Lilia An

DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA.
MODULO IV
INDICE. Pag.
Introducción………………………………………………………………….…..……... 2
Aspectos Conceptuales de la Epidemiologia …………………………….….……… 5
Historia de la Enfermedad……………………………………………….…………….. 4
Vigilancia epidemiológica…………………………………………………………….. 10
Gestión de la información……………………………..……………………………… 13
Epidemiologia y Tomas de Decisiones…………………….………………………. 19
Identificación de la Oferta y Demanda……………………………………………… 23
Determinación de Necesidades……………………………………………………….26
Auditoria Medica y Epidemiologia……………………………………………………. 29
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DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO IV
I. INTRODUCCION:
Un número importante de profesionales que se desempeñan en tareas técnico-sanitarias, como

auditores de salud, planificadores o seguimiento de programación, no poseen entrenamiento básico
en epidemiología ni manejan herramientas para evaluar procesos o indicadores de salud, propios
de disciplinas como la epidemiología.
El concepto de auditoría médica y el de epidemiología son distintos: El primero hace referencia a

la búsqueda de las cualidades del servicio o de un producto, que hace el hombre para satisfacer
sus necesidades de bienestar, el segundo es un método que permite explorar la frecuencia y
distribución de las enfermedades, sus causas y los aspectos para prevenirlas. Las herramientas
del método epidemiológico permiten obtener estrategias confiables para medir la calidad con un
nivel científico adecuado.
Promover las estrategias instrumentales de la Medicina basada en la evidencia para revisar y

difundir los ensayos clínicos, evaluar las nuevas tecnologías, analizar la toma de decisiones y
revisar las políticas institucionales para la mejora asistencial, son objetivos, tanto de la auditoría de
calidad como el de la epidemiología.
La epidemiología se destaca en la actualidad como una metodología de apoyo al trabajo de los

auditores en salud. El conocimiento de los elementos epidemiológicos, de los elementos de calidad
y auditoría, y de sus interrelaciones, se torna indispensable para la mayoría de los auditores que
poseen una gran valencia en estos temas.
¿Cuál es la interrelación entre estos temas y cuál es el apoyo que presta la epidemiología a la
auditoría médica? Su respuesta es amplia: La epidemiología es una disciplina que emplea el
método científico como elemento central de su trabajo, mientras la auditoría médica, busca
información que permita conocer la situación de calidad de una institución o de un proceso para el
establecimiento de planes de mejoramiento, de tal manera que la epidemiología es útil en la
elaboración de los instrumentos para recolección de información, conocimiento de los diseños de
investigación, la elaboración de indicadores, el uso de escalas de medición y cálculo del riesgo
entre otros. Las estrategias de las áreas hacen posible acercar estas dos disciplinas: auditoría
médica y epidemiología. Como un ejemplo académico y para determinar la importancia de algunos
temas de la epidemiología para el auditor médico, a continuación se examinan momentos claves
del proceso de atención de un usuario, que muestran la interrelación entre los conceptos de
auditoría y el apoyo de la metodología epidemiológica para cada caso como se observa en los
puntos siguientes:
1. Acceso a la institución.
2. Atención del usuario e información de los servicios.
3. Solicitud y otorgamiento de citas de medicina y odontología general. (Presencial)
4. Solicitud y otorgamiento de citas de especialistas. (Presencial).
5. Otorgamiento de órdenes de servicios.
6. Proceso de referencia y contrarreferencia.
7. Auditorías médicas internas.
8. Dispensación de medicamentos, buenas prácticas de mantenimiento.
9. Manejo de medicamentos pendientes.
10. Atención del usuario.
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11. Recepción y diligenciamiento de quejas y reclamos.

12. Programas de promoción y prevención, programación y evolución.
13. Satisfacción del usuario.
14. Evaluación de los indicadores de impacto.
15. Cumplimiento de protocolos de manejo.
Cada uno de éstos tiene un soporte de interés por cuanto puede afectar el proceso de atención y
su calidad. Para el levantamiento de información a través de diferentes instrumentos, su evaluación
y construcción de indicadores, se comparten los conceptos de calidad y de la metodología
epidemiológica. Todos los indicadores deben tener un referente o estándar para poder comparar
lo encontrado con la propuesta ideal o contratada.
Acceso a la Institución:
Es importante que el auditor conozca y cuantifique como criterio de calidad la accesibilidad del
usuario a la institución, accesibilidad geográfica y accesibilidad de tiempo de atención.
Para este propósito y con el fin de asegurar que los hallazgos sean confiables y válidos, se requiere
de una correcta selección de una muestra de un universo de los que acuden a la institución para
obtener su calificación de acceso. Este proceso puede requerir de la elaboración de un cuestionario
para el levantamiento de la información a través de una encuesta. La elaboración de una encuesta
debe contener variables expresadas en escalas de orden nominal, ordinal o de razón,
preferiblemente de razón. Es mejor cambiar una medición nominal como: ¿Le pareció muy lejos la
institución? Por otra ordinal como ¿La distancia le pareció muy lejos, lejos, normal? otras de razón
como ¿Cuánto tiempo en minutos gastó en llegar a la institución?
Con los datos condensados de la encuesta se puede obtener el % de personas que les parece muy
lejos (baja accesibilidad) la institución e incluso el tiempo promedio que demoran los usuarios en
llegar a la institución.
Información de los servicios y la atención del usuario:

Debe verificarse con evidencia objetiva, la manera como la entidad ofrece la información al usuario
que la solicite. ¿Existe un lugar donde se ofrece la información? ¿Este lugar es adecuado?
¿La actitud de los funcionarios de la entidad para responder las preguntas de los usuarios? ¿Las
respuestas son respetuosas? ¿Cuánto tiempo se demora el usuario desde que llega a la institución
hasta que le dan la cita?
Para responder estas preguntas de una encuesta, se requiere utilizar métodos para la selección de
una muestra aleatoria, que permita realizar un interrogatorio - encuesta sobre algunos aspectos
subjetivos del usuario y obtener otro tipo de información, con base en la observación directa de otra
muestra, que permita conocer el “tiempo promedio gastado por el usuario para obtener una cita
“tiempo de fila”, midiendo diferentes tiempos.
Oportunidad de acceder a cita = tiempo trascurrido entre el ingreso a la institución y

la asignación de la cita / número de observaciones
Los datos finales se pueden presentar en promedios o porcentajes y graficarlos según el día de la
semana en una gráfica de barras o en un histograma.
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II. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA EPIDEMIOLOGIA:
El objeto de la Salud y de las profesiones que desarrollan sus conceptos, es el hombre. La salud
es un proceso dinámico y un equilibrio entre estar sano y estar enfermo asociado a varias variables.
Mark Lalonde, ilustra este concepto con el siguiente gráfico donde el centro es la SALUD:
Aquí se muestran cuatro componentes que interactúan en el concepto de salud:
• Medio ambiente: Son los elementos relacionados con el hombre de manera inmediata y que
puede controlar.
• Estilo de vida: Enmarca el comportamiento del ser humano y sus hábitos, controlable por el
hombre.
• Genético-biológico: Se relaciona con las características heredadas que predispone a ciertas

enfermedades; por ejemplo el género de las personas esta relacionado con el tipo de
enfermedades que se padecen, la edad predispone a enfermedades según sea el grupo etáreo,
niño, adulto o anciano. Esta variable no es controlable por el hombre.
• Servicios de salud: Comprende las estrategias para prestar los servicios de salud, integradas o
no en un sistema de salud. Aspecto controlable por el hombre.
Este esquema establece que de la interacción de estos elementos depende la salud de una
persona. El tamaño de las flechas no es arbitrario, puesto que se relaciona con la importancia de
cada uno de los componentes para la salud, es importante resaltar que tres de los cuatro factores
son controlables por el hombre, lo que demuestra que la salud depende ante todo de cada persona
más que de los factores externos.
Por lo tanto, la enfermedad puede ser considerada como un continuo de una escala graduada entre
estar sano y estar enfermo y depende de un equilibrio entre diferentes factores en los que destaca
los estilos de vida, los servicios de salud, los agentes productores de enfermedad, el ambiente o
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las características biológicas y genéticas de la persona. Por lo tanto, ni la salud ni la enfermedad

son conceptos estáticos; el dinamismo que poseen se refleja en un continuo cambio de un estado,
al otro sin grandes repercusiones en la existencia, pero en una lucha continua por conservar un
equilibrio positivo entre las fuerzas que tienden a perturbarlo y las condiciones personales y los
accesos a los servicios de salud que tienden a conservarla.
El principal objetivo de la salud en general y de la medicina en particular es la vida a través de

promover estilos de vida saludable, proteger al hombre contra patologías específicas o
diagnosticando y tratando oportunamente su presencia. De prevenir estados que incapaciten al
hombre o se presenta rehabilitar social y físicamente al individuo afectado.
De lo antes mencionado podemos definir que la Epidemiología “es la disciplina que se han
desarrollado métodos relativamente especializados para investigar las causas de las enfermedades
y recibir aportes de conocimientos y técnicas específicos de otras ciencias de acuerdo a las
necesidades del momento”. La epidemiología ha sido considerada con justicia como un método
más que como una ciencia.
Los principios y métodos epidemiológicos pueden ser aplicados a una amplia variedad de
problemas en muchos campos, Tales principios y métodos se refieren a la descripción de
poblaciones humanas, a la investigación de procesos subyacentes, a b interpretación y análisis de
la información y a los usos que se les puede dar a los datos obtenidos, En el campo de la salud, la
epidemiología tiene tres aplicaciones principales: etiológica, clínica y administrativa.
Aplicación etiológica:
La epidemiología "clásica" se ocupa principalmente de la búsqueda de las causas de la salud y la

enfermedad. Junto con otras ciencias médicas tales como la bioquímica, la fisiología, la
microbiología y la patología, la epidemiología contribuye a la comprensión de la historia natural de
las enfermedades y sus factores determinantes o bloqueantes. Una conceptualización multifactorial
de la causalidad permite a los epidemiólogos determinar los factores de riesgo, es decir, estimar
los riesgos individuales y la posibilidad de desarrollar el estado de salud o enfermedad.
Aplicación clínica:
Según Morris, en un entorno clínico la epidemiología ayuda a completar el cuadro y contribuye a

