer Respondedor)

 Formación de vaho está consciente, valorar el uso de  Detector

sedantes.esofágico. combinación de
(condensación del vapor Considerar la administración de  Monitorización
sedantes y lidocaína del en comprobaciones clínicas y
de agua) en el tubo presencia de un traumatismo dióxido de carbono.(TCE)
craneoencefálico un detector colorimétrico
endotraqueal durante la posible o confirmado.  Detector colorimétrico de dióxido de carbono o
espiración. Tras la administración de agentes de dióxido de carbono.
paralizantes, usar la un detector esofágico. En
 Monitorización
maniobra de Sellick (presión sobre el cricoides) para del cualquier caso, si una de
Por desgracia, ninguna de
dióxido de
reducir el riesgo de aspiración. Confirmar la posición del carbono al las técnicas de verificación
estas técnicas tiene una
final
tubo inmediatamente después de la intubación. Es del volumen indica que el tubo puede
fiabilidad del 100% por si
corriente (capnografía).
necesaria una monitorización electrocardiográfica (ECG) y estar en posición
misma para verificar la
de pulsioximetría durante y  Pulsioximetría.
después de la ISR. Vuelva a incorrecta, hay que
posición correcta del tubo.
confirmar periódicamente la posición del tubo durante el retirarlo de inmediato y
Por esta razón, resulta Igual que las
traslado y cada vez que se mueva el paciente. volver a colocarlo,
prudente comprobar y comprobaciones clínicas,
Usar dosis repetidas de bloqueantes musculares a verificando de nuevo su
registrar iodos estos signos ninguna de estas
demanda para mantener la parálisis. posición. Todas las
clínicos si es posible. verificaciones
Técnica: técnicas de verificación de
En muy pocos casos, instrumentales la posición del tubo deben
(1). Conectar el material necesario.
puede ser imposible ver el complementarias tiene anotarse en la historia
(2). Asegurar la permeabilidad de las vías IV.
paso del tubo a través de una precisión del 100% en clínica del paciente.
(3). Preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante
las cuerdas vocales, todos los pacientes.
3 a 4 minutos si es posible. (3). Fijación del tubo
debido a dificultades (4). Colocar al paciente losEn monitores un paciente de con ECG uny
anatómicas. En un endotraqueal.
pulsioximetría. gasto cardíaco suficiente,
vehículo en movimiento (5). Administrar un sedante, lacomo monitorización
midazolam, si del es Una vez conseguida la
(terrestre o aéreo), el conveniente. dióxido de carbono al final intubación endotraqueal y
ruido del motor puede (6). En presencia de un TCE delposible
volumen corriente
o confirmado, comprobada su posición
hacer casi imposible la administrar lidocaína, 1,5 mg/kg,(capnografía)
2 a 3 minutossirve como
antes correcta, hay que observar
auscultación de los de la administración de un bloqueante muscular. para
“patrón oro” la profundidad de
sonidos respiratorios. La (7). Administrar atropina, 0,01-0,02 determinarmg/kg, la posición
a los inserción del tubo a la
obesidad y la enfermedad endotraqueal
pacientes pediátricos, 1 a 3 minutos antes de unade vía la altura de los incisivos
