REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRÍA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”

UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DENGUE

Proyecto de Investigación presentado ante el Consejo Técnico de la División de

Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista
en Pediatría.

TUTOR: AUTOR:
Dra. Mercedes Morales MC. Marco de Jesus Bru Herazo
Especialista en Pediatría
Doctor en Ciencias Médicas
Profesora asociada de LUZ

ASESOR METODOLÓGICO:
Dra. Graciela Sanchez
Profesor Agregado Universidad del Zulia
Especialista en anestesiología
Doctora en ciencias medica

Maracaibo, Septiembre del 2019

UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DENGUE

AUTOR:

_______________________________
Marco de Jesus Bru Herazo
C.C.: 1067090616
Médico
Correo electrónico: marco.de.jesus@hotmail.com

TUTOR ACADEMICO:

_______________________________
Dra. Mercedes Morales
C.I.: V-4.521.304
Especialista en Pediatría
Doctora en Ciencias Médicas
Profesora Asociada de LUZ

TUTOR METODOLOGICO:

________________________________
Dra. Graciela Sanchez
C.I.: V-4.524.510
Especialista en Anestesiología
Mgs. scientirum en Administración del Sector Salud
Especialista en Metodología de la Investigación
Doctora en Ciencias Médicas

Maracaibo, Septiembre de 2019

 APROBACION DEL TUTOR ACADEMICO

Yo, MERCEDES MORALES, portadora de la Cédula de Identidad No. V-

4.521.304, en mi condición de TUTOR apruebo el Proyecto de Investigación titulado:
“UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DENGUE”,
elaborado por el Médico: MARCO DE JESUS BRU HERAZO, portador de la Cédula de
Ciudadanía No. 1067090616, para dar continuidad con la elaboración del Trabajo
Especial de Grado.

___________________________
Dra. Mercedes Morales
C.I.: V-4.521.304
Especialista en Pediatría
Doctora en Ciencias Médicas
Profesora Asociada de LUZ
 APROBACION DEL TUTOR METODOLOGICO

Yo, GRACIELA SANCHEZ, portadora de la Cédula de Identidad No. V-4.524.510, en

mi condición de TUTOR METODOLOGICO apruebo el Proyecto de Investigación
titulado: “UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
DENGUE”, elaborado por el Médico: MARCO DE JESUS BRU HERAZO, portador de
la Cédula de Ciudadanía No. 1067090616, para dar continuidad con la elaboración del
Trabajo Especial de Grado.

_______________________________
Dra. Graciela Sanchez
C.I.: V-4.524.510
Especialista en Anestesiología
Mgs. scientirum en Administración del Sector Salud
Especialista en Metodología de la Investigación
Doctora en Ciencias Médicas
BRU HERAZO, Marco de Jesús, Morales Mercedes. “UTILIDAD DEL PLASMA
FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DENGUE”. Proyecto de Investigación
para optar al título de Especialista en Pediatría. Universidad del Zulia. Facultad de
Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2019. 47p.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la utilidad del plasma fresco en los pacientes pediátricos con
dengue. Justificación: El manejo del paciente con Dengue, depende de la forma
clínica y de la severidad de la enfermedad. Se recomienda el uso de concentrado de
plaquetas cuando se está ante la presencia de sangrado significativo como hemorragia
interna o ante trombocitopenia muy severa con contaje plaquetario inferior a
20.000/mm³. Metodología: Estudio descriptivo y prospectivo con diseño de campo y
longitudinal y una muestra de pacientes pediátricos ingresados en el Servicio de
Pediatría del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, con dengue con signos de
alarma.

Palabras claves: Dengue – Plasma fresco – Pacientes pediátricos.

Correo electrónico: marco.de.jesus@hotmail.com

BRU HERAZO, Marco de Jesús (Autor), Morales Mercedes (Tutor Académico), Sánchez
Graciela (Tutor Metodológico). “UTILITY OF FRESH PLASMA IN PEDIATRIC
PATIENTS WITH DENGUE”. Proyecto de Investigación para optar al título de
Especialista en Pediatría. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de
Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2019. 47p.

ABSTRACT

Objective: Determine the utility of fresh plasma in pediatric patients with dengue.
Justification: The management of the patient with Dengue depends on the clinical form
and the severity of the disease. The use of platelet concentrate is recommended when
there is significant bleeding such as internal bleeding or severe thrombocytopenia with a
platelet count below 20,000/mm³. Methodology: Descriptive and prospective study with
field and longitudinal design and a sample of pediatric patients admitted to the Pediatric
Service of the Hospital General del Sur "Dr. Pedro Iturbe ", with dengue with warning
signs.

Keywords: Dengue - Fresh Plasma - Pediatric patients.

Email: marco.de.jesus@hotmail.com
 7
ÍNDICE GENERAL
Página
Resumen …………………………………………………………………………… 5
Abstract …………………………………………………………………………...... 6 8
Índice General …………………………………………………………………..… 7

Planteamiento del problema……………………………………………………..… 9

Formulación del problema………………………………………………………….. 10
Objetivos de la investigación……………………………………………………..... 11
Justificación e importancia de la investigación ………………………………….. 12
Delimitación de la investigación ………………………………………………..… 13

Marco Teórico………………………………………………………………………. 14
Antecedentes de la investigación……………………………………………….… 14
Bases teóricas …………………………………………………………………...….. 17
Bases legales ………………………………………………………………….…... 31
Definición de términos básicos ........................................................................ 32
Hipótesis .......................................................................................................... 33
Sistema de variables……………………………………………………………….. 33
Definición conceptual y operacional de las variables …………………….……. 33
Operacionalización de las variables ……………………………………………… 34

Tipo de Investigación ....................................................................................... 35

Diseño de la Investigación ............................................................................... 35
Población y muestra………………………………………………………………. 35
Metódo ……………………………………………………………………………….. 36
Técnica de Recolección de los Datos.............................................................. 36
Análisis de Datos .............................................................................................. 36

Recursos humanos …………………………………………………………….…... 37

Recursos materiales ………………………………………………………….……. 37
Recursos institucionales ………………………………………………………….. 37
Costo total de la investigación …………………………………………………….. 38
Viabilidad …………………………………………………………………………….. 39
Resultados Esperados ……………………………………………………………. 40
Cronograma de actividades ………………………………………………………. 41

INDICE DE REFERENCIA................................................................................ 42

ANEXOS............................................................................................................ 44
Consentimiento informado …………………………………………………………. 45
 9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémo-epidémico, transmitida

por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy
la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e
impacto económico. Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados,
asintomáticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en órganos vitales pero
debe ser enfocada como una sola enfermedad (Agudelo y col., 2015).

En Suramérica, las enfermedades virales hemorrágicas se encuentran

actualmente en estado de reemergencia. En Venezuela, esta enfermedad ha estado
presente debido a que el clima y condiciones ambientales brindan una excelente
oportunidad para el desarrollo del vector, aunado a las condiciones sociosanitarias que
han hecho propicio la circulación del virus, dificultando su erradicación. La expresión del
dengue depende del serotipo del mosquito, de su reservorio y de la viremia producida
en el humano principalmente el que habita en las áreas endémicas, siendo más
frecuente en preescolares y escolares, la severidad depende de la edad del niño y el
contacto previo con otros serotipos del virus del dengue (Bhat y col., 2013).