clarificar los síndromes clínicos, La Asociación Epidemiológica Internacional dice al respecto:
Un estudiante de medicina tendrá una comprensión notablemente deficiente de anatomía,
psicología y bioquímica si no es capaz de apreciar los distintos atributos físicos, fisiológicos,
bioquímicos e inmunológicos de la población general y comprender que es casi imposible trazar
una clara división entre lo normal y lo patológico. En las disciplinas clínicas, el conocimiento de
la prevalencia, la etiología y la prognosis, derivados de la investigación epidemiológica, tiene
obvias implicancias para el diagnóstico y manejo de los pacientes individuales o de sus familias).
Aplicación en la administración de salud:
La epidemiología puede y debe ser utilizada a los efectos de la ad ministración de los servicios de
salud. Contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto de la existencia,
naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad.
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Constituye un medio para controlar la salud de la población y realizar tablas comparativas de los
cambios ocurridos en determinado tiempo y lugar. Mediante la aplicación de los principios y
métodos epidemiológicos, los administradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles
son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población. Más aun, utilizando
los datos causales obtenidos por los epidemiólogos clásicos. Los administradores pueden
identificar individuos en situación de riesgo -o sea, su mercado o población objetivo potencial. La
epidemiología provee muchos de los elementos necesarios para la administración y planificación
de los servicios de salud, y para su evaluación.
Epidemiología y toma de decisiones:
Cualquiera sea el enfoque adoptado, lo que une las funciones o los subprocesos es la toma de
decisiones, la esencia misma de la administración, más aun, las decisiones siempre se toman sobre
la base de " información".
Aquellos que ocupan cargos administrativos dentro de cualquier sistema funcionan, o por lo menos
lo intentan, como receptores y perceptores de información o de signos emitidos por el medio
ambiente, como decodificadores de esta información, como responsables de la toma de decisiones
en lo que respecta al curso de acción y como autores y transmisores de mensajes destinados a
influenciar a otros dentro del sistema para que actúen, de acuerdo con tales decisiones.
Esta información puede ser "dura" (formal) o "blanda" (más o menos subjetiva), en cualquier caso
los administradores procesarán algún tipo de información sobre la cual, basarán sus decisiones
que a su vez han de traducirse en acción organizada. La función de la epidemiología relativa a la
administración de los servicios de salud es proporcionar esta información "dura" para que
constituya una base para la toma de decisiones.
Planificación para la salud.
Es imposible realizar la planificación en forma aislada; por el contrario, siempre se deben tener en
cuenta los valores sociales y el paradigma predominante o marco de salud que la afecta. En la
siguiente figura se representa el modelo de planificación tradicional de atención médica que no
tiene en cuenta los valores sociales. Las "normas" y "objetivos propuestos" dependen solamente
de la posibilidad tecnológica de lograr algo. Más aún la concepción de actividades del sistema de
salud ignora aquellos aspectos de la salud y la enfermedad que se refieren al estilo de vida y el
medio ambiente.
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En contraste, la siguiente figura, basada en el marco holístico (ecológico) de la salud descrito

anteriormente, muestra que la gente aprecia una alta calidad de vida, la oportunidad de una
existencia productiva. el bienestar y la ausencia de enfermedades.
Las normas asociadas de morbilidad, discapacidad y mortalidad reducidas y de mayor nivel de

bienestar en el modelo se transforman en expectativas. En el nivel de políticas, los objetivos de
alto grado de bienestar se alcanzan dinámicamente al aplicar funciones adecuadas orientadas
hacia el individuo y hacia el logro de una sociedad más sana. Este esquema holístico conduce a
la creación de una institución llamada sistema comunitario de atención de salud.
En la segunda fase de la planificación se determinan estrategias semejantes en gran medida a

las del nivel de políticas. Por ejemplo, los objetivos propuestos para lograr una sociedad más
sana se transforman en estrategias para practicar ejercicios físicos, formar una conciencia
alimentaria, lograr el manejo del estrés y la propia responsabilidad. En esta fase operativa del
proceso de planificación, las actividades a desarrollar son: correr, nadar, andar en bicicleta,
adquirir el hábito de una dieta saludable y rica en vitaminas y aprender a enfrentarse a los
problemas diarios.
Estas actividades trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y señalan la necesidad de la

responsabilidad individual y de autoridad en el manejo de la salud.
El desarrollo de un sistema de atención de salud que refleje dichos valores genera un mayor
potencial para satisfacer las necesidades de una sociedad.
III. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
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Como criterios de descripción en torno a las enfermedades, la epidemiología busca considerar los
tres componentes de seguro más influyentes. Ellos son: El agente(s), el huésped y el medio. El
agente busca estudiar las características causales que originan la enfermedad. El huésped, las
condiciones del paciente que intervienen en la enfermedad y, el medio, la influencia que el entorno
puede tener. A manera de ejemplo, no es lo mismo una infección por el virus del VIH en un joven
que en un viejo o que se presente en una persona de estrato 1 o de estrato 6. Cada uno de estos
aspectos influye incluso de manera determinante en el desarrollo de la enfermedad.
Blum menciona que al estudiar la historia natural de las enfermedades se han de tener en cuenta
las condiciones biológicas (donde la genética, por ejemplo, tiene una enorme importancia), las
sociales (distribución de recursos, etc.), las culturales (hábitos y maneras de comportarse) y la
organización sanitaria (acceso a los servicios). Por ejemplo, al estudiar la hipertensión, la raza tiene
una influencia (más susceptible la población de color) o la situación de pobreza como propagadora
de enfermedades infecciosas o el daño que está provocando el sedentarismo a nivel mundial o la
diferencia que puede existir en torno al acceso a vacunación de un sistema de salud de un país
con otro.
Como se nota, es difícil que algo no pueda ser colocado dentro de algunas de estas categorías.
Teniendo en cuenta el fin de la epidemiología (estudiar la enfermedad en la población) se entiende
cómo esta triada busca ser lo más abarcadora posible. Con esos tres aspectos de referente, la
epidemiología propone para estudiar a las enfermedades estas fases:
1. Fase pre-patogénica: acá se estudia a la enfermedad con sus referentes antes de que se
enferme el huésped. En este momento se estudia las características que pueden influir en la
enfermedad en la interacción de esta triada. Supone esta fase, el que exista un equilibrio que
evita que aparezca la enfermedad y cuando éste se rompe, entonces se crean las condiciones
para que el ser humano se enferme.
2. Fase patogénica. Acá se estudia luego de que el agente de la enfermedad ya comprometió al

huésped. Puede tener:
• Una fase subclínica donde se está enfermo y no se sabe (solo pruebas de laboratorio
podrían detectarlo).
• Una fase clínica, donde ya a través de las manifestaciones, la enfermedad hace su
aparición.
• Fase de desenlace. Donde aparecen la recuperación con o sin secuelas y/o la muerte,
siendo por ende, el momento donde se construye el pronóstico de las enfermedades
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¿Por qué es interesante esta clasificación? Entre otras, sencillamente por qué a través de ella se
puede identificar el tipo de intervenciones que puede desarrollar el ser humano para enfrentar a la
enfermedad. En la fase pre-patogénica se pueden hacer intervenciones preventivas (antes de que
aparezca la enfermedad). En la fase patogénica, las intervenciones ya implican combatir
directamente la enfermedad. Y en la fase de desenlace se hacen intervenciones en torno a la
rehabilitación. El concepto de intervención tiene bajo este contexto a las acciones que se hacen
(vacunas, medicamentos o fisioterapia, por ejemplo) para modificar el desenlace de las
enfermedades.
¿Qué sucede en una comunidad cuando se rompe la triada ecológica? En torno a las frecuencias,
se incrementa el número de casos de la enfermedad. Esto se conoce con el nombre de EPIDEMIA.
Si ese incremento de casos se hace sin sobrepasar unos límites antes establecidos se denomina
BROTE, pero si el incremento es más de lo esperado en una región o país, se denomina ENDEMIA
y cuando sobrepasa las fronteras o se esparce entonces el término es PANDEMIA. En el caso del
SIDA, cuando la humanidad lo reconoció ya estaba en fase de PANDEMIA. Para asegurar estos
conceptos, se puede mencionar que la MALARIA es ENDEMICA de unas regiones de Colombia.
Que cuando ocurre una intoxicación en una cafetería, ocurre un BROTE.
La forma técnica de identificación de una epidemia sigue los siguientes pasos: en primer lugar se
debe identificar una frecuencia esperada. Para ello se identifica una medida de frecuencia, por
ejemplo, número de casos u otra tal como promedio de la prevalencia en determinado tiempo
(número de casos sobre el total de población en cada año). Entonces, y con base al número de
casos o a los promedios en los períodos de tiempo, se obtiene una TENDENCIA. La tendencia
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puede quedar limitada por los datos que se obtienen de aplicar la medida de la desviación estándar
(una DS y dos DS).
Ello dará pie a la aparición de unos canales como se puede apreciar en la siguiente figura:
En la gráfica se observa en el eje X numerado con 1, 2 etc.… el tiempo de observación (por ejemplo
1 = 1984. 2 = 1985 y así sucesivamente). En el eje Y se observa el número de casos que se
detectaron en cada uno de los años. Desde ya (y al graficar) se puede identificar cómo se está ante
una enfermedad que tiene una tendencia al incremento (claro… medida a través de número de
casos) pues es evidente su crecimiento en cuanto a número de casos. La línea azul con puntos es
el promedio de número de casos. Con la línea roja se establece unos límites establecidos al aplicar
una desviación estándar (concepto que se ampliara adelante).
Con la línea verde se establece los límites con dos desviaciones estándar. Entre la línea azul y la
roja se habla del canal NORMOENDÉMICO indicando que las frecuencias que se ubiquen entre
esos límites son las esperadas. Las frecuencias que se ubiquen entre la línea roja y la verde
describen al canal hiper (si es hacia arriba, situación que se podría presentar en un BROTE por
ejemplo) o hipo endémico (hacia abajo), y si se presentan frecuencias por arriba de del límite verde
superior se habla de EPIDEMIA y por debajo del mismo, de enfermedad controlada.
La utilidad de estos canales está dada porque gracias a ello se puede entender la forma de
comportarse de las enfermedades. Por ejemplo, y según esta gráfica, se está ante una enfermedad
que tiene una tendencia al incremento. Por supuesto que esta descripción ha de servir para
comparar.
IV. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:
El concepto de vigilancia epidemiológica como se conoce en la actualidad, es el producto de una

larga evolución cuyos orígenes pueden remontarse a la antigüedad, pues la costumbre de observar,
registrar, recolectar y analizar hechos y a partir de ellos decidir qué acciones tomar, ha sido
atribuida por algunos autores. Sin embargo, las primeras medidas que pueden considerarse como
acciones de vigilancia ocurrieron, sin duda alguna, durante las grandes epidemias que asolaron a
Europa en los siglos XIV y XV de nuestra era, particularmente la pandemia de peste bubónica que
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diezmó a la población del mundo habitado de entonces y que desató tal terror, que las autoridades
sanitarias se vieron obligadas a tomar precauciones para impedir la propagación de la misma, tales
como prohibir el desembarco de personas sospechosas de padecer la enfermedad, establecimiento
de cuarentenas para los barcos y el aislamiento de casos.
Según Fariñas la vigilancia como concepto, cualquiera que sea el campo o disciplina que la utilice,
corresponde a un proceso sistémico, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas
variables bien definidas, para describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y
mediciones con propósitos definidos.
En una primera etapa, la definición de vigilancia epidemiológica se aplicó al control individual de

casos, es decir la observación de la evolución de enfermos infecciosos, confinados o sospechosos
y de sus contactos. Más tarde comenzó a aplicarse más ampliamente al análisis y observación de
algunas enfermedades en las comunidades, por ejemplo, el paludismo, la viruela, la fiebre amarilla,
etc.
En 1985, después que varios especialistas emitieran sus opiniones, se define que la vigilancia
epidemiológica es la comparación y la interpretación de información obtenida de programas
ambientales y de monitoreo en salud, así como de otras fuentes adecuadas, con el fin de proteger
la salud humana mediante la detección de cambios adversos en el estado de salud de las
poblaciones, factores ambientales peligrosos, todo ello con el fin de proporcionar la información
necesaria para una intervención efectiva.
En Cuba se define la vigilancia epidemiológica como el seguimiento, recolección sistemática,

análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas con el
mismo.34 Los sistemas de vigilancia epidemiológica son importantes porque:
1. Permiten conocer la situación de los problemas de salud de forma integrada.

2. Mayor nivel de análisis y utilización de la información.
3. Previenen y actúan con más precisión y efectividad en las acciones frente a brotes
epidémicos y epizoóticos.
4. Aportan mayor beneficio para la toma de decisiones, con base científica, a los diferentes
niveles de las instituciones de salud y del Gobierno.
5. Facilitan la formulación de orientaciones sobre bases objetivas, con el fin de prevenir y
controlar dichos problemas.
Las enfermedades susceptibles de vigilancia son aquellas que constituyen un problema de salud
pública por su alta prevalencia, incidencia o mortalidad, para las que se disponen formas
preventivas o posibilidades de tratamiento adecuado que estén al alcance de los servicios de salud.
Para determinar qué enfermedad o suceso es susceptible de vigilancia deben tenerse en cuenta
aquéllos que constituyen un verdadero problema de salud en el territorio o al nivel que se determine
por las autoridades correspondientes, de acuerdo con parámetros que definen su comportamiento,
como son:
1. Magnitud (expresados en indicadores de morbilidad y mortalidad).

