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Las infecciones que comprometen el SNC, tienen un alto índice de mortalidad en los niños, y
al hablar de compromiso del SNC nos referimos a:
● meninges
● encéfalo
● médula espinal
Casi todos los microorganismos pueden causar infección en el SNC, pero solamente cuando
hay disrupción de la barrera hematoencefálica (lo cual aprovechan para llegar allá), y esto
también varía según la edad del niño.
MENINGITIS:
● Es la infección más común, más mortal
● tiene más discapacidad en los niños
● tiene una alta evolución de los signos y síntomas, pero en realidad todo pediatría varía
ya que puede comenzar como una fiebre, apnea, que el niño se torne lloroso, no quiere
comer, pero despues se manifiestan los signos que nos indican que hay una infec. del
SNC
nos debemos aprender los gérmenes:
● Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Neisseria Meningitidis
(meningococo) son los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia
● Haemophilus influenzae b
● Streptococcus B (GBS)
● L. monocytogenes
Epidemiología:
Los niños más afectados son los neonatos: porque son inmaduros, la barrera de ellos no
protegen de forma adecuada, el sistema inmune falla?, y a medida que va creciendo el niño
la incidencia es más baja.
Incidencia:
● < 2 meses: 80,6/100.000 niños
● 2 a 23 meses: 6,9/100.000 niños
● 2 a 10 años: 0.56/100.000 niños
● 11 a 17 años: 0.43/100.000 niños
en el 2016 hicieron en EE.UU una investigación para ver que tan mortal era esto y se dieron
cuenta que se reportaron más o menos 318 muertes/año en < de 5 años ( los niños <2 meses
son los más afectados), y gracias a la vacunación su etiología ha cambiado.
Etiología:
dependiendo de la edad afecta el microorganismo y es muy similar a neumonía ya que los
gram negativos son más frecuentes en los niños < de un mes y a medida que van creciendo
los afecta el neumococo y meningococo, siendo los microorganismos más importantes.
para el neumococo el esquema del PAI es a los 2, 4 y 12 meses, en la vacuna es se pone IM,
¿es acelular?, ¿cual es el serotipo? (lo va a preguntar en el parcial). meningococo a medida
que el niño va creciendo es más frecuente, no tenemos vacuna de esta en el PAI porque el
esquema de vacunación nos debe de cubrir contra las infecciones más prevalentes que tienen
los niños por los adultos (como vemos en neumococo que se encuentra en meningitis,
neumonía, bacteriemia y H. influenza también está en neumonía, meningitis, tos ferina…), en
meningococo la OMS dice que para que una infección sea lo suficientemente representativa
en la vacunación debe haber una tasa de incidencia a nivel mundial > 5%, y han visto que
meningo. no alcanza la tasa (no tan frecuente para causar tanta mortalidad), pero nosotros
idealmente si la debemos tener porque somos el reservorio de todo y este microorganismo
se ha encontrado mucho en la ciudad.
otros microorganismos:
● S. de grupo B
● Listeria: solo en el periodo neonatal
poco comunes:
● varicela
● herpes
● mycobacterium
● mycoplasma
● criptococo: solo se ve en inmunodeprimidos
No infecciosas: son niños que tienen clínica, deterioro neurológico, pero que el LCR es
completamente aséptico y esto lo puede dar:
● lupus
● isoniazida
● AINES
● algunas neoplasias
Fisiopatología:
entra el microorganismo, cruza la mucosa, va a la circulación, luego se dirige al canal medular
y de allí pasa la barrera hematoencefálica. la E. coli hace como simulación de las células lo
que le permite infiltrarse y pasar con facilidad. si hay presencia de de implante en cóclea entra
más fácil.
casi siempre acá? (no sé donde señaló) hay una disfunción, por eso los neonatos como tienen
la barrera tan inmadura desarrollan más fácil la infección.
Clínica:
Es muy difícil, pero siempre hay que tenerla presenta.
● No todo niño convulsiona, aproximadamente el 20% hasta 30% (en los neonatos
puede ser un poco más convulsión=meningitis), pero en los niños más grandes
encontraremos: cefalea, letargia, vómito en proyectil, fotofobia, náuseas.
● los neonatos hacen hipertensión endocraneana, estos no manifiestan los síntomas
porque la fontanela se encuentra abierta , pero luego de que se cierre la fontanela a
los 18 meses comienzan a desarrollar otros signos de hiperten. endocraneana como
la triada cushing (hipertensión, bradicardia y alte. respiratoria), por esta razón tener
cuidado con los neonatos porque ellos si se pueden herniar a pesar de tener la
fontanela abierta.