La densidad, multiplicación y distribución del mosquito son favorecidas por la

urbanización creciente, el saneamiento deficiente y por el inadecuado almacenamiento
del agua, razones por las cuales en los dos últimos años se han reportado casos de
dengue en toda Venezuela, considerándose el Estado Zulia uno de los estados
endémicos con alto porcentaje de casos, de los cuales Maracaibo ha notificado el
mayor porcentaje (Pérez, 2013).

El espectro de la infección por el virus del dengue incluye desde casos

asintomáticos (52% de las infecciones) hasta su complicación más grave, el síndrome
de choque por dengue, que tiene una alta mortalidad. En los casos sintomáticos, el
dengue suele cursar como un síndrome febril autolimitado, acompañado de cefalea,
malestar general, artralgia, mialgias, dolor retroocular y exantema, que puede durar
entre 2 y 10 días; en algunas ocasiones puede acompañarse de hemorragias
espontáneas o prueba de torniquete positiva. También, la infección puede producir
 10
trombocitopenia, leucopenia y alteración de las enzimas hepáticas (ALAT y ASAT), entre
otros (Kurukedantney col., 2011).

Actualmente, el tratamiento recomendado por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) consiste en el manejo de los síntomas y medidas de soporte, que incluyen el
control de la fiebre con acetaminofén, la hidratación oral o endovenosa si se requiere,
reposo, vigilancia médica y, en casos de sangrado masivo y coagulopatía, transfusión
de plaquetas o plasma fresco congelado. Sin embargo, hasta el momento no se
encuentra disponible una terapia antiviral específica para la enfermedad ni se tienen
medidas terapéuticas que disminuyan las complicaciones del dengue (Espinoza, 2014).

Si bien es cierto, la utilización de hemocomponentes ha sido motivo de numerosas

publicaciones en Medicina Crítica y Transfusional, y más recientemente, se ha
extendido al ámbito de los cuidados intensivos pediátricos, donde a pesar de existir
pautas que regulan la utilización de los componentes y derivados de la sangre, no se
evidencia uniformidad de criterios al momento de su indicación. En un estudio (datos no
publicados) sobre anormalidades hemostáticas en dengue hemorrágico en pacientes
del estado Zulia, Venezuela, se apreció que en 52 pacientes con dengue hemorrágico,
ninguno de ellos con diagnóstico coagulación intravascular diseminada (CID), 51,9%
recibieron plasma fresco. La indicación precisa en dengue es en caso de CID en fase
hemorrágica, o en aquellos casos que no respondan a tratamientos alternativos como
soluciones cristaloides y albúmina al 5% o sustitutos del plasma como el Dextran.

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario realizar la

presente investigación con la finalidad de evaluar la utilidad del plasma fresco en
pacientes pediátricos con dengue con signos de alarma, ya que existe escasa
documentación a nivel nacional y estatal al respecto.

Formulación del problema

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario formular la

siguiente interrogante: ¿Cuál será la utilidad del plasma fresco en pacientes pediátricos
con dengue?
 11
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

General:

- Determinar la utilidad del plasma fresco en los pacientes pediátricos con dengue.

Específicos:

- Identificar las características epidemiológicas de la población en estudio.

- Describir los criterios clínicos y de laboratorio que sustentan el uso de plasma
fresco congelado en la población de estudio.
- Precisar en qué día de la enfermedad se indicó el plasma fresco en los pacientes
estudiados.
- Evaluar la evolución clínica posterior al uso del plasma fresco en los pacientes
estudiados.
- Determinar los efectos adversos en los pacientes tratados con plasma fresco
congelado.
 12
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

El dengue es una de las enfermedades transmitidas por vector que hoy cobra
importancia en Venezuela, si se considera el número de casos notificados, la demanda
de atención médica y el costo social que ha generado desde su reintroducción en 1978,
especialmente en las zonas endémicas. Actualmente se observa con gran preocupación
que la situación se hace cada vez más compleja. El manejo del paciente con Dengue,
depende de la forma clínica y de la severidad de la enfermedad; la terapéutica varía
desde el tratamiento sintomático en forma ambulatoria, hasta la hospitalización en los
casos severos, con tratamiento de sostén y reemplazo fisiológico.

La utilización de derivados sanguíneos está indicada en casos muy especiales. Se

recomienda el uso de concentrado de plaquetas cuando se está ante la presencia de
sangrado significativo como hemorragia interna o ante trombocitopenia muy severa con
contaje plaquetario inferior a 20.000/mm³, inclusive según algunos autores cuando ésta
es inferior a 10.000/mm³ si no existen manifestaciones hemorrágicas (González y col.,
2018).

Las transfusiones de plasma son un tratamiento utilizado con frecuencia para los
pacientes graves, y en general, se prescriben para corregir las pruebas de coagulación
anormales y para prevenir o detener las hemorragias. Aunque las transfusiones de
plasma se prescriben con frecuencia para los pacientes graves, algunas de las razones
de su uso no son apoyadas por las pruebas de la investigación médica. En ese contexto
la presente investigación se considera de gran importancia por las siguientes razones:

Desde el punto de vista teórico se considera de gran valor, ya que se analizarán

las diferentes teorías y trabajos de investigación relacionados con la utilidad del plasma
fresco en los pacientes pediátricos con dengue y con signos de alarma, a fin de
sistematizar con argumentos claros y fundamentados en lo académico, las indicaciones
del plasma fresco en los pacientes con dengue con signos de alarma.

Desde el punto de vista práctico, este estudio se justifica debido a la alta demanda
de hemoderivados en pacientes con dengue, por lo que los resultados permitirán
 13
analizar la evolución clínica de estos pacientes tratados con plasma fresco congelado y
de este modo comparar con un grupo de pacientes con dengue en los cuales no se
utilice, por lo que se disminuiran los costos tanto para el paciente como para la
institución de salud.

Desde el punto de vista metodológico, este estudio se considera de gran valor ya

que este estudio se realizará siguiendo los lineamientos del metódo científico de
manera organizada. Igualmente, este trabajo será supervisado por dos expertos en la
materia, por lo que sus resultados servirán de base para otros investigadores
interesados en el tema central de la investigación.

Delimitación de la investigación

La presente investigación se realizará durante el período comprendido entre el

mes de Octubre 2018 a Octubre del 2019, en pacientes pediátricos ingresados en el
Servicio de pediatría del Hospital General Del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo con
diagnóstico clínico de dengue con signos de alarma.
14
 15
MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la investigación

A continuación se presentan los trabajos relacionados con la variable de estudio,

los cuales servirán para la conformación del marco teórico y metodológico del presente
estudio, entre ellos se citan:

Agudelo y col. (2015), realizaron una investigación titulada “Factores asociados a

extravasación plasmática en pacientes con dengue de Antioquia y Chocó entre el 2000
y 2013”, cuyo objetivo fue determinar los factores sociodemográficos, clínicos y de
laboratorio que más se asocian a la presencia de extravasación plasmática en los
pacientes con dengue. Se realizó un estudio observacional analítico transversal,
analizado bajo la metodología de casos y controles, a partir de registros clínicos de
pacientes con dengue.