2. Trascendencia (discapacidad y años de vida potencialmente perdidos).
3. Vulnerabilidad (posibilidades de prevención y tratamiento exitoso al alcance de los servicios
de salud).
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Eventos que determinan la creación de un sistema de vigilancia:
1. Enfermedades que ya han sido erradicadas. Ej.: viruela, paludismo, fiebre amarilla.
2. Enfermedades que se encuentran dentro de programas de erradicación. Ej.: poliomielitis,
dengue, rubéola, parotiditis y sarampión.
3. Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta letalidad. Ej.: cólera.
4. Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad. Ej.: infarto agudo del miocardio,
accidentes, cáncer.
5. Factores de riesgo y condiciones de vida. Ej.: hipertensión arterial, hábito de fumar.
6. Enfermedades desconocidas. Ej.: polineuropatía epidémica.
7. Presencia de sustancias tóxicas en el ambiente que puedan afectar la salud. Ej.: plomo,
compuestos órgano-fosforados.
8. Otros eventos de naturaleza social que pueden generar problemas de salud. Ej.:
delincuencia, desempleo.
Tipos de sistema de vigilancia epidemiológica:
• Vigilancia pasiva: es aquella en que el especialista no ejecuta personalmente la acción para

obtener la información; ésta se obtiene directamente de los registros ya establecidos. Las
fuentes más comunes donde se encuentran estos datos son: anuarios estadísticos, anuarios de
estadísticas vitales, historias clínicas, informes de consultas externas, registros de
enfermedades de notificación obligatoria, sistemas de información directa, certificados de
defunción y protocolos de necropsias y de medicina legal.
• Vigilancia activa: es cuando el especialista ejecuta personalmente la búsqueda de la información

específica objeto de la vigilancia, independientemente de que el enfermo o la persona acuda al
servicio y se anote o registre el dato rutinariamente. Las fuentes de información de la vigilancia
activa son: encuestas de morbilidad, investigaciones de brotes epidémicos, controles de focos,
pesquisas serológicas, citológicas y bacteriológicas, encuestas socio económicas, encuestas
entomológicas y etnográficas.
• Vigilancia epidemiológica especializada o centinela: es la vigilancia que se realiza a un problema

de salud en particular, debido a compromisos internacionales o prioridades nacionales,
campañas de erradicación, enfermedades transmisibles de notificación individual, etc. Este tipo
de vigilancia puede utilizar elementos de la vigilancia pasiva y la activa y se caracteriza por una
rápida detección, inmediata acción y prevención específica.
Problemas de salud donde se aplican sistemas de vigilancia especializada:
1. En las enfermedades de transmisión digestiva: shigellosis, salmonelosis y el cólera.

2. En las enfermedades prevenibles por vacunas: sarampión, rubéola, parotiditis y
poliomielitis.
3. En las enfermedades transmitidas por contacto directo: meningoencefalitis meningocóccica
y bacterianas.
4. En las enfermedades no transmisibles: hipertensión arterial, enfermedades nutricionales y
metabólicas.
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5. En otros eventos de salud: materno-infantil y ambiental.
Los propósitos de los sistemas de vigilancia epidemiológica son:
1. Detección y control de brotes o epidemias.

2. Detección de sucesos nuevos o desconocidos, no esperados, anticipando situaciones
emergentes.
3. Determinación de la causa natural de la enfermedad: evaluar la incidencia, prevalencia
geográfica y estacional de las enfermedades.
4. Permite evaluar las medidas de control y acciones de promoción y prevención.
5. Detección y monitoreo de cambios y tendencias futuras de los agentes patógenos.
6. Detección de cambios en la práctica médico-sanitaria.
7. Desarrollar aspectos epidemiológicos que ayuden a controlar, prevenir y erradicar
enfermedades.
8. Ayuda a la planificación y administración de salud pública.
9. Contribuye a la investigación.
Componentes o elementos de un sistema de vigilancia:
1. Entrada: recolección de datos.

2. Procesamiento: análisis e interpretación.
3. Salida: propuesta y ejecución de las acciones (diseminación y comunicación).
4. Retroalimentación: evaluación de los resultados y del sistema.
5. Pasos para diseñar un sistema de vigilancia.
6. Definición e importancia del problema salud –enfermedad a vigilar.
7. Consideración de los elementos del sistema (recolección, análisis e interpretación de datos).
8. Acciones que se desarrollan para mantener la vigilancia de esa enfermedad.
9. Evaluación del sistema de vigilancia.
Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia:
En general un sistema de vigilancia debe integrarse, al menos por cinco subsistemas:
1. Componente de diagnóstico y vigilancia clínica.

2. Componente de diagnóstico y vigilancia de laboratorio.
3. Análisis estadístico.
4. Diagnóstico y vigilancia epidemiológica propiamente dicha.
5. Servicios y suministro técnico material.
Todos los subsistemas deben individualmente responder a las siguientes interrogantes:

• Qué: definir el objetivo de vigilancia.
• Cómo: actividades que se deben realizar para cumplir el objetivo.
• Quién: personal que participa.
• Dónde: lugar donde se va a ejecutar la actividad.
• Cómo es: procedimientos a utilizar, normas que se establecen.
• Cuándo: frecuencia con que se mide la actividad, periodicidad de recogida y análisis.
• Cuál: producto de salida que se desea, resultado esperado.
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Atributos de un sistema de vigilancia:
• Sensibilidad: Representa la capacidad para detectar correctamente los casos que tienen una
enfermedad dada o factor de riesgo determinado. Un sistema es más sensible mientras mayor
sea el número de casos verdaderos que detecte, así como por su capacidad de detectar
epidemias.
• Valor predictivo-positivo: Es la proporción de personas identificadas como casos que
realmente tienen la condición bajo vigilancia. Este atributo se ve afectado por la prevalencia
de la enfermedad que se está vigilando.
• Especificidad: Es la capacidad para identificar correctamente a las personas que no están
realmente enfermas de la afección que interesa vigilar, o que no poseen realmente el factor
de riesgo. Es la capacidad para detectar los falsos positivos; cuando esta es baja, significa
que la detección ha sido poco exigente o poco precisa.
• Representatividad: Describe de la manera más exacta posible la ocurrencia de un evento de
salud en una comunidad, de acuerdo con su distribución en tiempo, lugar y persona.
Oportunidad: refleja la rapidez en el tiempo que transcurre entre los diferentes pasos del
sistema de vigilancia (ocurrencia-detección-notificaciónacción), una vez que ha ocurrido el
evento.
• Flexibilidad: Es la capacidad de un sistema de vigilancia de acomodarse a exigencias nuevas
dentro del propio sistema.
• Aceptabilidad: Está dada por el nivel de aceptación de la actividad por parte de las personas
que administran y coordinan el sistema, así como por las que generan la información.
• Simplicidad: Es el grado de sencillez de un sistema para interactuar de forma ágil y eficiente
con el medio sin perder la calidad en sus acciones.
Componentes de la vigilancia: táctico, estratégico y evaluativo:
• El componente táctico o a corto plazo: llamado sistema alerta acción, implica una acción
inmediata, es la verdadera información para la acción, permite tomar decisiones de forma
oportuna pues se reporta todos los días. Se encarga de la identificación y seguimiento de
eventos lo que permite dar respuesta rápida ante situaciones agudas o eventuales, realizar
análisis en el más breve plazo de tiempo posible y mantener actualizado al sistema de salud
acerca de eventos de interés en el territorio y fuera de él, lo que conllevará al establecimiento
de la alarma, donde se permitirá la adopción de decisiones prácticas preventivas, de control
e investigativas capaces de hacer frente al problema existente.
• Componente estratégico o a largo plazo: es el que realiza el análisis de la situación de salud,
tendencias y pronósticos a cada nivel del sistema y evalúa el impacto de las acciones en la
comunidad, se encarga de la estratificación epidemiológica.
• Componente evaluativo: se encarga de la evaluación de las estrategias y programas
priorizados del Ministerio de Salud Pública, de los servicios de salud, la satisfacción de la
población y de los prestadores, y la evaluación de los propios subsistemas de vigilancia.
V. GESTION DE LA INFORMACION :
La gestión de la información en una organización de salud tiene como objetivo principal mejorar la
calidad asistencial y la eficiencia de sus servicios, y ello redunda en un aumento del nivel de salud
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de los ciudadanos. Precisamente, en estas décadas, se gestan grandes transformaciones en la

sociedad, debido al desarrollo de las tecnologías de la información (TIC).
El valor estratégico que igualmente alcanza, a partir de este período, la información para el
desarrollo de cualquier disciplina, los convierte en principales agentes de cambios, como destacara
Castells: “frente a una primera revolución industrial sustentada en la máquina de vapor, y una
segunda, soportada en la utilización masiva de la electricidad, la actual tercera revolución que
supone el auge del sector terciario- tiene como núcleo básico y materia prima la información y
nuestra creciente capacidad para gestionarla, especialmente en los campos de tratamiento de la
información simbólica por medio de las TIC” .
Se despliegan una serie de cambios, que van a modificar esferas como la de la información, que
van a variar la forma de actuar de muchas de las proyecciones, divulgación y recuperación de la
información, integran nuevos métodos de las instituciones de información, e incorporará algunas
novedosas. Se despliega entonces, un aumento insospechado de la producción informativa, surge
un nuevo tipo de información, la digital y se incrementan constantemente distintos soportes de
información.
Las telecomunicaciones dan un salto vertiginoso, mejoran considerablemente las comunicaciones

entre los continentes, con el desarrollo de la fibra óptica, el satélite…, los diferentes países pueden
interconectarse, como consecuencia de esto y las tecnologías de la información, se crea un nuevo
espacio, Internet, donde puede accederse a la información hospedada en cualquier parte del
mundo, y puede verse desde cualquier lugar. Estos adelantos crean más diferencias entre los
países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, como le llaman muchos autores, crean una
“brecha digital”, que conlleva a la necesidad de tomar medidas para enfrentar esta situación. La
posibilidad del intercambio entre los sectores pobres originaría grandes beneficios entre ellos, así
como su integración con el mundo.
Evoluciona además, el medio educativo, se renuevan los modelos de enseñanza para la adaptación
a las nuevas modificaciones que experimenta la sociedad, que forma y moldea a los individuos
para enfrentarse a la vida productiva.
Algunos gobiernos de diferentes naciones, han participado de forma activa en el desarrollo de las
comunidades. Las mejoras sociales exigen una comprensión más profunda y más extendida de
cómo encontrar y utilizar la información auténtica adecuadamente. “La globalización de la
información imprime mayor intensidad a los flujos de información, propicia el desarrollo de sistemas
electrónicos más ágiles y la creación de ambientes tecnológicos modernos; promueve el uso
constante de la información como fuente productiva y generadora de conocimiento.
La globalización no sólo se plantea como un medio para compartir el saber que otros han
desarrollado y experimentado, sino como un complemento insustituible a la labor académica, un
medio para resguardar la misión sociocultural de las comunidades, al preservar su producción
intelectual y permitir que los pueblos se reencuentren y compartan su creación científica, literaria y
social, es decir, su identidad cultural”.
La influencia de la globalización alcanza todos los rincones de la sociedad. El uso de la información