pulmonar obstructiva administración de bloqueantes aérea en musculares
el quirófano. para Esta centrales (dientes
crónica (EPOC) pueden reducir al mínimo la respuesta técnica debe
vagal a la emplearse
intubación.en frontales). A continuación
interferir con la (8). Administrar un bloqueanteelmuscular ámbito de prehospitalario
acción corta, hay que asegurar el tubo
comprobación de los como succinilcolina IV. Lasi relajación
se disponey de la ella. Los
parálisis endotraqueal en esta
movimientos del tórax muscular se produce en 30pacientessegundos. en parada posición. El método
durante la ventilación. (a). Adulto: 1 a 2 mg/kg. cardiorrespiratoria no utilizado con más
(b). Niño: 1 a 2 mg/kg. generan dióxido de frecuencia es la fijación
Muestra de protocolo para ISR un bloqueantecarbono,
(9). Administrar muscularpor lo quecorta,
de acción ni los con cinta adhesiva a la
Asegurar la disponibilidad del materialcomo detectores
succinilcolina IV. La relajación
necesario. y lacolorimétricos
parálisis cara del paciente. Por
(a). Suministro de oxígeno. muscular se produce en 30ni la capnografía
segundos. son útiles desgracia, la sangre y las
(10). Introducir el
(b). Mascarilla-válvula-bolsa de tamaño y tipo adecuados.tubo en
endotraqueal. los Sipacientes
los intentos sin un secreciones impiden con
(c). Mascarilla sin reinhalación. iniciales son infructuosos, gasto cardíaco
realizar una suficiente. frecuencia la fijación de la
(d). Laringoscopio con palas. preoxigenación antes de volver a intentarlo. cinta adhesiva, lo que
Dado que ninguna de estas
(e). Tubos endotraqueales. (11). Confirmar la posición del tubo endotraqueal. permite cierta movilidad e
técnicas alcanza una
(f). Material quirúrgico y de vía (12).
aéreaSialternativa.
fracasan los intentos repetidos para conseguir la incluso la posibilidad de
fiabilidad universal, hay
(g). Medicación para ISR. intubación endotraqueal, considere la colocación de que el tubo endotraqueal
que realizar todas las
(h). Materiales o dispositivos para una vía aérea
fijar el alternativa
tubo o quirúrgica. se salga. Existen algunos
comprobaciones clínicas
(13). Utilizar dosis de un bloqueante muscular de acción
endotraqueal tras su introducción. productos comercializados
señaladas, a menos que no
(i). Material de aspiración. prolongada, como vecuronio, para mantener la que permiten fijar con
sea práctico, seguido del
(j). Asegurar un mínimo de una, oparálisis.
mejor dos, vías IV seguridad la vía aérea. Lo
uso de al menos una de las
permeables. (a). Dosis inicial: 0,1 mg/kg en bolo IV. ideal, si se dispone de
comprobaciones
(b). Dosis
Preoxigenar al paciente con una mascarilla sucesivas: o0,01 mg/kg cada 30-45 min. (Las
sin reentrada personal suficiente, una
instrumentales. Debido al
mascarilla-válvula-bolsa con oxígeno al 100%.necesidades son variables para cada paciente). persona debe sujetar
coste de la capnografía, la
Es preferible preoxigenar durante 3 ó 4 minutos. Colocar manualmente el tubo en
Los aparatos mayoría de los sistemas
monitores cardíacos y de pulsioximetría. Si el paciente su posición correcta para
complementarios son: SEM requieren una

