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RH-523; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Aprendizaje motor y neuroplasticidad en el dolor

crónico: narrativa
A. Ibacache Palma a,b,d,∗ , F. Araya Quintanilla a,b,d , R. Aguilera Eguía c,d
y M.J. Muñoz Yañez b,d

a
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Kinesiología, Universidad de Las Américas, Santiago, Chile
b
Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Kinesiología, Universidad Gabriela Mistral, Santiago, Chile
c
Departamento de Ciencias Clínicas y Preclínicas, Facultad de Medicina, Carrera de Kinesiología. Universidad Católica de la
Santísima Concepción, Concepción, Chile
d
Kinesiólogo(a)., Chile

Recibido el 12 de enero de 2018; aceptado el 24 de junio de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen Actualmente existen diversos estudios que explican los eventos de plasticidad neu-
Dolor lumbar; ronal generados en condiciones normales, patológicas, así como también las existentes durante
Dolor el periodo de neurorrehabilitación. El aprendizaje motor juega un gran rol durante toda la
musculoesquelético; etapa de rehabilitación motora, el cual se ha fundamentado mediante diferentes técnicas de
Aprendizaje motor; evaluación, donde la gran mayoría de los resultados se refieren a personas con alteraciones
Neuroplasticidad neurológicas y en sujetos asintomáticos.
El presente estudio revisa los conceptos y bases del aprendizaje motor en condiciones nor-
males para posteriormente fundamentar la creación de nuevas estrategias de rehabilitación
motora en alteraciones del dolor crónico musculoesquelético.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Motor learning and neuroplasticity in chronic pain: A narrative review

Low back pain;
Musculoskeletal pain; Abstract Currently, there are several studies that explain the neuronal plasticity events gene-
Motor learning; rated in normal and pathological conditions, as well as during the neuro-rehabilitation period.
Neuroplasticity Motor learning plays a major role throughout the process of motor rehabilitation, based on dif-
ferent evaluation techniques, and the vast majority of the results have been reported in people
with neurological disorders and in asymptomatic individuals.
The present study reviews the concepts and basic principles of motor learning in normal
conditions and provides support for the creation of new strategies of motor rehabilitation in
chronic musculoskeletal pain disorders.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aleibpa@gmail.com (A. Ibacache Palma).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.06.002
0048-7120/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Ibacache Palma A, et al. Aprendizaje motor y neuroplasticidad en el dolor crónico: narrativa.
Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.06.002
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2 A. Ibacache Palma et al.
Introducción
El encéfalo humano posee formas específicas para planifi-
car, aprender y retener diversas habilidades sensoriomotoras
que forman parte de una base esencial para desenvolvernos
y relacionarnos en nuestro día a día. Durante este tiempo,
ocurren cambios importantes en la organización cortical fun-
cional dependiente de la tarea practicada1 . Este proceso
que involucra la adquisición de habilidades sensoriomoto-
ras se conoce como aprendizaje motor (AM), en el cual se
genera una serie de cambios en el sistema nervioso cen-
tral (SNC), que se inicia desde que la información sensorial
es procesada en el individuo y como esta repercute en las
acciones motoras. Sin embargo, estos aspectos pueden estar
afectados de forma negativa en diferentes circunstancias,
tal como ocurre en las alteraciones neurológicas y el dolor
musculoesquelético1 .
Actualmente, los estudios relacionados con las varia-
ciones de plasticidad cerebral han demostrado que esta
característica es una cualidad neurofisiológica intrín-
seca importante en la recuperación funcional posterior
a lesiones nerviosas periféricas o a nivel de la corteza
cerebral2,3 . Estas características se expresan según los cam-
bios morfológicos-funcionales forjados en las propiedades
neuronales encargadas de la creación de patrones funciona-
les y reorganización de territorios neuronales2,3 . Un ejemplo
de ello son los sujetos con secuelas crónicas de accidente
cerebrovascular unilateral recogidos en los estudios de Kun-
kel et al.4 y Corbetta et al.5 , los cuales serán descritos a
continuación.
En el estudio de Kunkel et al.4 evaluaron la efectivi-
dad de la terapia inducida por restricción de movimiento
en personas con secuelas crónicas de accidente vascular
con déficits motores moderados. La intervención consistía
en la inmovilización de la extremidad superior no afectada
mediante un cabestrillo durante 14 días, combinada con
6 h diarias de entrenamiento funcional de la extremidad
superior afectada, reportando mejoras sustanciales en los
test de función y habilidad motora de extremidad superior
(p ≤ 0,039).
En la revisión sistemática realizada por Corbetta et al.5
evaluaron la efectividad del entrenamiento funcional
inducido en sujetos con accidente cerebrovascular. Selec-
cionaron 42 estudios (n = 1.453 pacientes) que evaluaban
la recuperación funcional superior, demostrando un efecto
significativo a favor de del entrenamiento inducido en
comparación con el tratamiento estándar (0,34; IC 95% 0,12-
0,55, p < 0,05).