Los resultados arrojaron lo siguiente: fueron analizados un total de 350 registros,

de los cuales 128 presentaron signos de extravasación plasmática (36,6%). Después de
ajustar por factores de confusión se observó que las variables que más se asocian a
presencia de extravasación plasmática en los pacientes con dengue fueron el dolor
abdominal, la leucopenia y las melenas. Concluyéndose que estos hallazgos clínicos y
de laboratorio deben ser priorizados en su vigilancia en la atención al paciente con
dengue, para identificar los casos con mayor probabilidad de extravasación plasmática
para su manejo oportuno y adecuado.

De la misma manera Espinoza (2014), realizó un estudio titulado “Fiebre

hemorrágica dengue. Estudio clínico en pacientes adultos hospitalizados”, con el objeto
de identificar las principales características clínicas de pacientes adultos hospitalizados
y diagnosticados con fiebre hemorrágica dengue. Se realizó un estudio descriptivo
prospectivo de serie de casos, que incluyó 997 pacientes que egresaron del Hospital Dr.
Gustavo Aldereguía Lima. Los resultados arrojaron lo siguiente: el 48,7% de los casos
estaba entre la tercera y cuarta décadas de la vida, con predominio del sexo femenino
(60,1%).
 16
Los síntomas generales fueron: fiebre (97,4%), astenia (78,6%), cefalea (76,4%),
anorexia (75,9%), mialgias (62,1%) y sudoración (37,2%). Como manifestaciones
digestivas: náuseas (57,8%), vómitos (46,2%), dolor abdominal (31,6%), diarreas
(14,1%). La erupción cutánea se refirió en el 32,5%. Entre las manifestaciones
hemorrágicas: petequias (31,2%), equímosis (11,5%), epístaxis (7,6%), hematemesis
(6,2%), hematuria (5,5%), melena (3,4%), gingivorragia (3,4%), enterorragia (2,2%),
metrorragia (2,1%). Entre los signos: abdomen doloroso (53,6%), taquicardia (25,9%),
adenopatías (22,1%), hipotensión arterial (12,0%), enrojecimiento faríngeo (11,7%),
hepatomegalia (8,3%), shock o "pre-shock" (6,9%), esplenomegalia (6,2%).

Se comprobó trombocitopenia menor de 100000 plaquetas x mm3 en todos los

casos y leucopenia en el 38,9% de las féminas y el 20,6% de los hombres. Se
ingresaron 14 pacientes en Cuidados Intensivos, la mayoría por shock, cuatro con
manifestaciones hemorrágicas graves. Hubo una sola paciente fallecida.
Concluyéndose que se evidenció una elevada morbilidad por fiebre hemorrágica
dengue en los adultos hospitalizados durante la epidemia del verano de 1981 en
Cienfuegos. Se logró su caracterización clínica general. La enfermedad fue más
frecuente y grave en las mujeres. Se comprobó una bajísima letalidad.

Asimismo, Pérez (2013) realizó un estudio titulado “Hemocomponentes en

pacientes hospitalizados en el quinto departamento”, cuyo objetivo fue categorizar el
uso de hemocomponentes en los pacientes hospitalizados en el Quinto Departamento
(Servicio de Urgencias y Unidad de Terapia Intensiva) del Hospital de Niños JM de los
Ríos. Se realizó una investigación descriptiva y transversal con una población de 783
pacientes y una muestra representada por 82 pacientes y 145 episodios
transfusionales. Obteniéndose los siguientes resultados: predominó el sexo masculino
con 58,54%. Se evaluaron pacientes con edades decimales comprendidas entre los
0,05 y los 10,41 años, con un promedio de 1,55 años y una desviación estándar de 2,16
años. Los menores de 2 años constituyeron el grupo con mayor exposición
transfusional.

El hemocomponente más transfundido correspondió al concentrado globular (n=

92/145) en el 63,45%, seguidos por el plasma fresco congelado (n= 33/145) en el
 17
22,76% y el concentrado plaquetario (n= 20/145) en el 13,79%. El 76,82% (73/95) y el
60%(30/50) de las indicaciones transfusionales realizadas en el Servicio de Urgencias y
en la Unidad de Terapia Intensiva respectivamente, no cumplen con las pautas de la
Asociación Americana de Bancos de Sangre, siendo lo anterior estadísticamente
significativo (p= 0,033). Se evidenció una prevalencia elevada del uso inapropiado de
concentrado globular, concentrado plaquetario y plasma fresco congelado

Lauzier y col. (2011), publican un estudio retrospectivo de cohorte denominado

“Transfusión de plasma fresco congelado (PFC) en pacientes críticamente enfermos”,
donde se evalúa la pertinencia de las pautas canadienses de transfusión de PFC en
pacientes adultos críticamente enfermos hospitalizados en una UTI Quirúrgica de un
hospital docente de Québec, Canadá, y los factores asociados a las indicaciones
inapropiadas de dicho hemocomponente. Para cada indicación de PFC se identificaron:
los parámetros de coagulación del paciente; la planificación de procedimientos
invasivos pre-transfusionales; la historia reciente de sangrado y la severidad del mismo.

Intervinieron 3 observadores independientes (2 intensivistas y 1 hematólogo)

catalogaron si el episodio transfusional fue consistente con las pautas locales (32,4%);
inconsistente pero adecuado de acuerdo a las condiciones críticas del paciente (20%);
o netamente inapropiado (47,6%). Concluyéndose que los pacientes en condiciones
críticas son sometidos a indicaciones inadecuadas de PFC y que son necesarios
estudios adicionales para determinar la seguridad y eficacia de esta conducta
terapéutica en pacientes de las mencionadas características.

Por otra parte, Chacin (2009) realizó una investigación titulada “Aspectos clínicos y
epidemiológicos de la fiebre dengue y dengue hemorrágico en preescolares y
escolares”, cuyo objetivo fue determinar los aspectos clínicos y epidemiológicos del
dengue en preescolares y escolares, es un estudio descriptivo, retrospectivo, realizado
en el Servicio de Pediatría del Hospital Chiquinquirá. Se obtuvo un total de 13 casos de
dengue, con predominio de preescolares 77%, sobre escolares 23%, el sexo masculino
fue el más afectado en un 77%, los antecedentes de exposición estuvieron presentes
en el 69% de los casos, y el 100% negó haber padecido de dengue en el pasado.
 18
Asimismo, los síntomas se iniciaron a los 5 días, la fiebre se encontró en la
totalidad de la muestra (13), seguidos por mialgias (5), artralgias (4) y exantema (2) de
las manifestaciones hemorrágicas el derrame de la serosa se presentó en 6 pacientes,
la prueba del torniquete fue positiva en 3 casos, seguida por hemoconcentración,
hemorragias de las mucosas, equimosis, petequias (1), signos de alarma; dolor
abdominal (8), vómitos persistente (2), diarrea (2), se diagnosticó fiebre dengue 62%,
dengue con manifestaciones hemorrágicas 23%, y dengue hemorrágico 15%.