(4-18) Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación

Rev. MGV Julio/2011

asegurarse de que no se
mueve.
La pulsioximetría continua
debe considerarse
necesaria en todos los
pacientes que precisan
una intubación
endotraqueal. Cualquier
descenso del valor medido
mediante pulsioximetría
(Spo,), o la presencia de
cianosis, debe alertar al
“Primer Respondedor”,
que debe volver a verificar
que el tubo sigue colocado
en la tráquea. Además, el
tubo endotraqueal puede
desplazarse durante un
movimiento del paciente.
Después de cada
movimiento del paciente,
como al hacerle rodar en
bloque para colocarlo en
una tabla larga o al bajarlo
por una escalera, hay que
comprobar la posición del
tubo.
4.4.3. Técnicas de
Rescate.
Si el “Primer
Respondedor” avanzado
no logra colocar
adecuadamente un tubo
endotraqueal en tres
intentos, debe volver a
evaluar la posibilidad de
controlar la vía aérea con
las habilidades esenciales
descritas anteriormente y
mantener la ventilación
con un sistema MVB.
Si el hospital receptor está
relativamente cerca, estas
técnicas pueden ser la
opción más prudente para
controlar la vía aérea
cuando se trata de un
tiempo de transporte
breve. Si el hospital
receptor más cercano se
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Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)
encuentra más lejos, hay maniobras son difíciles y ventilación con un
que valorar la necesitan tiempo, no se sistema MVB.
conveniencia de una de las recomienda la IR en  Cuando el material de
siguientes técnicas de general para los pacientes intubación es escaso o
rescate. apneicos. falla.
(1). Intubación Indicaciones.  Cuando la vía aérea está
 Pacientes en los que ha ocupada o bloqueada
retrógrada.
fracasado la intubación por gran cantidad de
Intubación retrógrada. En endotraqueal, pero en sangre o vómito.
el ámbito prehospitalario, los que puede  Atrapamiento con
la intubación endotraqueal mantenerse la imposibilidad para
retrógrada (IR) puede ser ventilación con un realizar la intubación
útil porque la presencia de sistema MVB. cara a cara.
sangre o secreciones no
Contraindicaciones Contraindicaciones:
impide la inserción del
tubo como sí ocurre con relativas  Paciente no comatoso
los métodos más  Paciente apneico. que puede morder los
tradicionales. La IR,  Proximidad a un hospital dedos del intubador
aunque comparativamente receptor. (puede utilizarse una
más prolongada, es menos  Entrenamiento pinza dental o un
invasiva (y con menos insuficiente. mordedor para
riesgo) que la Complicaciones. mantener abierta la
cricotiroidotomía boca del paciente).
 Lesión de las cuerdas
quirúrgica cuando se
vocales y la laringe. Complicaciones:
estabiliza de forma
 Hemorragia en el punto
adecuada la columna  Intubación esofágica.
de punción, o
cervical y cuando fallan los  Cortes o lesiones por
Intubación esofágica.
intentos de intubación aplastamiento de los
 Hipoxia o hipercapnia
orotraqueal o
durante la técnica. dedos del “Primer
nasotraqueal. Respondedor”.
(2). Intubación digital.
La intubación retrógrada  Hipoxia o hipercapnia
es una técnica durante la técnica.
La intubación digital o
relativamente sencilla. El  Lesión de las cuerdas
táctil fue un precursor del
“Primer Respondedor” vocales.
uso actual de
introduce una aguja laringoscopios para la (3). Vía aérea con
(suficientemente gruesa intubación endotraqueal. mascarilla laríngea.
para introducir el fiador) Esencialmente, los dedos
en la zona caudal de la La mascarilla laríngea (ML)
del intubador actúan de
membrana cricotiroidea. es otra alternativa en los
forma similar a una pala
adultos inconscientes o
de laringoscopio mediante
Se hace avanzar un fiador muy obnubilados y en los
manipulación de la
a través de la aguja hacia pacientes pediátricos. El
epiglotis y como guía para
la oro- faringe. Después se dispositivo consiste en un
la colocación del tubo
introduce un tubo anillo hinchable de silicona
endotraqueal.
endotraqueal sobre el conectado en diagonal a
fiador hasta la orofaringe. Indicaciones: un tubo de silicona (Figura
Cuando se encuentra
 Pacientes en los que ha 4-16). Cuando se
resistencia al avance del introduce, el anillo crea un
tubo, se saca por completo fracasado la intubación
endotraqueal, pero en sello de baja presión entre
el fiador fuera del cuello y la ML y la apertura glótica
se avanza el tubo los que puede
controlarse la sin insertar directamente
endotraqueal conforme el dispositivo en la laringe.
sale el fiador. Como estas
(4-17)
Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)