Asociado a estos hallazgos, es importante destacar las
investigaciones realizadas por Svensson et al.6 y Boudreau
et al.7 , quienes reportaron eventos idénticos de neuro-
plasticidad. La primera de ellas, de Svensson et al.6 ,
determinó la efectividad del entrenamiento motor en
la musculatura lingual y los cambios asociados en las
vías corticomotoras en sujetos sanos. La intervención
constaba de movimientos específicos de lengua durante
30 min. En relación con las mediciones, la excitabilidad
corticomotora se evaluó mediante cambios en la acti-
vidad electromiográfica provocada por la estimulación
magnética transcortical (EMT) en sujetos sanos. Los poten-
ciales motores evocados (PME) fueron registrados en la
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Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.06.002
musculatura de la lengua y el primer músculo interóseo
dorsal, reportando una disminución de los umbrales para
evocar los PME por EMT en la musculatura lingual mediante
el entrenamiento, comparado con sus valores iniciales (pre-
entrenamiento) (p < 0,001). Las amplitudes PME de la lengua
aumentaron significativamente al día de seguimiento y vol-
vieron a los valores basales a los 7 días de seguimiento
(p < 0,001). No se observaron efectos significativos del entre-
namiento de lengua en los PME de la musculatura interósea
dorsal (p = 0,160). Los mapas topográficos corticomotores
revelaron aumentos significativos (p < 0,001) en el día 1
de seguimiento, concluyendo que el entrenamiento de la
musculatura lingual se asocia con la plasticidad de la exci-
tabilidad corticomotora relacionada con la tarea practicada,
donde la plasticidad es evidente dentro de los 30 min pos-
terior al entrenamiento y puede durar hasta por lo menos
7 días.
Boudreau et al.7 investigaron los efectos del entrena-
miento motor lingual a corto plazo y su repercusión sobre
el área motora primaria (AMP) de la lengua en huma-
nos, como también el efecto del dolor tónico intraoral
sobre el área motora primaria y el rendimiento de tareas
linguales.
Para llevar a cabo el estudio se seleccionaron personas
sanas, las cuales participaron en 2 sesiones de entrena-
miento cruzado en las que se aleatorizó la aplicación de
capsaicina química algésica (1%) y crema simulada lin-
gual. La intervención constaba de ejercicios y movimientos
que involucraban protrusiones linguales. Adicionalmente se
aplicó EMT al AMP lingual en cada sesión y se registraron
los PME en la musculatura de la lengua y el primer inte-
róseo dorsal a modo de control. Los resultados del estudio
reportan mejoras en los estímulos de EMT-PME y disminu-
ción en el umbral de PME. Específicamente, los cambios
ocurren después de las sesiones de aplicación de crema
simulada, pero no tras la sesión que involucraba la aplicación
de capsaicina. Las puntuaciones promedio de desempeño
general fueron significativamente más altas en la sesión
de crema simulada que en la sesión de capsaicina. Por lo
tanto, concluyen que la neuroplasticidad AMP puede ocurrir
rápidamente en asociación con un rendimiento satisfacto-
rio en el entrenamiento de la tarea de la lengua, pero el
dolor tónico intraoral interfiere con estos efectos. También
evidencian que la entrada nociceptiva modula la neuroplas-
ticidad AMP, asociada con el entrenamiento motor, y puede
afectar la capacidad de aprender una nueva tarea motora.
Sin embargo, estos cambios en la corteza pueden ser reverti-
dos adquiriendo y entrenando nuevas habilidades motoras,
que podrían generar una plasticidad cerebral acompañada
de aumentos en el rendimiento del gesto motor y la funcio-
nalidad.
Estas características descritas se han establecido princi-
palmente en el área de la rehabilitación neurológica, y hasta
el momento no se han incorporado totalmente en todas
las estrategias de rehabilitación motora de las disfunciones
musculoesqueléticas. Por este motivo es necesario enten-
der los conceptos y bases del AM en condiciones normales
para posteriormente fundamentar la creación de nuevas
estrategias de rehabilitación de movimientos, las cuales son
fundamentales para el tratamiento del dolor crónico mus-
culoesquelético.
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Aprendizaje motor y neuroplasticidad en dolor crónico
Objetivo
Describir el rol del AM y la implicación en la reorganización
cortical en el dolor crónico musculoesquelético.
Conceptos de aprendizaje motor: fundamento
del ejercicio y la instrucción de tarea motora
específica
El AM se define como un conjunto de procesos asociados a
la práctica o la experiencia de una tarea motora que con-
duce a cambios relativamente permanentes en la capacidad
de efectuar movimientos8 . En la práctica se debe hacer
una diferenciación importante entre el rendimiento motor
y el AM: el rendimiento motor implica la adquisición de
una habilidad, mientras que el aprendizaje implica tanto la
adquisición como la retención del movimiento de una tarea
motora específica8,9 . En todo el proceso del AM se genera una
serie de cambios en el SNC que se inicia desde la manera
en que la información sensorial es procesada en el indi-
viduo y como esta repercute en las acciones motoras. Sin
embargo, estos procesos no son directamente observables;
por lo tanto, deben ser determinados mediante el examen
y análisis de la forma en que cada individuo realiza una
actividad motora9 .
