ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA

INDICACIONES
 Dolor en el CSD
 Sospecha de cólico vesicular
 Sospecha de colecistitis
 Masa palpable en CSD
 Síntomas de ulcus péptico
 Tratamiento de cálculos con Litotricia
 Síndrome ictérico
PREPARACIÓN Y TÉCNICA
El examen debe realizarse con ayuno previo de 4 a 6 hrs, con un
transductor entre 3.5 y 5 Mhz, realizando cortes coronales, sagitales y
oblicuos en el CSD, con el paciente en decúbito supino, en decúbito lateral
izquierdo y a veces de pie, realizando inspiración profunda.
El estudio se debe iniciar con un corte transversal a nivel del hilio hepático
localizando a la Vena Porta (VP) y al colédoco (Co) situándose el cuello de
la vesícula a la derecha.
ANATOMÍA NORMAL Y FISIOLOGÍA
La vesícula es un saco alargado cuyo diámetro longitudinal es el doble de
su diámetro transversal situándose en la superficie caudal posterior del
hígado donde separa el lóbulo derecho del izquierdo. El conducto cístico se
visualiza con la Ecografía en cerca del 50% de los pacientes, sobre todo en
los operados de vesícula o con obstrucción de las vías biliares.
Normalmente mide entre 1 y 3 mm de diámetro y solo se logra ver entre 1
y 2 cm de su trayecto hacia el colédoco.
Existen variaciones fisiológicas en el tamaño de la vesícula. Con la
Ecografía y en un corte transversal su diámetro máximo normal oscila entre
4 y 5 cms. La longitud máxima es de 11 cms y se mide en un corte sagital.
El grosor de la pared (anterior) se mide en corte sagital o coronal siendo de
3 mm como máximo en ayunas.
En cuanto al volumen vesicular se debe medir en ayunas y luego de una
comida rica en grasa, produciendo una reducción de 28 ml (promedio) a 11
ml (promedio) lo que representa un vaciamiento de un 62%. El vaciamiento
máximo se obtiene entre 45 y 60 min. después de la ingestión de la comida
grasa.
Existen múltiples variantes normales, que van desde anomalías muy raras,
como una doble vesícula con dos conductos císticos, pasando por las
vesículas biloculadas, pliegues congénitos o acodaduras vesiculares.
Cuando la tabicación es muy completa es frecuente el éstasis biliar, la
litiasis y la colecistitis.
La Ecografía permite visualizar bien esta alteración. Otras veces hay un
grueso tabique cerca del fondo vesicular bien visible y que se conoce con el
nombre de “gorro frígido”. Otras veces el pliegue o tabique se sitúa cerca
del cuello vesicular y ambos carecen de significado patológico.
En cuanto a la posición de la vesícula es muy variable, dependiendo de la
longitud de su mesenterio. Puede situarse en el hemiabdomen inferior, en
lado izquierdo del abdomen, entre el hígado y el diafragma, intrahepática,
etc.
PATOLOGÍA
Alteración en el tamaño.
 Vesícula pequeña. Se debe a: colecistitis crónica, disfunción
hepática, obstrucción proximal del conducto cístico y la vesícula
pequeña que se asocia a la fibrosis quística.
 Vesícula grande. Obedece a: ayuno prolongado, obstrucción distal
del colédoco, obstrucción del cístico, colecistitis aguda, variante
normal, diabetes mellitus, acromegalia.
Litiasis.
La mayoría de los cálculos contienen colesterol o bilirrubina y presentan
calcificaciones amorfas. Los cálculos de colesterol puro muestran
calcificaciones centrales o en anillo. La mayoría de los cálculos, contengan
o no calcio, se pueden diagnosticar con la Ecografía.
El diagnóstico Ecográfico se basa en la presencia de un foco ecogénico
intravesicular que produce una Sa por detrás. Ahora bien, hay algunas
limitaciones en el diagnóstico de la litiasis vesicular entre las que caben
citar:
Los cálculos muy pequeños (menos de 5 mm) y las características de la
superficie (lisa o rugosa) pueden dar sombras mal definidas.
Hay cálculos fijos a la pared que no se movilizan con los cambios de
posición
En presencia de una bilis espesa o el examen realizado después de una
colecistografía oral pueden dificultar el diagnóstico.
Lo mismo sucede con los cálculos situados en el cístico o en el cuello
vesicular. Las vesículas pequeñas por colecistitis crónica pueden dificultar
la visualización de un cálculo.