se ha convertido en un elemento estratégico para la mayor parte de las actividades que se
desarrollan actualmente. Son muchas las oportunidades, la facilidad de acceder a todo lo que se
produzca y publique en cualquier parte del mundo; sin embargo, este proceso queda a merced de
15
las naciones desarrolladas, que disponen de los recursos necesarios para establecer un dominio
sobre los recursos existentes y las naciones pobres.
Es precisamente esta una de las razones más poderosas para impulsar la alfabetización e
información de aquellos sectores más carentes de recursos, conocimientos y tecnologías, con
vistas a que estos puedan difundir sus vivencias, experiencias, visiones, avances y culturas. Es
preciso que adquieran las competencias necesarias para mejorar la calidad de sus creaciones y
definir políticas para su beneficio, para facilitar la transferencia y el flujo de la información que
coincida con sus necesidades, intereses y principios para perpetuar sus identidades como
naciones. Con la alfabetización de estos sectores, se equiparan los individuos, pueblos, naciones
y países.
La alfabetización en información de los individuos es un arma valiosa para los pueblos

subdesarrollados, que podrían entonces difundir sus conocimientos y sabiduría por una red global
cuyas posibilidades para transportar información hasta los más remotos lugares del universo, son
inmensas. La educación y formación en los sistemas de enseñanza, el aprendizaje continuo y la
alfabetización informacional son esenciales para estas mejoras.
El conocimiento es una herramienta crítica para la salud. Posiblemente en ningún otro sector tiene
la gestión del conocimiento tan decisiva importancia, si se interpreta este concepto como la
actividad de creación del entorno social e infraestructura y la capacidad de traducir el conocimiento
en políticas, programas y prácticas que puedan mejorar la calidad de vida y alargar la esperanza
de vida.
La gestión de la información y el conocimiento (GIC) surge como intento sistematizado de movilizar

el capital humano y social de las organizaciones, en función de la maximización de los beneficios
de las empresas.
Lo anterior condiciona sus móviles y exige no trasladar de manera mecánica sus enfoques y
métodos a las prácticas de salud. Es por ello que se propone que las políticas reconozcan el papel
fundamental de la realidad que se pretende transformar y el papel predominante de los flujos
locales de información y de conocimiento asociado a los procesos de intervención en salud. Si se
observa el uso actual de Internet en el campo de la salud, se aprecia que existen cada vez más
infinidad de aplicaciones tradicionales y otras altamente innovadoras, que de alguna manera están
revolucionando los propios procesos diagnósticos, terapéuticos, de vigilancia y gestión en salud.
La teleconsulta, la educación en línea, la televigilancia y la biblioteca virtual, entre otros recursos,

son algunas de las aplicaciones innovadoras que se soportan cada vez más sobre tecnología Web
en la red de redes. Se dice que cerca del 30 % de la información y de los servicios que brinda
Internet están relacionados de modo directo o indirecto con aplicaciones médicas.
Con la cantidad de información que existe en Internet, se requieren cada vez más gestores de
información que escritores. Lo que se necesita en las ciencias de la salud son profesionales
capaces de identificar, seleccionar, extractar, sintetizar, codificar, clasificar y evaluar el
conocimiento explícito para que éste pueda apoyar la toma de decisiones y satisfacer las
necesidades de información del personal médico que labora en la asistencia o en la dirección. Son
comunes las nuevas revistas y boletines, las páginas web especializadas en ciertas temáticas,
donde se analizan y resumen los mejores artículos sobre un tema particular y proporcionan
información que ayuda a la toma de decisiones. Intentar localizar documentos o datos de cualquier
16
tipo en la red es una ardua tarea, porque la información en Internet se distribuye anárquicamente,
no toda la información disponible es de calidad ni siquiera media y el nivel de recambio en la red
es muy alto: los documentos se publican, cambian y desaparecen a un ritmo vertiginoso. Para
aliviar estos problemas, los boletines electrónicos temáticos y las páginas Web temáticas se
proponen filtrar, organizar y facilitar el acceso a la información de interés a grupos de usuarios
priorizados en una o varias organizaciones como un recurso más en Internet.
La medicina preventiva se priorizará sobre la curativa; se centrarán los servicios en promover la

salud y no en la curación de la enfermedad; el centro de salud será la prioridad y no el hospital; las
acciones diagnósticas y terapéuticas a distancia tendrán un papel cada vez mayor en relación con
los cuidados presenciales y, finalmente, el uso de las tecnologías de la información y la
comunicación se impondrá sobre la atención médica tradicional.
Ello conllevará sin dudas un cambio paradigmático en salud y el sistema tradicional de atención
médica se irá modificando no sólo en la organización y calidad de los servicios, sino también en lo
que es más importante, a saber, hacia el interior de los propios procesos clínicos, epidemiológicos
y sociales. Incluso las tecnologías médicas que hasta hace poco se aplicaban sólo a través de las
organizaciones e instituciones de salud, tienen una nueva forma de uso directo por las personas
que transforman esta relación y la responsabilidad social y ética de la sociedad en la salud .
Con esta “nueva vía” se puede acceder cada vez más a la información a través de tecnologías
soportadas en redes de computadoras conectadas. La informática en salud tiene ciertamente cada
vez más potencialidades en la bioinformática, la clínica, la salud pública, la gestión de información
y de conocimiento y en la colaboración internacional en salud. Sin embargo, las aplicaciones aún
son pocas, sobre todo en los países en desarrollo. En 2006 los usuarios de Internet sobrepasaron
la cifra de 1 000 millones, cifra que representa apenas el 16,7 % de la población mundial. Sí a esto
se añade que en 32 países desarrollados se alcanza el 66,8 %, mientras en el resto del mundo
solamente el 9,7 %, es evidente cómo se mantiene e incluso se incrementa en algunos países.
El proceso de gestión de conocimiento en salud pública se debe dar a partir de los determinantes
de salud, contextualizados en los diferentes niveles de intervención y de acuerdo con las
particularidades de las intervenciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Este
proceso prioriza el empoderamiento de los individuos (capital humano), grupos, comunidades y
sociedad (capital social) y el fortalecimiento del conocimiento científico-técnico (capital cultural) a
través de un flujo local y global de información que posibilita que el conocimiento generado se
traduzca en políticas, programas y prácticas de salud que mejoren la calidad y esperanza de vida
de las personas.
La gestión de la información y el conocimiento tienen que ver en esencia con las personas. Se trata
de empoderar a los actores de salud para que puedan utilizar los datos y la información disponible
y comunicarse para generar flujos de aprendizaje continuo que les permitan resolver los problemas
de salud y modificar los determinantes que los condicionan. Se trata de crear ambientes de trabajo
donde se compartan los conocimientos y se invierta en la educación de las personas para que
estén en condiciones de aprender de manera continuada. La mayor parte del consumo de
información tenderá a asociarse a los procesos de aprendizaje continuado, por lo que se deberán
fomentar las capacidades para generar y adaptar contenidos a las necesidades específicas de las
comunidades.
17
El acceso a la información es un importante determinante de la y tiene dos dimensiones, a saber,

el acceso a información sobre problemas de equidad y el acceso a información generadora por sí
misma de equidad. En el primer caso es de gran importancia la existencia de diferentes fuentes de
información sobre el tema de equidad para el estudio, abordaje e intervención sobre equidad en
salud y que presentan diferentes grados de éxito.
La biblioteca virtual de salud (BVS-EQUIDAD), la lista de discusión (EQUIDAD@LISTSERV) de la

Organización Panamericana de la Salud (OPS) y otros proyectos similares tienen el objetivo de
compartir información sobre el tema 18.
La segunda dimensión es de carácter estratégico y permite el acceso a fuentes y servicios de

información de calidad, que empoderan a las personas para actuar con mayor nivel de competencia
y responsabilidad en el cuidado y preservación de su salud o la de otros grupos y personas, sin
limitaciones de carácter económico, étnico, geográfico, político, religioso o social.
En el caso de un bien público como Internet, el Estado debe actuar en varios frentes, como son la
creación de la infraestructura básica de comunicaciones, el establecimiento de marcos reguladores,
incluidos los estímulos para la participación del sector privado y, especialmente, la provisión de
servicios que el mercado difícilmente proveerá, como son los de alto beneficio público y alto costo.
Telemedicina y tele educación son un buen ejemplo de esto último, especialmente entre los pobres,
donde los beneficios son grandes y las posibilidades de lucro limitadas.
Las políticas públicas deben fomentar el acceso de los actores de salud a la información y
empoderarlos para poder usar esa información en los procesos sociales de construcción de salud
y lucha contra las enfermedades. El acceso es un concepto que involucra a la tecnología y a la
preparación de las personas para usarla, así como a los servicios disponibles. No se trata sólo de
conectarse a Internet, este es un paso necesario pero no suficiente. Los indicadores de usuarios
de Internet y de número de computadoras por personas en países del tercer mundo, no son muy
eficientes para medir el real impacto de las TICS.
Es más importante el concepto de tiempo de acceso efectivo representado por el número de horas
disponibles por trabajador de la salud y otros actores sociales en bibliotecas y de otros espacios
públicos destinados a facilitar el acceso a la red, así como su uso efectivo. En la era de la
información, de la explosión de sus tecnologías, se vive la etapa en la que la humanidad ha
alcanzado un desarrollo imprevisible; cada día son mayores las diferencias sociales, políticas y
económicas. Se habla constantemente sobre la sociedad de la información, es visible el paso de
las sociedades industriales a las postindustriales y del conocimiento, donde el factor esencial de
progreso es el conocimiento.
Esta nueva sociedad, con organizaciones basadas en el aprendizaje, cuyo su capital más preciado
es el ser humano, se sustenta en un desarrollo tecnológico sin precedentes, es el punto en el cual
las grandes compañías planifican sus productos en función de la gestión del conocimiento y de la
viabilidad para su obtención. La información es un elemento fundamental para el desarrollo, con el
decursar de los años, la gestión de la información ocupa, cada vez más, un espacio mayor en la
economía de los países a escala mundial. Gestión: Actividades coordinadas para dirigir y controlar
una organización. Información: Forma social de existencia del conocimiento consolidada en una
fuente determinada. Gestión de información: Comprende las actividades relacionadas con la
obtención de la información adecuada, a un precio adecuado, en el tiempo y lugar adecuado, para
tomar la decisión adecuada.
18
En la creación de los nuevos sistemas de gestión de la información es imprescindible considerar

las fuentes factográficas (datos), documentales y no documentales, los sistemas informáticos, la
cultura de información, los modelos de comunicación, entre otros elementos. Una adecuada gestión
de la información, en el contexto de una gerencia de la calidad, posibilita reducir los riesgos en la
administración de la organización, como son la toma de decisiones apresuradas, tardías o
inconsistentes, la entrada al mercado con productos no competitivos, entre otros, que ocasionan
pérdidas y reducen su competitividad en el mercado. Obtener la información necesaria, con la
calidad requerida, es una premisa indispensable para la supervivencia de las empresas, si se
considera que las organizaciones acortan cada vez más sus ciclos estratégicos y que la toma de
decisiones, así como el cambio es continuo.
Es obvio que una eficiente gestión de la información, como parte de la aplicación de una política de
gestión de la calidad, garantiza no sólo que las instituciones de información presten servicios
eficientes, sino que la organización obtenga mayores ganancias y una mejor competitividad en el
mercado. Una de las vertientes de la gestión de la información, en función de la gestión de la
calidad, es la identificación de los errores y sus causas.
La transparencia en el flujo de información garantiza la implantación de los enfoques de la gestión

de la calidad en la organización. La información es un agente importante en la modificación de las
conductas existentes en la organización, su correcta gestión es una herramienta fundamental para
la toma de decisiones, la formación del personal, la evaluación de los productos, la determinación
de los errores y el control de los procesos. La información es un recurso vital para el desarrollo de
la organización.
El carácter intangible de la información ha hecho que muchos directivos de la organización no

inviertan los recursos suficientes para las actividades de información. La gestión de información,
en organizaciones de excelencia, donde la ética, la motivación y el buen desempeño rinden
incrementos constantes en los resultados y en el reconocimiento de las empresas. La gestión de
la información no sólo se logra con el respeto a los procesos de gestión general, sino a partir de
los logros de los colectivos y los equipos, que aportan el conocimiento y la inteligencia. Se orienta
en gran medida, hacia la identificación de los errores y sus causas.
VI. EPIDEMIOLOGIA Y TOMA DE DECISIONES:
Se denomina investigación operativa porque se enfoca en la observación de las operaciones que

se realizan en los programas y servicios de salud, estas operaciones son responsabilidad de los
gerentes, administradores y formuladores de políticas, de acuerdo a esto la investigación operativa
no se ocupa de problemas que afectan la demanda sino de la oferta de servicios. La investigación
operativa busca soluciones prácticas y ofrece alternativas viables para las operaciones no
satisfactorias.
F. León clasifica en tres las operaciones de los programas de salud y de los servicios clínicos en
preparación para la entrega de servicios, entrega de servicios propiamente dicha y evaluación de
ambas.
Según Fisher y cols. la investigación operativa se define como “un proceso, una manera de
identificar y resolver problemas de los programas (...) un proceso continuo de cinco pasos básicos”,
estos cinco pasos básicos son:
19
• La identificación y diagnóstico del problema.