En las habilidades motoras se han descrito 3 etapas nece-
sarias para consolidar una acción: la primera se conoce
como fase cognitiva; la segunda, como fase asociativa, y
la tercera, como fase autónoma. La primera etapa (fase
cognitiva) se caracteriza porque el sujeto necesita pensar o
razonar acerca de la secuencia del movimiento específico9 .
La segunda etapa (fase asociativa) ocurre cuando el sujeto
realiza precisiones de la tarea motora, efectuando un movi-
miento eficiente y variable9 . Por último, en la tercera etapa
(fase autónoma) el sujeto no necesita prestar atención a los
movimientos y es totalmente integrado en el SNC9 . No obs-
tante, para que el AM se concrete, es necesaria la práctica
constante, es decir, realizar repetidamente el movimiento
que implica la tarea, siendo esta la variable más importante
en el aprendizaje de una habilidad motora10 . En síntesis,
cuanto más se practica un gesto motor, más fácilmente se
aprende.
Contribución de estructuras cerebrales
funcionales relacionadas con el aprendizaje
motor
El AM se ha estudiado experimentalmente, usando tareas
diseñadas para medir la adquisición gradual de movimien-
tos secuenciales relacionadas con una actividad específica11 .
Normalmente en este tipo de entrenamiento los sujetos son
instruidos en producir una secuencia de movimientos que se
conocen explícitamente antes de generar la acción propia-
mente dicha, produciendo un aprendizaje implícito a través
de la práctica repetida12,13 , mediante el ensayo y error o
adquirida a través de instrucciones específicas14 .
Operacionalmente, la adquisición de las capacidades
motoras se mide por una reducción en el tiempo de reac-
ción, el número de errores y un cambio en las sinergias
cinemáticas de un movimiento15,16 .
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3
Con respecto a la adquisición de una habilidad motora,
Karni et al.17 explican que la adquisición gradual de estas
sigue 4 fases principales: fase temprana, fase lenta, fase
intermedia y fase de automatización. En primer lugar, la
fase temprana es donde el aprendizaje es rápido, ya que
existe una considerable mejora en el rendimiento motor
observado dentro de una sola sesión de entrenamiento. En
segundo lugar, existe una fase lenta, donde los cambios se
aprecian a través de varias sesiones prácticas. Existe una
fase intermedia que corresponde al proceso de consolida-
ción de la habilidad motora. Por último, existe una fase final
de automatización, donde las conductas motoras se consi-
deran expertas, generando acciones sin esfuerzo, con pocos
recursos atencionales para su finalización con éxito11 .
Mediante el avance del tiempo y la biotecnología, se
ha logrado demostrar que los ganglios basales y el cuerpo
estriado desempeñan un papel relevante en la planifica-
ción, el aprendizaje y la ejecución de una nueva habilidad
motora11 . Los ganglios basales se componen de una serie
de núcleos subcorticales que se organizan de manera sen-
soriomotora, asociativa y límbicamente, fundamentando su
conectividad en áreas anatómicas específicas18 . Un ejem-
plo de ello son los núcleos caudados, el putamen y el
núcleo subtalámico, los cuales constituyen las principa-
les aferencias de la corteza cerebral19 . El mesencéfalo, el
tálamo, el segmento de globo pálido interno, la sustancia
nigra y la pars reticulada forman los núcleos de salida que
envían nueva información hacia áreas corticales frontales
por medio de núcleos talámicos19 . Asociado a ello, se ha
objetivado que el procesamiento de la información motora
fluye a través de un circuito topográficamente organizado
en regiones corticales relacionadas con áreas motoras pri-
marias, el área motora suplementaria, el área premotora y
el giro cingulado con divisiones y proyecciones sensoriomo-
toras de los ganglios basales y el tálamo20 . Estas conexiones
en los ganglios basales poseen una distinción importante en
regiones específicas del putamen, donde la región anterior
se caracteriza por ser asociativa y el área posteroven-
tral presenta una función sensoriomotora en conjunto con
el globo pálido21 ; estos hallazgos han sido objetivados en
disociaciones funcionales anatómicas, correspondientes a
la fase temprana del aprendizaje y la fase de planifica-
ción de la ejecución de secuencias motoras previamente
aprendidas22,23 .
No obstante, los circuitos de los ganglios corticobasa-
les no constituyen el único sistema anatómico implicado en
la adquisición y la planificación de acciones específicas. El
cerebelo y sus estructuras motoras asociadas, al igual que
la corteza somatosensorial y motora ventral, forman un cir-
cuito corticocerebeloso a través del núcleo dentado y el
núcleo talámico lateral (ventral-posterior), los cuales están
estrechamente relacionados en el proceso de AM24 .
