Thank you

Your request has been received by the pharmacy.

Please print this page as a record of your order.

If you have any questions or need more information about your order, please contact your pharmacy
at the phone number listed in our doctor and location search.

This is an estimate only. The final price may be different, depending on a number of factors including,
but not limited to, your health plan benefits, and (if applicable) what you have paid toward your
deductible. See "N/A"? An estimated cost isn't available.

Order date: January 30, 2018
Status:You may pick up your order anytime after Friday, February 2, 2018, 12:00 PM.

Medical record Estimate of
Member Prescription number Quantity Cost 

MELODY AMPHET/DEXTR 30 MG
0015632812 120.0 $108.55
FATHI TAB TEVA

MELODY VENLAFAXINE ER 75MG
0015632812 120.0 $45.32
FATHI CAP AURO

MELODY
TRI­SPRINTEC TAB TEVA 0015632812 84.0 $79.52
FATHI

MELODY LISINOP/HCTZ 20­25M
0015632812 200.0 $18.34
FATHI TAB LUPI

Estimated subtotal: $251.73
Final price may vary.
Pharmacy

Method: Pickup

Pick Up Aliso Viejo
Pharmacy  
24502 Pacific Park
Drive  
Aliso Viejo, CA 92656  
Information/Refills by
phone: 1­866­352­9101
(toll free)  
Monday through Friday,
9 a.m. to 12:30 p.m.
and 1:30 p.m. to 5:30
p.m.

Special instructions to pharmacy

Contact information

Daytime phone:  (000) 000­0000
Evening phone:  (949) 351­1176
E­mail:  melodyfathi@gmail.com

© Kaiser Permanente, 2018