Indicaciones.  Cuando todos los controvertido. Los

 Se recomienda su uso restantes métodos conocimientos sobre
cuando no se consigue alternativos de control intubación endotraqueal
la intubación de la vía aérea fallan o reducen al mínimo e
endotraqueal y no son inadecuados y no es incluso anulan su uso. La
puede ventilarse al posible ventilar al cricotiroidotomía
paciente con un sistema paciente con un sistema quirúrgica no debe ser
MVB. MVB. nunca el método inicial de
control de la vía aérea.
Contraindicaciones.
Existen datos insuficientes
 Cuando puede lograrse
hasta el momento para
una intubación
apoyar la recomendación
endotraqueal. Contraindicaciones:
Figura 4-16: Mascarilla de establecer la
 Entrenamiento  Entrenamiento
laríngea. cricotirodotomía
insuficiente. insuficiente o material
quirúrgica como patrón de
inadecuado.
Complicaciones. referencia nacional de uso
Las ventajas de la ML son:  Posibilidad de asegurar
 Aspiración, porque no habitual para el control
la vía aérea con otra
evita por completo la prehospitalario de la vía
 Está diseñada para técnica o posibilidad de
regurgitación ni protege aérea. La implantación de
introducirla a ciegas. No ventilar al paciente con
la tráquea. la cricotiroidotomía
es necesaria una visión un sistema MVB.
 Laringoespasmo. quirúrgica debe estar
directa de la tráquea ni
Complicaciones: regulada por protocolos
las cuerdas vocales. (3). Ventilación  Hipercapnia por uso locales.
 Con una limpieza y transtraqueal
conservación prolongado (la Indicaciones:
percutánea. eliminación de dióxido
adecuadas, la ML puede  Traumatismos faciales
reutilizarse muchas En casos infrecuentes no de carbono no es tan
eficaz como con otros masivos que impiden el
veces. es posible corregir una uso de un sistema MVB.
 Ya existen ML obstrucción de la vía aérea métodos de ventilación).
 Lesión de estructuras  Imposibilidad para
desechables. del paciente con los
vecinas, como laringe, controlar la vía aérea
 La ML presenta métodos descritos hasta
tiroides, arterias con maniobras menos
diferentes tamaños para ahora. En estas situaciones
carótidas, venas invasivas.
adaptarse tanto a niños puede realizarse una
yugulares y esófago.  Hemorragia
como a adultos. traqueostomía con aguja
traqueobronquial activa.
con ayuda de un catéter (4). Cricotiroidotomía
Una limitación de la ML es
introducido por vía quirúrgica. Contraindicaciones:
su elevado coste inicial. El
uso prehospitalario de la
percutánea.Las ventajas  Todo paciente que
de la ventilación Consiste en la creación de pueda ser intubado de
ML está más generalizado una apertura en la
transtraqueal percutánea forma segura por vía
en Europa que en membrana cricotiroidea,
(VTP) son: oral o nasal.
Norteamérica. Un avance que se sitúa entre la
reciente es la introducción  Facilidad de acceso (las  Pacientes con lesiones
laringe y el cartílago laringotraqueales.
de una “ML para referencias se cricoides. En la mayoría de
intubación”. identifican con  Niños menores de 10
los pacientes la piel es años.
facilidad). muy fina en esta zona, lo
Este dispositivo se  Pacientes con
 Facilidad de inserción. que facilita el acceso
introduce como la ML enfermedad laríngea
 Material necesario inmediato a la vía aérea.
original, pero después se aguda de origen
mínimo. Debe considerarse una
introduce un tubo traumático o infeccioso.
 No es necesaria una técnica de “último
endotraqueal a través de
incisión. recurso” para el control  Entrenamiento
la ML para intubar la
 Mínimo entrenamiento prehospitalario de la vía insuficiente.
tráquea. Esto asegura la
necesario. aérea. El uso de esta vía Complicaciones:
vía aérea sin necesidad de
visualizar las cuerdas Indicaciones: aérea quirúrgica en el  Técnica prolongada.
vocales. ámbito prehospitalario es  Hemorragia.