• Selección de la estrategia de solución.
• Experimentación y evaluación de la estrategia.
• Divulgación de la información.
• Utilización de la información.
Esta definición fue objetada por Ross y cols. porque consideraron que los estudios no deben
limitarse a resolver problemas sino también a aprovecha oportunidades, que no todos los
resultados de la investigaciones se utiliza en la práctica por razones fuera del control de los
investigadores o administradores, y que los estudios descriptivos deben ser incluidos en la
investigación operativa y no únicamente los estudios experimentales.
Frente a esta discrepancia León propone, con un modelo integrador, que los estudios descriptivos
y experimentales cuyo objeto de estudio sean las operaciones de un programa se denominen
también investigaciones operativas. Considero que si se utilizara esta definición más amplia de la
investigación operativa, podría llevar a confusión.
Es preferible darle una característica propia a la investigación operativa, esto no quita que para
estudiar las operaciones de un programa se puedan aplicar otras técnicas y tipos de investigación
(evaluación del desempeño, monitoreo, supervisión, auditoría, control de calidad, análisis
situacional, entre otros). Por esta razón, con fines de esta revisión, la definición que utilizamos en
este artículo se basa en las propuestas de Blumenfeld y Fisher: “La investigación operativa es un
proceso para analizar problemas en las operaciones de programas y servicios de salud, desarrollar
soluciones y experimentar soluciones utilizando el método científico; estas soluciones deben estar
dirigidas a mejorar la calidad, la eficiencia y efectividad de los programas y servicios de salud, por
lo cual deberán ser coordinadas con los administradores y responsables de la conducción de los
mismos”.
La investigación operativa y la epidemiología.
La epidemiología en estos momentos ocupa un papel importante en la administración de los

servicios y de los programas de salud, básicamente aportando información sobre el
comportamiento de los daños y los factores que la condicionan, y explicando las formas de
propagación de las enfermedades. La aplicación en la administración, la planificación y evaluación
de los servicios de la salud fue descrita por Dever en 1991. Este autor refiere que la epidemiología
contribuye a la elaboración del diagnóstico de una comunidad respecto de la existencia, naturaleza
y distribución de la salud y la enfermedad, así como para controlar los cambios ocurridos en un
tiempo y lugar; y que “mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los
administradores de los servicios de salud puede precisar cuáles son las enfermedades que tienen
mayor importancia en determinada población, determinar poblaciones en situación de riesgo” .
La información que provee la epidemiología constituye una base para la toma de decisiones. La
aplicación de la epidemiología en la salud pública fue descrita años después por el mismo autor
(Dever, 1997) cuando propone que la práctica de la salud pública (la toma de decisiones, el
planeamiento, las políticas y el análisis de los programas de salud) debe basarse en evidencias, y
una de estas evidencias son las mediciones epidemiológicas.
Dentro de un modelo de mejora continua de la calidad de la práctica de salud pública, la

epidemiología se ubica en el planeamiento, para identificar las causas de los problemas. Frente a
20
estas consideraciones, el epidemiólogo está en constante relación con los administradores de

servicios y de programas, y los informes que recoge de los sistemas de vigilancia, análisis
situacional, investigación de brotes e investigaciones epidemiológicas son reportadas a los que
toman decisiones. Evidentemente que no nos estamos refiriendo a simples datos sino a información
debidamente analizada e interpretada utilizando herramientas estadísticas y diseños
epidemiológicos.
En la práctica el epidemiólogo identifica factores que explican la situación de una enfermedad o

daño y que se relacionan con operaciones que se realizan en los programas y servicios de salud,
es decir que dependen de la acción de los encargados de la oferta de los servicios y que son
susceptibles de ser mejoradas. Sin embargo, muchas veces no se pueden tomar decisiones para
realizar estos cambios con la información que proviene de estas evaluaciones y estudios
epidemiológicos, debido a que cualquier decisión requiere la utilización de recursos y del
convencimiento de tomadores de decisiones de que la medida propuesta será costo-efectiva,
tendrá el efecto esperado, que podrá prevenir situaciones que lamentar, incrementar la
productividad, reducir gastos, o mejorar la calidad de atención.
A pesar que muchas veces el epidemiólogo recomienda alguna acción que debería realizarse para
mejorar la gestión de la administración de un programa o servicio, estas sugerencias no se aplican
debido a que falta un sustento que permita demostrar que la acción propuesta tendrá el efecto
esperado.
Por lo general el epidemiólogo no se involucra en la ejecución de intervenciones asumiendo que

ese papel no le corresponde. Los hechos han demostrado que muchas de las propuestas o
recomendaciones no se realizan, ni se ejecutan. Esto se debe en parte a que no hay un responsable
de poner a prueba soluciones que atiendan los factores relacionados a las operaciones, no
encontrándose en la estructura administrativa de un establecimiento de salud o de un programa un
área que se encargue de esta tarea.
Para hacer que las soluciones propuestas puedan ser experimentadas se requiere el diseño y
ejecución de investigaciones operativas, entonces se necesita de un personal entrenado para que
aborde la tarea de probar soluciones derivadas de la investigación epidemiológica.
El epidemiólogo, dadas las características de su formación en herramientas estadísticas y diseños

de investigaciones, es la persona indicada para asumir este papel. Este nuevo rol permitirá que el
epidemiólogo se integre mucho más con el equipo de gestión de los servicios y programas de salud.
Seguidamente, se desarrollará paso a paso una investigación operativa, y cómo a partir de una
investigación epidemiológica se puede obtener información de problemas en las operaciones de
un servicio o programa de salud. Con este fin, se expondrá una experiencia de la investigación
operativa en el control de infecciones intra-hospitalarias.
Detectando problemas operativos con estudios epidemiológicos.
El sustento para que la epidemiología sea fuente de información de problemas en las operaciones
de los programas y servicios de salud se halla en los objetivos de la epidemiología.
La epidemiología tiene como objetivo estudiar la aparición, distribución y desarrollo de las

enfermedades, y describir el estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento,
21
evaluación y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud; así como

identificar a los grupos más vulnerables a los daños, con base en la determinación de los factores
de riesgo que lo condicionan. Muchos de estos factores son debidos a las operaciones de los
programas y servicios de salud.
La identificación de factores puede ser realizada mediante estudios epidemiológicos, dado que los
diseños epidemiológicos permiten determinar la fuerza de asociación que tienen estos factores con
la enfermedad o daño estudiado. Los diseños que pueden identificar factores asociados de manera
exploratoria son los estudios transversales y los estudios de caso-control. Un ejemplo de un estudio
transversal que identifica factores que dependen de las operaciones de un establecimiento de salud
es el que se expone a continuación: “Estudio de factores de riesgo asociados a las infecciones
intrahospitalarias”.
El proceso de la investigación operativa en los programas y servicios de salud.
Una vez identificados los factores de riesgo se puede seguir con el proceso de la investigación
operativa que tiene las siguientes fases:
• Fase I: Análisis del problema.
• Fase II: Desarrollo de la solución.
• Fase III: Validación de la solución.
El análisis del problema consiste en analizar los procesos (operaciones) de los programas o
servicios de salud que dependen de la oferta y que intervienen para que el factor se produzca. El
análisis de los procesos y operaciones deben ser realizadas con los administradores y/o
proveedores de salud involucrados en el factor de riesgo.
Pueden participar también representantes de los usuarios de los servicios o programa. Si es

necesario mayor información se puede complementar con técnicas cualitativas para profundizar en
el conocimiento de los procesos y operaciones relacionadas al factor de riesgo seleccionado, tales
como grupos focales, entrevistas de profundidad, entrevistas estructuradas, guías de observación,
etc. Se pueden utilizar herramientas de la calidad, y otros estudios o informes técnicos que ya
hayan realizado un análisis de los procesos u operaciones relacionadas al factor seleccionado.
Una vez descritos los procesos y sus interrelaciones se procederá a definir el problema más
importante que requiere una solución. El desarrollo de la solución se realiza después de haber
escrito y analizado el sistema y habiendo establecido las prioridades. La clave de esta fase consiste
en definir el objetivo de la solución y especificar la solución y el resultado esperado.
La propuesta de las soluciones deberá estar basada en evidencias, es decir, producto de revisiones
sistemáticas. Con estas evidencias y la solución propuesta nuevamente se organiza una reunión
con los administradores y proveedores de salud, así como con los beneficiarios del programa o del
servicio, para evaluar la factibilidad de la solución. Luego de seleccionada la solución se procede
a describir la intervención, definir operacionalmente las variables y proponer el diseño para validar
la solución.
La ejecución de la investigación operativa se realiza con base en un protocolo que debe ser
realizado de tal manera que permita conseguir el apoyo institucional y financiero del proyecto. Se
realizará considerando los supuestos que podrían afectar la validez de la prueba de la solución.
22
Este paso es importante porque una investigación operativa está expuesta a continuos cambios en
las operaciones que pueden afectar la intervención o los resultados esperados.
Por lo general, esta situación está fuera del control del investigador, en consecuencia, se debe
estar atento a todas las circunstancias y hechos que se presenten durante la ejecución de la
investigación que podrían afectar los resultados del estudio.
Finalmente, los resultados deberán ser presentados de tal manera que pueda ser fácilmente
comprendido por los administradores y proveedores de salud para que puedan tomar las decisiones
respectivas. No olvidar que la razón primordial de este tipo de investigaciones es que se utilicen en
la toma de decisiones, por este motivo se debe planear una estrategia que convenza a los
responsables de tomar decisiones, para invertir recursos y modificar las operaciones con las
intervenciones que se quieren experimentar con la investigación operativa.
VII. IDENTIFICACION DE LA OFERTA Y DEMANDA EN SALUD :
El concepto de demanda por servicios de salud guarda una relación principal con el concepto de
demanda de bienes y servicios en general, es decir la disposición a pagar que tiene la persona por
un determinado bien. El problema está en que esta disposición es relativa a personas que tienen
los recursos (ingresos o disponible para ello) quedando, como en todo mercado, algunas porciones
o sectores de población excluidos.
La intervención del Estado para desarrollar la salud, como parte importante para el logro del
bienestar de la población y una de las razones de ser del Estado hace que éste intervenga para
que toda la población logre o intente convertirse en demanda por servicios de salud. así, permite y
desarrolla los seguros privados y públicos de salud e interviene como proveedor de servicios de
salud y financiado de los mismos.
Ello supone características en el comportamiento de la persona para obtener servicios de salud,