De lo anterior se concluye que el dengue en cualquiera de sus modalidades

muestra un incremento, que amerita priorizar su atención, mediante intervenciones
integrales, acorde a los nuevos conceptos de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, vigilancia y control de factores de riesgo ambientales. Se recomienda
Campañas de lucha antivectorial, a través de la vigilancia epidemiológica para la
detección temprana de los brotes y capacitación del personal médico para lograr un
diagnóstico oportuno y certero que evite la muerte del niño.

Bases teóricas

a) Dengue:
El dengue es una infección transmitida por mosquitos que en los últimos decenios
se ha convertido en un importante problema de salud pública internacional. El dengue
aparece en las regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, principalmente en
zonas urbanas y semiurbanas. La infección es causada por un arbovirus, el virus del
dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede
causar infección en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de
por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos
(Lanzier y col., 2011).

El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el

cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico
de la enfermedad (habitualmente los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre). En los
seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las
 19
infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves,
especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infección por el
virus del dengue, edad, raza, y comorbilidades (González y col, 2018). Además, los
niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al
choque por dengue. Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la
enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crítica y de
recuperación (Figura 1).

a) Fase febril: es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en

sangre (viremia). Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por
la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o
algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria. La caída de la fiebre se
asocia al momento en que el paciente se agrava, y la defervescencia (transición de la
etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la enfermedad.
Usualmente dura 2 a 7 días. Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema
generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea. Algunos pacientes tienen dolor y
enrojecimiento faríngeo. Son comunes las náuseas, vómitos y a veces diarreas
(Agudelo y col., 2015).

La clínica es parecida a otras virosis, siendo la prueba del lazo o test del
torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue. Puede ocurrir
sangrado de encías, epistaxis o petequias, sangrado vaginal o gastrointestinal masivos
no son comunes, pero posibles en esta fase; asimismo, el hígado puede ser palpable y
es frecuente la caída temprana del recuento de leucocitos. En esta fase debe
monitorearse estrictamente por la defervescencia (determinar con precisión la fecha de
inicio de la fiebre) para detectar precozmente la aparición de los signos de alarma, que
son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica (Pérez, 2013).

b) Fase crítica: coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más

grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia
e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como
alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. El hematocrito se eleva en esta etapa
y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos. El cuadro
 20
evoluciona finalmente hacia el hoque hipovolemico con hipoperfusión tisular, daño
orgánico múltiple, acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas. El sangrado
masivo causa además mayor hipotensión y leucocitosis, con caída brusca del
hematocrito (Valderrama y col., 2015).

Existen formas graves de dengue en el cual algunos pacientes pueden desarrollar

falla grave de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de
plasma. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y en
estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como
parámetros de diagnóstico de la fase crítica. De acuerdo a la nueva clasificación de la
enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o daño
de órganos son clasificados como pacientes con dengue sin signos de alarma, mientras
que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como dengue con signos
de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o daño grave de
órganos se clasifican como pacientes con dengue grave (González y col., 2018).

c) Fase de recuperación: en los pacientes con signos de alarma o dengue grave

que sobreviven tras las 24-48 hs de la fase crítica van a reabsorber en forma gradual,
en las siguientes 48-72hs, el líquido escurrido al compartimiento extravascular y este
fenómeno se acompaña de una sensación de bienestar, recuperación del apetito,
desaparición de las molestias gastrointestinales, estabilización de los signos vitales y
aumento de la diuresis. Algunos pacientes desarrollan un exantema característico
descrito como de “islas blancas en un mar rojo” (Chacín, 2009).

Otros experimentan prurito generalizado, a veces intenso, particularmente en

palma de manos y planta de los pies. Por otra parte, la bradicardia y cambios del ECG
son frecuentes en esta etapa, el hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto
dilucional de la reabsorción de líquidos. Los leucocitos se elevan de nuevo y precede,
característicamente, al aumento de las plaquetas. Si se ha administrado cantidades
excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir distres respiratorio, edema
pulmonar, o falla cardiaca congestiva a partir de la reabsorción del derrame pleural y la
ascitis (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013).
 21

Figura 1. Fases de la enfermedad.

En cuanto a la clasificación del dengue, la Organización Mundial de la Salud

(OMS), basada en los datos recogidos por el estudio DENCO (dengue control) ha
elaborado por medio de un grupo de expertos, una nueva clasificación del dengue, de
acuerdo a las manifestaciones clínicas de la enfermedad y en particular a la presencia
de datos clínicos de severidad (signos de alarma) (figura 2 y tabla 1). La identificación
de la presencia de signos de alarma indica el momento del pasaje a las formas graves
de la enfermedad. Esta nueva clasificación facilita la toma de decisiones terapéuticas
en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y se considera que
representa un avance significativo para la reducción de la morbimortalidad asociada al
dengue (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013).

Figura 2. Diagrama de clasificación de dengue.

 22

Tabla 1. Signos de Alarma en Dengue

- Dengue sin signos de alarma: En adultos, el cuadro clínico puede ser muy florido
y “típico”, que pueden presentar muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios
días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que
puede durar varias semanas. En los niños, puede haber pocos síntomas y la
enfermedad puede manifestarse como un “síndrome febril inespecífico”. La presencia
de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es determinante
para sospechar el diagnóstico clínico de dengue (Ministerio de Salud Pública y
Bienestar Social, 2013).

- Dengue con signos de alarma: Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue
puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro
clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un
incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica:

. Dolor abdominal intenso y continúo: debido a la gran cantidad de líquido

extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos
presentes en la región retroperitoneal. La extravasación ocurre también en la pared de
las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el líquido acumulado
debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización.
Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo
(colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico o infarto intestinal).
(Pérez, 2013).
 23

. Vómitos persistentes: tres o más episodios en una hora, o cinco o más en seis
horas. Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. El vomito
frecuente constituye un signo clínico de gravedad.
. Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o
derrame pericardico y se detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido, sin que
se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, en cuyo caso se
clasifica como dengue grave.
. Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato
digestivo (hematemesis, melena) o riñón (hematuria).
. Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o
somnolencia o letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15.
. Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen
costal.
. Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución
progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del
paciente.

- Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los
siguientes criterios:
. Choque por extravasación del plasma, acumulación de liquido con dificultad
respiratoria, o ambas;
. Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos
tratantes, o compromiso grave de órganos.

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad

vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor
frecuencia al cuarto o quinto día (rango de tres a siete días) de la enfermedad y casi
siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el
mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica también
produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea,
lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar (Lauzier y
col., 2011).
 24

El médico puede obtener en la medición una presión sistólica normal y subestimar

la situación crítica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a
menudo permanecen conscientes y lucidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión
sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que resulta en disminución de
la presión del pulso y de la presión arterial media. En estadios más avanzados, ambas
descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada
pueden conducir a insuficiencia orgánica múltiple y a un curso clínico muy difícil
(Gutiérrez y col., 2006).

