Formatos de Tamizaje de Violencia - Sintomas - HHSS (Eva-Niños) - Cia-Pc

FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL
RED:…Diris Lima Norte…ESTABLECIMIENTO:……C.S. Enrique Milla Ochoa . ………..Fecha……………
EMERGENCIA PEDIATRIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA CRED MEDICINA P.F. Psicología
NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO:…………………………………………………….DNI: …………….........
EDAD:………………… SEXO: MASCULINO FEMENINO
Lea al Paciente:
Debido a que la violencia familiar es dañina para la salud de las personas, en todos los programas de
salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente esta en esta situación para participar con
ellas en la solución de su problema, por favor conteste a estas preguntas:
Pregunte:
Si es adulto(a):
SI NO
¿Alguna vez ha sido maltratada psicológicamente? - ¿Quien?........……………………….
¿Alguna vez ha sido maltratada físicamente? - ¿Desde cuando?.............................
¿Ha sido forzada a tener relaciones sexuales? - ¿Cuándo fue la ultima vez?............
Si es niño, niña o adolescente: SI NO

¿Te castigan tu papa o tu mama? ¿Como? - ¿Quien?........………………………..
¿Alguna persona extraña o de tu propia familia - ¿Desde cuando?.............................
Te ha tocado de manera desagradable? - ¿Cuándo fue la ultima vez?............
Marque con aspa (X) todos los indicadores de maltrato que observe
En todos los casos: niña(o), adolescentes, adulto(s), anciana(o)
FISICO SEXUALES
 Hematomas y contusiones  Exagerada necesidad de  Conocimiento y
inexplicables ganar, sobresalir conductas sexual
 Cicatrices quemaduras  Demandas excesivas de inapropiadas (niños)
 Fracturas inexplicables atención  Irritación, dolor, lesión y
 Marca de mordeduras  Mucha agresividad o hemorragia en zona
 Lesiones de vulva, perineo y pasividad frente a otros genital
recto, etc.  Niños  Embarazo precoz
 Laceraciones en la boca,  Tartamudeo  Abortos o amenaza de
mejilla, ojos, etc.  Temor a los padres o de  Infecciones de
 Quejas crónicas sin causa llegar al hogar transmisión sexual
física: cefalea, problemas de  Robo, mentira, fatiga,
sueño (mucho sueño, desobediencia, agresividad NEGLIGENCIA
interrupción del sueño)  Llegar temprano a la  Falta de peso o pobre
 Enuresis (niños) escuela o retirarse tarde patrón de crecimiento
 Bajo rendimiento  No vacunas o atención de
PSICOLOGICO académico salud
 Extrema falta de confianza en  Aislamiento de personas  Accidente o enfermedad
si mismo  Intento de suicidio muy frecuente
 Tristeza, depresión o angustia  Uso de alcohol, drogas  Descuido en la higiene
 Retraimiento  Tranquilizantes o  Falta de estimulación del
 Llanto frecuente analgésicos desarrollo
FECHA:____________ DERIVADO POR:__________________FIRMA:_____________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE ATENDIO EL CASO:________________________________

CUESTIONARIO DE SINTOMAS
RED:…Diris Lima Norte…ESTABLECIMIENTO:……C.S. Enrique Milla Ochoa . ………..Ficha……………
EMERGENCIA PEDIATRIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA CRED MEDICINA P.F. Psicología