que se incluyen como otros determinantes de la demanda y que pueden a veces ser muy
importantes para el análisis de dicha demanda.
Un rasgo importante es que la demanda de las personas por estos servicios procede de su
demanda fundamental por salud. Entonces podemos esperar que los shocks producidos en la salud
de la personas deberían causar que su demanda por servicios de salud cambie.
Naturaleza de la Demanda
La demanda de servicios de salud es irregular e impredecible. Los cuidados médicos sólo brindan
satisfacción ante una enfermedad, es decir, ante una desviación del estado normal de una persona.
Las personas poseemos algunos grados de libertad para alterar nuestros riesgos; a pesar de ello,
la enfermedad puede abatirnos, aun contra nuestra voluntad.
Esta aleatoriedad nos lleva a pensar que la demanda por servicios médicos está asociada con una
probabilidad relativamente alta de disminuir nuestra integridad personal. Por eso, existe un riesgo
de muerte o de incapacidad parcial o total para desarrollar nuestra capacidad de generar ingresos.
La enfermedad no sólo implica un riesgo sino un riesgo muy costoso.
23
Comportamiento esperado de los médicos: El consumidor (el paciente) tiene dificultades para
evaluar el servicio recibido, por eso se establece una relación de confianza entre el paciente y el
médico. El primero espera que el comportamiento del segundo esté guiado por el interés hacia el
paciente.
Esto origina “asimetría de información”: el volumen de información con que cuentan proveedores y
consumidores no es el mismo. El paciente no decide (“no demanda”) el tratamiento que va a recibir,
en lugar de ello selecciona a un médico, quien es el que toma la decisión. El médico cumple un
doble rol: por un lado actúa en interés del paciente y, por otro, en función de su propio interés,
como un oferente del servicio. Por ello, puede inducir demanda y el paciente acudirá al médico
tantas veces como éste lo solicite.
La hipótesis de la “capacidad de inducir” afirma que los médicos producen demanda por sus
propios servicios. Ningún tema en la relativamente breve historia de la economía de la salud ha
generado más interés y controversia que la oferta y demanda inducida (SID).La tesis del SID es
que los proveedores del cuidado de la salud tienen y usan su conocimiento para influenciar en la
demanda a favor de sus propios intereses.
Para muchos, la idea del SID tiene una apelación intuitiva y parece consistente con la evidencia.
Otros soportes de esta idea, usando argumentos más formales, involucran brechas de información
entre paciente y proveedor y roles duales como agente proveedor.
Los proveedores actúan típicamente como bien intencionados agentes quienes recomiendan
cuidados solamente en interes de los pacientes. De cualquier manera, es común argumentar que
los proveedores tienen realmente que usar sus influencias para generar una sustancial demanda y
perturbar las maneras en que el mercado normalmente funciona. En otras palabras, hay gran
preocupación de que el SID pueda conducir a fallas del mercado.
La demanda inducida proporciona una importante justificación teórica para intervenir en el mercado.
Los consumidores pagan más de lo necesario, renuncian al consumo de otros bienes y servicios,
lo que se transfiere a los médicos como renta de monopolio por encima de la necesaria para
mantenerles en el mercado.
Se tienen dos implicaciones económicas. Una de tipo positivo, la oferta y la demanda dejan de ser
independientes y se incumple una de las condiciones esenciales para que el mercado sea un
mecanismo eficiente de asignación de recursos en el sector; y otra de tipo normativo, la soberanía
del consumidor deja de ser la justificación de las pautas de utilización.
La Relación del Agente :
Una relación de agencia se forma siempre que un principal (por ejemplo, un paciente) delega una
decisión a otra parte, el agente. En la relación médico-paciente el paciente (principal) delega
autoridad al médico (agente), quien en mucho casos será también el proveedor de los servicios
recomendados.
El motivo que está detrás de esta delegación de autoridad es que el principal reconoce que él está
relativamente desinformado acerca de las más apropiadas decisiones a ser tomadas y que la
deficiencia se resuelve mejor teniendo un agente informado.
24
El agente perfecto: ¿Qué debería hacer el agente perfecto?, el médico agente perfecto elegiría
como el paciente mismo hubiera elegido si el paciente tuviera la información que el médico
tiene.Cuando algún conflicto se presenta, el agente perfecto se enfoca en las preferencias del
paciente, no en él mismo. El problema para el principal es determinar que el agente esté actuando
en beneficio del principal. Desafortunadamente, una divergencia de intereses puede comúnmente
presentarse.
Varias relaciones de agencia tienen que desarrollarse para mitigar los problemas asociados con la
información asimétrica entre paciente y proveedor. Esto incluye la continua relación
médicopaciente y la organización de mantenimiento de la salud.
Otras fuerzas, tales como licencias, acreditaciones y códigos de ética, limitan la habilidad de los
proveedores para desviarse de sus responsabilidades de agencia.
Características de la demanda por servicios de salud
• La tendencia a priorizar la salud por sobre todos los demás bienes
En muchos casos se da la tendencia a asignar a los bienes de salud una utilidad

superior a la real, con lo que nuestras decisiones racionales quedan distorsionadas. Se
induce al sobre consumo de las prestaciones de salud, al tiempo que pueden aumentar
los riesgos de iatrogenias.Las posibles soluciones son la educación en salud, los
mecanismos de copago que promueven clara conciencia de los costos y los sistemas
de atención de complejidad progresiva.
• El desconocimiento de las formas de satisfacer la necesidad

En salud, desconocemos la naturaleza exacta de la necesidad (diagnóstico) y también
las prestaciones de salud que contribuirían a resolverla (terapias), lo que nos hace
dependientes del proveedor.
• Incentivos al sobreconsumo y exceso de gasto

La tendencia a consumir más prestaciones de salud genera presiones alcistas en los
precios unitarios o aranceles, y ello significa un exceso de gasto.Entre las formas de
moderar el racionamiento y las pérdidas de calidad están los mecanismos de
participación en el costo (cost-sharing) y de recuperación de costos (cost recovery).
Éstos y otros buscan imponer algún costo monetario de su propio bolsillo a los usuarios
con el fin de sensibilizarlos frente a los precios y el gasto.
Conformación De La Demanda Por Servicios De Salud
Pensemos en una persona en el comienzo de un año con un nivel de salud Ho. Si nada le sucede
a esta persona durante el año, su stock de salud se degradará ligeramente por causa del
envejecimiento, pero nada más sucederá. En cambio, si una enfermedad seria o daño ocurre, su
stock de salud caerá por el monto “L” (L = pérdida). Cualquier servicio de salud (m) le brindará una
compensación g(m), así que el monto neto de salud al final del período será:
25
H = Ho – L + g(m)
En general, a mayor pérdida “L”, la mayoría de las personas tratarán de mejorar su salud, esto es
comprar más servicios de salud.
Así, la demanda por servicios de salud debería variar directamente con la severidad de las
enfermedades, mientras que el cuidado médico tiene alguna habilidad de curar al paciente.
VIII. DETERMINACION DE NECESIDAD EN SALUD
En el aspecto de la Salud, en la edad media el estado fijaba las “necesidades” de salud pública
pero no existía la noción de demanda por los servicios de salud. Por el contrario las acciones de
salud imponían su voluntad contra la población.” La noción de la necesidad surge de la mano del
sanitarismo. Hasta la década de los setenta la oferta de los servicios de salud era programada
sobre la base de criterios de necesidad establecida por los sanitaristas quienes circulaban tablas
que establecían la oferta de forma nominativa. Así se determina la cantidad de médicos, número
de camas, de enfermeros y otros profesionales que debían atender para una cantidad de
1
habitantes” .
Existen diferentes estudios sobre la demanda en servicios de salud y mencionan lo siguiente:
1
Tovar, Federico “Historia de la Demanda de Salud” Economía de la Salud. Recuperado en Julio de 2008.
 Madueño Dávila, en su estudio “Perú: Estudio de demanda de Servicios de Salud”, el año 2002,
refiere que la demanda es la percepción de una necesidad de atención de salud para ayudar
a prevenir, tratar o rehabilitar alguna situación que haya quebrantado la saludo. Esta necesidad
responde a factores físicos ( demanda de salud por accidentes, embarazos, enfermedades) y/o
factores ligados al ciclo de la vida ( inmunización en edad temprana y atención en personas
avanzadas). Dada una percepción de necesidad, los individuos van a acceder al sistema de
salud según restricción presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y la disponibilidad de
infraestructura y utilizarla según su grado de necesidad y grado de aversión al riesgo. Este
último, determinará la cantidad demandada de salud, la cual mide el nivel de cuidados de salud
que una persona desea adquirir.”
 Cortez, R. el año 1997, en su estudio, “Análisis de la demanda por servicios de salud” señala
que bajo un enfoque económico la persona determina su demanda por servicios de salud. La
función de demanda por servicios de salud se define en un proceso de comportamiento dinámico
en el cual se combinan recursos, conocimientos y patrones de comportamiento, con la
tecnología, los servicios y la información disponible, con la finalidad de poder restaurar,
mantener y promover la salud de sus miembros.
 Bitran, R., en su estudio “Estimación del balance Oferta – Demanda de Servicios de Salud y
Prioridades de Inversión Pública en Salud “el año 1999, la demanda por servicios de salud es la
cantidad de atención médica de un cierto tipo, que una o más personas están dispuestas a
obtener, durante un cierto período de tiempo, por uno o más proveedores, en función de las
características de las personas y de los proveedores.
Respecto la oferta en servicios de salud se señala lo siguiente:
26
 Rosero, L y Douglas, G (1998) en su estudio , “ Oferta y Acceso a los servicios de salud en

Costa Rica: Estudio basado en un sistema de información geográfica (GIS)) , refiere que la oferta
o disponibilidad de servicios es el conjunto de establecimientos de salud en el país con su
localización espacial y sus características, incluyendo la gama de servicios ofrecidos ( cirugía,
medicina general, atención primaria, etc., tamaño ( horas de consulta, número de camas,
cantidad de personal ) y calidad (ejemplo : congestión del servicio).
 Arredondo, A y Recaman A. el año 2001 , en su estudio, “ Oferta vs Demanda : Algunos aspectos

a considerar para el estudio de mercado en Salud” , menciona que la oferta estudia la dinámica
de factores estructurales dentro de la prestación de servicios, tales como la productividad, el
patrón de equipamiento y los esquemas de organización y financiamiento que caracterizan los
servicios de salud, en función del monto, tipo y combinación de recursos para el proceso de
producción de los procedimientos de cada alternativa e incluye también los aspectos
relacionados con la tecnología. Porque el análisis tiende a explorar, la aplicación de nuevas
tecnologías organizativas y de equipamiento que permitan incrementar la calidad, eficiencia y la
productividad.
 Sanabria, C, el año 2003, en su estudio “Análisis de la Eficiencia de la Oferta de servicios de

salud, Caso de los Puesto de salud de Tumbes”, señala que en el caso de la oferta de los
servicios de salud, normalmente vinculados a indicadores parciales como producción por
médico o producción por enfermera, número de atendidos o número de atenciones por
establecimiento, no nos da una idea cabal de todas las actividades desarrolladas en los
establecimientos de salud. Debemos tener en cuenta que estos establecimiento de salud son
entidades que utilizan una serie de recursos, y que estos recursos, además, no actúan
solamente cumpliendo una función, si no múltiples funciones de manera combinada y
generalmente no estandarizada.
Finalmente los estudios sobre el balance oferta – demanda de los servicios de salud y
mencionan lo siguiente:
 Ruales, J, el año 2004 en su estudio “Tendencias en Servicios de Salud y Modelos de