Signos:
● S. Kerning: Se pone al niño en decúbito supino, se dobla la rodilla a 90° y lo vamos
a intentar estirar, y si es positivo hará una resistencia
Diagnóstico:
● se hace hemocultivo: a todo niño que se le sospeche una neuroinfección,
aproximadamente un 80% tendrán hemocultivo positivo
● reactantes de fase aguda
● ionograma
● función renal
● glucemia porque las secreción inadecuada de hormona antidiurética es la
complicación más frecuente de estos px
● la punción lumbar se le hace a todo niño que se le sospeche infección del sistema
nervioso central, pero tener mucho cuidado con estos px
○ contraindicación:
■ inestable cardiopulmonar
■ inestable respiratoria o intubado
■ infección en la zona de punción
■ coagulopatía: las plaquetas deben estar por debajo de 20 mil, si las
tiene en 30 mil o 40 mil no hay problema para realizar una punción
lumbar sin complicaciones
■ signos de hipertensión endocraneana
■ papiledema
■ focalización
pero estas contraindicaciones no quieren decir que no vamos a iniciar un tto
médico
● se hace neuroimagen, si se sospecha que el niño tenga una hipertensión
endocraneana o antes de realizar un punción lumbar
El siguiente cuadro nos lo debemos aprender: son los valores de LCR dependiendo de la
infección: Bacteriana, por virus, por hongos o por tuberculosis. y se evalúa: leucocitos,
polimorfonucleares, el consumo de glucosa y proteínas, esto también aplica para otros
estudios de líquidos como articular, peritoneal... (donde usted quiera evaluar cualquier
citoquímico siempre por infección por bacterias estará como en el cuadro)
en la parte viral: hay consumo de glucosa, no hay tantas proteínas y si hay leucocitos
encontramos predominio de linfocitos o monocitos
en los hongos: ellos si pueden tener consumo de glucosa o un poco de proteínas pero estas
no están tan aumentadas como en los niños con infección por bacterias
en tuberculosis: van a tener un poco más de proteínas pero el recuento de leucocitos van a
tener predominio los linfocitos.
los valores de referencia también dependen si son lactantes o neonatos
Tto:
● Estabilizar
● reanimar si es necesario
● dar líquidos
● no dejar que le de hipoglucemia porque se muere
● no dejar que le de fiebre, ni hipotermia
● tratar las convulsiones
● vigilar si el niño tiene signos de hipertensión endocraneal
tratamiento de soporte:
● dar líquidos
● que no convulsione: y si está convulsionando tratar como en estatus
● en la hipertensión endocraneal, ojo que los niños<18 meses se debe de buscar
mediante neuroimágenes que no tenga hipertensión endocraneal, se prefiere tratar
con sln hipertónica (el manejo con manitol está muy debatido), pero ya esto es aparte.
Tratamiento dirigido:
debemos saber a qué grupo nos estamos enfrentando, que nos dice el gram y que voy a
cubrir. Los gringos “son como blanditos” y ponen como medida inicial el uso de la penicilina
g (la penicilina que tenemos acá es muy pobre y no sube al SNC y necesitamos altas dosis
para que ella pueda subir),para no complicarnos vamos a utilizar:
● ampicilina en dosis altas: 300 mg/kg o cefalosporinas (cubren gram + y -)
● vancomicina solo se deja para neumococos que sean resistentes, ¿como sabemos
que es resisten? cuando tenemos a un niño que no está vacunado, que está en
guardería o tuvo contacto con algún px que tuvo una enfermedad invasiva por
neumococo. la vancomicina sola no sirve para infección del SNC, ella siempre se debe
de acompañar de alguien más porque entonces no serviría.
● la gentamicina no es tan recomendable utilizarla, se prefiere la amikacina
● oxacilina también es pobre en entrar al SNC en caso de meningitis
● rifampicina también se utiliza solo en el caso de neumococos resistentes, entonces se
va a combinar con cefalosporina de tercera generación, vanco y con rifampicina?