Motivo de Consulta:…………………………………………………………………………………….…….
SI NO
1. ¿Tiene dolores frecuentes de cabeza?......................................................................
2. ¿Tiene apetito?.........................................................................................................
3. ¿Duerme mal?..........................................................................................................
4. ¿Se asusta con facilidad?...........................................................................................
5. ¿Le tiemblan las manos?........................................................................................
6. ¿Se siente nervioso o tenso?................................................................................
7. ¿Sufre mala digestión?...........................................................................................
8. ¿Es incapaz de pensar con claridad?........................................................................
9. ¿Se siente triste?....................................................................................................
10. ¿Llora Usted con mucha frecuencia?.....................................................................
11. ¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?.........................................
12. ¿Tiene dificultad para tomar decisiones?................................................................
13. ¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¿Su trabajo se ha visto afectado?.............
14. ¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?...........................................
15. ¿Ha perdido intereses en las cosas?......................................................................
16. ¿Se siente aburrido?...............................................................................................
17. ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?..............................................................
18. ¿Se siente cansado todo el tiempo?.......................................................................
19. ¿Siente Usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?...........................
20. ¿Es Usted una persona mucho más importante que lo que piensan los demás?..
21. ¿Ha notado interferencias algo raro en su pensamiento?........................................
22. ¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oír?......
23. ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo con movimientos de
brazos y piernas: con mordedura de la lengua o pérdida del conocimiento?.......
24. ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su medico o su
sacerdote que Usted estaba bebiendo demasiado?...............................................
25. ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?...................................
26. ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de
la bebida como beber en el trabajo en el colegio o faltar a ellos?.........................
27. ¿He estado en riñas o lo han detenido estando borracho?.....................................
28. ¿Le ha parecido alguna vez que Usted bebía demasiado?....................................
T.D. …………………………
LISTA DE EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES DE 12 a 17a
N: Nunca RV: Rara Vez AV: A Veces

AM: A Menudo S: Siempre
HABILIDADES N RV AV AM S
1. Prefiero mantenerme callado (a) para evitarme problemas. *

2. Si un amigo (a) habla mal de mi persona le insulto. *
3. Si necesito ayuda la pido de buena manera.
4. Si una amigo (a) se saca una buena nota en el examen no le felicito *

5. Agradezco cuando alguien me ayuda.
6. Me acerco a abrazar a mi amigo (a) cuando cumple años.
7. Si un amigo (a) falta a una cita acordada le expreso mi amargura.
8. Cuando me siento triste evito contar lo que me pasa. *

9. Le digo a mi amigo (a) cuando hace algo que no me agrada.
10. Si una persona mayor me insulta me defiendo sin agredirlo, exigiendo

mi derecho a ser respetado.
11. Reclamo agresivamente con insultos, cuando alguien quiere entrar al
cine sin hacer su cola.
12. No hago caso cuando mis amigos (as) me presionan para consumir alcohol . *
13. Me distraigo fácilmente cuando una persona me habla. *
14. Pregunto cada vez que sea necesario para entender lo que me dicen.
15. Miro a los ojos cuando alguien me habla.
16. No pregunto a las personas si me ha dejado comprender. *

17. Me dejo entender con facilidad cuando hablo.
18. Utilizo un tono de voz con gestos apropiados para que me escuchen y
me entiendan mejor.
19. Expreso mis opiniones sin calcular las consecuencias. *

20. Si estoy “nervioso (a)” trato de relajarme para ordenar mis
pensamientos.
21. Antes de opinar ordeno mis ideas con calma.
22. Evito hacer las cosas que puedan dañar mi salud.
23. No me siento contento con mi aspecto físico . *

24. Me gusta verme arreglado (a).
25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me doy cuenta que estoy

equivocado (a).
26. Me da vergüenza felicitar a un amigo (a) cuando realiza algo bueno. *

27. Reconozco fácilmente mis cualidades positivas y negativas.
28. Puedo hablar sobre mis temores.
29. Cuando algo me sale mal no sé como expresar mi cólera . *

30. Comparto mi alegría con mis amigos (as).
31. Me esfuerzo para ser mejor estudiante.
32. Puedo guardar los secretos de mis amigos (as).
33. Rechazo hacer las tareas de la casa. *

34. Pienso en varias soluciones frente a un problema.
35. Dejo que otros decidan por mi cuando no puedo solucionar un problema . *
36. Pienso en las posibles consecuencias de mis decisiones.
37. Tomo decisiones importantes para mi futuro sin apoyo de otras personas. *
38. Hago planes para mis vacaciones.
39. Realizo cosas positivas que me ayudaran en mi futuro.
40. Me cuesta decir no por miedo a ser criticado . *