Plasticidad cerebral asociada al aprendizaje
motor: secuencia de aprendizaje motor en
áreas corticales y subcorticales
Desde principios de la década de los 90, varios estudios
de neuroimagen han investigado la plasticidad cerebral
que está involucrada en tareas motoras específicas, prin-
cipalmente detectadas durante la primera codificación de
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4 A. Ibacache Palma et al.
un nuevo comportamiento motor12,14 . Estos estudios han
demostrado que el cuerpo estriado juega un papel crítico en
la codificación de programas motores, generando una acti-
vación en conjunto con las regiones corticomotoras durante
la secuencia de aprendizaje implícito12,14,25 y explícito26,27
o en tareas que impliquen estrategias de resolución de
problemas para la correcta secuencia de un movimiento
determinado. Esta actividad generalmente ha sido obser-
vada al inicio de la adquisición de una tarea motora,
denominada fase temprana del aprendizaje, cuya actividad
decrece con la práctica hasta el punto de hacerse gráfica-
mente indetectable cuando los movimientos secuenciales
están automatizados12 . Asociado de forma paralela a los
eventos corticales anteriormente descritos, se destaca nue-
vamente los hallazgos funcionales de la actividad del cuerpo
estriado, el cual permanece activo durante todo el proceso
de AM, incluso cuando se ha alcanzado un rendimiento lineal
durante la adquisición temprana de movimiento, estable-
ciéndose una asociación con áreas motoras relevantes para
la retención del AM a largo plazo12,14 .
Estudios efectuados por Doyon et al.11 y Floyer-Lea y
Matthews28 han reportado que durante todo el proceso de
AM existe un aumento en la concentración de sangre oxi-
genada en la región sensoriomotora del putamen, así como
en el área motora suplementaria, premotora y la corteza
parietal superior; curiosamente, este aumento de la activi-
dad persiste después de 4 semanas de entrenamiento y es
acompañada de una disminución de la actividad de varias
áreas intracerebelosas, como los lóbulos v y vi y el núcleo
dentado, lo que confirma nuevamente el papel que cumple
el circuito neuronal corticobasal en la retención de secuen-
cias motoras bien entrenadas11,28 . Además, se añade a la
interrelación funcional establecida entre los sistemas cor-
ticoestriado y corticocerebeloso la actividad del sistema
límbico, el cual estaría fuertemente implicado en el tipo
de memoria procedural del AM11,29 .
Muy relacionado con las áreas activas durante el apren-
dizaje de un movimiento específico se encuentra el rol del
hipocampo; las investigaciones realizadas por McDonald y
White29 , Poldrack et al.30 e Hikosaka et al.31 demostraron, a
través de resonancia magnética nuclear funcional, cambios
importantes en la actividad del hipocampo durante secuen-
cias de AM, las cuales se activan independientemente del
conocimiento secuencial adquirido (forma implícita o explí-
cita), evidenciando el gran apoyo que genera esta estructura
anatómica a la adquisición de movimientos secuenciales
independiente de la conciencia del sujeto30,31 .
Patrones de activación dentro de los ganglios
basales durante la secuencia de aprendizaje
en la adaptación y consolidación motora
Los estudios descritos anteriormente nos permiten obtener
información valiosa sobre el alcance de las interacciones
dinámicas cerebrales; sin embargo, es importante indagar
sobre las modificaciones que ocurren en las regiones sub-
corticales y cerebelosas relacionadas con el aprendizaje de
una tarea específica.
En el año 2004 los científicos Lehéricy et al.21 logra-
ron detectar cambios graduales en áreas específicas del
putamen, después de un entrenamiento de movimientos
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secuenciales de dedos, donde se demostró que hubo modifi-
caciones importantes en las regiones asociativas premotoras
de los ganglios basales, incluyendo las partes dorsales del
putamen y áreas rostrales del cuerpo estriado, el globo
pálido anterodorsal, los núcleos correspondientes a las efe-
rencias del tálamo y el núcleo subtalámico, durante el inicio
o fase rápida del aprendizaje. Sin embargo, 10 min después
del entrenamiento existía un mejor desempeño en la tarea,
lo cual se asoció a una disminución de la actividad en el
área asociativa rostrodorsal y a un aumento en la actividad
de la región posteroventral del putamen, las cuales se man-
tuvieron hasta un mes de seguimiento. Al mismo tiempo que
ocurren estos acontecimientos, existe una disminución en la
activación de las áreas laterales de los hemisferios cerebe-
losos, el núcleo dentado izquierdo y en el área del puente
del troncoencéfalo postentrenamiento. Para reforzar estos
hallazgos, Hikosaka et al.31 y Miyachi et al.32 realizaron
experimentos en primates, donde se efectuó un bloqueo
farmacológico reversible en la región asociativa del puta-
men usando muscimol (agonista GABA), el cual ocasionó un
deterioro en el aprendizaje de nuevas secuencias motoras;
además, se observó un bloqueo en la región sensoriomotora
del putamen, el cual condujo a un déficit en la ejecución de
las secuencias motoras aprendidas. Posteriormente, Lehé-
ricy et al.21 confirmaron y extendieron este modelo a los
seres humanos, el cual apoyó la idea de una doble repre-
sentación de las secuencias motoras recién aprendidas: la
región anterior del putamen (asociativa) se encargaría de la
representación espacial para la construcción de una secuen-
cia motora y la zona posterior (sensoriomotora) del putamen
generaría un papel importante en la creación de secuencias
motoras.