Litotricia vesicular.
Se utiliza para fragmentar los cálculos vesiculares en partículas menores de
4 mm lo que permite el paso espontáneo por los conductos al duodeno. Los
protocolos para el uso de la litotricia requieren del auxilio de la Ecografía
para medir el número y tamaño de los cálculos y ver las posibles
alteraciones vesiculares asociadas que pudieran contraindicar el
tratamiento. También se emplean durante la aplicación de las ondas de
choque, así como para la evolución después del tratamiento.
Colecistitis.
Colecistitis crónica. Se caracteriza por la presencia de litiasis asociada
(90%), cambios inflamatorios ligeros de la pared vesicular, alteraciones
fibróticas y presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff (90%). La
vesícula puede estar muy dilatada o contraída y en la Ecografía el
diagnóstico se basa en un engrosamiento focal o difuso de la pared y sobre
todo en la presencia de cálculos.
Colecistitis aguda litiásica. La causa más frecuente es la obstrucción del
cístico o del cuello vesicular por un cálculo (90%). Solo en el 10 % de los
casos se trata de una colecistitis acalculosa. Se asocia de un proceso
inflamatorio importante con focos de necrosis en la pared vesicular. La
Ecografía permite confirmar el diagnóstico basado en la presencia de:
 Cálculo impactado en el cuello vesicular o el cístico
 Engrosamiento de la pared vesicular que puede llegar a medir 10
mm.
 Presencia del signo de Murphy sonográfico.
A pesar de ello estos signos pueden carecer de valor por las siguientes.
razones:
 La litiasis vesicular se presenta de modo asintomático en muchos
pacientes.
 El engrosamiento de la pared puede deberse a otras causas.
 El signo de Murphy puede ser causado por una enfermedad hepática
o un asa intestinal inflamada vecina a la vesícula.
Colecistitis aguda sin cálculo. Representa el 47% de todas la colecistitis en
el postoperatorio y ocurre en pacientes críticos, teniendo una alta
mortalidad. Las complicaciones de necrosis, perforación y gangrena son
más frecuentes que la colecistitis litiásica. En la Ecografía se puede
sospechar el diagnóstico por la presencia de:
 Engrosamiento de la pared.
 Agrandamiento vesicular.
 Colección tabicada perivesicular.
  Membranas intraluminales por destrucción de la mucosa.
 Gas en la pared.
 Ausencia de cálculos.
Las complicaciones de esta variedad de colecistitis se pueden sospechar
con la Ecografía.
Colecistitis gangrenosa. Hay necrosis de la pared, perforación y pus
intravesicular apreciándose ecos intraluminales groseros, membranas en la
luz y marcada irregularidad focal de la pared.
Colecistitis enfisematosa. Es producida por gérmenes productores de gas,
que se acumulan en la luz y en la pared, estas últimas en forma de burbujas.
El gas provoca focos hiperecoicos con una Sa difusa.
Colecistitis hemorrágica. Es un estadio previo a una colecistitis gangrenosa.
La Ecografía muestra paredes irregulares en áreas, membranas
intraluminales y ecos intravesiculares que no producen Sa.
Perforación vesicular. Es una complicación de la colecistitis gangrenosa
con formación de un absceso localizado alrededor de la vesícula o una
verdadera peritonitis biliar. La Ecografía muestra una colección bien
definida vecina a la vesícula con ecos internos o una masa hipoecoica mal
definida que borra los bordes de la vesícula.
Alteración de la pared vesicular.
 Engrosamiento difuso.
 Seudoengrosamiento por una vesícula contraída.
 Edema no inflamatorio de causa extrínseca por hipoproteinemia,
hepatitis o ascitis.
 Inflamación de la pared (colecistitis).
 Infiltración tumoral.
 Várices por hipertensión portal.
 Adenomiomatosis.
Adenomiomatosis.
Es un proceso no inflamatorio de la pared vesicular caracterizado por
hiperplasia y engrosamiento de la mucosa y la capa muscular, y por la
presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff, en forma de divertículos. La
lesión puede ser focal, por lo general localizada al fondo; segmentaria en
forma de engrosamiento anular en el cuerpo de la vesícula; o difusa.
El aspecto en la Ecografía varía con la extensión y localización de la lesión:
en la variedad focal se ve una masa que protruye en el fondo
en las formas segmentarias y difusas la pared aparece engrosada, con la
misma visualización de los divertículos, muchas veces con pequeños
cálculos en su interior presencia frecuente de litiasis vesicular.