41. Defiendo mi idea cuando veo que mis amigos (as) están equivocados (as).
42. Si me presionan para ir a la playa escapándome del colegio, puedo

rechazarlo sin sentir temor y vergüenza a los insultos.
PERFIL DE DIAGNOSTICO
asertividad Comunicación Autoestima Toma de decisiones
Observaciones :
LISTADO DE EVALUACION DE HABILIDADES SOCIALES niños 8 a 11ª
Nombre y apellidos__________________________________H.C.__________Edad_____Grado____
N=NUNCA LO HAGO / CN=CASI NUNCA LO HAGO AV= A VECES LO HAGO

CS= CASI SIEMPRE LO HAGO / S=SIEMPRE LO HAGO
Recuerda: Responde con sinceridad, no hay respuestas buenas ni malas, ahh! Y asegúrate de contestar
todas.
HABILIDAD S CS AV N
1. Cuando les hablo a mis amigos y amigas, me comprenden con facilidad.
2. Cuando converso con alguien le miro a los ojos.
3. Escucho atentamente a quien me está hablando.
4. En clase cuando no atiendo el mensaje del profesor, pregunto para aclarar mis dudas.
5. Cuando un compañero me insulta o se burla de mí, le digo como me siento por su conducta.
6. Cuando alguien coge mis cosas sin permiso lo primero que hago es pedirle que me devuelva
7. Si algún compañero me amenaza le informo al profesor.
8. Si tengo dificultad para resolver una tarea pido ayuda a mis familiares o amigos.
9. Le ofrezco disculpas a mis padres cuando reconozco que me he portado mal.
10. Acostumbro a pedir disculpas cuando me hacen notar que he ofendido.
11. Me doy cuenta cuando me siento alegre, triste, con miedo o con cólera.
12. Cuando estoy triste me doy cuenta que no tengo ganas de jugar.
13. Si mi amiga o amigo se encuentra triste le pregunto si le puedo ayudar.
14. Cuando mis amigas o amigos están alegres también me siento contento.
15. Me siento contento por las cosas buenas que hago.
16. Aun cuanto me equivoque, pienso que soy importante.
17. Si me saco buena nota por mi propio esfuerzo pienso: “Soy un buen estudiante”.
18. Luego de cumplir mis tareas me premio [Entro al internet, veo televisión, me
compro un dulce, etc].
19. Reconozco las cosas que me dan mucha cólera.
20. Si alguien me fastidia le digo que me molesta y que deje de hacerlo.
21. Cuando alguien me molesta pienso: “No vale la pena hacerles caso”.
22. Cuando estoy muy molesto acostumbro a contar hasta 5 para calmarme
23. Si me buscan pelear pienso en las consecuencias que se darían si me pongo a pelear.
24. Las personas que insultan y agreden a los demás al final se quedan sin amigos.
S CS AV N
25. Cuando estoy molesto tomo aire y lo expulso lentamente para poder calmarme
26. Practico ejercicios para poder calmarme cuando estoy molesto.
27. Si alguien no está de acuerdo conmigo es importante escuchar sus razones.
28. Si no me pongo de acuerdo con un amigo, busco la solución.
29. A pesar de que tenga miedo de salir a la pizarra, salgo al frente.
30. Puedo dormir solo sin sentir temor.
31. Si desapruebo en un examen, sigo estudiando para aumentar mi nota.
32. Pienso: “No soy perfecto (a), algunas veces me puedo equivocar.
33. Si un compañero o compañera de clase me dice para escaparnos, le respondo que

no quiero hacerlo.
34. Si mis amigos o amigas me presionan para esconder lo útiles de un compañero o

compañera, no les hago caso.
35. Si mis amigos o amigas se ríen cuando salgo a la pizarra, no les hago caso
36. Aceptaría participar en una actuación en mi colegio.
37. Si una persona me trata mal, se lo digo a un adulto. (Policía, profesor, etc.).
38. Rechazo a hacer cosas que ponen en peligro mi salud. (Arreglar enchufes, hervir
agua, cambiar el gas, etc.).
39. Boto mis cáscaras y envolturas de golosinas en el tacho de la basura.
40. Tiendo mi cama y ordeno mi cuarto.
41. Si una persona toca mi cuerpo (nalgas, genitales, pechos), me defiendo y le

comunico a mi papá, mamá, profesor, otro familiar.
42. Dejo de jugar cuando mis padres me recuerdan que tengo examen y me pongo a
estudiar.
MUY BAJO REGULAR REGULAR REGULAR ALTO MUY ALTO