- El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial. Se considera

que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las
presiones sistólica y diastólica) es de 20 mmHg o menor, o si hay signos de mala
perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en
niños y en adultos. Se debe tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de
20 mm Hg o menor puede indicar un choque más grave (Bhat y col., 2013).

La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se

complica por sangrado importante. También, es útil el seguimiento de la presión arterial
media para determinar la hipotensión. En el adulto se considera normal cuando es de
70 a 95 mmHg. Una presión arterial media por debajo de 70 mmHg se considera
hipotensión. Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa
de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulación, pero
estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves (Chacin, 2009).

Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque

profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgánica
múltiple y coagulopatía de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque
prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el médico
tratante lo considera así. Ese tipo de hemorragia se presenta también cuando se
administra acido acetilsalicilico, AINE o corticosteroides. Puede presentarse
insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía o encefalitis, incluso en
 25
ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este compromiso serio de
órganos es por sí solo criterio de dengue grave. La manifestación clínica es semejante
a la de la afectación de estos órganos cuando se produce por otras causas (Agudelo y
col., 2015).

- Hepatitis grave por dengue: el paciente puede presentar ictericia (signo que no
es frecuente en la enfermedad dengue), aumento exagerado de las enzimas, trastornos
de la coagulación (particularmente, prolongación del tiempo de protrombina) y
manifestaciones neurológicas.

- Miocarditis por dengue: el paciente presenta bradicardia (a veces, taquicardia

supraventricular), inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la
función diastólica, así como disminución de la fracción de evección del ventrículo
izquierdo.

- Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por

convulsiones y trastornos de la conciencia. Sin embargo, la mayoría de las muertes por
dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situación se complica
debido a sobrecarga de líquidos.

El diagnóstico del dengue se realiza de la siguiente manera (Kurukedantne y col.,

2011):
- Caso sospechoso de Dengue: Toda persona que presenta fiebre de menos de 7
días de duración sin foco aparente.

- Caso probable de Dengue: Toda persona que presenta aparición aguda de fiebre
con una duración de hasta 7dias, sin afección de vías aéreas superiores y sin foco
aparente, y dos o más de los siguientes: cefalea, dolor retro-orbitario, mialgia, artralgia,
erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas leves, y que resida o haya viajado a
área endémica, o con transmisión activa de dengue o con presencia de vector.

- Caso confirmado de Dengue: Es el caso sospechoso de dengue con

confirmación laboratorial o nexo epidemiológico (en periodo epidémico o en el contexto
 26
de un brote). Por laboratorio: al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio:
seroconversión de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas ó aislamiento de virus
ó prueba histoquímica ó identificación del virus por Reacción de la Polimerasa en
Cadena (PCR). Durante la fase febril, antes del día 5, la infección puede ser
diagnosticada por cultivo viral, detección del ARN nucleído viral por PCR, por la
detección de antígenos virales (Ns1) por ELISA o por medio de test rápidos. El
aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de
determinar el serotipo causal del brote.

El PCR identifica ARN viral en 24 – 48h pero requiere de equipos y reactivos

costosos además de personal altamente entrenado. Los kits de reactivos para NS1 dan
resultados en pocas horas. Tienen sensibilidad variable según las marcas comerciales.
En los primeros 3 días febriles se solicita la prueba NS1, si el resultado es positivo,
confirma el diagnostico. Un resultado negativo no lo descarta, por lo que todo “caso
sospechoso” sin causa aparente debe tratarse como Dengue. Ante un resultado
negativo de NS1, es mandatorio realizar Serología IgM - IgG a partir del séptimo día del
inicio de los síntomas (Bhat y col., 2013).

El tratamiento del dengue, se realiza de acuerdo a la clínica del paciente, por lo

tanto los pacientes deberían clasificarse en los siguientes grupos:
-Grupo A: pacientes ambulatorios con indicaciones.
-Grupo B: pacientes hospitalizados.
-Grupo C: tratamiento de emergencia y derivación urgente.

En el grupo A: pacientes de manejo ambulatorio con indicaciones (para aquellos

que pueden ser enviados a casa). Deben controlarse todos los días con un examen
clínico y evaluación de laboratorio. Deberían ser alentados a tomar solución de
rehidratación oral y jugo de fruta para reponer las pérdidas de la fiebre y los vómitos y
reducir el riesgo de hospitalización. El paracetamol es el antipirético preferido con un
intervalo de dosificación mínima de 6hs. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
puede agravar la gastritis y/o el sangrado y deben evitarse (Gponzález y col., 2018).
 27
Los cuidadores deben ser informados de que el paciente debe ser llevado al
hospital de inmediato si ocurre alguno de los siguientes: no presentar mejoría clínica,
deterioro en el momento de desaparición de la fiebre, dolor abdominal intenso, vómitos
persistentes, extremidades frías y pegajosas, letargo o irritabilidad/inquietud, sangrado
(por ejemplo, heces negras o vómitos borra de café) o no orinar durante más de 4-6 hs.

En el grupo B: aquellos que deben ser ingresados en el hospital. Este grupo

incluye a aquellos con signos de alarma, condiciones co-mórbidas o situaciones
sociales donde no puede asegurarse una atención domiciliaria adecuada. La elección
de los líquidos intravenosos, la mayoría de los estudios sobre el papel de los diferentes
fluidos en el tratamiento de la infección por dengue no encontraron diferencia en
términos de recuperación del shock o de los resultados, aunque se informó que los
coloides proporcionan la más rápida normalización del hematocrito y la restauración del
índice cardíaco, sin efectos adversos. Las guías actuales de la OMS recomiendan el
uso de cualquier cristaloide isotónico o fluidos coloidales para el tratamiento del shock
hipotensivo (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013).

En relación al grupo C: aquellos que requieren tratamiento de emergencia para el

dengue grave. Estos pacientes requieren reanimación intravenosa urgente con
cristaloides o coloides, destinadas a mantener una adecuada perfusión y la producción
de orina y a mejorar la taquicardia. En pacientes con shock compensado, los fluidos se
inician a 5-10 ml/kg/h y se valora en base a la respuesta clínica y a las mediciones de
hematocrito seriado.

Los pacientes con shock hipotensor deben recibir bolos de cristaloides isotónicos
intravenosos o solución coloidal a una velocidad de 10-20 ml/kg durante 15 min. Otros
fluidos se ajustan en base a la respuesta y a las mediciones de hematocrito seriadas.
Una caída del hematocrito en esta etapa puede indicar hemorragia y debe ser tratada
con transfusión de sangre (sangre entera fresca o glóbulos rojos desplasmatizados).
Hay tres etapas de shock del dengue - shock compensado, shock hipotensor y shock
refractario (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013).
 28
La utilización de derivados sanguíneos está indicada en casos muy especiales.
Se recomienda el uso de concentrado de plaquetas cuando se está ante la presencia
de sangrado significativo como hemorragia interna o ante trombocitopenia muy severa
con contaje plaquetario inferior a 20.000/mm³, inclusive según algunos autores cuando
ésta es inferior a 10.000/mm³ si no existen manifestaciones hemorrágicas. El
concentrado globular solo está indicado en hemorragias masivas con descenso de
hemoglobina menor a 8 g/dL y hematocrito menor a 25%, cuando esto es brusco e
intenso se debe sospechar de hemorragias internas en órganos vitales o intraperitoneal.
Igualmente los crioprecipitados solo están indicados en caso de coagulación
intravascular diseminada (Elqueta y Reyes, 2016).