(4-18) Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación

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(Primer Respondedor)

 Aspiración. Respondedores” deben no la utilizan con proceso de ventilación,

 Colocación o paso tener en cuenta los frecuencia. debe tener cuidado para
anómalo del tubo siguientes dispositivos no distender en exceso el
(Tabla 4-2).
(1). Mascarilla-Válvula- pulmón. Con este sistema
endotraqueal.
Bolsa. resulta fácil mantener un
 Lesión de las estructuras
Tabla 4-2:
La MVB consiste en una sello facial hermético
o vasos sanguíneos del
Sistemas ventilatorios y concentración de Oxígenoy un
bolsa autohinchable porque el mecanismo de
cuello.
dispositivo no re- activación sólo precisa el
 Perforación esofágica.
Sistema respirable. Puede usarse uso de una mano.
Mejora contínua de con vías aéreas artificiales Las complicaciones
Sin Oxígeno suplementario
Calidad. básicas o avanzadas. La pueden ser la distensión
 Boca a boca
mayoría de los sistemas gástrica, la falta de
El director del servicio  Boca a mascarilla
MVB comercializados en la percepción táctil de la
médico o su representante  Mascarillas-válvula-bolsa (MBV)
actualidad tienen un insuflación, la distensión
deben revisar de manera Con Oxígeno suplementario volumen de 1600 mi y
individual todos los usos excesiva de los pulmones,
 Cánula nasal permiten administrar
extrahospitalarios de la el barotrauma y la rotura
 Boca mascarilla oxígeno a una
medicación para la pulmonar. Estos
 Mascarilla facial simple concentración del 90% al
intubación o para las  MVB sin reservorio
dispositivos no deben
100%. utilizarse sobre el terreno
técnicas invasivas de vía  Mascarilla reinhalación parcial
aérea. Los puntos  Mascarilla simple con Algunos modelos tienen excepto en circunstancias
específicos comprenden: reservorio un detector colorimétrico inusuales.
 MVB con reservorio de dióxido de carbono. No
 Adherencia al protocolo  Mascarilla sin reinhalación obstante, un “Primer Evaluación:
y a las técnicas. con reservorio Respondedor” único que (1). Pulsioximetría.
 Indicaciones correctas  Válvula a demanda intenta ventilar con una
para el uso de la MVB puede crear un En los últimos años ha
medicación. Mascarillas: volumen corriente escaso, aumentado el uso de la
 Documentación correcta porque resulta difícil crear pulsioximetría en el
Con independencia del
de la posología de los un sello facial seguro y ámbito prehospitalario. El
tipo de mascarilla elegida
medicamentos y de la exprimir la bolsa uso apropiado de los
por el “Primer
monitorización del adecuadamente al mismo pulsioxímetros permite al
Respondedor” para dar
paciente durante y tiempo. “Primer Respondedor”
soporte ventilatorio al
después de la detectar pronto los
paciente traumatizado, El “Primer Respondedor”
intubación. trastornos respiratorios o
deben tenerse en cuenta debe practicar de manera
 Técnica de confirmación circulatorios antes de que
varios aspectos. La continua para asegurarse
de la posición del tubo. los signos físicos sean
mascarilla ideal debe de que su técnica es eficaz
 Resultados y evidentes.
ajustarse bien, tiene una para proporcionar un
complicaciones. válvula unidireccional, está soporte ventilatorio Los pulsioxímetros son
fabricada en material adecuado al paciente especialmente útiles para
4.4.4. Dispositivos transparente, tiene una traumatizado. las aplicaciones
de Ventilación. entrada para insuflación prehospitalarias por su
de oxígeno (15 mm a 22 (2). Dispositivos alta fiabilidad,
Todos los pacientes mm). Manuales. ( Activados portabilidad, facilidad de
traumatizados deben por Oxígeno) aplicación y aplicabilidad a
recibir un soporte Se presenta en tamaños
todos los intervalos de
ventilatorio apropiado con para lactantes, niños y Los sistemas de activación
edad y razas (Figura 4-17).
oxígeno suplementario adultos. La ventilación manual permiten
para corregir o impedir por mascarilla-boca administrar oxigeno al
completo la hipoxia. A la proporciona un volumen 100%. Como el “Primer
hora de decidir qué corriente adecuado gracias Respondedor” no puede
método o material utilizar, a un sello facial firme, apreciar la distensibilidad
los “Primeros incluso para aquellos que del tórax durante el

Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación (4-17)

