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CASO CLÍNICO

Preescolar de 3 años de edad sexo masculino se encuentra en el servicio de pediatría del


HBT en compañía de su madre, por presentar problemas de dificultad respiratoria y
dolor en el flanco izquierdo de la región abdominal .Madre refiere que trajo a su niño
porque días antes respiraba muy rápido , fiebre de 38.5 °C, tos. A la observación
prescolar se encuentra con via endovenosa permeable para hidratación y tratamiento
en MSI , posición semi fowler ,irritable ,recibiendo tratamiento de oxigenoterapia con
dispositivo de cánula binasal a 3 litros y nebulización cada 2 horas .A la evaluación T°
36.5, FR 75 rxm´ , FC 135 , SatO2 95% . Madre se muestra muy angustiada, refiere que
tiene miedo que su niño sufra otra complicaciones.

DX : Neumonía bacteriana
DATOS GENERALES

 NOMBRES Y APELLIDOS: JJNJ


 EDAD:3AÑOS
 FECHA DE NACIMIENTO:06/02/2016
 ESTADO CIVIL:SOLTERO
 DIRECCION:SN
 DEPARTAMENTO:LA LIBERTAD
 DISTRITO:EL PORVENIR
 PROVINCIA:TRUJILLO
 SERVICIO:EMERGENCIA-PEDIATRIA_GENERAL
 FECHA DE INGRESO:02/09/2019
 HORA DE INGRESO: 23:05
 DX: NEUMONIA BACTERIANA
DATOS SIGNIFICATIVOS

 Pre escolar de 3 años


 Dispositivo de oxigenoterapia –canula binasal 2 lt, fio2 28%
 Dificultad para respirar
 Tos
 T°36.5
 FR° 75 x´
 FC 135
ETAPA DE
DIAGNOSTICO
DOMINIO:ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4:RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES

DATOS ALTERADOS

 Prescolar
 recibiendo oxigenoterapia dispositivo binasal a 2 Lt
 FR° 75 x´
 Disnea
 FC 135
 Dx :Neumonia

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

La neumonía se define como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen
infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario y/o intrahospitalario. Esta puede ser determinada
únicamente por parámetros clínicos, o con la suma de los hallazgos radiológicos. La neumonía usualmente
empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminación al tracto
respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminación hematógena .Esta afección puede ser causada
por bacterias (Streptococcus pneumoniae ), virus, organismos atípicos y hongos.

Es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Estos están formados por pequeños
sacos, llamados alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los
enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la
absorción de oxígeno. Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares, si bien los
de la neumonía vírica pueden ser más numerosos que los de la bacteriana.

En menores de 5 años puede presentarse con síntomas clínicos como tos y/o dificultad para respirar,
acompañadas de fiebre como es el caso del paciente en estudio.

La neumonía comienza después de haber tenido una infección en el tracto respiratorio superior (nariz y
garganta). Esto causa que fluidos se acumule en los pulmones y a su vez cause dificultad al respirar y una
respiración ineficaz.

Con todo lo anteriormente expuesto se puede concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería:

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE MUSCULOS RESPIRATORIOS E/P USO DE


DISPOSITIVOS DE OXIGENOTERAPIA(CANULA BINASAL , TAQUIPNEA
DOMINIO 11 :SEGURIDAD /PROTECCION

DATOS ALTERADOS

 Tos
 Taquipnea
 Sonidos estertores
 Dx: neumonia

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

La neumonía o pulmonía es la infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. La
puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea. Los síntomas característicos son malestar
general, náuseas, vómitos, fiebre y tos. Los síntomas de la neumonía son causados por la invasión del
pulmón por microorganismos y por la respuesta inmune del huésped.

En condiciones normales, la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio (SR) destinado a
expulsar secreciones y cuerpos extraños de la luz bronquial por un mecanismo reflejo. La finalidad de la
tos, en la mayor parte de los casos, es la expulsión de partículas extrañas y secreciones para mantener las
vías aéreas limpias a través de la movilización súbita y brusca de aire.

Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una expectoración de tipo
muco como es el caso de mi paciente que además de la tos presenta sonidos estertores los cuales se
generan cuando, en cualquier parte de la vía respiratoria, existe la presencia de fluidos (por ejemplo, de
tipo mucoso) abundantes. Se escuchan más frecuentemente en las bases pulmonares y son más obvios
durante la inspiración. En la neumonía, los alveolos se llenan de secreciones en muchas oportunidades
secreciones purulentas, impidiendo la entrada y salida de los gases . En estos alveolos acometidos por la
infección no hay intercambio de oxígeno por gas carbónico. Cuántos más alveolos son acometidos por la
neumonía, más grave es el cuadro. El paciente con neumonía puede presentar insuficiencia respiratoria
necesitando oxígeno y nebulizaciones para el manejo de la vía aérea y la fluidificación de secreciones , en
el caso del paciente en estudio fue diagnosticado a tiempo por lo que recibe nebulizaciones con la
finalidad de remover la presencia de secreciones que dificulta en parte la respiración.

Con todo lo mencionado se puede concluir en el siguiente diagnóstico de enfermería:

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS R/C RETENCION DE LAS SECRESIONES E/P SONIDOS
RESPIRATORIOS ANORMALES(ESTERTORES) , TAQUIPNEA , TOS
DOMINIO 11 :SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 6:TERMORREGULACION

DATOS ALTERADOS

 T°38.5
 Dx: Neumonía

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos
diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación originada por la ocupación
de los espacios alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de
personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende
del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.

La neumonía es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de
los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación
de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax.“ La neumonía es una infección del parénquima
pulmonar que puede afectar a todas las personas.

La fiebre está presente en más del 90% de los casos de neumonía el niño con neumonía bacteriana
generalmente luce más enfermo, con temperaturas más elevadas y con mayor compromiso del estado
general. Las manifestaciones clínicas son secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica y local, y
pueden variar de acuerdo con el tipo de neumonía.

En el caso del pre escolar en estudio presentó una temperatura de 38.5 como respuesta al proceso
inflamatorio de la neumonía , lo cual es perjudicial y requiere ser tratado a tiempo .

HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO S/A NEUMONIA E/P T°38.5


ETAPA DE
PLANIFICACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS Prescolar 1. Manejo de la vía 1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea para recibir el Pre escolar no
aporte de oxígeno requerido para el funcionamiento de
VIAS AEREAS R/C mantendrá vía aérea presenta
los sistemas corporales
RETENCION DE LAS aérea secreciones
2. Permite movilizar secreciones del árbol traqueo
SECRESIONES Y E/P permeable 2. Aspiración de nasales y orales ,
bronquial, narina y boca, para mantener la vía aérea
SONIDOS RESPIRATORIOS durante la secreciones permeable y recibir el aporte necesario de oxígeno para logra disminuir
el funcionamiento de los sistemas corporales
ANORMALES hospitalización. progresivamente
(ESTERTORES), TAQUIPNEA la tos , no presenta
3. Permite observar cambios principales en el
, TOS 3. Monitorización de taquipnea
funcionamiento de los sistemas corporales
signos vitales
4. Nos permite aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
4. Realizar tratamiento
utilizando al máximo la capacidad de transporte de la
de Oxigenoterapia sangre arterial. La cantidad de oxígeno inspirado debe
ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance
niveles suficientes para saturar completamente la
5. Realizar hemoglobina
5. Permite fluidificar secreciones
nebulizaciones
6. Realizar 6. Ayuda a desprender las secreciones bronquiales
adheridas
palmoterapia
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
1. Control de sv 1. Favorece la identificación temprana de alteraciones y de Pre escolar logró
PATRON RESPIRATORIO PRE ESCOLAR eventos potencialmente catastróficos en el paciente mantener un
INEFICAZ R/C FATIGA DE LOGRARÁ facilita una intervención oportuna y adecuada al tiempo patrón
MUSCULOS MANTENER UN que permite la evaluación de la respuesta a dichas respiratorio eficaz
RESPIRATORIOS E/P USO PATRON intervenciones y la disminución de los efectos deletéreos , no presento
DE DISPOSITIVO DE RESPIRATORIO de estos en el pre escolar . signos de
OXIGENOTERAPIA(CANULA EFICAZ, 2. colocar en adecuada 2. La posición fowler o semifowler es la indicada para el pre dificultad
BINASAL , DISMINUYENDO posición al paciente escolar , esta posición permite mantener la ventilación respiratoria
TAQUIPNEA,DISNEA SIGNOS Y 3. valorar signos y adecuada y el paso del aire a los pulmones durante el turno .
SINTOMAS DE síntomas de 3. A través de la observación , podemos identificar cianosis
DIFICULTAD dificultad respiración , tirajes intercostales , subcostales , retracción xifoidea ,
RESPIRATORIA. 4. administración de signos y síntomas de dificultad respiratoria .
oxigenoterapia
previa prescripción 4. La oxigenoterapia es una medida terapéutica que
médica . consiste en la administración de oxígeno a
concentraciones mayores que las que se encuentran en
5. administración de aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir
medicamento previa los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
prescripción medica
5. Los antibióticos son medicamentos potentes que
(antibiótico )
combaten las infecciones bacterianas. Su uso correcto
puede salvar vidas. Actúan matando las bacterias o
impidiendo que se reproduzcan.
6. La oximetría de pulso es un test que nos da el porcentaje
6. controlar oximetría de saturación o el nivel de oxigeno en
de pulso sangre.La oximetría de pulso o pulsioximetría es la
medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
7. mantener vía aérea
7. De esta manera mejoraremos la ventilación y el paso
permeable
normal del aire hacia los pulmones , libre de secresiones.