Durante todo el proceso de aprendizaje, la actividad
cerebelosa genera una transferencia funcional al núcleo
dentado, donde existen cambios durante la consolidación
del acto motor13 . Un ejemplo de esto se encuentra en la
investigación realizada por Doyon et al.13 , quienes a través
de una resonancia magnética nuclear funcional efectuada a
participantes sanos, lograron identificar que el aprendizaje
temprano durante la primera sesión de AM se correlacionó
con un mayor nivel de oxígeno cerebral en la corteza cere-
belosa ipsilateral a la mano que efectuaba la tarea. Sin
embargo, con la práctica secuencial de la tarea, la acti-
vidad en la corteza disminuyó en la segunda sesión, pero
aumentó en el núcleo dentado durante el mismo período
de entrenamiento. Estos hallazgos apuntan a que la corteza
cerebelosa es reclutada durante etapas tempranas de AM,
pero que su contribución disminuye a medida que se domina
la realización de la tarea. En adición a estos acontecimien-
tos, Doyon et al.13 explican la existencia de un aumento
en el rendimiento motor asociado a la activación del núcleo
dentado, produciendo una transferencia de plasticidad en la
representación neural de la secuencia motora de la corteza
cerebelosa hacia la profundidad de los núcleos del cerebelo.
Por lo tanto, estos hallazgos evidencian cambios plásticos
tanto funcionales como fisiológicos durante la fase rápida
del aprendizaje de una habilidad motora, evento necesario
para construir nuevas rutinas motoras que luego se consoli-
darán a través del tiempo.
La experiencia dependiente de plasticidad durante adap-
taciones motoras se ha caracterizado por un aumento global
y transitorio en el número de conectividades interregionales
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Aprendizaje motor y neuroplasticidad en dolor crónico
relacionadas con redes neuronales entre los sistemas
corticoestriado y corticocerebeloso13 . Della-Maggiore y
McIntosh33 objetivaron cambios en la amplitud y el número
de regiones funcionalmente conectadas, demostrando un
aumento en las conexiones del sistema corticocerebeloso y
del cuerpo estriado con otras regiones de la corteza motora
en la adaptación de movimientos específicos. En su trabajo,
los resultados de análisis de conectividad funcional durante
la adaptación de la tarea motora demuestran conexiones
al interior de los sistemas corticocerebeloso y corticoes-
triado en el comienzo del proceso de aprendizaje. Al final
del primer día de prueba, cuando los sujetos han completado
la fase rápida de aprendizaje, la amplitud y el número de
regiones conectadas funcionalmente con el sistema cortico-
cerebeloso generan cambios importantes en su actividad.
Sin embargo, esta conectividad fue seguida por una dis-
minución gradual en los enlaces creados entre el cuerpo
estriado, el cerebelo y las estructuras relacionadas con la
tarea motora, así como la retención de conexiones fun-
cionales que fueron restringidas al cerebelo y relacionadas
con estructuras corticales a través del tálamo. En conjunto,
estos hallazgos apuntan a que las interacciones corticoce-
rebelosas y de los sistemas corticoestriados son necesarias
en el comienzo de la adquisición de una nueva habilidad
motora, cuya interacción está mediada por un aumento
en la magnitud y el número de regiones funcionalmente
conectadas al interior de estas 2 estructuras y que el sis-
tema corticocerebeloso es suficiente para mantener este
complejo comportamiento una vez que la tarea ha sido
aprendida11,33 .
Asociado a todo el complejo proceso de AM se encuen-
tran los hallazgos reportados por Walker et al.34 , quienes
explican a través de su estudio que la consolidación de
la memoria motora posiblemente comienza tan pronto
como ocurre la exposición práctica de los movimien-
tos que conlleva una determinada tarea. Hoy en día es
ampliamente aceptado que durante el aprendizaje e inme-
diatamente después de una tarea, los cambios fisiológicos
y estructurales de las sinapsis creadas permiten que las
nuevas conexiones se consoliden y persistan a lo largo del
tiempo35 .