Pólipos (Colesterolosis)
El pólipo es una masa sólida, fija a la pared vesicular y que protruye en la
luz. Su causa más frecuente es la colesterolosis, debiendo diferenciarse de
otras entidades capaces de determinar pólipos únicos o múltiples
(adenomiomatosis, adenoma, papiloma, tumor carcinoide, carcinoma,
metástasis, quistes de retención y pólipos inflamatorios).
Sólo se diagnostica con Ecografía cuando los pólipos miden entre 2 y 10
mm. A veces coexisten con cálculos. Creando una imagen hiperecoica
uniforme que a veces se desprende de la pared y cae en la luz.
Carcinoma vesicular.
Entre el 70 y el 80% coexisten con litiasis y colecistitis crónica,
calculándose que el 25% de las vesículas con cálculos en porcelana
presentan un adenocarcinoma asociado.
Los hallazgos Ecográficos más frecuentes son:
 Tumor sólido que ocupa y sustituye a la vesícula (40-65%).
 Masa polipoidea focal que protruye en la luz (15-20%).
 Engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular (5-30%).
 Presencia de cálculos (76%).
  Infiltración hepática vecina (73%).
 Metástasis hepática a distancia (70%).
 Linfoadenopatía portal (28%).
 Linfoadenopatías peripancreáticas (23%).
 Ascitis (6%).
Metástasis a la vesícula.
Las metástasis alcanzan a la vesícula por vía hemática a partir de tumores
del páncreas, hígado, colon, ovario, riñón y melanoma. En la Ecografía se
ve:
 Engrosamiento focal de la pared
 Masa intraluminal
 Pérdida de la definición de la pared vesicular
 Casi nunca se asocia a litiasis
Foco mural hiperecoico
Entre las causa que puede producir este aspecto están:
 Calcificaciones de las vesículas en porcelana
 Cálculos dentro de los divertículos de Rokitansky-Aschoff
 Cálculo fijo a la mucosa
 Pólipos de colesterol calcificado
 Colecistitis enfisematosa
El aspecto Ecográfico varía con las diferentes causas:
En las vesículas en porcelana la calcificación puede ser continua o en
forma de calcificaciones pequeñas y múltiples.
En los cálculos de los senos de Rokitansky las calcificaciones aparecen en
forma de pequeños focos hiperecoicos con producción de artefactos en
forma de V. En la colecistitis enfisematosa el gas produce ecos focales o
difusos que dan artefactos.
Otras entidades intraluminales
Sedimento o bilis espesa
Por bilis espesa o sedimentada se entiende una bilis ecogénica causada por
bilirrubinato de calcio o cristales de colesterol en suspensión y el éstasis
biliar es la causa más frecuente, bien por ayuno prolongado o por
obstrucción del flujo biliar.
En la Ecografía la bilis sedimentada produce un material ecogénico que se
deposita en las porciones de declive de la vesícula con una ecogenicidad
menor o igual a la del parénquima. Cuando el material llena toda la
vesícula esta es difícil de visualizar confundiéndose con el hígado, aunque
en ocasiones el material se agrupa en masas en el interior de la vesícula.
Sangre.
Las causas pueden ser múltiples: colecistitis hemorrágica, trauma
abdominal cerrado, trauma quirúrgico, anticoagulantes y neoplasias de vías
biliares.
En la Ecografía el aspecto es similar al anterior.
Pus.
En la Ecografía se ven ecos irregulares de bajo o mediano nivel asociados a
los signos de colecistitis
Leche de calcio.
Está constituida por bilis con una alta concentración de carbonato de calcio
que forma un líquido viscoso el cual se deposita en el fondo de la vesícula.
El conducto cístico está, por lo general, obstruido. Hay una colecistitis
crónica y la mucosa es normal. En la Ecografía el líquido que sobrenada es
anecoico mientras que el líquido que va al fondo es muy ecogénico.
Síndrome de Mirizzi.
Se caracteriza por un cálculo impactado en el conducto cístico y de
obstrucción parcial del conducto biliar principal causado por la inflamación
vecina y el cálculo del cístico. Se asocia frecuentemente a una anomalía del
cístico que cursa paralelo al Co lo que favorece la obstrucción. En la
Ecografía se ve el cálculo en el cístico o cuello de la vesícula con dilatación
proximal de la vía biliar principal.