Atención en Salud” Señala que el análisis de lso servicios de salud debe comenzar por el análisis
de las necesidades, expectativas y demandas de una población y considera que es un
verdadero desafío para los servicios de salud al que deben responder considerando a las
personas en su contexto familiar y comunitario. El modelo de atención determina la interacción
entre la oferta y la demanda/uso de servicios por tanto debe responder las expectativas y
demandas de salud de las personas y en consecuencia, condicionar el desarrollo de los modelos
de organización y gestión de servicios de salud, considerar el análisis de los recursos humanos
y tecnológicos de los servicios de salud.
 Luna, F. y Morales , B. , el año 2010 , refieren que el balance entre la oferta y demanda está
representado por la diferencia entre la demanda efectiva y la oferta optimizada y sostienen que:
 Si el resultado es positivo se considera que existe una brecha o demanda deficitaria o

insatisfecha.
27
 Si la oferta optimizada es mayor que la demanda efectiva, indica que con los recursos
existentes es perfectamente posible atender a la población que requiere los servicios
de salud y no cuenta con ellos. De este modo indica, que se debe analizar cuál es
realmente el problema que genera una subutilización de los servicios.
Así mismo, estos autores mencionan que en el balance de oferta y demanda de servicios de
salud se pueden encontrar tres situaciones a tener en cuenta:
 Brecha de cantidad o cobertura, referido a la cantidad de servicios faltantes o sobrantes

en un análisis de oferta y demanda. Evaluada mediante la cobertura de atención, que
indica si el servicio está llegando a la población que realmente lo necesita, En este tipo de
brecha, si a lo largo del horizonte de planteamiento la brecha es positiva, indica que la
carencia de la oferta de ser corregida mediante una ampliación, implementación de un
nuevo servicio o construcción de un nuevo establecimiento. Así mismo si a lo largo del
horizonte de planeamiento de brecha es negativa, significa que la actual oferta optimizada
está en condiciones de soportar la demanda efectiva actual y proyectada.
 Brecha de calidad, se originan cuando las brechas son positivas, es decir, cuando la oferta
optimizada es mayor que la demanda efectiva calculada, en este caso se cumple con las
atenciones en los establecimientos analizados pero sin tener en cuenta la calidad de atención
que se estaría prestando. Esta brechas generan la insatisfacción del usuario interno y externo
porque significan una menor eficacia del servicio, elevado riesgo de salud para el usuario,
alto riesgo profesional del personal, sobre costos de atención para el usuario , incumplimiento
de protocolos de atención, etc. Dentro de la diferentes causas que generan este tipo de
brecha esta el déficit de recursos( recursos disponibles en infraestructura, equipo, recursos
humanos, organización y los recursos necesarios establecidos en las normas técnicas), por
en ende en este caso la corrección se podrá dar mediante una ampliación,
implementación de un nuevo servicio o construcción de un nuevo establecimiento .
IX. AUDITORIA MEDICA Y EPIDEMIOLOGIA :
Siempre que se trata de abordar los diversos factores causales de los defectos en la calidad de la
atención médica, surgen, entre otros, la falta de normativas, una deficiente capacitación de los
recursos humanos, la no observancia de la evidencia médica en diagnóstico y tratamiento, la falta
de compromiso con la calidad, los eventos adversos, etc., etc. Sin embargo, hay uno que no
siempre es considerado: nos referimos al grado de adecuación entre oferta y demanda.
Las interrelaciones entre oferta y demanda suelen ser mucho más complejas de lo que aparentan,
cosa que se agudiza aún más en un mercado imperfecto como el de la salud. En efecto, es típico
afirmar que, a diferencia de lo que sucede en otros, en el mercado sanitario la oferta llega a
condicionar, e incluso ser causa de la demanda. Para comprobarlo, no hay más que ver cómo
aparece demanda por todo nuevo servicio a partir de su puesta en marcha, aun cuando no brinde
prestaciones de avanzada científica.
Al mismo tiempo, sus similares siguen manteniendo el mismo nivel en términos de carga de trabajo.
Es decir, cada nuevo servicio médico logra aumentar la demanda global, sin reemplazar a los que
28
ya estaban disponibles. Por otro lado, de tratarse de una nueva prestación se llega, incluso, a
modificar la conducta prescriptiva de los profesionales sin que exista necesariamente una relación
directa con la evidencia médica existente acerca de la efectividad del nuevo procedimiento,
tecnología o medicamento disponible.
Desde el punto de vista teórico, las necesidades en atención médica de una población dependen
de factores tales como sus características étnicas, genéticos hereditarios, epidemiológicos, nivel
de vida, costumbres, cultura y hasta religión, a los que se suma el o los riesgos a los que
eventualmente se vea expuesta.
Por otra parte, hay patologías para cuya resolución sólo se requiere de tecnología simple y de bajo
costo, mientras que otras, más complejas y de las que probablemente se tengan conocimientos
científicos mucho menos profundos, necesiten de otras técnicas, más sofisticadas y caras.
Las primeras, mucho más frecuentes, forman la base de una pirámide que podría servir para
graficar las necesidades asistenciales de la población. En ésta, a medida que se asciende en el
nivel de complejidad de las patologías, se reduce el número de casos afectados.
Si ésta es la “forma” que adoptan las necesidades en materia de atención médica o, dicho en otras
palabras, de la demanda de atención en relación a la complejidad requerida por las diversas
enfermedades, sería lógico pensar que la “oferta” prestacional, esto es, los servicios puestos a
disposición de dicha población para la solución de sus problemas adoptase una similar
configuración .En este caso el número de establecimientos asistenciales disponibles reemplaza al
número de casos bajo riesgo. Claramente se observa que si quisiéramos, podríamos superponer
ambas figuras, de modo que coincidieran perfectamente.
Pero ¿sucede esto en la realidad? ¿Está la oferta -redes de servicios asistenciales- planificada
sobre la base de estudios epidemiológicos de modo de responder punto por punto a las
necesidades? La respuesta es, lamentablemente, que no.
Es posible que a nivel público y en ciertas jurisdicciones se hayan tomado en cuenta algunos de
los aspectos mencionados, pero ello no sucede en absoluto en las llamadas redes privadas2. Por
el contrario, en estas últimas lo habitual es que estén formadas por un grupo de establecimientos
reunidos y relacionados más o menos estrechamente con el fin de satisfacer un convenio con la
seguridad social. Resuelto éste, la “red” desaparece.
El hecho de que las redes habitualmente carezcan o cuenten con poca oferta en el vértice no es
debido a que en la Argentina no existan servicios de alta complejidad. En la realidad sucede todo
lo contrario: este nivel dispone, salvo en algún tipo de servicios muy sofisticado, de una oferta muy
abundante. Por otra parte, esta oferta se concentra en los grandes núcleos urbanos. Lo que sucede
es que se las contrata con la estructura descripta de manera de poder establecer convenios por
separado con otras, exclusivamente de alta complejidad.
El resultado es que pueden aparecer dificultades en el acceso por errores en la coordinación entre
la mediana y la alta complejidad, por lo general a cargo de los financiadores o sus gerenciadoras.
Por lo expuesto, en todo lo referido a continuación, deberá tenerse en cuenta esta circunstancia.
29
Hemos establecido que existen diferencias estructurales entre oferta y demanda. Pero debemos
tener en cuenta que, independientemente de que el diseño de la oferta no la satisfaga, la pirámide
de necesidad sigue existiendo ¿Qué sucede entonces, cuando se encuentran estas dos
realidades?
Primera situación: la demanda de baja complejidad es insatisfecha:
Es la situación que habitualmente se encuentra en los hospitales públicos, aunque también se nota
en los servicios privados y de la seguridad social, especialmente en los que cubren a las
poblaciones de menores recursos.
Para resolver el problema se recurre a la implantación de barreras a la accesibilidad, tales como la

de establecer un número limitado de turnos en la atención ambulatoria y creando listas de espera
quirúrgicas o para internación programada. También se suele producir sobrecarga de trabajo de
los profesionales (otorgando sobreturnos). En algunos casos, la implementación de “bonos
moderadores” o coseguros apunta en el mismo sentido. Otra opción, muy frecuente en los modelos
de atención médica que no ordenan el tránsito de los pacientes, es dejar que éstos terminen
resolviendo el problema por sí mismos, lo que generalmente logran asistiéndose en un nivel que
no les corresponde, como por ejemplo acudiendo a los especialistas por patologías banales o a los
servicios de urgencias con cuadros que no justifican su intervención.
En todos estos casos, el resultado es siempre el mismo: mala calidad de atención médica,
incremento del gasto e insatisfacción de pacientes y profesionales.
Mala calidad por las demoras en efectuar diagnóstico e implementar el tratamiento adecuado; por
defectos en la relación médico paciente y en la atención médica en sí misma a causa de la presión
ejercida por la sobrecarga laboral sobre el profesional.
También se incrementan los gastos. Los directos, porque los profesionales, que deben atender a
sus pacientes más rápidamente de lo previsto, solicitan exámenes complementarios innecesarios,
prescriben medicamentos superfluos o porque se resuelve un problema simple utilizando un
recurso más caro (el especialista) o porque luego de la consulta al servicio de urgencias
seguramente el paciente deberá volver al médico de primer nivel, quien quizás hubiera resuelto el
caso la primera vez. Es decir, se produce una no deseada sobreutilización de servicios. De igual
forma hay incremento en el gasto de bolsillo, ya que los pacientes deben viajar más veces que lo
esperado para resolver su problema, pagando más coseguros, adquiriendo fármacos innecesarios
o no correctamente indicados y porque pierden días laborables o de concurrencia a clases.
Segunda situación: la demanda de alta complejidad es insatisfecha:
Ya se ha establecido que esta situación no es tan común, dado que en nuestro país todos los
servicios de alta complejidad, sean de diagnóstico o de tratamiento están sobredimensionados. Sin
embargo, haya sub o sobreoferta, el resultado final en términos de calidad y costo, suele ser igual,
aunque por diversos caminos.
Si existe sub-oferta, como por lo general se trata en localidades pequeñas, lo que soluciona el
inconveniente es el traslado de los pacientes hacia grandes centros urbanos, lo que resulta en
incremento del gasto en razón de los traslados, de la necesidad de cubrir alojamiento de los
30
acompañantes, del desarraigo del paciente y de los familiares, de pérdida de días de trabajo o
estudio, etc.
En caso de que la responsable de la cobertura sea la Seguridad Social, una alternativa previa es
derivar al paciente (activamente o en forma pasiva) al hospital público más cercano, con la
esperanza de que pueda solucionar el problema.
En cambio, si el beneficiario es de una Empresa de Medicina Prepaga, simplemente se tratará de