BAJO BAJO ALTO
0 - 42 43 - 85 86 - 100 101 -115 116 - 128 129 - 149 150 - 168
Observaciones :
CUESTIONARIO DE COLERA E IRRITABILIAD Y AGRESION (CIA)

ESTADO DE ANIMO N RV AV AM S
1.Soy un (una) renegón (a)
2. No puedo evitar ser algo tosco (a) con la persona que no me agrada.
3. Siento como que me hierve la sangre cuando alguien se burla de mí.
4. Paso mucho tiempo molesto(a) siento como si tuviera algo pesado.
5. Cuando estoy molesto (a) siento como si tuviera algo pesado sobre mis hombros.
5. Me molesta que la gente se acerque mucho a

mí alrededor.
6. Fácilmente me molesto pero se me pasa rápido.
7. Con frecuencia estoy muy molesto (a) y a punto de explotar.
8. No me molesto(a) si alguien no me trata bien.
9. Yo soy muy comprensible con todas las personas. *

10. Yo no permito que cosas sin importancia me molesten. *
11. Es muy seguido estar muy amargo (a) acerca de algo y luego
rápidamente sentirme tranquilo. *
12. Cambio rápidamente de ser capaz de controlar mi amargura a no ser
capaz de controlarlo.
13. Cuando estoy molesto (a) no puedo dejar de gritar, mientras que en
otras veces no grito.
14. Algunas veces me siento bien, y en el minuto siguiente cualquier cosa
me molesta.
15. Hay momentos en los que estoy tan molesto (a) que siento que el
corazón me palpita rápidamente y luego de un cierto tiempo me siento
bastante relajado.
16. Normalmente me siento tranquilo y de pronto de un momento a otro, me
enfurezco a tal punto que podría ser capaz de golpear cualquier cosa.
17. Hay épocas en las cuales ha estado tan molesto (a) que he explotado
todo el día frente a los demás, pero luego me vuelvo mas tranquilo.
18. Pienso que la gente que constantemente fastidia, está buscando un
puñete o una cachetada.
19. Peleo con casi toda la gente que conozco.
20. Si alguien me levanta la voz, le insulto para que se calle.

N RV AV AM S
21. En ocasiones no puedo controlar mi necesidad de hacer daño a otras personas.
22. Cuando estoy amargo puedo ser capaz de cachetear a alguien.
23. Pienso que cualquiera que me insulte o insulte a mi familia está

buscando pelea.
24. Generalmente tengo una buena razón para golpear a alguien.
25. Si alguien me golpea primero , yo le respondo de igual manera,
26. Puedo usar los golpes para defender mis derechos si fuera necesario.
27. Yo golpeo a otro (a) cuando el (ella) me insulta primero.
29. Se me hace difícil conversar con una persona para resolver problema.
30. No puedo evitar discutir con la gente que no está de acuerdo conmigo.
31.Si alguien me molesta , soy capaz de decirle lo que pienso sobre el ( ella)
32.Cuando la gente me grita , yo también le grito
33. Cuando me enojo digo cosas feas.
34.Generalmente hago amenazas o digo algo cosas feas que después no cumplo
35. Cuando discuto, rápidamente alzo la voz.
36. Aun cuando estoy enojado (a), a no digo malas palabras, ni maldigo. *
37. Prefiero darle la razón un poco a una persona antes que discutir. *
38. Cuando estoy enojado (a) algunas veces golpeo la puerta.
39. Yo me podría molestar tanto que podría agarrar el objeto más cercano y romperlo.
40. A veces expreso mi cólera golpeando sobre la mesa.
41. Me molesto lo suficiente como para arrojar objetos.
42. Cuando me molesto mucho boto las cosas.
Irritabilidad Cólera Agresividad
Observaciones :
INVENTARIO DE PAUTAS DE CRIANZA

EDAD:………………… SEXO: Papa……………. Mama…………….. N°……………….