Debe hacerse especial énfasis en la indicación de plasma fresco, debido a que se

observa a menudo la indicación de este hemoderivado ante la presencia de tiempos de
coagulación alargados. El uso de derivados sanguíneos debe ser de tipo estrictamente
terapéutico, en ningún caso de tipo profiláctico. Es necesario tomar en cuenta los
riesgos de la terapia transfusional, complicaciones como edema pulmonar, lo cual
además de prolongar el número de días de hospitalización aumenta significativamente
el costo directo e indirecto asociado a la enfermedad, además del riesgo de reacciones
o intolerancia y de enfermedades transmisibles por transfusión (González y col., 2018).

En la actualidad, los avances tecnológicos y médicos orientan a disminuir la

terapia transfusional; ésta muchas veces compromete la vida del paciente e implica
gran responsabilidad para el personal que realiza el procedimiento y para la institución.
Antes de decidir transfundir es necesario sopesar los posibles beneficios y los riesgos
conocidos, evaluar tanto las manifestaciones clínicas como los valores de laboratorio,
ya que estos parámetros muchas veces no tienen correlación; sin embargo, es
necesario tomar en cuenta ambos criterios y respetar las pautas de indicación de
hemoderivados, para disminuir el uso inapropiado de transfusiones en dengue (Bhat y
col., 2013).

b) Plasma fresco
Se define como Plasma Fresco Congelado (PFC) el separado de la sangre de un
donante por centrifugación o aféresis y congelado a una temperatura inferior a -30” C.
 29
El método de preparación debe asegurar el mantenimiento de una actividad promedio
de Factor VIII coagulante igual 0 superior a 0,7 UVml (Berro, 2017). Otros autores,
definen el PFC como el componente sanguíneo obtenido de una unidad de sangre total
y congelado dentro de las 8 horas siguientes a temperaturas inferiores a -18°C, que
permite el mantenimiento de los factores de coagulación. Está constituido por agua,
electrolitos, factores de coagulación, carbohidratos, lípidos y otras proteínas, se congela
a temperatura de -18° C y dura 1 año, se puede almacenarse por dos años a -30ºC y en
refrigeración de 1 a 6°C dura 24 horas. Puede ser sometido a inactivación viral con azul
de metileno, solvente detergente, u otros (Elqueta y Reyes, 2016).

Está indicado para la deficiencia en factores de coagulación y sangrado,

coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia hepática, además para el
tratamiento de púrpura trombocitopénica trombótica e intoxicación por cumarínicos. En
el mundo se usa demasiado plasma fresco congelado a pesar de escasas indicaciones
basadas en la evidencia (Berro, 2017).

El PFC contiene aproximadamente 400 ml de fibrinógeno y 200 unidades de otros

factores de coagulación. El reemplazo total de un volumen sanguíneo deja al paciente
con aproximadamente una tercera parte de sus factores de coagulación. El volumen a
transfundir es 10-15 ml/kg, excepto cuando hay urgencia de revertir la anticoagulación
con warfarina y es suficiente una dosis de 5-8 ml/kg. Por otro lado no se debe indicar
plasma fresco para disminuir el riesgo de sangrado transoperatorio, ya que está
plenamente comprobado que no tiene utilidad alguna (Aleman y col., 2015).

En la transfusión de plasma fresco congelado no se llevan a cabo pruebas de

compatibilidad de manera rutinaria, pero es muy importante tener en cuenta la
compatibilidad ABO. En relación a los anticuerpos irregulares, éstos son realizados en
las donaciones y son habitualmente negativos. El plasma fresco concentrado debe ser
ABO idéntico con el receptor, en caso de no ser así se pueden realizar los cambios
indicados a continuación: Los receptores O pueden recibir plasma fresco congelado de
cualquier grupo sanguíneo. Los receptores A o B deben recibir de su grupo en caso de
no ser posible, la primera opción será A para grupos B o AB y B para grupos A o AB
(Valderrama y col., 2015).
 30
El plasma fresco congelado O deberá ser la última opción ya que los anticuerpos
anti A y anti B de estos donantes tiene un título más elevado de anticuerpos
inmunoglobulina M (IgM) que los A y B y con frecuencia tienen además anticuerpos IgG,
lo cual en transfusiones repetidas podría condicionar anemia hemolítica de causa
immune (Niño, 2013).

1. Indicaciones en las que su uso está establecido y su eficacia demostrada

(Gónzalez y col., 2018; Berro, 2017):
- Púrpura trombótica trombocitopénica
- Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de la
Proteína C o Proteína S, siempre que no se disponga de concentrados
específicos de esos factores.
- Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes
cuando no se disponga de sangre total.

2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una

hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación:
- En pacientes que reciben transfusión masiva.
- Trasplante hepático
- Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas
cuando no existan concentrados de factores específicos.
- Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permitan esperar la
respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no respondan
adecuadamente a esta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién
nacido, entre otras.)
- Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
- Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos.
- CID aguda.
- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
- En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
 31
- Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación deplecionados durante
el recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de
recambio (Aleman y col., 2015).

3. Indicaciones en ausencia de clínica pero con alteración de las pruebas de

coagulación:
- En pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no existan
concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación
agresiva, procedimientos invasivos y/o traumáticos.
- En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente y,
por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de
la hemostasia con vitamina K endovenosa (6- 8h).

4. Situaciones en las que su uso no está indicado:

- Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o
coadyuvantes (antifibrinolíticos, concentrados específicos).
- Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento de presión
oncótica y/o arterial.
- Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados (por
ejemplo: una unidad de plasma fresco congelado por cada 2 ó 3 de CH).
- Prevención de hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro.
- Como aporte de inmunoglobulinas.
- Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con
alteración de las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a
procedimientos invasivos menores.
- En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelular avanzada en
fase terminal.
- El plasma fresco congelado no debe utilizarse como aporte nutricional o para la
corrección de hipoproteinemia, ni en alimentación parenteral prolongada o
inespecíficamente en el paciente séptico. Tampoco debe utilizarse como aporte
de componentes del complemento, ni como aporte de factores de coagulación en
el recambio plasmático, excepto lo aclarado anteriormente.
- Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.
 32
- Reposición del volumen en las sangrías del recién nacido con policitemia.
- Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematíes que van a ser
transfundidos a los recién nacidos.

Cuando se solicita plasma fresco congelado, éste se descongela previamente en

el banco y nunca se retirará sin descongelar, excepto en quirófano donde existen
calentadores homologados para ello (Gónzalez y col, 2018; Elqueta y Reyes, 2016).

Los principales efectos adversos del PFC son (González y col., 2018; Niño, 2013):
1. Transmisión de agentes infecciosos fundamentalmente virus de la Hepatitis C,
virus de la Hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana y otros virus, a pesar de
las medidas de detección previas a la transfusión.