Una vez que el aprendizaje está consolidado, los recuer-
dos son creados por cambios ocurridos en la transmisión
excitatoria sináptica dependiente de glutamato, la cual se
mantiene durante horas e incluso días35,36 . Durante este
tiempo, la síntesis de proteínas, así como los cambios
estructurales en la morfología sináptica, permiten que se
produzcan cambios duraderos en la eficacia sináptica, tam-
bién conocidos como consolidación celular35,36 . Aunque la
mayoría de estos procesos se han descrito en las formas lím-
bicas de la memoria, también es viable para las memorias
relacionadas con el sistema motor, ya que estudios recientes
en animales evidencian que el aprendizaje de habilidades
motoras depende de la síntesis de nuevas proteínas en la
corteza motora después del entrenamiento37,38 . En adición
a los cambios de fijación celular, se propone que la consoli-
dación se produce también a nivel de «sistema» y la mayor
parte de las bases de conocimientos sobre «la consolidación
de sistema» está relacionada con actividades que implican
tareas sensibles a los circuitos corticohipocampales38,39 . En
la actualidad existen pruebas de que este proceso de conso-
lidación global también se puede producir en el aprendizaje
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5
de secuencias motoras y que este último es dependiente del
sueño34 .
A pesar de estos hallazgos, la evidencia no es clara
respecto a los sustratos neurales que funcionan como
mediadores de la consolidación de memoria en las habi-
lidades motoras y de secuencias motoras específicas, ya
que los cambios cerebrales relacionados con el sueño solo
se han mostrado mediante la privación de este o durante
tareas repetitivas de 12 h, en una condición de ritmo en
la cual se impide la plena expresión de mecanismo de
consolidación34,40 . Los escasos estudios que han explorado
los fundamentos anatómicos de la consolidación motora de
la memoria han destacado la importancia de los ganglios
basales en este proceso de asociación mental de movi-
miento, revelando que los efectos de consolidación son
dependientes del sueño en regiones corticales específicas40 .
Maquet et al.41 demostraron en el año 2000, mediante
tomografía cerebral por emisión de positrones, que diversas
áreas del cerebro, incluyendo el núcleo caudado, se acti-
van durante la adquisición de una tarea detallada y que
estas estructuras son luego reactivadas durante el movi-
miento ocular rápido en el sueño, demostrando que el
cuerpo estriado participa en la consolidación de conductas
motoras específicas. Los resultados de todas las investi-
gaciones relacionadas con la consolidación de la memoria
motora confirman la implicación del cuerpo estriado y el
papel del hipocampo durante la formación inicial de una
nueva secuencia motora. Estos estudios constituyen un paso
importante hacia la comprensión de las bases fisiológicas
de la consolidación de la memoria motora, ya que destacan
la posibilidad de una mayor interacción funcional entre el
cuerpo estriado y el hipocampo durante el sueño posten-
trenamiento, permitiendo que este último sea una instancia
necesaria para que la consolidación de nuevos engramas de
movimientos se puedan producir41 .
Alteraciones corticales en disfunciones
musculoesqueléticas
Hasta el presente contenido, se ha mencionado cómo inte-
ractúa nuestro cerebro y las redes neuronales asociadas al
proceso de adquisición de un movimiento sin fines terapéuti-
cos; sin embargo, este proceso cambia en sujetos con dolor
crónico musculoesquelético.
Se ha objetivado que las personas que pasan por estas
experiencias desagradables generan cambios funcionales
perjudiciales de la reorganización neuronal del sistema sen-
soriomotor afectado por el dolor42,43 . En base a ello, también
se ha objetivado que pacientes con dolor lumbar crónico
experimentan reducciones en el diámetro de las vías espi-
nocorticales de los músculos estabilizadores de la columna
lumbar42 , sumado a un cambio en la representación cortical
somatosensorial de los músculos estabilizadores lumbares.
Estos resultados se confirman con el estudio de Tsao et al.43 ,
quienes investigaron la excitabilidad y la organización de
las redes corticales en la corteza motora inducidas por la
activación del músculo transverso del abdomen mediante
EMT en individuos sanos, comparado con sujetos que pre-
sentaban dolor lumbar crónico. El resultado de este estudio
demuestra que, en pacientes con dolor lumbar crónico,
existen cambios en el inicio de la activación del músculo
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transverso del abdomen a nivel cerebral, registrando expan-
siones en regiones corticales relacionadas con el dolor y
un cambio en la proyección cortical del centro de grave-
dad en dirección posterior y lateral ubicada en la corteza
motora primaria43 . Estos hallazgos vinculan de forma directa
el retardo generado en la activación del músculo trans-
verso del abdomen al desplazamiento posterior y lateral del
centro de gravedad cortical, el cual, en sujetos sanos, se
ubica en la corteza motora primaria en un sentido ante-
rior y medial43 . Reforzando estos hallazgos, se encuentra
el estudio de Hodges26 , quien previamente había publicado
una relación entre la inhibición en la corteza motora en
humanos asociada al dolor lumbar recurrente y una dismi-
nución en la actividad de los músculos estabilizadores del
tronco.