Parasitismo vesicular.
En la ascaridiasis se puede ver el parásito al nivel del Co o vesícula donde
puede producir una obstrucción y colangitis. En la Ecografía se pueden ver
uno o varios ecos lineales o fragmentos amorfos que se movilizan.
En la Clonorchiasis el parásito puede migrar a los conductos biliares de
pequeño y mediano calibre y en menor grado a la vesícula. En la Ecografía
provoca una sombra ecogénica que flota y atenúa el sonido.
Fibrosis quística.
La fibrosis quística se puede complicar de litiasis, microvesícula y
dilatación de los conductos biliares.
Hidropys vesicular
Se trata de una obstrucción crónica del cístico, con distensión vesicular y
afinamiento de las paredes. La bilis se reabsorbe y la mucosa segrega
líquido mucinoso claro que distiende la vesícula. Otras veces se asocia a
algunas enfermedades (Fiebre escarlata, Leptopirosis, Infección
estreptococcica, etc.) sin obstrucción ni evidencia de colecistitis.
TABLAS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A- No visualización de la vesícula.
1- El paciente no está en ayunas. Repetir el examen
2- La vesícula esta en una posición anormal. Búsquela
3- La vesícula es hipoplásica o está ausente.
4- La vesícula está escleroatrófica, usualmente con cálculos.
5- El paciente se ha operado
B- Vesícula distendida.
Se dice cuando la vesícula tiene un diámetro transversal mayor de 4cm. En
caso de dudas el vaciamiento vesicular luego de una comida grasa
permitiría determinar el grado de contracción vesicular.
Entre las causas de una vesícula distendida se citan:
 Paciente deshidratado
 Dietas bajas en grasa o nutrición EV
 Paciente inmovilizado por largo tiempo
 Obstrucción en el cístico o en el colédoco (Litiasis, ganglios,
parásitos, tumores, etc.).
Colecistitis. La pared se engruesa > 5mm y hay dolor a la presión con el
transductor. Se puede ver un anillo ecolúcido alrededor de la vesícula
(perforación) Casi siempre hay cálculos.
Mucocele vesicular. Vesícula distendida, llena de líquido y con paredes
finas.
C- Colecistitis. Lo dicho anteriormente, pero a veces la vesícula no est
distendida y no siempre hay cálculos.
D- Presencia de ecos intravesiculares.
A. Ecos internos móviles con sombra acústica.
Cálculos. Producen ecos brillantes, únicos o múltiples, independiente del
grado de calcificación. Los cálculos se desplazan rápidamente con los
cambios de posición del paciente. Puede haber o no alteraciones de la
pared. Los cálculos de las Vb no son fáciles de identificar. No siempre el
hallazgo de un cálculo justifica los síntomas
B. Ecos internos móviles sin sombra acústica
Cálculos más pequeños que el diámetro del haz de US de nuestro equipo
Bilis espesa. Se asocia a obstrucción crónica o infección
Coágulos sanguíneos
Membranas de un quiste hidatídico
Parasitismo. Ascaris y Clonorquiasis.
C. Ecos internos no movibles con sombra acústica
Calculo impactado
Calcificación de la pared vesicular (colecistitis aguda, crónica o tumor)
D. Ecos internos no movibles sin sombra acústica
Pólipo. No hay sombra acústica y no se mueve con los cambios de
posición, aunque puede cambiar de forma. Se puede ver el pedículo
Septum o tabique
Tumor maligno
E- Engrosamiento de la pared vesicular
Engrosamiento difuso. Recordar que el grosor normal siempre es inferior a
3mm y no debe exceder los 5 mm. Entre las causas se citan:
 Colecistitis aguda
 Colecistitis crónica
 Disminución de la albúmina sérica, asociada frecuentemente a C.H.
 IRC
 ICC
 Mieloma
 Colecistitis hiperplásica o Adenomiomatosis
 Hepatitis aguda
 Linfoma
II- Engrosamiento localizado:
 Pliegues de la pared, los que se modifican con los cambios de
posición del paciente, y con el tiempo del examen
 Pólipos
 Carcinoma. Hay una masa sólida intravesicular, localizada e
irregular, que crece hacia la luz y que puede interesar el hígado.
F- Vesícula pequeña:
El paciente no está en ayunas. Repetir el examen después de 6 a 8 horas de
ayuno.
Colecistitis crónica. Investigar alteraciones en la pared vesicular y cálculos.