8. realizar aspiración de 8. La aspiración de secreciones es una manera de


secreciones si así lo mantener la via aerea permeable, facilita la ventilación,
ayuda a la prevención de infecciones por acumulación
requiere de secreciones, y atelectasias

9. realizar anotaciones 9. Los registros de enfermería favorecen la comunicación


entre el equipo interdisciplinario, suministrando una
de enfermería
información clara, precisa y detallada del acto de
cuidado
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
HIPERTERMIA R/C Pre escolar 1. Control de signos vitales 1. Para controlar el estado hemodinámico de la piel Pre escolar
PROCESO logrará 2. Brindar medios físicos al permanece con
2. Contribuyen a disminuir la temperatura corporal hasta los
INFECCIOSO S/A mantener el pre escolar valores normales, y prevenir complicaciones derivadas de la temperatura
hipertermia, tales como: convulsiones, lesiones
NEUMONIA E/P nivel normal 3. Mantener un ambiente dentro de los
neurológicas, arritmias e insuficiencia renal aguda.
T°38.5 temperatura tranquilo, fresco y valores normales ,
3. Un ambiente muy cerrado aumentaran la temperatura en el
corporal . ventilado. T° 36.5
paciente , es por ello que debemos asegurar el adecuado
4. Mantener la piel limpia y para el pre escolar .
seca, y las mucosas
4. Cuando existe aumento de la temperatura corporal por si se
húmedas. va a generar perdidas insensibles como el sudor .Mantener
la piel seca evitara complicaciones en el paciente .
5. Prevenir la deshidratación
aumentando la ingesta de 5. Al haber mayor perdidas insensibles , existe riesgo de
deshidratación es por ello de la importancia de la ingesta de
líquidos, si no existe
líquidos como medida de reposición .
contraindicación.
6. Se denomina antipirético, antitérmico, antifebril y febrífugo
6. Administración de
a todo fármaco que hace disminuir la fiebre. El metamizol
medicamento actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la
antipirético(Metamizol)
prostaglandina sintetasa.

7. Balance Hídrico (BH) es la relación existente entre los


7. Control de balance hídrico
ingresos y las pérdidas corporales
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

“PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA EN UN PRE ESCOLAR CON


NEUMONIA BACTERIANA –SERVICIO PEDIATRIA -HOSPITAL BELEN DE
TRUJILLO”

ALUMNA:
REYES SILVA KARLA MILENA

PROFESORA:

LIC. SONIA DE LA TORRE MAZMELA

CICLO:
IX

AÑO
2019