2. Otros peligros potenciales, infrecuentes, son: aunque hemólisis por

incompatibilidad ABO, en transfusión de volúmenes importantes de plasma no
compatible o cuando existen un potente Anti-A o Anti-B, o por otros anticuerpos
eritrocitarios.

- Sobrecarga de la volemia, especialmente en cardiópatas y particularmente

peligroso en el recién nacido prematuro.
- Reacciones alérgicas, urticariformes y anafilácticas.
- Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave).
- Edema pulmonar no cardiogénico.
- Aloinmunización eritrocitaria.

Bases legales

El Código de Deontología Médica expresa en su artículo 191: “La investigación

clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe
realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
 33
solo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona”.

Por otra parte, el articulo 203 plantea: “La revisión de los protocolos de
investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités
Institucionales de Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras
especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el
problema de investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su
consentimiento valido”.

Definición de términos básicos

Área endémica: Es un área específica donde existen condiciones

ecoepidemiológicas adecuadas para que persista la transmisión de la enfermedad
como son la presencia del vector, circulación viral y huéspedes susceptibles (Pérez,
2013).

Dengue: Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida

por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti en la región de las
Américas, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos
de morbilidad, mortalidad e impacto económico (Gutiérrez y col., 2006).

Huésped: Es la persona o animal vivo que en circunstancias naturales permiten el

alojamiento, subsistencia o reproducción de agentes infecciosos (Gutiérrez y col.,
2006).

Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso desde los individuos

afectados a susceptibles. Los mosquitos de la familia culicidae son vectores de diversos
virus y protistas patógenos (Díaz y col., 2006)
 34
Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el torrente
sanguíneo. En dengue la fase de viremia es desde el primer día de síntomas hasta el
quinto día siendo el pico máximo el tercer día (Chacin, 2009).
Hipótesis

El pronóstico de recuperación en pacientes pediatricos con dengue con signos de

alarma que reciben plasma fresco es bueno.

Sistema de variables:
Recuperación de los pacientes con dengue con signos de alarma que reciben
palsma fresco.

Definición conceptual y operacional de las variables

Definición conceptual:

Plasma fresco: es la fracción líquida de la sangre completa, se separa de los

eritrocitos y se congela en término de seis horas de haber sido obtenida la muestra,
para así usarlo como plasma fresco congelado; éste contiene factores de coagulación
en cantidades fisiológicas, factores de coagulación V, VII, VIII, IX, X y XI, proteínas
naturales anticoagulantes, electrolitos, albúmina, inmunoglobulinas y proteínas del
complemento.

Dengue con signos de alarma: cuando baja la fiebre, el paciente con dengue
puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro
clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un
incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica.

Definición operacional:

Son todos los procedimientos que se realizaran para determinar el pronóstico de

recuperación en pacientes pediatricos con dengue con signos de alarma que reciben
plasma fresco y operacionalmente será medida a través de las dimensiones e
indicadores observados en el siguiente cuadro.
 35

Operacionalización de las variables

OBJETIVO GENERAL: Determinar la utilidad del plasma fresco en los pacientes

pediátricos con dengue.
OBJETIVOS ESPECIFICOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES

Identificar las características Características . Edad

epidemiológicas de la epidemiológicas . Sexo
población en estudio. . Localidad
. Raza

Describir los criterios clínicos Criterios clínicos . Fiebre

y de laboratorio que Utilidad del plasma . Dolor abdominal
sustentan el uso de plasma fresco en pacientes . Vómitos
pediátricos con . Sangrado de mucosas o
fresco congelado en la
dengue hemorragias espontaneas
población de estudio. . Hepatomegalia
. Acumulación clínica de
líquidos (ascitis, derrame
pleural)
. Cambios del estado
mental: Letargia/Intranquili-
dad
Precisar en qué día de la . Dolor precordial
enfermedad se indicó el
plasma fresco en los Cristerios de . Hemoglobina
pacientes estudiados. laboratorio . Hematocrito
. Plaquetas
. Cuenta blanca y fórmula.
. TP o TPT

Día en que se . Antes del 2do día

indicó el PFC . Entre el 3er y 5to día.
. Después del 5to día
Evaluar la evolución clínica Evolución clínica . Mejoría
posterior al uso del plasma . Empeoramiento
fresco en los pacientes
estudiados. Días de . ˂ 5 días
hospitalización . De 5 a 10 días
. > 10 días

Determinar los efectos Efectos adversos . Edema pulmonar

adversos en los pacientes . Náuseas
tratados con plasma fresco . Vómitos
congelado.
 36

METODOLOGÍA

Tipo de investigación

La investigación se tipificara como descriptiva y prospectiva, los cuales Hernández

y col. (2010) definen los estudios descriptivos como aquellos estudios donde no existe
manipulación de las variables, estas se observan y se describen tal como se presentan
en su ambiente natural. Asimismo, será prospectiva que según Méndez (2007) la define
“…como toda información captada en el futuro registrada en diversos medios, de
acuerdo con los fines de la investigación”.

Diseño de la investigación

El diseño de la investigación será de campo y longitudinal, que según Hernández y

col. (2010), definen la investigación de campo como aquella que consiste en la
recolección de datos directamente de los sujetos investigados, o de la realidad donde
ocurren los hechos. Asimismo, se considera longitudinal ya que se recolectaran los
datos en dos o más momentos.

Población y muestra

La población objeto de estudio estará conformada por todos los pacientes

pediátricos ingresados en el Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”, ubicado en la
ciudad de Maracaibo del estado Zulia, durante el periodo comprendido desde Octubre
2018 a Octubre del 2019. La muestra corresponderá a los pacientes pediatricos entre
1mes a 14 años, los cuales cumplan con los criterios de inclusión seleccionados por el
investigador y se calculará a través del programa estadístico computarizado Epi-Info.

Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 1mes a 14 años de edad ingresados con dengue con
signos de alarma en el Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
 37
- Ambos géneros.
- Pacientes quienes se le administre plasma fresco congelado durante las
primeras 48 horas de su ingreso.
Criterios de exclusión
- Pacientes pediátricos con otra clasificación de dengue.
- Pacientes cuyas madres no acepten participar en el estudio.

Método

A todas las madres de los niños ingresados con dengue con signos de alarma se
les dará información sobre los objetivos y alcances del estudio a fin de obtener el
consentimiento informado (Anexo A). Se analizará la historia clínica de los pacientes
seleccionados y se vaciara en la hoja de recolección de datos, diseñada por el
investigador (Anexo B).

Los pacientes serán divididos de manera aleatoria en dos grupos, los números
impares corresponderán al grupo A, quienes recibirán plasma fresco congelado a dosis
de y los números pares corresponderá al grupo B (grupo control), los cuales no
recibirán nada. Posteriormente se evaluara la evolución clínica de los pacientes, días de
stancia hospitalario, así como también se describirán los efectos adversos encontrados.

Técnica de recolección de los datos

La técnica de recolección de datos que se utilizará en la presente investigación

será la encuesta diseñada por el investigador (Anexo B), previamente validada por dos
expertos en la materia, y donde se incluirán datos eoidemiológicos, caracteristicas
clinicas y de laboraorio, evolución clínica, efectos adversos y periodo de estancia
hospitalaria.