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Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)
Figura 4-17: Pulsioxímetro.
Proporciona una medición
de la saturación de la
oxihemoglobina (Sp02) y
de la frecuencia del pulso.
La (Sp02) se determina
midiendo la velocidad de
absorción de la luz roja e
infrarroja que atraviesa el
tejido. Un pequeño
microprocesador
correlaciona los cambios
en la absorción de la luz
causados por la pulsación
de la sangre a través de los
lechos capilares para
determinar la saturación
arterial y la frecuencia de
pulso. La (Sp02) normal es
del 93% al 95%. Cuando la
(Sp02), baja del 90%, es
probable un deterioro
grave del aporte de
oxígeno a los tejidos. Para
conseguir que las lecturas
del pulsioxímetro sean
correctas, el “Primer
Respondedor” debe
cumplir las
recomendaciones
siguientes:
 Usar el tamaño y tipo de
sensor apropiados.
 Asegurarse una
alineación correcta de la
luz del sensor.
 Asegurarse de que las
fuentes y los
fotodetectores están
limpios, secos y en buen
estado.
(4-18)
 Evitar colocar el sensor
en zonas muy
edematosas.
Problemas que pueden
producir un error de
lectura de la (Sp02):
 Movimiento excesivo.
 Humedad en los
sensores de (Sp02).
 Aplicación y posición
inadecuada del sensor. 0
Mala perfusión o
vasoconstricción por
hipotermia.
 Anemia.
En el paciente
traumatizado crítico, la
pulsioximetría puede ser
menos precisa por un
estado de mala perfusión
capilar. Por estos motivos,
la pulsioximetría es sólo un
elemento más de la “caja
de herramientas” del
“Primer Respondedor”
cuando se combina con un
conocimiento amplio de la
fisiopatología del
traumatismo y una
evaluación y capacidad de
maniobra exhaustivas.
(2). Capnografía.
La capnografía, o
monitorización del dióxido
de carbono al final del
volumen corriente (ETCO 2)
se ha utilizado en las
unidades de cuidados
críticos durante años.
Los avances tecnológicos
recientes han permitido
fabricar unidades más
pequeñas y duraderas
para uso prehospitalario
(Figura 4-18). La
capnografía mide la
presión parcial de CO2
(ETCO2) en una muestra de
gas. Si esta muestra se
obtiene al final de la
espiración se correlaciona
de forma estrecha con terreno prehospitalario y
(PaCO2) arterial. son la hipotensión grave,
la elevación de la presión
intratorácica y el aumento
del espacio muerto para la
ventilación, como en la
embolia pulmonar. La
capnografía continua es
otra herramienta útil para
el tratamiento
prehospitalario de un
paciente traumatizado,
pero el “Primer
Respondedor” debe
comprobar toda la
Figura 4-18. Capniómetro.
información sobre el
La mayoría de las unidades paciente. La capnografía
de cuidados críticos debe emplearse como una
hospitalarias emplean la herramienta para
técnica de la corriente monitorizar la posición del
principal. Para esta técnica tubo endotraqueal y para
se coloca un sensor vigilar de modo continuo
directamente en la el estado del paciente
“corriente principal” del durante el transporte. El
gas espirado. En el “Primer Respondedor”
paciente ventilado con debe basar las decisiones
MVB, el sensor se coloca iniciales de transporte en
entre la MVB y el tubo las circunstancias físicas y
endotraqueal. En el ambientales. No debe
paciente en estado crítico, perder el tiempo
la (PaCO2) suele ser 2 mm conectando los monitores
a 5 mm de Hg mayor que al paciente si éste
la (ETCO2). (Una ETCO2 presenta una hemorragia
normal en un paciente abundante.
traumatizado en estado
crítico está entre 30 mm y
40 mm de Hg.) Aunque
estas lecturas pueden no 4.5. Resumen
ser un reflejo totalmente
fiel de la (PaCO2), el El paciente traumatizado
mantenimiento de la es susceptible a diferentes
lectura entre los límites mecanismos que
deterioran la ventilación y
normales es, en la mayoría
el intercambio de gases.
de los casos, beneficioso
Las lesiones torácicas, la
para el paciente.
obstrucción de la vía
Aunque la capnografía
aérea, la lesión del sistema