En el año 2012 Baliki et al.27 demostraron que individuos
con dolor lumbar persistente presentan una disminución en
el volumen de materia gris de estructuras relevantes para el
movimiento. En esta investigación se evaluaron los cambios
morfológicos de materia gris del cerebro en sujetos con dolor
lumbar crónico, objetivando una disminución significativa en
la densidad de la materia gris del cuerpo estriado bilateral,
principalmente en el núcleo accumbens, caudado, putamen,
ínsula y corteza sensoriomotora, relacionada con un año
completo de dolor lumbar recurrente. Estas estructuras son
fundamentales tanto para el control postural como para la
modulación del movimiento y el aprendizaje de tareas con
refuerzo, además de procesar la percepción del miedo, la
experiencia sensorial y la emoción, principalmente genera-
das por la corteza insular27 .
Paralelamente, Apkaria et al.44 confirman mediante estu-
dio de neuroimagen la existencia de una mayor activación
de áreas corticales y subcorticales en procesos dolorosos
(corteza somatosensorial primaria y secundaria, corteza cin-
gulada anterior, corteza insular, amígdala, tálamo y núcleo
accumbens), hallazgos que refuerzan los resultados publica-
dos en el estudio de Baliki et al.27 .
Los cambios en la morfología cerebral, producto del
dolor crónico, implican una alteración del rendimiento
motor, generando un patrón o gesto motor aberrante en
el sujeto, el cual es interpretado como una estrategia
de nuestro sistema nervioso para realizar la tarea motora
demandada45 .
Desde la perspectiva emocional, también existen
manifestaciones asociadas al dolor crónico. Linton46 des-
taca que las personas con dolor lumbar no específico
están sujetas a diferentes factores cognitivos relaciona-
dos con la experiencia dolorosa (tales como creencias
negativas, comportamientos de evitación y miedo, catas-
trofización, hipervigilancia, ansiedad, depresión, estrés
y adaptación inadaptada). Tsao et al.47 registraron que
las experiencias dolorosas de carácter continuo generan
alteraciones negativas en los procesos de consolida-
ción de memoria, lenguaje y flexibilidad de conductas
mentales.
Todos estos hallazgos han llegado a establecer nuevos
modelos de teorías en la adaptación al dolor, basándose en
que es un proceso complejo, individual y multifactorial, indi-
cando que estas manifestaciones vienen predeterminadas
desde el SNC y que van más allá de una lesión o daño en los
tejidos periféricos.
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Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.06.002
Aprendizaje motor asociado al dolor
musculoesquelético
Hoy en día, los esfuerzos de la rehabilitación física tratan
de maximizar la funcionalidad y la calidad de vida de suje-
tos que presentan alteraciones motoras, pero pocos buscan
explotar los cambios que ocurren en la plasticidad cere-
bral para proporcionar un mayor éxito a la rehabilitación.
Este tipo de intervenciones busca interiorizar los conceptos
neurológicos actuales a los trastornos del dolor musculoes-
quelético.
Lo anteriormente expuesto explica la reorganización cor-
tical en dolor musculoesquelético y cómo estos cambios
generan patrones disfuncionales motores en el sistema.
Desde este punto de vista, es importante enfocar nuestras
intervenciones a revertir estos cambios de reorganización
cortical, los cuales pueden traducirse en un aumento de la
funcionalidad de los sujetos que padecen estas condiciones.
Uno de los primeros estudios en demostrar esto fue el de
Svensson et al.6 , en donde a pacientes con disfagia poste-
rior a un accidente cerebrovascular se les proporcionó una
semana de entrenamiento motor de tareas linguales, demos-
trando que las personas intervenidas con ejercicios linguales
presentaban un aumento de la representación motora mus-
cular lingual y de la excitabilidad de la corteza motora
primaria posterior al entrenamiento. Estos hallazgos nos
indican que es posible revertir los cambios en la corteza
producto de alguna disfunción en el SNC. Koeneke et al.45
evaluaron ejercicios de tareas motoras de los dedos a baja
carga en 12 sesiones de entrenamiento en pacientes con
daño neurológico, demostrando un aumento de la excita-
bilidad corticoespinal y cortical del área motora primaria,
aludiendo a que estos procesos son necesarios y un prerre-
quisito para inducir cambios neuroplásticos que permitan
mejorar el rendimiento motor. Tsao et al.47 demostraron
que un entrenamiento selectivo del transverso del abdo-
men durante 2 semanas logra reorganizar la corteza motora
en pacientes con dolor lumbar crónico. Los resultados tam-
bién demuestran una inversión de la ubicación del centro
de gravedad desde una ubicación posterolateral hacia una
anteromedial en relación con la corteza motora primaria,
adicionando una normalización de la topografía cerebral del
transverso del abdomen. Estos hallazgos evidencian que la
plasticidad cerebral asociada a procesos disfuncionales o
dolorosos pueden ser revertidos mediante el entrenamiento
motor. Sin embargo, dicho entrenamiento debe ser un ejer-
cicio selectivo, a baja intensidad y en un intervalo de tiempo
corto, para poder lograr estos efectos.