negar la cobertura hasta que, finalmente, luego de varios trámites o de la intervención de la justicia
(que siempre fallará, en primera instancia a favor del beneficiario), se logre realizar la intervención.
Una tercera posibilidad es que el paciente sea asistido por un nivel inferior al que requiere su cuadro
nosológico, invirtiendo el sentido del tránsito dentro del modelo prestacional. Como este nivel no
podrá obtener éxito por sus propias características, el traslado, si es que al fin se lo realiza, será
más tardío de lo necesario.
Tercera situación: la oferta es la insatisfecha:
En este caso, el mercado simplemente creará la necesidad y, por ende, la demanda.
Ello es relativamente fácil, porque, es en los niveles intermedios donde la oferta suele exceder las
necesidades. Estos constituyen el ámbito de las especialidades, tanto en ambulatorio como en
internación programada. Se interna a los pacientes para “chequeos” o durante los fines de semana
para evitar el control de los auditores de la seguridad social, se multiplican espuriamente los días
de internación, se solicitan estudios innecesarios, etc., etc. Los establecimientos compiten entre sí
para atraer a los pacientes y no se respetan normas de referencia y contrarreferencia4, si es que
las hay.
Finalmente es importante mencionar que el principal objetivo de todos los profesionales sanitarios
es proporcionar una atención de calidad. Para ello, la investigación avanza en los conocimientos
médicos, consigue mejores tratamientos de prevención y cura de enfermedades y mejora día a día
la tecnología médica. El sistema sanitario tiene preocupaciones relacionadas con el aumento del
coste del servicio, con la calidad del mismo, la insatisfacción de los pacientes, las largas listas de
espera, la falta de personal médico, de espacio, de camas y de otros recursos.
La complejidad del sistema sanitario actual y su alto costo hacen deseable una eficaz y efectiva
planificación y gestión de los recursos sanitarios económicos, materiales y humanos, que evite la
infrautilización de la capacidad del sistema, la falta de coordinación y que garantice una atención
de calidad.
La Investigación operativa (IO), parte de la auditoria médica y que tiene como insumo a la
epidemiologia, propone, en general, métodos de solución para problemas reales que involucran la
gestión de recursos generalmente escasos, con restricciones que deben cumplirse, y donde
frecuentemente existen varios criterios para evaluar o medir la bondad de los posibles cursos de
acción o soluciones al problema analizado.
31
La complejidad de muchos de los problemas actuales en el campo de las ciencias de la salud hace
necesario que este tipo de estudios tenga un fuerte carácter interdisciplinario, participando
activamente en su desarrollo tanto de profesionales del mundo sanitario como de profesionales de
los métodos cuantitativos.
Se considera que la primera publicación de un trabajo de IO aplicado a las ciencias de la salud data
de 1952, y utiliza la teoría de colas para estudiar los mecanismos de citación en un hospital. Desde
entonces, podemos encontrar en revistas científicas de perfil sanitario y de perfil matemático
numerosas publicaciones encaminadas a la resolución de problemas de organización,
planificación, localización y distribución de recursos sanitarios; problemas sobre predicción de la
demanda; evaluación de la calidad y eficiencia de los servicios médicos; problemas relacionados
con la detección y el tratamiento de enfermedades, entre otros. Las herramientas de IO más
conocidas y más utilizadas en la práctica son la simulación y la optimización. La simulación es un
amplio conjunto de métodos y técnicas matemáticas que tienen por objeto la imitación y
reproducción del comportamiento de sistemas reales, habitualmente sobre un ordenador.
La simulación se utiliza como sustituto de experimentos en el mundo real por diversas razones: por
su elevado costo, porque pueden ser peligrosos, porque no es posible controlar ciertos parámetros,
por la escala de tiempo, por razones éticas, etc. Para ello, es necesario la construcción de un
modelo que constituya una buena representación de la estructura lógica del sistema y de los
elementos que determinan su funcionamiento. La simulación permite incorporar en el modelo el
grado de detalle deseado, posibilitando la experimentación con bajo costo y sin riesgos.
La simulación es por tanto una potente herramienta de análisis de sistemas que permite analizar y
entender cómo funciona un sistema, evaluar el impacto de posibles alternativas y comparar
diferentes configuraciones de funcionamiento, respondiendo a preguntas del tipo ¿qué pasaría
si...?.
Así, en el contexto sanitario, la simulación se utiliza para describir y reproducir el funcionamiento

de un servicio sanitario, con el fin de evaluar su funcionamiento, de identificar ineficiencias y de
analizar los resultados asociados al funcionamiento del sistema bajo diferentes posibles escenarios
y diferentes procedimientos operativos.
Actualmente existe en el mercado un gran número de programas informáticos (simuladores de alto

nivel) que facilitan la programación de un modelo de simulación con entornos gráficos en dos y tres
dimensiones, que reproducen en realidad virtual el funcionamiento del sistema que se está
simulando. Alguno de ellos, como MedModel, está específicamente diseñado para la simulación en
el entorno sanitario.
En la literatura pueden encontrarse algunas revisiones bibliográficas de aplicaciones de los

modelos de simulación en la gestión y organización de recursos sanitarios. Las técnicas de
optimización proporcionan una batería de algoritmos matemáticos exactos y de tipo heurístico, que
permiten encontrar, entre los diferentes escenarios factibles, la configuración del sistema que
optimice una determinada medida de funcionamiento. Estas técnicas permiten también resolver
situaciones reales en las que existen varios criterios que miden la bondad del funcionamiento del
sistema bajo estudio, estando, a menudo, en contradicción. Así, por ejemplo, en un sistema
sanitario pueden estar en conflicto criterios de tipo económico y criterios relacionados con la calidad
de atención al paciente.
32
La auditoría debe ser entendida como un ciclo (desde la aproximación sistemática). El ciclo se inicia
con la selección del tópico que será objeto de la auditoria y que evaluara las desviaciones en la
gestión y organización de recursos sanitarios, para ello se deberá realizar la medición entre lo
deseable (establecido como el “gold standard”) y lo existente, determinando las oportunidades de
mejoramiento del proceso prestacional y de gestión.
EXAMEN:
1. ¿Describa la relación de la epidemiologia y la auditoria médica?
La auditoría médica tiene como insumo a la epidemiologia por que propone, en

general, métodos de solución para problemas reales que involucran la gestión de
recursos generalmente escasos, con restricciones que deben cumplirse, y donde
frecuentemente existen varios criterios para evaluar o medir la bondad de los posibles
cursos de acción o soluciones al problema analizado.
2. ¿Para qué sirve el sistema de vigilancia epidemiológica en auditoria?
 Permiten conocer la situación de los problemas de salud de forma integrada.

 Mayor nivel de análisis y utilización de la información.
 Previenen y actúan con más precisión y efectividad en las acciones frente a
brotes epidémicos y epizoóticos.
 Aportan mayor beneficio para la toma de decisiones, con base científica, a
los diferentes niveles de las instituciones de salud y del Gobierno.
 Facilitan la formulación de orientaciones sobre bases objetivas, con el fin de
prevenir y controlar dichos problemas.
3. Describa los tipos de Vigilancia epidemiológica.
 Vigilancia pasiva: es aquella en que el especialista no ejecuta personalmente

la acción para obtener la información.
 Vigilancia activa: es cuando el especialista ejecuta personalmente la

búsqueda de la información específica objeto de la vigilancia,
33
independientemente de que el enfermo o la persona acuda al servicio y se

anote o registre el dato rutinariamente.
 Vigilancia epidemiológica especializada o centinela: es la vigilancia que se

realiza a un problema de salud en particular, debido a compromisos
internacionales o prioridades nacionales, campañas de erradicación,
enfermedades transmisibles de notificación individual, etc.
4. ¿Cómo uso Gestión de la Información en la auditoria?
Brindando información a la población, sobre todo, de los determinantes de la

salud y cómo manejarlos.
5. Describa los parámetros epidemiológicos para identificar la desviación en un

proceso de auditoría médica.
 Magnitud (expresados en indicadores de morbilidad y mortalidad).

 Trascendencia (discapacidad y años de vida potencialmente perdidos).
 Vulnerabilidad (posibilidades de prevención y tratamiento exitoso al alcance de
los servicios de salud).
34

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DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA.

Aspectos Conceptuales de la Epidemiologia …………………………….….……… 5

Epidemiologia y Tomas de Decisiones…………………….………………………. 19

Identificación de la Oferta y Demanda……………………………………………… 23

Auditoria Medica y Epidemiologia……………………………………………………. 29

Un número importante de profesionales que se desempeñan en tareas técnico-sanitarias, como

El concepto de auditoría médica y el de epidemiología son distintos: El primero hace referencia a

Promover las estrategias instrumentales de la Medicina basada en la evidencia para revisar y

La epidemiología se destaca en la actualidad como una metodología de apoyo al trabajo de los

11. Recepción y diligenciamiento de quejas y reclamos.

Información de los servicios y la atención del usuario:

Oportunidad de acceder a cita = tiempo trascurrido entre el ingreso a la institución y

II. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA EPIDEMIOLOGIA:

Aquí se muestran cuatro componentes que interactúan en el concepto de salud:

• Genético-biológico: Se relaciona con las características heredadas que predispone a ciertas

las características biológicas y genéticas de la persona. Por lo tanto, ni la salud ni la enfermedad

El principal objetivo de la salud en general y de la medicina en particular es la vida a través de

La epidemiología "clásica" se ocupa principalmente de la búsqueda de las causas de la salud y la

Según Morris, en un entorno clínico la epidemiología ayuda a completar el cuadro y contribuye a

Epidemiología y toma de decisiones:

Planificación para la salud.

En contraste, la siguiente figura, basada en el marco holístico (ecológico) de la salud descrito

Las normas asociadas de morbilidad, discapacidad y mortalidad reducidas y de mayor nivel de

En la segunda fase de la planificación se determinan estrategias semejantes en gran medida a

Estas actividades trasladan el nivel de bienestar a la vida cotidiana y señalan la necesidad de la

III. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

2. Fase patogénica. Acá se estudia luego de que el agente de la enfermedad ya comprometió al

IV. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:

El concepto de vigilancia epidemiológica como se conoce en la actualidad, es el producto de una

En una primera etapa, la definición de vigilancia epidemiológica se aplicó al control individual de

En Cuba se define la vigilancia epidemiológica como el seguimiento, recolección sistemática,

1. Permiten conocer la situación de los problemas de salud de forma integrada.

1. Magnitud (expresados en indicadores de morbilidad y mortalidad).

Eventos que determinan la creación de un sistema de vigilancia:

Tipos de sistema de vigilancia epidemiológica:

• Vigilancia pasiva: es aquella en que el especialista no ejecuta personalmente la acción para

• Vigilancia activa: es cuando el especialista ejecuta personalmente la búsqueda de la información

• Vigilancia epidemiológica especializada o centinela: es la vigilancia que se realiza a un problema

Problemas de salud donde se aplican sistemas de vigilancia especializada:

1. En las enfermedades de transmisión digestiva: shigellosis, salmonelosis y el cólera.

5. En otros eventos de salud: materno-infantil y ambiental.

Los propósitos de los sistemas de vigilancia epidemiológica son:

1. Detección y control de brotes o epidemias.

Componentes o elementos de un sistema de vigilancia:

1. Entrada: recolección de datos.

Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia:

En general un sistema de vigilancia debe integrarse, al menos por cinco subsistemas:

1. Componente de diagnóstico y vigilancia clínica.

Todos los subsistemas deben individualmente responder a las siguientes interrogantes:

Atributos de un sistema de vigilancia:

Componentes de la vigilancia: táctico, estratégico y evaluativo:

de los ciudadanos. Precisamente, en estas décadas, se gestan grandes transformaciones en la

Las telecomunicaciones dan un salto vertiginoso, mejoran considerablemente las comunicaciones

La influencia de la globalización alcanza todos los rincones de la sociedad. El uso de la información

La alfabetización en información de los individuos es un arma valiosa para los pueblos

La gestión de la información y el conocimiento (GIC) surge como intento sistematizado de movilizar

La teleconsulta, la educación en línea, la televigilancia y la biblioteca virtual, entre otros recursos,

La medicina preventiva se priorizará sobre la curativa; se centrarán los servicios en promover la

El acceso a la información es un importante determinante de la y tiene dos dimensiones, a saber,

La biblioteca virtual de salud (BVS-EQUIDAD), la lista de discusión (EQUIDAD@LISTSERV) de la

La segunda dimensión es de carácter estratégico y permite el acceso a fuentes y servicios de

En la creación de los nuevos sistemas de gestión de la información es imprescindible considerar

La transparencia en el flujo de información garantiza la implantación de los enfoques de la gestión

El carácter intangible de la información ha hecho que muchos directivos de la organización no