PREGUNTAS S CS AV N
1. Pierdo la paciencia cuando mis hijos se portan mal.
2. Cuando mis hijos no hacen las tareas los golpeo y jaloneo.
3.Me doy tiempo para dialogar con mis hijos sobre su mal comportamiento
4. Cuando mis hijos hacen las cosas por iniciativa les felicito.
5. Cuando mis hijos llegan de la escuela los recibo con un abrazo y los acaricio.
6. Critico a mis hijos cuando no hacen bien las tareas de la casa.
7. Tomo con calma y dialogo con mis hijos cuando incumplen las tareas del
hogar.
8. El castigo físico me da buen resultado y ayuda a corregir la mala conducta de
mis hijos.
9. Me es difícil expresarle cariño y elogiar a mis hijos.
10. Cuando mis hijos se equivocan o cometen errores los insulto.
11. Cuando mis hijos sacan buenas calificaciones los felicito.
12. Cuando mis hijos sacan notas desaprobatorias los reprocho y castigo.
13. No dispongo de tiempo exclusivo para mis hijos porque las tareas del hogar
ocupan mi tiempo.
14. Organizo paseos y otras actividades recreativas para disfrutar en familia.
15. Cuando mis hijos se portan mal inmediatamente los golpeo.

16. Cuando mi hijo se porta mal dialogo, converso con el o ella en dos o tres
oportunidades, si persiste lo sanciono.
17. Cuando mis hijos(as) persisten en su mal comportamiento les informo que
van a ser castigados.
18. Cuando mis hijos están con el televisor prendido y me molesta la bulla lo
apago sin comunicarles.
19. Si doy afecto a mis hijos se van a poner muy engreídos.
20. Los hijos pequeños tienen pocos derechos.
21. Como padre decido los derechos que tienen mis hijos.
22. Llego temprano a casa y exijo también a mis hijos que lleguen temprano
23. Cuando mis hijos me ayudan en diferentes actividades les agradezco.
24. Cuando solicito ayuda a mis hijos les pido ‘ por favor’
25. Cuando estoy enojado reniego y descargo mi ira con mis hijos.
26. Comparto bromas y juego con mis hijos.
27.Cuando tengo cólera , tristeza realizo ejercicios para controlarme
28. Llevo al control médico a mis hijos.
29. Asigno mi hijo(a) La responsabilidad de arreglar su dormitorio.
30. He asignado a mi hijo la responsabilidad de ayudar a poner los cubiertos a

la hora del almuerzo.
31. He asignado a mi hijo(a) que trate de solucionar los problemas que le
presentan.
32. Dejo a mi hijo(a) que trate de solucionar.
33. Cuando mi hijo(a) llega al Centro Educativo, le pregunto cómo le ha ido,

cómo se siente.
34. Cuando mi hijo(a) se equivoca siento cólera.
35. Cuando estoy enojado resalto los errores y equivocaciones de mis hijos.
36. Establezco normas o reglas para el buen comportamiento de mis hijos.
37. Me es difícil controlar la mala conducta de mis hijos.
38. El castigo físico me da buen resultado para corregir el comportamiento de

mis hijos.
39. Preparo las mochilas de mis hijos un día antes para que lleven todo sus
cuadernos.
PUNTAJE
PUNTAJE Nivel de pautas de crianza
40-88 Inadecuado
89-116 Poco adecuado
117-125 Medianamente adecuadas
126-160 Adecuadas

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FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL

RED:…Diris Lima Norte…ESTABLECIMIENTO:……C.S. Enrique Milla Ochoa . ………..Fecha……………

EMERGENCIA PEDIATRIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA CRED MEDICINA P.F. Psicología

NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO:…………………………………………………….DNI: …………….........