mantiene una correlación nervioso central y la
estrecha con la (PaCO2)
hemorragia pueden
ciertas circunstancias
provocar un deterioro de
producen variaciones en la la perfusión tisular. El
precisión. Estas
“Primer Respondedor”
circunstancias se ven
debe conocer la
habitualmente en el
fisiopatología de la
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
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perfusión tisular
inadecuada y los
mecanismos causales para
detectar cuándo el
paciente necesita un
control de la vía aérea y
soporte ventilatorio.
La calidad y la oportunidad
del manejo de la vía aérea
sobre el terreno por el
“Primer Respondedor”
condicionan directamente
el pronóstico del paciente
a largo plazo y la duración
del ingreso hospitalario.
Por tanto, la primera
medida de asistencia de
un paciente, después de
completar la evaluación de
la escena, es evaluar el
estado de la vía aérea y de
la respiración. El
tratamiento intensivo de la
vía aérea es la principal
prioridad de asistencia al
paciente traumatizado.
Para lograrlo, el “Primer
Respondedor” debe
practicar de forma
continua las habilidades de
tratamiento y mantenerse
al día sobre los avances
técnicos y tecnológicos
relacionados con el
tratamiento de la vía aérea
Módulo 4: Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
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Atención Pre Hospitalaria – APH
(Primer Respondedor)
conviene dar el aviso pronto al llegar al escenario del
incidente o durante el transporte. Al llegar al centro de
atención al trauma se transmite de forma concisa toda la
información relevante sobre el incidente, el paciente y las
intervenciones terapéuticas al médico receptor o a otro
miembro cualificado del equipo de traumatología.
Resolución del Caso:
Los signos físicos en la escena sugieren que el conductor
ha sufrido probablemente fuerzas cinéticas capaces de
producir lesiones con riesgo vital. La posición del paciente
indica que se han producido múltiples impactos.
El conductor presenta varios signos de compromiso de la
vía aérea y de insuficiencia ventilatoria. Sus ventilaciones
son ruidosas e irregulares, tiene una alteración del nivel
de conciencia y requiere aspiraciones frecuentes. La
hemorragia por las narinas y oídos y la presencia
temprana de “ojos de mapache” indican la presencia de
una fractura en la base del cráneo. La valoración primaria
sugiere que el estado del paciente se deteriora con
rapidez, que necesita un tratamiento intensivo de la vía
aérea y un traslado inmediato.
El personal de primera respuesta debería haber
comenzado ya a administrar oxígeno con asistencia
ventilatoria mediante una MVB. Si no es así, debe
comenzar la oxigenoterapia de inmediato. Debe
mantener el soporte ventilatorio y la estabilización de la
columna cervical, mientras prepara la intubación
endotraqueal. Debe asegurarse de que la vía aérea sigue
estando permeable y que las ventilaciones manuales son
eficaces.
Debe realizar una intubación oral del paciente con un
tubo endotraqueal de tamaño adecuado. La estabilización
de la columna cervical debe mantenerse antes, durante y
después del intento de intubación. Después de colocar el
tubo endotraqueal, se debe verificar que está en posición
correcta mediante auscultación de los ruidos
respiratorios, el uso de un detector de intubación
esofágica, capnometría corriente al final del volumen (si
dispone de ella) u otro dispositivo complementario. Se
debe aspirar con intensidad al paciente antes del traslado
y después con tanta frecuencia como sea necesario.
Después de inmovilizar al paciente por completo y fijar el
tubo endotraqueal, debe comenzar el traslado sin
demora.
Puede canalizar las vías venosas durante el trayecto al
centro de atención al trauma. Conviene vigilar la eficacia
de la inmovilización, así como reevaluar con frecuencia el
estado del paciente. Para asegurar una activación
adecuada del centro de atención al trauma receptor,
(4-17)