Y los días que se deben tratar aparece en el siguiente cuadro:
los que más se demoran son:
● Listeria
● S. del grupo B
● bacilos gram negativos
del resto son de 10 a 14 días, los de menos días son meningo y h. influenza pero este último
es casi siempre por absceso cerebral y quizás por eso se puede demorar más de lo previsto.
y si tenemos un LCR muy feo, pero no se aisló nada debemos dar tto de 10 a 14 días sin
importar qué microorganismo era
la dexametasona se recomienda dar 0.15 mg/kg/d c/6h por dos días antes de la primera dosis
del antibiótico o en el momento en que se está pasando la primera dosis del antibiótico, pero
esta muy debatido ya que dicen que no mejora la supervivencia de los niños, que es mentira
que previene la hipoacusia, que es mentira que previene las convulsiones, pero mientra ellos
pelean nosotros la seguimos utilizando
repetir la PL cuando:
● no mejora a las 48h con antibiótico o si tiene gram negativos
● fiebre persistente
● neumococo o estafilococo resistente
Cuando se aísla meningo y h. influenza debemos dar profilaxis en:
● padres
● compañeros de la guardería
● <4 años
● PAI incompleto o sin vacuna
● o cuando tenga contacto cercano: que pasen 4h o 30min en una habitación cerrada
ya que se considera un factor de riesgo
los vamos a tratar con rifampicina o adultos o niños grandes los trataremos ceftriaxona o
ciprofloxacina
si hay más de dos casos de enfermedad invasiva dentro de 60 días antes siempre se debe
dar rifampicina para todo niño
Complicaciones:
● fiebre persisten
● absceso
● secreción inadecuada de la hormona antidiurética y se evalúa con el sodio donde este
mantiene una hiponatremia seguida y ya se hizo corrección de líquidos y no se sabe
de donde esta perdiendo sodio
● las convulsiones pueden durar más de 72h
● epilepsia y parálisis de los nervios craneales
Todo niño que tenga meningitis y salga del hospital debe salir con potenciales evocados
auditivos o una audiometría si está más grande, y siempre se debe evaluar el neurodesarrollo
porque desafortunadamente estos niños van a tener una secuela importante en SNC.
ENCEFALITIS
No es tan frecuente que se presente, la epidemiología es más bajita, no hay tantos datos, su
incidencia global es de 0.07/100000 habitantes.
acá es más importante los virus
Etiología:
Acá debemos de pensar si o si en virus
● el principal es el herpes virus: ojo porque este se come el cerebro de los niños
● picornavirus
● adenovirus
● flavivirus
● influenza
también podría ser causado por bacterias como:
● mycoplasma
● listeria
Hongos y parásitos los buscamos en px con VIH
y en px con enfermedad autoinmune es por lupus.
Fisiopatología:
su diseminación por vía sanguínea es muy fácil, el herpes llega, causa infección, forma
vesículas y se guarda en el ganglio y ya cuando quiere volver a salir vuelve y por vía neuronal
infecta SNC
por inoculación directa es difícil que se pegue y por esta razón no es tan frecuente
en esta enfermedad hay mucho más daño neuronal, muerte celular, mucha inflamación, alta
concentración de interleuquina, dañan tejido cerebral, hacen isquemia y luego hacen
secuelas importantes como el niño que vimos en status
la tríada (alte. del estado mental + convulsiones + alte. sensorial) es difícil que la presenten,
pero si la llegan a presentar nunca nos vamos a equivocar si le ponemos dx de encefalitis,
pero si el niño no tuvo ECV o TEC vamos a tratar como una infección del SNC, la fiebre puede
ser muy sutil ya que pudo haber tenido hasta 1 o 4 semanas antes, con esta enfermedad
puede pasar que el niño se muera o tenga un proceso inflamatorio leve.
el herpes que es el virus principal va a causar:
● cefalea
● alte. rápida de la conciencia
● hipertensión endocraneana
● déficit focal
● y a veces tienen algo viral que nos sugieren infección por herpes pero es difícil por
interrogatorio
Criterios Dx:
siempre debe de estar: cambio en el estado de conciencia por más de 24h más los siguientes:
● que tuvo fiebre
● que convulsiono
● altera. focal
● más de 5 leucocitos en el líquido
● cambios de imagen en el SNC
● o que tenga hallazgos en el electroencefalograma que indique encefalitis
si no tiene lo anterior no se considera una encefalitis
LCR: tiene muchas características, y son muy similares a meningitis sólo que los leucocitos
no van a estar en 500, 3000 o 10000, por lo menos si ya tiene los criterios dx consideramos
que el niño puede tener una encefalitis.
TTO:
lo mismo:
● estabilizar el px
● no lo dejo convulsionar
● que no le de hipoglicemia
● control de convulsiones: con benzodiacepinas y luego se le da barbitúricos, y si no
reacciona damos tiopental
● evaluar si tiene signos de hipert. endocraneal.
Le damos aciclovir al px con sospecha de herpes, que la imagen nos diga que podría ser un
herpes y que tenga una PCR positiva para este virus. la dosis es de:
● 3 meses a 12 años de edad: 500mg/m2 c/8h
● >12 años: 10 mg/kg c/8h
y lo vamos a dar más o menos hasta 21 días, en el día 10 o 14 tomamos otra PCR para ver
si está respondiendo al tto y de allí si el px no responde adecuadamente el tto lo prolongamos
por otros 21 días.
Complicaciones:
● déficit focal
● alte. para el aprendizaje
● epilepsia
● cefalea
● disfunción miccional
● defectos visuales y auditivos
● encefalitis anti- NMDA: es autoinmune (después de que llega al cerebro, hace
apoptosis), el cerebro queda con una actividad inmune muy importante, (no sé si lo
siguiente vaya aquí) los niños van a quedar como con una epilepsia refractaria al tto,
entonces se juega con benzodiacepinas, barbitúricos y pueden necesitar hasta cirugía
de epilepsia ya que quedan con una discapacidad importante
Siempre el herpes va a tener predominio por el lóbulo temporal y nos afectará la memoria,
lenguaje y aprendizaje (en el 69% se comprometen estas 3 áreas)
Etiología:
una etiología frecuente para desarrollar esta enfermedad es que el px presente una sinusitis,
la cual llega hasta SNC y allá se encapsula. y cualquier microorganismo nos puede dar un
absceso, pero estafilococo es el que estará más presente
Fisiopatología:
depende si es hematógena, por contacto o por inoculación, van a llega la bacteria, va hasta
sistema nervioso, se deposita, se encapsula y crea la infección. si es por diseminación
hematógena es por alguna infección que tengamos cercana, o por inoculación es por un
trauma abierto.
Clínica:
Es igual a toda la neuroinfección, pero el LCR debe estar completamente estéril, si hay alguna
alteración en el LCR quiere decir que ese absceso se rompió y esta regandose en meninges.
Dx:
los cultivos rara vez son positivos, tienen que llegar a los 10 días? y de ahí drenar el absceso.
TTO:
Son hasta 8 semanas por vía parenteral y es horrible porque necesita aminoglucósidos,
vancomicina, metronidazol y cefalosporina de tercera a 4 generación y así se va hasta 6 u 8
semanas (el aminoglucósido no se da todo ese tiempo).
y se hace seguimiento con imágenes como resonancia para ver si resuelve, se debe aspirar,
se debe drenar (se drena o no dependiendo de su ubicación
Ventriculitis
Se da en niños que tienen una derivación ventrículo-peritoneal (niños con hidrocefalia y se
necesita que ese líquido salga de ahí). es un catéter que va desde el ventrículo al peritoneo
y se absorbe este líquido.
Etiología:
los microorganismos de la piel son los que afectan a estos niños.
Fisiopatología:
● contaminación del catéter
● contaminación de la herida
● trauma cerebral
● por peritoneo: asciende la bacteria
Clinica:
● ellos siempre van a tener disfunción del SN, pero les afecta el perímetro cefálico
(aumenta) y son muy irritables
No hablo de esto
TTO:
● Se debe retirar la válvula
● se retira el catéter
● se deja derivación externa mientras hacemos el tto
acá si vamos a encontrar aumento de las proteínas, pero dice que es exagerado como
aparece en la diapo porque el punto de corte es de 150. anteriormente era hasta 30 proteínas,
en px con manipulación del SN consideran que hasta 130 es lo normal y de ahí para arriba
consideramos que está infectado. neurocirugía siempre pide lactato para mirar si esta
infectado o no.
Antibióticos: tenemos que cubrir a la piel ( o sea estafilococo y epidermidis, son los más
frecuentes), el tto se va hast 14 días, pero si se infecta por un gram negativo se extiende
hasta 21 días y damos vancomicina + cefalosporina (3 o 4), o vamos a escalar a oxacilina si
solamente es un epidermidis que es sensible, pero si no tenemos ni un gram o cultivo lo
cubrimos con vanco y cefotaxime
Imágenes:
● La resonancia es la que mejor nos da caracterización del parénquima. y es en
secuencia de T1 porque se ve….?, aquí vemos una imagen donde se encuentra
encapsulada que va a tener hiperintensidad
en la siguiente imagen vemos un absceso.
La siguiente imagen es una encefalitis por herpes: como ya habíamos dicho va a tener
predominio lateral y casi siempre va ser bilateral, esta imagen es T2 por la hiperintensidad y
nos habla del área de necrosis que ya está afectado y con la secuencia de difusión vemos
hasta donde llegó la isquemia