Análisis de los datos

El análisis estadístico se realizará mediante la estadística descriptiva y análitica.

Los resultados se expresaran como valores absolutos y relativos, así como medidas de
dispersión. Los datos se llevará a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS versión
 38
23 para Windows y el programa Excel para la confiabilidad del instrumento. Los datos
se expresarán en tablas.

MARCO ADMINISTRATIVO

Recursos humanos

Investigador: Marco de Jesus Bru Herazo. .

Tutor: Dra. Mercedes Morales.
Asesor metodológico: Dra. Mercedes Morales.

Recursos materiales

Fotocopias del material bibliográfico.

Resma de papel bond.
Lápices, boligrafos, borradores.
Computadora con impresora.
Cartuchos de tinta para impresora de color y negro.
CD.
Revisión de información por internet.
Portadas.
Anillados.

Recursos institucionales

Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia.

Biblioteca del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
Hospital General del sur “Dr. Pedro Iturbe”.

Recursos económicos

Los gastos devengados para hacer la presente investigación serán financiados en

su totalidad con recursos propios del investigador.
 39

Costo del Recurso humano

Recursos Humanos Horas/Mes Hora/BsS Mes/Bs.S 12 Meses/

Bs.S
Investigador 60 400 24.000 288.000
Tutor 08 500 40.000 48.000
Asesor Metodológico 16 25.000 400.000 480.000
Asesor estadístico 04 30.000 120.000 1.440.000
Total 88 55.900 584.000 2.256.000

Costo de los Recursos Materiales

Materiales Cantidad Costo/Unidad Costo Total

(Bs.S) (Bs.S)
Fotocopias 100 2500 250.000
Resma de papel bond 02 57500 115.000
Lápices y Boligrafos 3 5200 15.600
Computadora e Impresora 01 13066270 13.066.270
Cartuchos Tinta Impresora 02 58000 11.600
Disco Compactos 04 10000 40.000
Servicio de Internet 10 15000 150.000
Portadas 12 5200 62.400
Acetatos 12 5800 69.600
Anillados 06 25.000 150.000
TOTAL 13.930.470

Costo Total de la Investigación

Tipo de Recurso Gasto (Bs.S)

Recursos humanos 2.256.000
Recursos Materiales 13.930.470
TOTAL 16.486.470
 40

VIABILIDAD

La viabilidad del presente estudio radica en la accesibilidad a la población de

estudio, ya que el Hospital General del Sur “Dr Pedro Iturbe”, constituye un centro
importante a nivel de la región, donde se atienden una gran cantidad de niños con
dengue. Igualmente, se cuenta con los recursos humanos y materiales necesarios para
llevar a cabo la investigación. Por otra parte, se considerará factible, ya que el
investigador realizara un cronograma adecuado para realizar el estudio. Asimismo, se
cuenta con la autorización de las autoridades docentes de la Universidad del Zulia, así
como también de los recursos económicos necesarios para ejecutar la investigación.
 41

RESULTADOS ESPERADOS

Se espera determinar la utilidad del plasma fresco en los pacientes pediátricos

ingresados en el Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”.
 42

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

PERIODO DE EJECUCIÓN: Octubre 2018 a Octubre 2019.

ACTIVIDAD OCT NOV DIC ENR FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGT SEP OCT
2018 2018 2018 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019 2019
Estructura del Plan de X x x x x
Trabajo. Revisión
Bibliográfica General
Recolección y X x
Organización de la
información.
Elaboración de Fichas
Elaboración y x
Planteamiento.
Revisión y Corrección
Revisión de Fuentes x x
Específicas de
Información.
Elaboración del Marco
Teórico. Revisión
Elaboración Marco x
Metodológico y
Administrativo.
Revisión
Revisión Final por x
Tutor y Asesor
Metodológico
Entrega y Presentación x
del Proyecto

Aplicación del x x x x
Instrumento
Recolección, Registro x
y Tabulación de los
Datos
Elaboración del x x
Análisis y Discusión de
los Datos
Elaboración de x
Conclusiones y
Recomendaciones.
Revisión
Revisión Final por x
Tutor y Asesor
Metodológico
Entrega del Trabajo de x
Grado
 43

ÍNDICE DE REFERENCIAS

Agudelo Y, Piedrahita L, Gonzalo L, Avendaño E, Bedoya G, Restrepo B. (2015).

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http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v6i1.155
 45

ANEXOS
 46
ANEXO A

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ______________________________, portador(a) de la C.I: _________________,

siendo represente de mi hijo(a)__________________ de _____años de edad, en uso
pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en
completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes
relacionados con el estudio: “UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES
PEDIATRICOS CON DENGUE”, realizado en el Hospital General del Sur de Maracaibo,
autorizo por medio de la presente al Médico Cirujano: Marco de Jesus Bru Herazo,
residente de Pediatría, que doy consentimiento para que mi hijo participe en dicho
estudio.

Firma:
C.I.: ___________________
Fecha: ____/____/_______

DECLARACION DEL INVESTIGADOR

Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________

________________________________________, la naturaleza del protocolo
mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este
formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y
beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha
impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.

_________________________________
Marco de Jesus Bru Herazo
C.C.: 1067090616
Médico
Correo electrónico: marco.de.jesus@hotmail.com

Nombre y Apellido de testigo____________________________________________

Cédula de Identidad del testigo____________________________
Firma del testigo_______________________
 47
ANEXO B

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO:

UTILIDAD DEL PLASMA FRESCO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DENGUE

No. Caso: ______ Historia No. __________

Fecha de Ingreso: _____/_____/_____
Fecha de Egreso: _____/_____/_____
Nombre del paciente: _____________________________

1. Características epidemiológicas:
. Edad: _________
. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
. Localidad: __________________________________________________________
. Raza: Blanca ( ) Negra ( ) Mestiza ( ) Wayuu ( )

2. Criterios clínicos:
. Fiebre: Si ( ) No ( )
. Dolor abdominal: Si ( ) No ( )
. Vómitos: Si ( ) No ( )
. Sangrado de mucosas o hemorragias espontaneas: Si ( ) No ( )
. Hepatomegalia: Si ( ) No ( )
. Acumulación clínica de líquidos: Si ( ) No ( )
. Cambios del estado mental (Letargia/Irritabilidad): Si ( ) No ( )
. Dolor precordial: Si ( ) No ( )

Criterios de laboratorio:
Hemoglobina: _____________ Hematocrito: _________ Cuenta blanca: __________
Segmentados: _________ Linfocitos: ________ Plaquetas: _____________ Tiempos
coagulación:__________

3. En qué día de la enfermedad se le indicó el PFC: ______ días

4. Evolución clínica:
. Mejoría: Si ( ) No ( )
. Días de hospitalización:
- ˂ 5 días ( )
- De 5 a 10 días ( )
- > 10 días ( )

5. Efectos adversos posterior al uso del plasma fresco:

- Edema pulmonar: Si ( ) No ( )
- Náuseas: Si ( ) No ( )
- Vómitos: Si ( ) No ( )