CONCEPTOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE

GIGLIOLA MORANTI

AUTOR

ALEIDA BALLEN DIAZ

GRUPO

151014_15

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA (UNAD)

ADMINISTRACION EN SALUD

SEMIOLOGIA

BOGOTA,

17/02/2018
 Historia clínica

Tabla de contenido
Historia clínica ..................................................................................................................................... 1
introduccion ..........................................................................................Error! Bookmark not defined.
OBJETIVO GENERAL ...............................................................................Error! Bookmark not defined.
OBJETIVO ESPECIFICO .......................................................................Error! Bookmark not defined.
DESARROLLO DEL TEMA ....................................................................Error! Bookmark not defined.
CONCLUSIONES .............................................................................Error! Bookmark not defined.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS .......................................................Error! Bookmark not defined.
 INTRODUCCION

 La historia clínica es uno de los más importantes elementos entre

la relación del paciente y el medico es una de las formas de
registro de las atenciones médicas que recibe un paciente, es un
documento que es indispensable para tomar decisiones acerca de
un diagnostico ya que contiene todos los procedimientos y
tratamientos realizados a un paciente por tal motivo es de
carácter privado solo las personas autorizadas pueden acceder a
él.
 OBJETIVO GENERAL

 Obtener información del estado de salud de un paciente como sus

antecedentes personales, familiares, sociales los cuales ayuden a
facilitar el tratamiento de su enfermedad.
 Objetivos específicos

 Conocer los lineamiento que debe llevar una historia clínica para
lograr una buena información acerca del paciente

 Interpretar los datos de una historia clínica para lograr realizar

diferentes diagnósticos.
¿Qué es la historia clínica?

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

¿Cuáles son las partes de la historia clínica y para qué sirven?

Interrogatorio

Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa

en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes, Los cuatro
primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos
generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual
como el paciente mismo la describe.

Examen físico inicial

Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus elementos

constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación visual), la
palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).

Diagnóstico de ingreso

La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que

no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el
camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de
eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio El diagnóstico es
una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hipótesis son
proposiciones que pueden ser puestas a prueba para verificarlas y
determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas y
específicas

El proceso diagnóstico pasa por las siguientes etapas

1. etapa anatómica,

2. etapa de diagnóstico funcional,

3. ubicación en estereotipos de síndromes,

4. integración fisiopatológica,

5. confirmación paraclínica,

6. investigación etiológica y

7. confirmación anatomopatológica

Exámenes paraclínicos

Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el

laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales,
entre otros. Sirven para confirmar una sospecha clínica

Procedimientos diagnósticos invasivos

Entran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte

de una sospecha clínica justificada. Todos tienen algún tipo de riesgo y
su costo es elevado. Por lo anterior, deben ir acompañados del
consentimiento informado.

Evolución

Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los

siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento.

Procedimientos invasivos terapéuticos

Debido a que forman parte del arsenal médico y representan franco

riesgo, siempre se deben acompañar del documento de consentimiento

Descripción

En los procedimientos invasivos, particularmente los de tipo quirúrgico,

se describen paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las
decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la justificación del
acto terapéutico invasivo y, por lo tanto, deben ser meticulosa

Informe de complicaciones
Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los
pacientes

Iatrogenia; Puede catalogarse como un daño (directo o indirecto)

ocasionado por el médico en forma inevitable, cumpliéndose la norma
de atención (por ejemplo, oxigenoterapia y fibrosis pulmonar;
quimioterapia e infección, etc.)

Accidente. Es el evento súbito, repentino e imprevisto, en el cual no

existe tampoco violación de la norma de atención

Complicación. Es un evento inmediato o tardío también con el nexo de

causalidad directo o indirecto de la actuación del médico

Documentos especiales

Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relación entre médico

y paciente, e incluyen, entre otros: abandono del tratamiento, abandono
del hospital, algunas quejas especiales, autorización de donaciones,
autorización de abandono de procedimientos en caso de enfermedad
terminal,

Autopsia

La auditoría médica más implacable es el Departamento de Anatomía

Patológica que, esencialmente, evalúa el error y el actuar médico. La
autopsia clínica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patólogo
debe tener conocimiento completo de la historia clínica, formación
científica profunda, habilidad para encontrar las causas de la
enfermedad y estructuración profesional suficiente para poder explicar
las causas de la muerte.

Resumen de historia

Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos

en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto médico
ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante la sociedad
 HISTORIA CLINICA

Paciente femenina de 76 años de nombre Ana Roída Barrera con

diagnostico vanas varicosas en los miembros inferiores, infección local
de la piel y del tejido diabetes mellitus insulinodependiente

Ingresa por el azúcar muy alto

Cursa con un cuadro de 4 días de consistencia en cifras tensionales

elevadas y glucómetrias

Por lo cual consultan al hospital donde le normalizan las glicemias pero

después de varias horas el paciente vuelve a presentar glucómetrias
elevadas deciden consultar a la clínica san Sebastián de bel Alcázar
donde encuentran foco infeccioso a nivel de los tejidos blandos por la
presencia de edemas, calor en miembro inferior derecho más la
presencia de ulcera varicosa por lo que deciden iniciar sultamicilina
parenteral y se toman paraclínicos como hemograma con leucocitos leve
y hemocultivos inicialmente negativos por lo que se decide dar salida
con sultamicilina oral ,

Consultan nuevamente a urgencias por reporte de hemocultivo positivo

más la persistencia de hiperglicemias con difícil control de sus cifras
tensionales y glicemias de 396 mg más tensión sistólica elevada por lo
que se decide toma de paraclínicos dejar en observación con resultados
para valoración por medicina general

Medicamentos

 Captopril tab 50 mg 1 unidad cada 12 horas

 Sodio cloruro sol iny 0.9% bolsa 1000 ml

Ordenes
 Radiografía de tobillo
 Hemograma
 Proteína c reactiva
 Creatinina en suero
 Paciente hospitalizado bajo diagnósticos anotados
hemodinamicamente estable sin signos de dificultad respiratoria
que en el momento está en tratamiento antibiótico con reporte de
eco negativo para endocarditis infeccioso pendiente hemocultivo
y uro análisis.
Paciente en favorable evolución clínica con cultivos negativos y
glucometrias estables por lo cual se decide dar de alta con
recomendaciones como persistencia de los síntomas presentados
volver a consultar al servicio de urgencias se le orden medica de
los medicamentos para manejo en casa

Orden medica
 Metformina 500 mg 1 y tab cada 8 horas
 Losartan
 doxazocina
 Conclusiones

 La historia clínica es una ayuda diagnostica ya que con ellas se

puede conocer el estado de salud del paciente.

 Es un medio de comunicación entre médico y paciente

 Es un documento de carácter reservado y privado que únicamente

puede ser conocido por terceros con previa autorización del
paciente.
 BIBLIOGRAFIA

 Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la

Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones.
Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017. Recuperado
de
http://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No%20839
%20de%202017.pdf

 Guzman,F. (2012). La historia clínica. 2012, de Rev Colomb Cir.

Sitio web: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf