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INTRODUCCION
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNOSTICO PREDICTIVO
DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS.
Casi todos los diagnósticos más fieles podemos decir que a través de la imagen
Radiología Convencional
Para que exista una imagen de osteoporosis la pérdida mínima de masa ósea
debe ser superior al 30 %. Se debe realiza4r rayos X en decúbito supino (lumbar y
dorsal) y en bipedestación para la valoración funcional. Se observa en éstas un
reforzamiento de los bordes superiores e inferiores de los platillos vertebrales.
Se puede realizar densitometría radiológica (DR) comparando el sujeto problema
con un objeto de referencia; esto es un uso abandonado por la variabilidad en el
proceso de relevado.
Tomografía cuantitativa
Ultrasonidos
ES actualmente el método más atractivo para el estudio del hueso y dar dato
predictivo de fractura, es menos costoso y la mujer no se somete a las dosis de
radiaciones de otros métodos.
Fotodensitometría (DEXA)
el futuro de una fractura aplicando los criterios del grupo de expertos de la OMS
(7):
¤Valor normal es la T-score a menos de 1 desviación estándar (D.E.) del pico
máximo del hueso.
¤Estado de osteopenia cuando el valor está situado entre –1 y –2,5 desviación
estándar.
¤Osteoporosis cuando la T-score es inferior a –2,5 D.E.
La pregunta que nos debemos hacer es si ¿necesitan todas las mujeres realizarse
una densitometría?. La respuesta es NO; pues algunas no tienen factores de
riesgo de padecerla y por otro lado muchas mujeres por distintas enfermedades,
uso de medicamentos, tendrán pocas posibilidades de tener un tratamiento a base
de hormonas o de ingestión de calcio.(7)
TRATAMIENTO PREVENTIVO.
Lo ideal es hacer prevención; pero hay que iniciarlo desde la niñez y adolescencia.
En primer lugar la ingestión diaria de 1200 mg de Calcio (4); esto se obtiene
tomando un litro diario de leche al día (4 vasos). El yogur puede sustituir a la leche
en la tabla de nutrición así como el queso manchego.
Se pueden utilizar las politerapias de Calcio con Vitamina D; pues esta vitamina
regula la absorción intestinal. La síntesis de esta vitamina se inicia con
CALCIO.
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ESTROGENOS
metabolismo del calcio los estrógenos van a actuar sobre los osteoblastos y se
consideran, por tanto, como inhibidores de la resorción ósea siendo importantes la
influencia de los estrógenos en la secreción y producción de la calcitonina (14)
El factor de necrosis tumoral (TNF) es un potente estimulador de la resorción
ósea y su efecto no está mediado ni por la paratohormona (PTH) ni por el calcitriol
y los estrógenos van a reducir la producción de TNF en un 50% y éste será otro
mecanismo de protección de los estrógenos para la pérdida de masa ósea (16-17)
El tratamiento hormonal de reemplazo (THR) es efectivo de acuerdo a su dosis-
dependencia y se ha logrado disminuir la pérdida ósea tanto en el hueso
trabecular como en el cortical cuando se impone el tratamiento en la
posmenopausia temprana (antes de los 3 años) y se sugiere la dosis de 0,625
mg/día de estrógenos conjugados; o 2 mg de valerianato de estradiol; o 0,50
µg/día por vía transdérmica. Se plantea que una vez iniciado este THR no se
debe de abandonar pues su suspensión va a desencadenar una pérdida
acelerada (18).
El período de administración de estrógenos, como mínimo, está entre los 5 y 10
años.
La reducción de fractura de Colles en estudio de metaanálisis fue de un 505 (19).
Y es en el estudio de Uddoff (20) que se obtienen mejores resultados con el THR
de forma continúa que en el tratamiento secuencial y que logra aumentar la masa
ósea a escala lumbar y femoral.
El adicionar al THR los progestágenos no influye en la acción sobre la masa ósea
(21); la mejor combinación planteada para la osteoporosis es la del estradiol con
la noretisterona (21- 22) y se debe administrar de forma indefinida (22-23).
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PROGESTAGENOS.
Los progestágenos que se han utilizado con buen efecto sobre la osteoporosis es
la noretisterona y la tibolona(24).
La medroxiprogesterona sola (20mg/día) puede producir efecto sobre el
remodelado óseo pero en los huesos corticales y no en los trabeculares.
La combinación estrógenos – progestágenos no contrapone los efectos de uno y
otro sino que se suman (25-26-27).
ANTIESTROGENOS
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de la remodelación ósea excepto de la osteocalcina conservando la actividad
osteoblástica o actividad remodeladora ósea (31- 32- 33-34.).
El estudio clínico fase II más grande fue la Evaluación de Múltiples Resultados del
raloxifeno (MORE, sigla en inglés) el cual mostró una disminución en la tasa
acelerada de recambio óseo característico de la menopausia y estimula un
aumento importante de la densidad mineral ósea (DMO) en todo el cuerpo y,
específicamente en cadera y columna vertebral; siendo de un 2,1% y 2,4%
respectivamente en estas zonas; reduciendo el RR = 0.5,0.4 a 0.8 en mujeres sin
fractura previa y en mujeres con fractura previa de 0.7, 0.6 a 0.9 (34)
CALCITONINA
Es un péptido sintetizado y secretado por las células C del tiroides y su acción es,
fundamentalmente, sobre los osteoclastos disminuyendo la resorción ósea.
Hay distintos tipos de calcitonina pero la más usada es la del salmón y su vía de
administración subcutánea, intramuscular o en spray nasal.
La dosis recomendada es de 50 a 200 U.I. en días alternos o tres veces a la
semana (35-36). Se ha observado en algunos estudios que dosis baja de 50 a
100 U.I. detiene la pérdida ósea (35) pero que las dosis de 200 U.I. incrementan
la masa ósea (36) y esto último se obtiene con menos dosis cuando se asocia a
los estrógenos (38).
El otro beneficio que produce la calcitonina es el alivio de los dolores en aquellas
mujeres que ya han tenido fracturas por osteoporosis (39).
Los efectos adversos (un 10%) pueden ser las náuseas, enrojecimiento cutáneo,
o ambos por lo cual se puede administrar en el horario de acostarse.
FLUORURO
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DIFOSFONATOS (BIFOSFONATOS).
El de mayor aceptación es el alendronato sódico que es un potente inhibidor de la
resorción ósea.
Su dosis es de 5 y 10 mg/día combinado con calcio 500 mg/día (41). Se ha
observado un incremento progresivo de la masa ósea después de 3 años de
tratamiento (42); considerando algunos autores que es mejor que la calcitonina.
Se ha iniciado la utilización de risedronato sódico con buenos resultados en dosis
de 10 mg 2 o 3 veces por semana (Actonel)
VITAMINA D
PARATHORMONA (PTH).
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IPRIFLAVONA.
La Ipriflavona es un derivado de la isoflavona la cual inhibe la resorción ósea.
La dosis es de 600 mg/día y después de su uso por 6 meses se ha informado un
incremento de la masa ósea (47) en un 2 % y de un 5,6% a los 12 meses de
tratamiento. No tiene efectos adversos aún reportados.
Se ha planteado que su uso asociado a 1 gramo/día de calcio incrementa la masa
ósea de forma significativa (48).
No posee actividad estrogénica y al parecer su efecto está mediado por una
acción indirecta en el reclutamiento o diferenciación de los preosteoclastos (o
ambos) y tal vez a través de una modulación de la respuesta de los osteoblastos
a la PTH.
Estas sustancias, isoflavonas van a estar presente en los siguientes alimentos:
cítricos, habichuelas, frutas rojas y amarillas, legumbres así como en las lentejas,
harina de soya y garbanzos.(49,50,51) y se ha planteado que una forma de tratar
a estas mujeres es con los Fitoestrógenos naturales puede ser en las dietas que
le aconsejemos en consulta y recordar que deben ingerir las cáscaras de estos
granos.
Siempre se ha planteado que la ingestión excesiva de granos puede llevar a una
absorción deficiente de calcio pero esto se debe a que el estilo de vida y de
ingestión de nutrientes debe comenzar desde la niñez (52).
ESTEROIDES ANABOLICOS.
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TERAPIA POR COHERENCIA (ADFR).
Muy utilizada en dos décadas atrás por Frost (53); hoy existe controversia de que
se pueda lograr efectos más favorables con este tipo de tratamiento pues es poco
probable poder sincronizar todas las unidades del remodelado óseo o tratamiento
secuencial.
A = Activar ----------- PTH o fosfatos.
D = Deprimir---------- Calcitonina o Bifosfonatos.
F = Libre -------------- No dar nada (Free).
R = Repetir ----------- Comenzar de nuevo.
Este ciclo deberá repetirse cada 90 días.
REFLEXIONES
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Evitar el uso rutinario de medicamentos (no necesarios).
Tomar medidas para evitar las caídas como serían: buena iluminación, mejorar la
coordinación por medio de ejercicios, dejar los sitios de tránsito libre para no
tropezar y uso del pasamano de las escaleras.
Rehabilitación y analgesia para aquellas pacientes que ya han sufrido fracturas y
tienen prótesis, o cirugía o posterior al tratamiento con yeso.
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