Un estudio importante a destacar es el de Jull et al.48 ,
quienes investigaron el efecto que genera el entrenamiento
aislado de la musculatura flexora profunda de cuello en per-
sonas con dolor cervical crónico, reportando mejorías en la
amplitud electromiográfica del músculo largo del cuello, un
aumento en la velocidad de activación de la musculatura
evaluada y una reducción del dolor después de 2 semanas
de entrenamiento. Esto demuestra que existe una correla-
ción entre los cambios de la reorganización de la corteza y
las mejorías clínicas funcionales en personas con dolor cervi-
cal crónico48 . Además, señala cómo los ejercicios de fuerza
no son los más adecuados para generar estos cambios.
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Aprendizaje motor y neuroplasticidad en dolor crónico
Discusión
Esta revisión analiza el rol del AM y la implicación en la
reorganización cortical en disfunciones musculoesqueléti-
cas y dolor crónico. Generalmente el AM se ha relacionado
con cambios en diferentes áreas cerebrales en perso-
nas sanas y con enfermedades neurológicas; sin embargo,
poco se conocía de su relación en personas con dolor
musculoesquelético.
En los estudios referenciados en el presente estudio se
puede evidenciar el rol de estructuras corticales y cere-
belosas en diferentes circunstancias de AM, destacando la
función que cumple el cerebelo, el globo pálido y el puta-
men en el proceso de adquisición de una tarea motora. Estos
hallazgos evidencian que las interacciones corticocerebelo-
sas y de los sistemas corticoestriados son necesarias en el
comienzo de la adquisición de una nueva habilidad motora,
cuya interacción está mediada por un aumento en la mag-
nitud y el número de regiones funcionalmente conectadas
al interior de estos 2 sistemas, donde el sistema corti-
cocerebeloso es suficiente para mantener este complejo
comportamiento una vez que la tarea ha sido bien apren-
dida. Por lo tanto, conocer y comprender las funciones de
las estructuras anatómicas relevantes en el proceso de AM
nos proporciona información útil en el momento de realizar
o razonar un ejercicio para la rehabilitación funcional en
personas con dolor crónico.
Con respecto a las alteraciones musculoesqueléticas y
el dolor crónico, se han objetivado importantes cambios
en estructuras corticales y subcorticales, donde circuitos
y actividades neuronales subyacen tras un mal funciona-
miento motor periférico (comprendido desde el punto de
vista muscular y funcional). Sin embargo, estos cambios
en la plasticidad cerebral, generados por el dolor, pueden
ser revertidos mediante el entrenamiento motor, que va
acompañado de la recuperación de la función motora y de
una reducción de la sintomatología clínica.
En la actualidad, diversos tratamientos enfocan sus obje-
tivos específicos a solucionar las consecuencias de estas
disfunciones, como, por ejemplo, mejorar la hipomovili-
dad segmentaria corporal y/o disminuir la tensión muscular.
Sin embargo, todas estas intervenciones generan solucio-
nes periféricas, desconociendo que la gran mayoría de ellas
poseen su origen en el SNC. Explicado de otra forma,
la gran mayoría de los enfoques de tratamiento en el
área musculoesquelética solo consideran la lesión tisular y
mecánica como la causa principal de dolor, sin embargo,
esto no presenta relación directa respecto a los cam-
bios neurofisiológicos ocurridos en el SNC asociados a la
lesión, sino que existen otros factores neurofisiológicos,
tales como la sensibilización central y los cambios neuro-
plásticos y de reorganización cortical, presentes en este tipo
de condiciones49 .
Es importante enfatizar que el entrenamiento de AM pro-
porciona la habilidad de reestablecer un patrón anormal de
movimiento, generando que las personas posean mayores
habilidades motoras, aumentando los niveles de atención y
precisión del gesto aprendido. Estos hallazgos se fundamen-
tan en el estudio de Hodges y Tucker50 , quienes comprueban
su teoría de que mediante entrenamientos selectivos y aisla-
dos es posible generar cambios neuroplásticos en los mapeos
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Rehabilitación (Madr). 2018. https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.06.002
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de la corteza cerebral y la redistribución de la actividad
muscular superficial y profunda6,48,50 .
Cabe mencionar que el AM prioriza la calidad y la pre-
cisión del movimiento, más que la fuerza empleada para
realizar el gesto motor entrenado; es por esto que los ejer-
cicios de fuerza no registran cambios en el mapeo de la
corteza cerebral y las redistribuciones de la actividad mus-
cular superficial y profunda49,50 . Por último, es importante
insistir en que el entrenamiento contenga una práctica con
precisión, atención, concentración y habilidad del sujeto
para desarrollar el gesto motor. Lo anteriormente expuesto
proporciona el suficiente sustento para justificar que el AM
puede conducir a la plasticidad en el sistema sensoriomo-
tor, la cual se asocia a mejorías en la coordinación motora
y la recuperación funcional en pacientes con dolor crónico
musculoesquelético.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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