EDAD:………………… SEXO: MASCULINO FEMENINO

Si es niño, niña o adolescente: SI NO

FECHA:____________ DERIVADO POR:__________________FIRMA:_____________________

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE ATENDIO EL CASO:________________________________

NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO:…………………………………………………….DNI: …………….........

N: Nunca RV: Rara Vez AV: A Veces

1. Prefiero mantenerme callado (a) para evitarme problemas. *

4. Si una amigo (a) se saca una buena nota en el examen no le felicito *

6. Me acerco a abrazar a mi amigo (a) cuando cumple años.

7. Si un amigo (a) falta a una cita acordada le expreso mi amargura.

8. Cuando me siento triste evito contar lo que me pasa. *

10. Si una persona mayor me insulta me defiendo sin agredirlo, exigiendo

15. Miro a los ojos cuando alguien me habla.

16. No pregunto a las personas si me ha dejado comprender. *

19. Expreso mis opiniones sin calcular las consecuencias. *

23. No me siento contento con mi aspecto físico . *

25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me doy cuenta que estoy

26. Me da vergüenza felicitar a un amigo (a) cuando realiza algo bueno. *

28. Puedo hablar sobre mis temores.

29. Cuando algo me sale mal no sé como expresar mi cólera . *

31. Me esfuerzo para ser mejor estudiante.

32. Puedo guardar los secretos de mis amigos (as).

33. Rechazo hacer las tareas de la casa. *

39. Realizo cosas positivas que me ayudaran en mi futuro.

40. Me cuesta decir no por miedo a ser criticado . *

42. Si me presionan para ir a la playa escapándome del colegio, puedo

asertividad Comunicación Autoestima Toma de decisiones

N=NUNCA LO HAGO / CN=CASI NUNCA LO HAGO AV= A VECES LO HAGO

1. Cuando les hablo a mis amigos y amigas, me comprenden con facilidad.

2. Cuando converso con alguien le miro a los ojos.

3. Escucho atentamente a quien me está hablando.

7. Si algún compañero me amenaza le informo al profesor.

9. Le ofrezco disculpas a mis padres cuando reconozco que me he portado mal.

10. Acostumbro a pedir disculpas cuando me hacen notar que he ofendido.

13. Si mi amiga o amigo se encuentra triste le pregunto si le puedo ayudar.

15. Me siento contento por las cosas buenas que hago.

16. Aun cuanto me equivoque, pienso que soy importante.

19. Reconozco las cosas que me dan mucha cólera.

20. Si alguien me fastidia le digo que me molesta y que deje de hacerlo.

26. Practico ejercicios para poder calmarme cuando estoy molesto.

27. Si alguien no está de acuerdo conmigo es importante escuchar sus razones.

28. Si no me pongo de acuerdo con un amigo, busco la solución.

29. A pesar de que tenga miedo de salir a la pizarra, salgo al frente.

30. Puedo dormir solo sin sentir temor.

31. Si desapruebo en un examen, sigo estudiando para aumentar mi nota.

33. Si un compañero o compañera de clase me dice para escaparnos, le respondo que

34. Si mis amigos o amigas me presionan para esconder lo útiles de un compañero o

36. Aceptaría participar en una actuación en mi colegio.

39. Boto mis cáscaras y envolturas de golosinas en el tacho de la basura.

40. Tiendo mi cama y ordeno mi cuarto.

41. Si una persona toca mi cuerpo (nalgas, genitales, pechos), me defiendo y le

MUY BAJO REGULAR REGULAR REGULAR ALTO MUY ALTO

0 - 42 43 - 85 86 - 100 101 -115 116 - 128 129 - 149 150 - 168

N: Nunca RV: Rara Vez AV: A Veces

3. Siento como que me hierve la sangre cuando alguien se burla de mí.

4. Paso mucho tiempo molesto(a) siento como si tuviera algo pesado.

5. Me molesta que la gente se acerque mucho a

7. Con frecuencia estoy muy molesto (a) y a punto de explotar.

8. No me molesto(a) si alguien no me trata bien.

FECHA: DERIVADO POR:FIRMA:___________